đánh giá hiệu quả của các phương pháp vô cảm gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp và gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

So sánh hiệu quả và các tác dụng phụ của gây tê tủy sống với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng.. Phươngpháp gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp CSE

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:

- PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó Hiệu trưởng – Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp tôi hoàn thành luận án.

- PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học y

Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ dẫn, động viên tôi hoàn thành luận án.

- GS Nguyễn Thụ, nguyên Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng, Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường Đại học y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa GMHS bệnh viện Việt Đức, người thầy vĩ đại của các thế hệ BSNT GMHS chúng tôi, người đã tận tình chỉ bảo và góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án.

- PGS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ y tế, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội, người thầy đã quan tâm động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong công tác và nghiên cứu để hoàn thành luận án này.

- PGS.TS Trịnh Văn Đồng, Phó Chủ nhiệm Bộ môn GMHS Trường Đại học y Hà Nội, Phó Trưởng khoa GMHS, Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã tận tình chỉ dẫn

và cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này.

- PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt, giảng viên Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội, Phó Chủ nhiệm khoa Sản bệnh lý, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người thầy

đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và cho tôi những ý kiến quý báu.

- TS Cao Thị Anh Đào, Phó Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường Đại học y Hà Nội, người đã tận tình chỉ dẫn và cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận

án này.

- BS CK II Nguyễn Hoàng Ngọc, Trưởng khoa GMHS, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người luôn động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong công việc và trong thực hiện luận án này.

- Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp những

ý kiến quý báu để hoàn thiện luận án này.

Xin trân trọng cảm ơn tới:

- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn GMHS, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- Ban Giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa GMHS, khoa Sản bệnh lý, Trung tâm điều trị trẻ sơ sinh, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận án này.

- Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đã tham gia

và giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.

- Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn bố mẹ, vợ con, các anh chị em và những người thân trong gia đình đã luôn động viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập và nghiên cứu khoa học.

Hà Nội, ngày 10 tháng 2 năm 2013

Nguyễn Đức Lam

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Tác giả

Nguyễn Đức Lam

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

(Combined Spinal Epidural anesthesia)

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1.Nghiên cứu hiệu quả vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ lấy thai của phương pháp gây

tê tủy sống phối hợp bupivacain với morphin clohydrat.

Trần Đình Tú, Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Hữu Tú.

Tạp chí y học Việt Nam, tháng 12 năm 2008, tr.40-45.

2 So sánh tác dụng trên tim mạch và tác dụng gây co cơ tử cung trong mổ lấy thai khi sử dụng oxytocin tiêm tĩnh mạch trực tiếp có hay không pha loãng hoặc truyền tĩnh mạch Nguyễn Hoàng Ngọc, Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Hữu Tú

Tạp chí y học Việt Nam, tháng 1 năm 2009, tr 28-34.

3 So sánh hiệu quả và các tác dụng phụ của gây tê tủy sống với gây mê nội khí quản để

mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng.

Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Quốc Tuấn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lý phức tạp, gồm hai triệuchứng chính là: tăng huyết áp và protein niệu Bệnh thường xảy ra ở ba thángcuối của thời kỳ thai nghén và có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm đếnsức khoẻ, tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh TSG có thể xảy ra ở tất

cả các nước trên thế giới, ở cả các nước phát triển và đang phát triển Nguyênnhân và cơ chế bệnh sinh của TSG đến nay vẫn chưa được chứng minh vàhiểu biết đầy đủ [128]

Tỷ lệ mắc TSG thay đổi theo từng khu vực trên thế giới: tại Hoa Kỳ là 5

- 6%, tại Cộng hoà Pháp là 5%, tại Việt Nam là 3 - 5% Có nhiều phươngpháp và nhiều loại thuốc điều trị bệnh nhưng cách điều trị triệt để và hiệu quảnhất là đình chỉ thai nghén, chủ yếu bằng mổ lấy thai [44], [42]

Vô cảm để mổ lấy thai an toàn cho cả mẹ và con ở các bệnh nhân TSG

có huyết áp cao kèm theo các rối loạn toàn thân khác như rối loạn chứcnăng gan, thận, đông máu…là một thách thức lớn đối với các nhà gây mêhồi sức sản khoa

Gây mê hồi sức trong TSG trên thế giới cũng có nhiều thay đổi trongvòng hai mươi năm qua Mặc dù GTTS là lựa chọn hàng đầu trong vô cảm để

mổ lấy thai ở thai phụ bình thường vì những ưu điểm nổi trội của nó (tránhđược nguy cơ đặt nội khí quản khó, nguy cơ nôn, trào ngược dịch dạ dày vàophổi khi gây mê, nguy cơ thuốc mê ức chế sơ sinh…) nhưng trước đây GTTSkhông được khuyên dùng cho thai phụ TSG nặng Người ta sợ rằng sự giảmthể tích tuần hoàn của các thai phụ TSG nặng có thể gây tụt huyết áp nhiềusau GTTS và sẽ gây giảm lưu lượng máu tử cung – rau Do đó, chỉ khuyếncáo gây tê ngoài màng cứng (NMC) để mổ lấy thai cho các thai phụ TSGnặng nhằm tránh nguy cơ đặt nội khí quản khó và các hậu quả về mặt huyếtđộng khi đặt nội khí quản Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy: tỷ lệtụt huyết áp sau GTTS ở thai phụ TSG không có sự khác biệt với tỷ lệ tụthuyết áp sau gây tê NMC và tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS ở thai phụ TSG thấphơn rất nhiều so với thai phụ bình thường [63], [90], [121]

Một số nghiên cứu khác lại cho là tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS ở thai phụTSG nặng không có khác biệt với thai phụ bình thường và cách tốt nhất để tránhtụt huyết áp là giảm liều thuốc tê trong gây tê tủy sống [99] Tuy nhiên, để đảmbảo hiệu quả vô cảm tốt, độ giãn cơ tốt, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuậtviên lấy thai thì liều thuốc tê trong GTTS không được giảm quá nhiều Phươngpháp gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp (CSE) đáp ứng được cả haiyêu cầu trên vì nó kết hợp được các ưu điểm của GTTS (thời gian khởi tê nhanh,chất lượng vô cảm rất tốt…) và gây tê NMC (có thể tiêm thêm thuốc tê khi mức

tê chưa đủ và có thể sử dụng để giảm đau sau mổ …) mà không làm tăng biếnchứng của hai phương pháp này Do những ưu điểm này mà gây tê CSE đã được

áp dụng ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam

Nếu không có chống chỉ định thì gây tê vùng để mổ lấy thai ở thai phụTSG nặng đã được chứng minh là tốt hơn gây mê toàn thân nhưng ở nước ta,theo một số nghiên cứu thì tỷ lệ gây mê vẫn còn khá cao [59] Tại Việt nam,cũng chưa có nghiên cứu nào về việc lựa chọn phương pháp vô cảm tối ưucho mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng Từ thực tế đó tôi tiến hành đề

tài :“Đánh giá hiệu quả các phương pháp gây tê vùng để mổ lấy thai ở

bệnh nhân tiền sản giật nặng”

Nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của các phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp và gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

2 Đánh giá tác dụng trên hô hấp, tuần hoàn, xét nghiệm và các tác dụng không mong muốn trên người mẹ và trên con của các phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp và gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng.

3 Đánh giá tác dụng trên tuần hoàn, hô hấp, xét nghiệm và tác dụng không mong muốn làm mẹ và con của các phương pháp vô cảm: GTTS, CSE và NKQ để mổ lấy thai ở thai phụ TSG nặng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GMHS

1.1.1 Cột sống, các khoang và tủy sống

- Cột sống được cấu tạo bởi 32 - 33 đốt sống hợp lại với nhau từ lỗ chẩmđến mỏm cụt, các đốt xếp lại với nhau tạo thành hình cong chữ S Khi nằmngang đốt sống thấp nhất là T4 - T5, đốt sống cao nhất là L2 - L3 Giữa hai gaisau của hai đốt sống nằm cạnh nhau là các khe liên đốt Khi người phụ nữmang thai, cột sống bị cong ưỡn ra trước do tử cung có thai nhất là ở thángcuối, làm cho khe giữa hai gai đốt sống hẹp hơn người không mang thai, điểmcong ưỡn ra trước nhất là L4 do vậy khi ở tư thế nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnhcao nhất, điều này cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa của thuốc tê nhất là thuốc

tê tỷ trọng cao [27], [40], [45], [55]

- Các dây chằng: dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốtsống, dây chằng liên gai liên kết các gai sống với nhau, ngay trong dây chằngliên gai là dây chằng vàng

- Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương cùng bọc phía ngoàikhoang dưới nhện, màng nhện áp sát vào mặt trong màng cứng

- Các khoang: khoang NMC là một khoang ảo giới hạn phía sau là dâychằng vàng, phía trước là màng cứng, trong khoang chứa mô liên kết, mạchmáu và mỡ Khoang NMC có áp suất âm, do đó khi màng cứng bị thủng, dịchnão tủy tràn vào khoang NMC là một trong những nguyên nhân gây đau đầu

- Dịch não tủy (DNT): phần lớn được sản xuất từ đám rối mạch mạc ở cácnão thất, được lưu thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ Luschka,phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống DNT được hấp thu vào máu bởi các búi maomạch nhỏ nằm ở xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni) Tuần hoàn DNT rất chậm,

vì vậy khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ khuếch tán trong DNT làchính [40], [45]

+ Áp suất DNT được điều hòa rất chặt chẽ bởi sự hấp thu của DNT quanhung mao của màng nhện bởi vì tốc độ sản xuất DNT rất hằng định Khi ngườiphụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dưới nên hệ thống tĩnh mạchquanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê liều thuốc tê phải giảm hơn

ở người bình thường [45]

+ Tuần hoàn của DNT: sự tuần hoàn của DNT bị ảnh hưởng bởi các yếu

tố mạch đập của động mạch, thay đổi tư thế, một số các thay đổi áp lực trong

ổ bụng, trong màng phổi Các thuốc có độ hòa tan trong mỡ cao sẽ thấmnhanh qua hàng rào máu não và bị đào thải nhanh chóng hơn so với các thuốc

ít hoà tan trong mỡ, vì vậy fentanyl có tác dụng ngắn còn morphin có tácdụng kéo dài

- Tủy sống nằm trong ống sống tiếp theo hành não tương đương từ đốtsống cổ 1 đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, các rễ thầnkinh chi phối thắt lưng, cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa Mỗi một khoanhtủy chi phối cảm giác, vận động ở một vùng nhất định của cơ thể, các sợi cảmgiác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến

T11,T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thầnkinh tạng chậu hông đến S2, S3, S4 Các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo vàđáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S2, S3, S4 Vìthế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ phong bế cảm giác tối thiểu tới T10.Nhưng trong thực tế do sự phát triển của tử cung lên cao gây ảnh hưởng tớicác tạng trong ổ bụng, vì vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì mứcphong bế phải cao hơn Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạmthời cả cảm giác và vận động do đó có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo điềukiện thuận lợi cho phẫu thuật [27]

quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyếtđộng sẽ xảy ra.

+ Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phíatrên) hoặc từ các tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ S2 đến S4 của tủy sống(phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giaocảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối

Hình 1.1: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung

1.1.2 Thay đổi về hệ tuần hoàn

Khi có thai, hệ thống tim mạch chịu sự thay đổi lớn nhằm đáp ứngnhững đòi hỏi tăng thêm của người mẹ và thai nhi: Thể tích máu tăng 35%trong đó thể tích huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu Cung lượng tim tăng40% Nhịp tim tăng 15% và thể tích nhát bóp tăng 30% Tuy nhiên, trong thainghén bình thường thì huyết áp tâm thu và tâm trương đều giảm 0 – 15% chứkhông có tình trạng tăng huyết áp như trong TSG

Ở ba tháng cuối của thai kỳ có sự giảm cung lượng tim theo tư thế là do

tử cung đè vào tĩnh mạch chủ dưới làm giảm máu tĩnh mạch trở về tim Trênlâm sàng có 10% sản phụ có dấu hiệu choáng: hạ huyết áp, tái nhợt, vã mồhôi, nôn… khi nằm ngửa Có thể đề phòng hội chứng này bằng cách cho sảnphụ nằm nghiêng trái hoặc kê gối dưới mông bên phải để đẩy tử cung sangtrái Hội chứng này càng dễ xuất hiện sau khi bệnh nhân được gây tê vùng,nhất là sau nhanh gây tê tuỷ sống do sự phong bế thần kinh giao cảm Do đóphải cho bệnh nhân nằm nghiêng trái 15 độ hoặc kê gối dưới mông phải saukhi gây tê xong

Do tử cung to gây cản trở tuần hoàn tĩnh mạch trở về, do đó các mạchtrong khoang NMC cũng giãn to vì vậy khi gây tê NMC trong sản khoa dễ bịchọc kim gây tê hoặc luồn catheter vào mạch máu

1.1.3 Thay đổi về hô hấp

Khi có thai, cơ hoành bị đẩy lên cao do đó thể tích khí cặn chức năng vàthể tích dự trữ thở ra giảm 15% - 20% ở cuối kỳ thai nghén, dung tích khí cặnchức năng giảm vì vậy dự trữ oxy trong phổi của các sản phụ cũng giảm sovới bình thường Thông khí phút tăng khoảng 50% do tăng thể tích khí lưuthông và tăng tần số thở Ngoài ra, thai phụ có tình trạng tăng nhu cầu oxy dophải cung cấp oxy cho thai nên rất dễ thiếu oxy khi khởi mê nếu gây mê toànthân [27]

Trong thời gian có thai các mao mạch ở niêm mạc đường thở xunghuyết, dịch tiết nhiều, đường thở phù nề do đó các thủ thuật như hút dịch, đặtnội khí quản dễ chảy máu, do đó gây tê được ưu tiên lựa chọn [27].

1.1.4 Thay đổi về hệ tiêu hóa

Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lực ổ bụng, trương lực cơ thắt tâm vịgiảm, tư thế dạ dày làm mở góc tâm phình vị nên dễ gây nguy cơ trào ngược.Thể tích và độ acid dạ dày tăng do gastrin rau thai Phòng nguy cơ nôn tràongược dịch dạ dày vào phổi trong gây mê toàn thân là vấn đề hàng đầu củacác nhà GMHS sản khoa Do vậy gây tê vùng ngày càng được lựa chọn nhiềuhơn để đề phòng nguy cơ này

1.1.5 Thay đổi hệ thần kinh

Trong thai nghén bình thường, hệ thống thần kinh thay đổi do hoạtđộng của progesterone và endorphine Gintzler đã chứng minh ở chuột cóthai, ngưỡng chịu đau tăng lên dần dần do tăng hoạt động hệ thốngendorphine [27]

Liều thuốc tê dùng trong GTTS hay gây tê NMC đều giảm do áp lựctrong ổ bụng tăng làm cho các tĩnh mạch NMC căng lên, kết quả là khoangNMC cũng như dịch não tuỷ trong khoang dưới nhện giảm xuống Thêm vào

đó, các lỗ ra của các rễ thần kinh cũng hẹp lại vì có các tĩnh mạch đi kèm Vìthế liều thuốc tê phải giảm từ 20 – 30% đối với gây tê NMC và giảm 30 –50% đối với GTTS [27]

Ngoài ra, khi có thai các sợi thần kinh tăng cảm ứng hoặc tăng khuyếchtán thuốc tê ở màng cảm thụ Tác giả Fagraeus đã chứng minh ở người mới cóthai 8-12 tuần khả năng lan toả tác dụng của thuốc tê cũng tăng như người cóthai sắp đẻ Datta đã so sánh hiệu quả của bupivacain trên sự dẫn truyền củathần kinh phó giao cảm cô lập ở thỏ không có thai và thỏ có thai thấy tác dụngphong bế xảy ra nhanh hơn rõ rệt trên thỏ có thai [27]

1.2 SINH LÝ ĐAU

1.2.1 Định nghĩa đau

Đau là một tình trạng khó chịu về mặt cảm giác lẫn xúc cảm do tổnthương mô đang bị tồn tại (có thực hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụthuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy)

1.2.2 Đau và phẫu thuật

- Các kích thích đau được truyền từ ngoại vi lên hệ thần kinh trung ươngdựa vào đó mà người ta xác định thời gian và vị trí đau cũng như các đặc tínhcủa đau như đau chói hay đau âm ỉ, cấp tính hay mạn tính

- Phần thứ hai quan trọng trong cơ chế đau là các phản ứng của hệ thầnkinh trung ương từ vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ với các kích thích đau

- Ngoài ra trong cơ chế đau còn có vai trò của yếu tố tinh thần, tâm lý

Do vậy đánh giá về đau trong phẫu thuật đòi hỏi các kiến thức toàn diện

về sinh bệnh lý, cách thức mổ của từng loại bệnh để phân biệt loại kích thíchđau và các phản ứng chung của cơ thể đồng thời chúng ta cần phải khai thác

kỹ trên từng người bệnh cụ thể về yếu tố tâm lý, tinh thần cũng như bản lĩnhtinh thần’’ của từng người, mới có thể điều trị đau thành công

1.2.3 Ảnh hưởng có hại của đau sau mổ

Đau gây ảnh hưởng xấu tới tâm lý người bệnh mỗi khi phải chấp nhậnphẫu thuật, hơn thế nữa, đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân sau phẫuthuật Đau sau mổ đẻ làm cho người mẹ hạn chế vận động từ đó gây ra nhữnghạn chế trong việc chăm sóc con sau mổ cũng như sự bài suất sản dịch, co hồi

tử cung, hạn chế nhu động dạ dầy- ruột, bí tiểu, stress tâm lý Vì thế kiểmsoát đau sau mổ đẻ là một việc làm hết sức quan trọng

1.3 KHÁI QUÁT VỀ TIỀN SẢN GIẬT

1.3.1 Dịch tễ học

Trờn thế giới tỷ lệ mắc TSG thay đổi theo từng khu vực Tại CSE Phỏp,theo nghiờn cứu của Uzan năm 1995 là 5% Tại vương quốc Anh, theo nghiờncứu của Kristine Y-lain năm 2002 là 5-8%, tỷ lệ tiền sản giật nặng là 0,5% ỞHoa Kỳ, theo số liệu của Sibai là 5-6% (1995) [42], [44], [127]

Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật là 3 -5% cú thai

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật vẫn cũn nhiều tranh cói Tuy nhiờnhiện nay cỏc tỏc giả đều thừa nhận TSG là do rối loạn về rau thai gõy tỡnhtrạng thiếu mỏu của bỏnh rau và cỏc triệu chứng lõm sàng là do rối loạn sựhoạt động của cỏc tế bào nội mạc của mẹ

Trong thai nghén bình thờng, cú sự xâm lấn của tế bào nuôi vào các độngmạch xoắn của tử cung khi các mạch máu này xâm nhập dần vào trong bánhrau dẫn đến thành các động mạch xoắn bị hoại tử dần dần và đợc thay thếbằng một lớp xơ co giãn Hiện tợng này làm cho các động mạch xoắn trở lênmềm mại và rộng hơn (đờng kính của động mạch xoắn ốc có thể tăng lên500m thậm chí 1000m) Đặc biệt cỏc động mạch này khụng nhạy cảm vớicỏc chất co mạch, điều đó làm cho tăng lượng mỏu đến thai và việc trao đổichất ở bánh rau trở lên dễ dàng hơn

Trong TSG, có sự rối loạn quá trình xâm lấn của tế bào nuôi và các độngmạch xoắn của tử cung (cú tới 30-50% cỏc động mạch xoắn khụng được tếbào nuụi xõm nhập) do đú khụng tạo ra được một hệ thống mạch mỏu cú sứccản thấp như trong thai nghộn bỡnh thường Hậu quả làm giảm tưới mỏu rauthai, thiếu oxy rau thai và cú thể hỡnh thành cỏc ổ nhồi huyết ở bỏnh rau.[127], [133]

Hỡnh 1.2 Sơ đồ hỡnh ảnh động mạch tử cung biến thành động mạch tử cung rau dưới sự tỏc động của quỏ trỡnh xõm lấn của cỏc tế bào lỏ nuụi

trong thai nghộn bỡnh thường [133]

Ngoài ra, trong TSG cũn cú một sự mất cân bằng giữa cỏc chất co mạch vàcỏc chất dón mạch là prostacycline (chất gây giãn mạch, ức chế kết dính tiểu cầu,làm giãn cơ vân, ức chế co bóp tử cung, làm giảm tính nhậy cảm của thành mạchvới angiotensine II) và thromboxane (chất làm co mạch, tăng kết dính tiểu cầu) Tỷ

lệ thromboxane tăng trong khi prostacycline giữ nguyên hoặc giảm, chính sự mấtcân bằng này làm tăng sức cản ngoại biên và dẫn đến thiếu máu của bánh rau

Điều trị chống kết dính tiểu cầu bằng aspirine liều thấp, làm giảm tỉ lệthromboxane A2/ prostacycline [42]

Người ta cũn thấy cú hiện tượng cỏc tế bào nội mạc mạch mỏu của mẹthay đổi hỡnh thỏi: phự, tớch nước và thay đổi chức năng: mất tớnh trơn nhẵn,rối loạn về sự co thắt của mạch mỏu Cỏc thay đổi về tế bào nội mạc mạchmỏu gúp phần làm tăng đụng mỏu trong TSG Tỷ lệ thrombine tăng dẫnđến làm hoạt húa tiểu cầu và tạo ra huyết khối ở cỏc mạch mỏu tử cung -rau [133]

Theo Stout và Parks, cơ chế sinh lý bệnh của TSG cú nhiều khả năngliờn quan đến sự rối loạn điều hũa cỏc yếu tố rau thai như: yếu tố điều hũa quỏtrỡnh tạo mạch mỏu (regulators of angiogenesis), yếu tố tăng trưởng, cytokine

2 ĐM soăn ốc

3 Cơ tử

và yếu tố điều hòa trương lực mạch mà hậu quả cuối cùng là gây giảm tướimáu đối với nhiều cơ quan trong cơ thể như hệ thống thần kinh trung ương,thận cũng như tổ hợp bánh rau và rau thai [1].

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ

- Thời tiết: mùa rét, ẩm tỷ lệ TSG cao hơn mùa nóng ấm [20]

- Tuổi thai phụ: tỷ lệ mắc cao hơn ở nhóm thai phụ dưới 20 tuổi hoặctrên 35 tuổi [1]

- Số lần có thai: đa số các nghiên cứu cho thấy con so tỷ lệ mắc cao hơncon rạ [20]

- Số lượng thai: tỷ lệ mắc bệnh ở các thai phụ đa thai cao hơn một thai

- Tiền sử nội khoa: các thai phụ bị các bệnh như: tiểu đường, cao huyết

áp, béo phì, bệnh thận, bệnh mô liên kết và các rối loạn dễ gây huyết khối tắcmạch thì cũng dễ mắc TSG hơn người bình thường [1]

- Tiền sử sản khoa: tiền sử TSG, sản giật, thai lưu, rau bong non cũng

là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm TSG nặng thêm

- Chế độ dinh dưỡng: tỷ lệ mắc bệnh tăng lên khi chế độ ăn thiếu cácchất như canxi, vitamin, axit folic và thừa đường

- Chế độ làm việc: lao động nặng, căng thẳng thần kinh làm tăng tỷ lệbệnh và gây nhiều biến chứng

1.3.4 Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của tiền sản giật

1.3.4.2 Protein niệu

Khi lượng protein trong nước tiểu lớn hơn 1 cộng (+) hoặc trên300mg/24giờ Protein niệu là triệu chứng quan trọng thứ hai để chẩn đoánTSG, nó thường xuất hiện muộn hơn tăng huyết áp

1.3.4.3 Phù

Phù được xác định khi trọng lượng cơ thể tăng trên 500g/tuần hay hơn2250g/tháng Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn lõm, khôngmất đi khi nằm nghỉ Phù có thể gặp ở 80% thai phụ bình thường do đó nókhông phải là tiêu chuẩn bắt buộc trong chẩn đoán TSG theo định nghĩa mới.Tuy nhiên nếu phù kết hợp với tăng huyết áp thì có thể làm bệnh nặng lên[42], [44]

Các thai phụ bị TSG nhẹ thường không có triệu chứng hoặc có thể thanphiền do tình trạng phù ngoại biên và tăng cân nhanh Khám lâm sàng thấyhiện tượng phù và đôi khi có thể phát hiện được tăng phản xạ gân xương Xétnghiệm máu có tình trạng cô đặc máu

1.3.4.4 Các triệu chứng khác

- Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn

- Đau đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực

- Cơn sản giật

- Thiểu niệu

- Tràn dịch màng phổi, màng bụng

- Ure, creatinine, axit uric, men gan trong máu tăng

- Tan máu, tiểu cầu giảm

Tiến triển tới TSG nặng được khẳng định khi có rối loạn chức năng củamột số cơ quan đích Các cơ quan bị tác động bao gồm: suy thận, giảm tiểucầu, giảm fibrinogen máu, đau hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị kèm theotăng men gan Tác động tới hệ thống thần kinh trung ương được biểu hiện

bằng các triệu chứng đau đầu vùng chẩm hoặc vùng trán, ám điểm hoặc nhìn

mờ, có thể có rối loạn ý thức Các dấu hiệu thực thể này thường phản ánh tìnhtrạng co thắt mạch máu não và thường đi trước khi xuất hiện sản giật

Các tác động đến thai bao gồm thai chậm phát triển trong tử cung thứ phát dorối loạn chức năng rau thai cũng như nguy cơ cao rau bong non

1.3.5 Phân loại

1.3.5.1 Theo sự rối loạn huyết áp của Davey

- Tăng huyết áp cùng proteine niệu trong thời kỳ thai nghén.

- Tăng huyết áp mãn tính (trước khi có thai)

- Tăng huyết áp không xếp hạng được (không xác định được thời điểm

Huyết áp tâm trương 90 – 110 mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ

Proteine niệu có thể tới 2 cộng (++) tương đương với < 3 g/l

Ngoài ra không có triệu chứng nào khác

- Tiền sản giật nặng [23]

Thai phụ có tuổi thai trên 20tuần có một trong các triệu chứng sau:

+ Huyết áp tâm trương > 110mmHg

+ Protein niệu > 3g/l

Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:

+ Tăng phản xạ gân xương

+ Đau đầu chóng mặt

+ Nhìn mờ, hoa mắt

+ Thiểu niệu, nước tiểu < 400ml/24giờ.

- Đau thượng vị, nôn hoặc buồn nôn

- Đau đầu, tăng phản xạ gân xương, rối loạn thị lực

- Protein niệu cao >3,5g/24 giờ hoặc trên 3 cộng (+++)

- Creatinine máu > 100µmol/l hoặc lượng nước tiểu < 20ml/giờ

- Men gan tăng trên 3 lần bình thường

- Tan máu

- Tiểu cầu giảm < 100G/l

- Hội chứng HELLP (Tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu)

- Sản giật

- Suy thai (Thai chậm phát triển trong tử cung, thiểu ối)

1.3.5.4 Phân loại theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

Tiền sản giật

Khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

ở phụ nữ trước đó có chỉ số huyết áp bình thường Phối hợp với Protein niệu

> 300 mg khi định lượng trong mẫu nước tiểu thu 24 giờ [1]

Tiền sản giật nặng

Nếu bệnh nhân có bất kỳ một trong các tiêu chuẩn sau [1]:

- HA tâm thu ≥ 160mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 110mmHg qua hai lần

đo cách nhau 6 giờ

- Có protein niệu ≥ 5g trong mẫu nước tiểu thu 24giờ (hoặc 3+ trên mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên được thử bằng que nhúng qua 2 lần thử cách nhau ít nhất 4 giờ)

- Thiểu niệu (nước tiểu < 500ml/24 giờ)

- Rối loạn thần kinh hoặc thị lực (kể cả đau đầu)

- Phù phổi

- Đau bụng vùng hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị

- Tăng men gan (tăng nồng độ transaminase)

- Giảm tiểu cầu

- Thai kém phát triển

- Sản giật – cơn co giật kiểu động kinh toàn thể mới xuất hiện ở một thai phụ bị TSG

1.3.6 Các biến chứng của tiền sản giật

1.3.6.1 Biến chứng đối với mẹ

Tại Việt Nam, theo Lê Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% tổng số sản phụ

bị TSG Theo báo cáo của Lê Thị Mai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm

Tại Việt Nam, thống kê của Lê Thiện Thái tại bệnh viện Phụ sản Trungương từ 1991-1995 tỷ lệ này là 8,7%, giảm xuống còn 5,6% năm 1996 và6,4% năm 2003 [43]

c Rau bong non

Là biến chứng nặng, nếu không được xử trí kịp thời sẽ nguy hiểm tínhmạng cả mẹ và con Theo tác giả Bouggard năm 1995, tỷ lệ rau bong non là4% trong tổng số thai phụ TSG Tác giả Ngô Văn Tài, tỷ lệ này cũng là 4% và

Lê Thị Mai là 3,1% [32], [42]

d Suy tim, phù phổi cấp

Thai phụ bị TSG có thể bị rối loạn chức năng thất trái, ngoài ra phù phổicấp còn do tăng hậu gánh thất trái và do giảm áp lực keo trong máu Vì vậytrong điều trị cần cho thuốc giãn mạch để làm giảm hậu gánh như hydralazine

và truyền các dịch keo Biến chứng này gây tử vong mẹ rất cao

e Suy thận

Biến chứng này thường gặp ở những phụ nữ có bệnh thận tiềm tàng từtrước khi có thai mà không được phát hiện hoặc trong các trường hợp TSG nặng

Các triệu chứng : thiểu niệu, vô niệu, urê, creatinine axit uric trong máutăng cao nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây tử vong cho mẹ và thaihoặc để lại di chứng suy thận mạn.

f Suy gan

Suy giảm chức năng gan rất hay gặp ở TSG đặc biệt trong hội chứngHELLP Các triệu chứng là : đau vùng gan, nôn hoặc buồn, men gan tăng caotrên 3 lần bình thường, bilirubine tăng cao, tiểu cầu giảm Có thể gặp tụ máudưới bao gan và biến chứng vỡ khối máu tụ gây chảy máu trong ổ bụng với tỷ

lệ tử vong cao

Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tàinăm 2001, tỷ lệ suy gan ở thai phụ TSG là 1,9% [42]

1.3.6.2 Biến chứng đối với con

Theo Uzan, các rối loạn tăng huyết áp trong TSG dẫn đến suy tuần hoàn

tử cung – rau cấp tính hoặc mãn tính và gây hậu quả thiếu oxy trước, trong đẻ

có thể gây tử vong sơ sinh hoặc thai chậm phát triển trong tử cung

a Tử vong sơ sinh

Tỷ lệ này liên quan đến mức độ nặng của tăng huyết áp và protein niệu,tuổi thai nhỏ và các điều trị trước khi lấy thai

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Ngô Văn Tài, tỷ lệ tử vong sơ sinh ngaysau đẻ là 13,8% Murphy và Stirrat chỉ ra nguyên nhân của tử vong sơ sinhngay sau đẻ là do : ngạt, chấn thương khi đẻ, chảy máu phổi, xuất huyết nãothất, bệnh màng trong [42], [44]

b Sơ sinh có cân nặng thấp và non tháng

Theo nghiên cứu của Murphy và Stirrat năm 1998 tại Anh, tỷ lệ đẻ non ởthai phụ TSG là 42%, chủ yếu tuổi thai dưới 30 tuần và 80 % trường hợp phảiđình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai [44 ]

Ở Việt Nam, theo các nghiên cứu tại bệnh viện Phụ sản Trung ương,năm 1999: tỷ lệ trẻ thấp cân là 48,8% và trẻ non tháng là 23,8% Năm 2004,

tỷ lệ này là 52,5% và 49,8% [32]

c Thai chết lưu trong tử cung

Tình trạng bệnh lý trầm trọng của TSG đã gây các rối loạn về tuần hoàn

tử cung rau và hậu quả là gây ngừng trệ việc trao đổi chất cho thai nhi dẫnđến thai chết lưu trong buồng tử cung

Sibai trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra rằng tỷ lệ thai chết lưu là 19,3% ởcác thai phụ có hội chứng HELLP, tỷ lệ này tăng lên 41,2% nếu tuổi thai dưới

30 tuần Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Văn Tài tỷ lệ thai chết lưu là5,3% [42]

1.3.7 Điều trị tiền sản giật

1.3.7.1 Điều trị nội khoa

a Điều dưỡng chung

- Chăm sóc : Thai phụ nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái nhằm tăngcường tuần hoàn tử cung rau Buồng bệnh ấm áp, yên tĩnh, ánh sáng dịu

- Chế độ ăn : nhiều đạm, ăn nhạt tương đối

- Theo dõi hàng ngày : các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm, lượngnước tiểu/ 24 giờ, tiến triển của bệnh, đáp ứng với điều trị

b Các thuốc hạ áp

Mục tiêu của điều trị hạ áp là giữ cho huyết áp ổn định, không quá cao

và không hạ quá thấp để duy trì tuần hoàn tử cung rau

Các thuốc thường dùng :

- Alpha methyldopa (aldomet, dopegyt), hydralazine, các thuốc chẹnkênh canxi (nifedipine, amlordipine, nicardipine ) và các thuốc chẹn bêtagiao cảm : labetalol, atenolol

c Magnesium sulfate

Magnesium sulfate là thuốc được lựa chọn để điều trị dự phòng cơn sảngiật ở Bắc Mỹ cũng như trên toàn thế giới [68]

Magnesium sulfate ngoài tác dụng ngoại vi trên bản vận động thần kinh

cơ còn có tác dụng trung ương gây chống co giật thông qua tác động lên cácthụ thể của hệ NMDA (N – methyl – D – aspartate) trên não

Các tác dụng của magnesium sulfate là :

- Giãn mạch (bao gồm cả các mạch máu có đường kính nhỏ ở trong não)

do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp (tranh chấp với ion canxi)

- Tăng sản xuất GMP vòng (guanosine monophosphate)

- Giảm đáp ứng của mạch máu với các chất gây co mạch

- Giảm nồng độ men chuyển angiotensin

- Tăng sản xuất prostaglandin I2 từ các tế bào nội mạc

Sử dụng magnesium sulfate có thể dự phòng sản giật do làm giảm cothắt mạch não và thiếu máu não Khi so sánh tác dụng phòng cơn sản giật củamagnesium sulfate với nimodipine, một thuốc ức chế kênh canxi có tác dụnggiãn mạch não chọn lọc, cho thấy magnesium sulfate có hiệu quả hơn hẳn.Điều này cho thấy cơ chế chống co giật của magnesium sulfate vẫn còn chưađược thực sự biết rõ [68]

Tại Hoa Kỳ, liều sử dụng của magnesium sulfate là : truyền tĩnh mạch 4– 6g trong 20 phút sau đó duy trì 1 – 2g/giờ Trong khi điều trị duy trì, cácbệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ về lâm sàng (phản xạ gân xương, tần

số thở, lượng nước tiểu/giờ) Nếu bệnh nhân có thiểu niệu hoặc nghi ngờ ngộđộc magnesium sulfate thì phải định lượng ngay nồng độ magnesium trongmáu Ở người bình thường không điều trị magnesium sulfate, nồng độmagnesium trong máu là : 1,7 – 2,4mg/dl Liều điều trị của thuốc là : 5 –9mg/dl Khi ngộ độc magnesium sulfate, sẽ gây các triệu chứng lâm sàng tùytheo từng nồng độ magnesium trong máu : 12mg/dl : mất phản xạ gân xương;

15 – 20mg/dl thì gây ngừng thở ; khi > 25mg/dl thì gây ngừng tim [68]

Trong trường hợp nghi ngờ ngộ độc magnesium sulfate, phải ngừngtruyền ngay và sử dụng thuốc đối kháng là tiêm tĩnh mạch 1g canxi gluconathoặc 300mg canxi chloride Có thể truyền dung dịch kiềm natri bicarbonat khi

có nghi ngờ toan chuyển hóa Trong các trường hợp bệnh nhân bị suy hô hấp,cần phải đặt nội khí quản và thở máy cho đến khi bệnh nhân tự thở lại được.Ngộ độc magnesium rất hay gặp ở bệnh nhân bị suy thận

Các tác dụng phụ của magnesium sulfate là : đỏ da, nôn, buồn nôn, đautại chỗ nếu tiêm bắp, yếu cơ Ngoài ra, magnesium sulfate còn có một số tácdụng phụ khác như : làm giảm dao động của nhịp tim thai, giảm hoạt độngcủa tử cung, kéo dài chuyển dạ, ức chế sơ sinh Tuy nhiên, các nhà sảnkhoa đều thấy hiệu quả điều trị của thuốc tốt hơn rất nhiều so với các tácdụng phụ [68]

d Các điều trị khác

- An thần : nhóm benzodiazepine đường uống

- Truyền albumine trong trường hợp áp lực keo giảm nhiều

ra kịp thời có thể thai sẽ chết trong tử cung hoặc gây ra những biến chứngnặng nề cho người mẹ mà lẽ ra có thể tránh được [20]

Nếu sau khi điều trị như trên mà tình trạng mẹ và thai ổn định hoặc cảithiện hơn thì tiếp tục theo dõi và đình chỉ thai nghén khi thai trên 32 tuần

Nếu sau khi điều trị mà tình trạng thai phụ nặng lên thì phải đình chỉthai nghén

b Các phương pháp đình chỉ thai nghén

Theo khuyến cáo của các tác giả Pháp năm 2007 thì có thể đẻ đường âmđạo khi thai trên 34 tuần và các điều kiện sản khoa thuận lợi và thai phụkhông có các dấu hiệu của TSG nặng Nhiều tác giả chỉ định mổ lấy thai khituổi thai < 32 tuần vì ở giai đoạn này tỷ lệ thất bại khi gây chuyển dạ rất cao(>50%) [126]

Ở Việt Nam, phương pháp mổ lấy thai hiện nay được sử dụng rộng rãihơn do có nhiều ưu điểm như : kết thúc cuộc đẻ nhanh chóng, an toàn cho mẹ

và thai nhi, có thể thực hiện được cả ở những trường hợp sản khó như sẹo mổ

cũ, rau tiền đạo, ngôi bất thường

Theo Nguyễn Công Nghĩa (2001) có tới 90,5% thai phụ TSG được mổ lấythai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỉ có 9,5% là đẻ đường dưới [36].Theo Nguyễn Hữu Hải (2004) trong số 382 trường hợp TSG được đìnhchỉ thai nghén thì mổ lấy thai chiếm tỷ lệ 94,8%, chỉ có 5,2% thai phụ đượcgây chuyển dạ đẻ đường dưới [17]

1.3.8 Xử trí các trường hợp tiền sản giật nặng

1.3.8.1 Các triệu chứng nặng của tiền sản giật

* Triệu chứng của thai phụ

- Tăng huyết áp không thể khống chế được mặc dù đã được điều trị phù hợp

- Tăng cân nhiều và phù toàn thân

- Đau đầu, rối loạn thị lực, tăng phản xạ gân xương, co giật

- Nôn, buồn nôn, đau bụng vùng thượng vị hoặc đau bụng vùng hạ sườn phải

- Khó thở

- Thiểu niệu

- Tăng protein niệu (trên 1g/24 giờ)

- Xuấn hiện creatinin trong máu tăng cao.

- Tăng axit uric máu (tăng trên 350µmol/l hoặc tăng trên 60µmol/l trongmột tháng

- Giảm tiểu cầu (giảm dưới 100G/l hoặc giảm nhiều hơn 50G/l so với lầnxét nghiệm trước đó)

- Đông máu rải rác trong lòng mạch

- Tiêu hủy tế bào gan

- Có tình trạng cô đặc máu (hematocrite > 40%)

- Có tình trạng tan máu biểu hiện là hematocrite giảm dưới 25% màkhông có chảy máu, tìm thấy các mảnh vỡ của hồng cầu trong máu, tăngbilirubine và LDH trong máu

* Triệu chứng của thai nhi

- Suy dinh dưỡng, chậm phát triển trong tử cung

- Giảm cử động của thai

- Bất thường của nhịp tim thai, có biểu hiện suy thai

- Chỉ số não rốn bất thường

- Thiểu ối

1.3.8.2 Theo dõi thai phụ tiền sản giật nặng trong bệnh viện

* Lâm sàng

- Theo dõi cân nặng của thai phụ tiền sản giật hàng ngày

- Theo dõi 4 giờ một lần :

+ Lượng nước tiểu, đánh giá lượng protein niệu bằng băng giấy

+ Tìm các triệu chứng : khó thở, đau bụng, đau đầu, rối loạn thị lực.+ Theo dõi phản xạ gân xương

- Theo dõi liên tục :

+ Huyết áp động mạch 30 phút/lần

+ Bão hòa oxy mao mạch nếu thai phụ khó thở

* Xét nghiệm

- Bilirubine máu, LDH, CPK : 24 giờ/lần

- Điện giải đồ trong máu và trong nước tiểu, axit uric máu và creatininemáu : 24 giờ/lần

Men gan (GOP, GPT), số lượng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu toàn bộ :

8 - 12 giờ/lần

* Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm gan của thai phụ TSG nếu đau bụng hoặc các trường hợp hộichứng HELLP nặng

- Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não nếu đã có cơn sản giật

1.3.8.3 Theo dõi thai nhi

- Siêu âm Doppler để tính tỷ số não/rốn của thai hàng ngày

- Theo dõi nhịp tim thai : 8 giờ/lần

1.3.8.4 Điều trị thai phụ tiền sản giật nặng trước mổ

* Điều trị huyết áp cao

- Trong trường hợp huyết áp tăng rất cao : tiêm tĩnh mạch 0,5 – 1mgnicardipine để hạ huyết áp trung bình xuống dưới 140mmHg

- Sau đó truyền liên tục bơm tiêm điện nicardipine 1 – 3mg/giờ có thểphối hợp với labetalol 5 – 20mg/giờ Labetalol sẽ làm giảm tác dụng phụ gâymạch nhanh của nicardipine Trong các trường hợp chống chỉ định củalabetalol thì sử dụng clonidine 15 – 40µg/giờ

* Bồi phụ khối lượng tuần hoàn

- Nếu nước tiểu < 600ml/24 giờ, truyền tĩnh mạch trong 1 – 2giờ : 500 –750ml dung dịch ringer lactat hoặc 250 – 500ml dung dịchhydroxyethylamidon (voluven) trong trường hợp thai phụ TSG bị phù nhiều.Nếu thai phụ vẫn bị thiểu niệu sau khi truyền lượng dịch nói trên thì cóthể truyền thêm một lượng dịch tương tự và phối hợp với dùng thuốc lợi tiểu :tiêm tĩnh mạch 20 – 40mg furosemide

- Trong trường hợp thai phụ phải nhịn đói kéo dài có thể truyền dịchglucose 5% phối hợp với các chất điện giải tối đa là 1500ml/24 giờ

* Truyền máu và các chế phẩm máu

- Truyền tiểu cầu nếu tiểu cầu < 50G/l trước khi lấy thai Trong một sốthể nặng của hội chứng HELLP cần phải truyền tiểu cầu nhiều lần

- Truyền plasma tươi nếu TQ < 40%

- Truyền khối hồng cầu trong các trường hợp thiếu máu

* Điều trị hội chứng HELLP

- Betamethasone (celestene) tiêm tĩnh mạch liều 12mg/24 giờ trong vòng

48 giờ có thể có tác dụng tốt trong điều trị giảm tiểu cầu và tăng men gan

- Trong trường hợp phải sử dụng corticoid kéo dài > 48 giờ thì nênchuyển sang prednisone liều 0,5 – 1mg/kg vì thuốc này không qua rau thai

* Điều trị sản giật

- Cắt cơn giật: tiêm tĩnh mạch các thuốc họ benzodiazepine (diazepam,clonazepam hoặc midazolam)

- Cung cấp ngay oxy cho bệnh nhân

- Sử dụng thiopental và succinylcholin để đặt nội khí quản qua miệng khithai phụ hôn mê, điểm Glasgow < 9, và thở máy hỗ trợ

- Điều chỉnh ngay các rối loạn đông máu vì thai phụ có nguy cơ chảymáu não và thường phải đình chỉ thai nghén sớm

- Kiểm soát huyết áp bằng các thuốc đường tĩnh mạch như nicardipin 1 –3mg/giờ có thể phối hợp với labetalol 5 – 20mg/giờ đặc biệt khi có các bấtthường trên phim chụp cắt lớp sọ não Thường phải đình chỉ thai nghén sau cơnsản giật; điều trị bảo tồn chỉ nên áp dụng với một số ít trường hợp khi thai quánon tháng, tình trạng thai phụ ổn định sau cơn sản giật và không có suy thai

1.3.8.5 Các tiêu chuẩn đình chỉ thai nghén

* Khi tuổi thai < 34 tuần

- Có thể điều trị bảo tồn với điều kiện phải theo dõi sự phát triển của thaimột cách chặt chẽ.

- Đình chỉ thai nghén khi tình trạng thai phụ nặng lên hoặc khi thai phụ

đã được sử dụng corticoid để hỗ trợ sự phát triển của thai và cho phép mổ lấythai theo chương trình dưới gây tê vùng

* Khi tuổi thai > 34 tuần

- Có thể lấy thai đường tự nhiên khi tình trạng thai phụ ổn định và cácđiều kiện sản khoa thuận lợi

* Đình chỉ thai nghén ngay mà không tính đến tuổi thai khi :

- Tiên lượng của thai nhi không tốt

- Tình trạng của thai phụ nặng lên nhanh chóng trong thời gian điều trị ởbệnh viện, biểu hiện bằng :

+ Tăng huyết áp không thể kiểm soát được bằng hai loại thuốc hạ huyết

áp đường tĩnh mạch theo đúng phác đồ

+ Tình trạng thiểu niệu vẫn tồn tại mặc dù đã được điều trị phối hợp:truyền dịch, thuốc lợi tiểu và giãn mạch

+ Khó thở và có triệu chứng của phù phổi cấp

+ Tiểu cầu < 100G/l hoặc có tình trạng tan máu

+ Đau bụng vùng thượng vị hoặc vùng hạ sườn phải dai dẳng hoặc nônkéo dài

+ Các dấu hiệu báo trước của sản giật (đau đầu dữ dội, rối loạn thị lực )+ Giảm natri máu < 130mmol/l

+ Tụ máu dưới bao gan

+ Rau bong non

* Điều trị sản phụ sau khi đình chỉ thai nghén

- Cần duy trì cân bằng dịch âm : hạn chế lượng dịch truyền vào và chothuốc lợi tiểu ( furosemide 20 – 40mg) nếu phù nhiều

- Điều trị cao huyết áp bằng các thuốc đường tĩnh mạch trong vòng 24giờ đầu sau mổ sau đó chuyển sang các thuốc hạ huyết áp đường uống, mụctiêu: huyết áp tâm thu < 140mmHg và huyết áp tâm trương < 90mmHg + Nếu sản phụ cho con bú thì sử dụng các thuốc hạ huyết áp như:aldomet, hoặc nicardipin hay labetalol.

+ Nếu sản phụ vẫn tăng huyết áp nặng thì không được cho con bú để cóthể sử dụng các thuốc như : atenolol hoặc thuốc ức chế men chuyển

- Chống chỉ định sử dụng thuốc cắt sữa là bromocriptin (parlodel) trongcác trường hợp TSG nặng vì có thể gây các cơn tăng huyết áp nặng, co giật,thiếu máu não hoặc thiếu máu cơ tim

- Trong trường hợp hội chứng HELLP tiến triển có thể sử dụngdexamethason (soludecadron) liều 24mg tiêm tĩnh mạch chia 2 lần trong ngàyđến khi tiểu cầu > 100G/l

- Các trường hợp TSG nặng có phối hợp hội chứng HELLP cần đượcđiều trị dự phòng tắc mạch do huyết khối bằng các thuốc heparin trọng lượngphân tử thấp trong vòng 5 tuần sau mổ, bắt đầu điều trị ngay khi số lượng tiểucầu > 100G/l

1.4 CÁC THAY ĐỔI CỦA THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC

1.4.1 Thay đổi về tuần hoàn

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy trong TSG có tăng huyết áp và sứccản ngoại vi trong khi lưu lượng tim thấp Thể tích tuần hoàn của những thaiphụ TSG giảm 600 – 800ml so với các thai phụ bình thường Có thể do thểtích tuần hoàn của các bệnh nhân TSG được tái phân bố lại hoặc do sức chứacủa hệ thống tĩnh mạch ở những bệnh nhân này giảm so với thai phụ bìnhthường Trong TSG, không có sự tương quan nhiều giữa áp lực làm đầy, áplực tĩnh mạch trung ương (PVC) và áp lực động mạch phổi bít (PAPO) Vì

vậy một số tác giả khuyên nên thận trọng khi dựa vào áp lực tĩnh mạch trungương ( PVC) để truyền dịch cho những bệnh nhân TSG [129].

Chức năng tim của các thai phụ TSG nhìn chung vẫn bình thường Phân

số tống máu của tâm thất trái đo trên siêu âm tim ở những thai phụ này tương

tự như ở các thai phụ bình thường Siêu âm tim cũng không thấy giãn cácbuồng tim cũng như phì đại cơ tim

Sau khi lấy thai, ở các bệnh nhân TSG, có hiện tượng di chuyển nhanhlượng dịch từ khoảng kẽ vào trong lòng mạch, tuy nhiên sự đào thải qua thậnlượng dịch này lại bị chậm lại Vì vậy làm tăng tiền gánh của thất trái và làmcho áp lực động mạch phổi bít tăng cao, phối hợp với tình trạng áp lực keogiảm do đó rất dễ xuất hiện phù phổi cấp giai đoạn sau lấy thai ở những bệnhnhân TSG Điều kiện thuận lợi để gây phù phổi cấp là: các cơn tăng huyết áp,truyền dịch quá nhiều hoặc có bệnh tim mạch kèm theo

1.4.2 Thay đổi về hô hấp

Trong TSG, hiện tượng phù nề niêm mạc đường hô hấp trên nặng nề hơncác thai phụ bình thường do hiện tượng thoát dịch từ khoang trong lòng mạchvào khoảng kẽ, do tổn thương tế bào nội mạc mao mạch và do áp lực keogiảm Hiện tượng phù nề này thường khó đánh giá khi khám tiền mê vì đôikhi không phối hợp với hiện tượng phù ở mặt và toàn thân, nó có thể gây đặtnội khí quản khó hay thậm chí không thể đặt nội khí quản được Phù nềđường hô hấp trên có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp sau khi rút nội khí quản

ở một số bệnh nhân TSG nặng

Phù nề đường hô hấp dưới và các phế nang gây rối loạn các thông số khi

đo chức năng hô hấp ( giảm dung tích sống, giảm thể tích khí thở ra tối đa ởgiây đầu tiên (VEMS) và giảm lưu lượng đỉnh)

Phù phổi cấp hay xảy ra ở bệnh nhân TSG, theo các nghiên cứu năm

1980 thì tỷ lệ phù phổi cấp ở những bệnh nhân này là 3% Tỷ lệ phù phổi cấp

ở bệnh nhân TSG chiếm 20% tổng số các trường hợp phù phổi cấp trong khi

có thai và sau đẻ Phù phổi cấp có thể do nhiều nguyên nhân: hay gặp nhất là

do truyền dịch quá nhiều, do lượng dịch vận chuyển quá nhanh từ khoảng kẽvào lòng mạch và có thể do rối loạn chức năng tim [89]

1.4.3 Thay đổi về huyết học

Trong TSG có các thay đổi về đông máu sau đây:

- Tăng các yếu tố đông máu theo con đường chung ( yếu tố II, V, X)

-Giảm Fibrinogen

-Tăng các sản phẩm phân huỷ của Fibrin, D – Dimer dương tính

-Tăng yếu tố VIII hoạt hoá

-Giảm Antithrombin III

-Giảm tiểu cầu

- Tăng tính ngưng tập của tiểu cầu

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG MỔ LẤY THAI Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG

Có 2 phương pháp vô cảm chính: gây mê nội khí quản và gây tê vùng Các phương pháp gây tê vùng bao gồm: gây tê tuỷ sống, gây tê NMC và gây

tê tuỷ sống – NMC phối hợp

1.5.1 Gây mê nội khí quản

1.5.1.1 Chỉ định

- Các trường hợp rối loạn đông máu nặng, giảm tiểu cầu nặng

- Các thai phụ có tình trạng huyết động không ổn định

- Các trường hợp có các biến chứng nặng như : hội chứng HELLP, hộichứng đông máu rải rác trong lòng mạch, rau bong non

1.5.1.2 Những điều cần lưu ý

- Cũng như gây mê toàn thân trong sản khoa nói chung, chúng ta cầnchú ý phòng biến chứng nôn, trào ngược và hít dịch dạ dày vào phổi gây hội

chứng Mendenson và nguy cơ không thông khí được cho bệnh nhân vì đặt nộikhí quản khó Đây là 2 biến chứng có thể gây tử vong cho cả mẹ và thai Do

đó, cần tôn trọng nguyên tắc nhịn ăn trước mổ, cho thuốc giảm tiết axit, thuốctrung hoà axit dịch vị trước khi gây mê Kỹ thuật khởi mê nhanh với thuốcgiãn cơ ngắn và thủ thuật Sellick sau khi đã cho thở oxy 100% trước khi khởi

mê để tăng dự trữ oxy Phải khám gây mê trước mổ và có chiến lược sẵn sàngđối phó với trường hợp đặt nội khí quản khó khi gây mê

- Ngoài ra còn có những chú ý đặc biệt trong trường hợp gây mê nội khíquản cho các thai phụ bị TSG nặng, theo Gatt.S ở các thai phụ này có tìnhtrạng phù nề nhiều niêm mạc đường hô hấp, tăng áp lực nội sọ, suy hô hấpthứ phát do phù phổi, thiếu thể tích tuần hoàn tương đối và tương tác giữamagne sunfat và các thuốc giãn cơ Nguy cơ tăng áp lực nội sọ khi đặt nội khíquản có thể gây chảy máu não, co giật hoặc bệnh não do tăng huyết áp

1.5.2 Gây tê tuỷ sống

1.5.2.1 Lịch sử

- 1885 J Leonard Corning, một nhà thần kinh học ở New York là ngườiđầu tiên phát hiện ra gây tê tuỷ sống do tình cờ tiêm nhầm Cocaine vàokhoang dưới nhện của chó

- 1898 August Bier (Đức) lần đầu tiên sử dụng gây tê tuỷ sống bằngCocaine trên một phụ nữ chuyển dạ đẻ

- Thập kỷ 70, 80 nhờ sự phát minh ra các thụ thể của thuốc tê và cácthuốc họ morphin, gây tê tuỷ sống để mổ đã được áp dụng rất rộng rãi

- Ở Việt Nam, gây tê tuỷ sống mới được áp dụng từ những năm 1960,ban đầu là gây tê tuỷ sống bằng procain (novocain) nên tác dụng quá ngắn.Tới những năm 1970 gây tê tuỷ sống bằng lidocain và tetracain đã được ápdụng nhưng không có nhiều báo cáo thống kê

Tuy nhiên phải sau khi có thuốc tê Bupivacain (Marcain spinal) đượcnhập vào Việt nam vào thập kỷ 90 thì mới có nhiều nghiên cứu về gây tê tuỷsống: Bùi Ích Kim gây tê tuỷ sống bằng marcain, Nguyễn Thanh Đức gây têtuỷ sống bằng marcain phối hợp với dolargan, Hoàng Văn Bách gây tê tuỷsống bằng marcain kết hợp với fentanyl liều thấp [1], [15].

Năm 2003 Nguyễn Hoàng Ngọc đã nghiên cứu phương pháp gây tê tuỷsống bằng Bupivacaine liều thấp phối hợp với Fentanyl để mổ lấy thai [37].Trần Đình Tú (2006) nghiên cứu tác dụng vô cảm trong mổ và giảm đausau mổ lấy thai của liều thấp Morphine kết hợp với Bupivacaine gây tê tuỷsống [54]

Trương Quốc Việt (2008) nghiên cứu về tình hình mổ lấy thai ở thai phụ

bị TSG tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 2005 đến tháng 5/ 2008 cho thấy tỷ lệ gây

đó mà ta có thể mổ, giảm đau, ức chế hệ thần kinh giao cảm và thường có ứcchế vận động hoàn toàn

Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau gây tê tuỷsống xuất hiện nhanh theo trình tự từ cảm giác đau nông, cảm giác nhiệt, thầnkinh tự động, cảm giác đụng chạm… và cuối cùng là ức chế vận động

Trong mổ lấy thai ở thai phụ TSG, gây tê tuỷ sống giúp cho người mẹtránh được phải gây mê toàn thân do đó tránh được nguy cơ nôn trào ngượcdịch dạ dày vào phổi, tránh được các cơn tăng áp lực nội sọ khi đặt nội khí

quản trong gây mê toàn thân Sản phụ tỉnh táo do đó có thể theo dõi về tìnhtrạng thần kinh được dễ dàng b Tác dụng của gây tê tuỷ sống lên huyết độngTác dụng chủ yếu của gây tê tuỷ sống bằng các thuốc tê là ức chế hệ thầnkinh giao cảm gây giãn mạch ngoại vi, giảm lượng máu trở về và gây tụthuyết áp Mức độ ức chế thần kinh giao cảm càng cao tụt huyết áp càng nặng

và khi ức chế thần kinh vượt trên mức ngực T4 thì tụt huyết áp thường đi kèmnhịp chậm tim do ức chế thần kinh giao cảm tim

Trong gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai, tụt huyết áp còn do hội chứng chèn

ép tĩnh mạch chủ dưới của khối tử cung khi nằm ngửa gây giảm lượng máu vềtim, hội chứng này càng thể hiện rõ sau khi gây tê Theo Aya, tỷ lệ tụt huyết

áp của các sản phụ TSG khi gây tê tuỷ sống ít hơn có ý nghĩa thống kê so vớicác thai phụ bình thường, có lẽ do thai nhi của các thai phụ TSG thường nhỏhơn do đó ít gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới hơn [62]

c Tác dụng của gây tê tuỷ sống lên hô hấp

Gây tê tuỷ sống ít ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của bệnh nhân, ứcchế hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tuỷ cổ, khi đó

nó mới gây ức chế vận động cơ hoành và các cơ liên sườn

d Tác dụng trên hệ nội tiết

Gây tê tuỷ sống làm giảm các đáp ứng nội tiết của thai phụ với các stresscủa phẫu thuật Người ta thấy ở sản phụ TSG nồng độ các chất adrenalin,noradrenalin, ACTH, Beta – endorphin trong huyết tương tăng cao khi bệnhnhân phải gây mê toàn thân, nhưng nồng độ các chất này không thay đổi khigây tê tuỷ sống

e Tác dụng trên tuần hoàn tử cung – rau

Gây tê tuỷ sống làm tăng lưu lượng máu tử cung - rau vì nó ức chế hệthần kinh giao cảm do đó gây giãn mạch, tuy nhiên nếu tụt huyết áp nặng vàkéo dài thì nó sẽ làm giảm lưu lượng máu tử cung rau.

1.5.2.3 Chỉ định

Gây tê tuỷ sống trong mổ lấy thai được chỉ định khá rộng rãi, bao gồm tất

cả các trường hợp mổ lấy thai mà không có chống chỉ định của gây tê tuỷ sống.Trong TSG, gây tê tuỷ sống cũng được ưu tiên lựa chọn ngay cả trongtrường hợp TSG nặng nếu không có rối loạn đông máu và số lượng tiểu cầu >

50 G/l

1.5.2.4 Chống chỉ định

a Chống chỉ định tuyệt đối

- Bệnh nhân từ chối hoặc không hợp tác được với thầy thuốc.

- Nhiễm trùng tại chỗ vùng lưng định chọc kim hoặc nhiễm trùng toànthân nặng

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu

- Bệnh lý của hệ thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ

- Sốc hoặc mất máu nặng

- Suy tim ứ huyết nặng, hẹp khít van hai lá

b Chống chỉ định tương đối

- Dị dạng hoặc có bệnh cột sống

- Thiếu thể tích tuần hoàn

- Đau đầu hoặc đau lưng nặng

- Nhiễm vi rút dễ lây lan

d Những điều lưu ý trong GTTS ở TSG nặng

- Cần tôn trọng các chống chỉ định của gây tê tuỷ sống trong TSG nặngnhư : rối loạn đông máu, tiểu cầu giảm nặng < 50G/l, bệnh nhân không hoàntoàn tỉnh táo, khó hợp tác hoặc có suy hô hấp trước mổ

- Không được truyền quá nhiều dịch tinh thể ở thai phụ TSG có áp lựckeo giảm nhiều vì dễ gây phù phổi cấp.

- Thai phụ TSG rất nhạy cảm với các thuốc co mạch như ephedrine nênphải cho liều nhỏ và dò liều theo đáp ứng của bệnh nhân

1.5.3 Gây tê ngoài màng cứng

1.5.3.1 Lịch sử

- Năm 1885 J.L Corning, một bác sỹ thần kinh người Mỹ đã nói đếnkhoang NMC và ông đã tiêm Cocain vào khoang NMC của chó và tưởngnhầm là gây tê tuỷ sống

- Các tác giả người Mỹ như: Hess, Odem, Ress và Abajiar, Hingson…đãchỉnh lý, nâng cao và phổ biến kỹ thuật này Đặc biệt đã áp dụng gây tê NMCtrong mổ lấy thai và trong đẻ không đau năm 1941

- Trong những năm 60, kỹ thuật này được sử dụng rộng rãi trong giảmđau sản khoa ở các nước Canada, Mỹ, Úc và New Zealand

- Tại Việt Nam, Trương Công Trung (1963) là người đầu tiên áp dụng vàphổ biến phương pháp gây tê NMC bằng dicain trong mổ ngoại khoa Sau đóNguyễn Ngọc Độ (1980) áp dụng gây tê NMC với novocain cho cả phẫuthuật ngoại khoa và cả phẫu thuật sản phụ khoa

- Từ năm 1988 Tô Văn Thình và cộng sự đã áp dụng phương pháp gây têNMC để giảm đau trong chuyển dạ đẻ cho các sản phụ ở bệnh viện Hùng Vương

- 2008 Trương Quốc Việt trong báo cáo về tình hình mổ lấy thai ở cácthai phụ TSG ở bệnh viện Từ Dũ từ 2005 đến tháng 5/2008 thấy tỷ lệ gây têNMC là 0,75% [59]

1.5.3.2 Những điều cần lưu ý

- Tôn trọng các chống chỉ định của gây tê NMC

- Một số tác giả khuyên không nên dùng bupivacaine đơn thuần để gây

tê NMC để mổ lấy thai vì thời gian khởi tê kéo dài và phải dùng liều cao dễgây co giật trên thai phụ TSG

1.5.4 Gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp

1981 Brownridge lần đầu tiên mô tả phương pháp gây tê tuỷ sống vàNMCphối hợp (Combined Spinal – Epidural, CSE) để vô cảm trong mổ lấythai Tác giả luồn catheter NMC vào khoang liên đốt L1 – L2 và tiêm liều test.Sau đó gây tê tuỷ sống ở L3 - L4 Catheter NMCđể tiêm thêm thuốc tê nếu gây

tê tuỷ sống chưa đủ và đẻ giảm đau sau mổ

- Sau đó một số tác giả đã cải tiến kỹ thuật : Đầu tiên là chọc kim Tuohy

và xác định khoang ngoài màng cứng, sau đó dùng một kim gây tê tuỷ sốngdài xuyên qua kim Tuohy để tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện rồi luồncatheter NMC như bình thường

- Một loại kim đặc biệt đã được thiết kế cho kỹ thuật này

- Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu sử dụng phương phápgây tê CSE trong ngoại khoa của Công Quyết Thắng và Phùng Thị PhươngLan nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về phuong pháp CSE trong sản khoa[28], [47]

- Ưu điểm : thời gian khởi tê nhanh, có thể tiêm thêm thuốc tê nếu độ têchưa đủ hoặc khi phẫu kéo dài và để giảm đau sau mổ

- Tuy nhiên kỹ thuật này khó thực hiện khi mổ cấp cứu sản khoa vì thờigian kỹ thuật kéo dài

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG MỔ LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TSG NẶNG

1.6.1 Các nghiên cứu trong nước

Trương Quốc Việt nghiên cứu tình hình vô cảm cho mổ lấy thai ở cáctrường hợp TSG nặng tại bệnh viện Từ Dũ trong 4 năm (2005 - 2008) Tácgiả thấy tỷ lệ gây mê NKQ là 87,75%; tỷ lệ GTTS là 11,5% và tỷ lệ gây têNMC là 0,75% [59]