đánh giá hiệu quả của các phương pháp vô cảm gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – ngoài màng cứng phối hợp và gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  2.1.1.1.1.1 NGUYỄN ĐỨC LAM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ VÙNG ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT NẶNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN HỮU TÚ PGS.TS NGUYỄN QUÔC TUẤN LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62 72 33 01 HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận án này, xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó Hiệu trưởng – Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp tơi hồn thành luận án - PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Phụ Sản, Trường Đại học y Hà Nội, người thầy tận tình dẫn, động viên tơi hồn thành luận án - GS Nguyễn Thụ, nguyên Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng, Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường Đại học y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa GMHS bệnh viện Việt Đức, người thầy vĩ đại hệ BSNT GMHS chúng tơi, người tận tình bảo góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi q trình thực hồn thành luận án - PGS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ y tế, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội, người thầy quan tâm động viên tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ công tác nghiên cứu để hoàn thành luận án - PGS.TS Trịnh Văn Đồng, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn GMHS Trường Đại học y Hà Nội, Phó Trưởng khoa GMHS, Bệnh viện Việt Đức, người thầy tận tình dẫn cho ý kiến quý báu giúp tơi hồn thành luận án - PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt, giảng viên Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội, Phó Chủ nhiệm khoa Sản bệnh lý, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người thầy giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu cho tơi ý kiến quý báu - TS Cao Thị Anh Đào, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn GMHS, Trường Đại học y Hà Nội, người tận tình dẫn cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án - BS CK II Nguyễn Hoàng Ngọc, Trưởng khoa GMHS, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người động viên, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho công việc thực luận án - Xin trân trọng cảm ơn thầy cô Hội đồng chấm luận án đóng góp ý kiến quý báu để hoàn thiện luận án Xin trân trọng cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn GMHS, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội nhiệt tình dạy bảo giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án - Ban Giám đốc, tập thể cán nhân viên khoa GMHS, khoa Sản bệnh lý, Trung tâm điều trị trẻ sơ sinh, Bệnh viện Phụ sản Trung ương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu thực luận án - Xin bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân, người nhà bệnh nhân tham gia giúp đỡ tơi hồn thành luận án - Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn bố mẹ, vợ con, anh chị em người thân gia đình ln động viên khích lệ, tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi sống học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2013 Nguyễn Đức Lam LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, tất số liệu, kết luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Tác giả Nguyễn Đức Lam DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT GTTS Gây tê tủy sống NMC Ngoài màng cứng CSE Gây tê tủy sống màng cứng phối hợp (Combined Spinal Epidural anesthesia) HELLP Hemolyse Elevated Liver enzym Low Platelets TSG Tiền sản giật PVC Áp lực tĩnh mạch trung ương PAPO Áp lực động mạch phổi bít MAC Nồng độ phế nang tối thiểu GMHS Gây mê hồi sức T Đốt sống ngực L Đốt sống thắt lưng S Đốt sống DNT Dịch não tủy VAS Thang điểm đánh giá độ đau (Visual Analogue Score) HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương NKQ Nội khí quản CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1.Nghiên cứu hiệu vô cảm mổ giảm đau sau mổ lấy thai phương pháp gây tê tủy sống phối hợp bupivacain với morphin clohydrat Trần Đình Tú, Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Hữu Tú Tạp chí y học Việt Nam, tháng 12 năm 2008, tr.40-45 So sánh tác dụng tim mạch tác dụng gây co tử cung mổ lấy thai sử dụng oxytocin tiêm tĩnh mạch trực tiếp có hay khơng pha lỗng truyền tĩnh mạch Nguyễn Hoàng Ngọc, Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Hữu Tú Tạp chí y học Việt Nam, tháng năm 2009, tr 28-34 So sánh hiệu tác dụng phụ gây tê tủy sống với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Quốc Tuấn Y học thực hành số 744 – 2010, tr 101-105 Đánh giá hiệu phương pháp gây tê tủy sống màng cứng phối hợp (CSE) để mổ giảm đau sau mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng Nguyễn Đức Lam, Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Quốc Tuấn Tạp chí Sản phụ khoa, 2012, tr 213-218 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật (TSG) hội chứng bệnh lý phức tạp, gồm hai triệu chứng là: tăng huyết áp protein niệu Bệnh thường xảy ba tháng cuối thời kỳ thai nghén gây biến chứng nguy hiểm đến sức khoẻ, tính mạng bà mẹ, thai nhi trẻ sơ sinh TSG xảy tất nước giới, nước phát triển phát triển Nguyên nhân chế bệnh sinh TSG đến chưa chứng minh hiểu biết đầy đủ [128] Tỷ lệ mắc TSG thay đổi theo khu vực giới: Hoa Kỳ - 6%, Cộng hoà Pháp 5%, Việt Nam - 5% Có nhiều phương pháp nhiều loại thuốc điều trị bệnh cách điều trị triệt để hiệu đình thai nghén, chủ yếu mổ lấy thai [44], [42] Vơ cảm để mổ lấy thai an tồn cho mẹ bệnh nhân TSG có huyết áp cao kèm theo rối loạn tồn thân khác rối loạn chức gan, thận, đông máu…là thách thức lớn nhà gây mê hồi sức sản khoa Gây mê hồi sức TSG giới có nhiều thay đổi vòng hai mươi năm qua Mặc dù GTTS lựa chọn hàng đầu vô cảm để mổ lấy thai thai phụ bình thường ưu điểm trội (tránh nguy đặt nội khí quản khó, nguy nơn, trào ngược dịch dày vào phổi gây mê, nguy thuốc mê ức chế sơ sinh…) trước GTTS không khuyên dùng cho thai phụ TSG nặng Người ta sợ giảm thể tích tuần hồn thai phụ TSG nặng gây tụt huyết áp nhiều sau GTTS gây giảm lưu lượng máu tử cung – rau Do đó, khuyến cáo gây tê ngồi màng cứng (NMC) để mổ lấy thai cho thai phụ TSG nặng nhằm tránh nguy đặt nội khí quản khó hậu mặt huyết động đặt nội khí quản Tuy nhiên, nghiên cứu gần cho thấy: tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS thai phụ TSG khơng có khác biệt với tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê NMC tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS thai phụ TSG thấp nhiều so với thai phụ bình thường [63], [90], [121] Một số nghiên cứu khác lại cho tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS thai phụ TSG nặng khơng có khác biệt với thai phụ bình thường cách tốt để tránh tụt huyết áp giảm liều thuốc tê gây tê tủy sống [99] Tuy nhiên, để đảm bảo hiệu vô cảm tốt, độ giãn tốt, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên lấy thai liều thuốc tê GTTS khơng giảm nhiều Phương pháp gây tê tủy sống – màng cứng phối hợp (CSE) đáp ứng hai u cầu kết hợp ưu điểm GTTS (thời gian khởi tê nhanh, chất lượng vơ cảm tốt…) gây tê NMC (có thể tiêm thêm thuốc tê mức tê chưa đủ sử dụng để giảm đau sau mổ …) mà không làm tăng biến chứng hai phương pháp Do ưu điểm mà gây tê CSE áp dụng nhiều nước giới có Việt Nam Nếu khơng có chống định gây tê vùng để mổ lấy thai thai phụ TSG nặng chứng minh tốt gây mê toàn thân nước ta, theo số nghiên cứu tỷ lệ gây mê cịn cao [59] Tại Việt nam, chưa có nghiên cứu việc lựa chọn phương pháp vô cảm tối ưu cho mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng Từ thực tế tơi tiến hành đề tài :“Đánh giá hiệu phương pháp gây tê vùng để mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng” Nhằm hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – màng cứng phối hợp gây mê nội khí quản mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng Đánh giá tác dụng hô hấp, tuần hồn, xét nghiệm tác dụng khơng mong muốn người mẹ phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – màng cứng phối hợp gây mê nội khí quản mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng Đánh giá tác dụng tuần hồn, hơ hấp, xét nghiệm tác dụng khơng mong muốn làm mẹ phương pháp vô cảm: GTTS, CSE NKQ để mổ lấy thai thai phụ TSG nặng Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GMHS 1.1.1 Cột sống, khoang tủy sống - Cột sống cấu tạo 32 - 33 đốt sống hợp lại với từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, đốt xếp lại với tạo thành hình cong chữ S Khi nằm ngang đốt sống thấp T - T5, đốt sống cao L - L3 Giữa hai gai sau hai đốt sống nằm cạnh khe liên đốt Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn trước tử cung có thai tháng cuối, làm cho khe hai gai đốt sống hẹp người không mang thai, điểm cong ưỡn trước L4 tư nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa thuốc tê thuốc tê tỷ trọng cao [27], [40], [45], [55] - Các dây chằng: dây chằng sống dây chằng phủ lên gai sau đốt sống, dây chằng liên gai liên kết gai sống với nhau, dây chằng liên gai dây chằng vàng - Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương bọc phía ngồi khoang nhện, màng nhện áp sát vào mặt màng cứng - Các khoang: khoang NMC khoang ảo giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước màng cứng, khoang chứa mơ liên kết, mạch máu mỡ Khoang NMC có áp suất âm, màng cứng bị thủng, dịch não tủy tràn vào khoang NMC nguyên nhân gây đau đầu - Dịch não tủy (DNT): phần lớn sản xuất từ đám rối mạch mạc não thất, lưu thông với khoang nhện qua lỗ Magendie lỗ Luschka, phần nhỏ tạo từ tủy sống DNT hấp thu vào máu búi mao mạch nhỏ nằm xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni) Tuần hoàn DNT chậm, đưa thuốc vào khoang nhện, thuốc khuếch tán DNT [40], [45] 10 + Áp suất DNT điều hòa chặt chẽ hấp thu DNT qua nhung mao màng nhện tốc độ sản xuất DNT định Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn ứ máu, gây tê liều thuốc tê phải giảm người bình thường [45] + Tuần hồn DNT: tuần hoàn DNT bị ảnh hưởng yếu tố mạch đập động mạch, thay đổi tư thế, số thay đổi áp lực ổ bụng, màng phổi Các thuốc có độ hòa tan mỡ cao thấm nhanh qua hàng rào máu não bị đào thải nhanh chóng so với thuốc hồ tan mỡ, fentanyl có tác dụng ngắn cịn morphin có tác dụng kéo dài - Tủy sống nằm ống sống hành não tương đương từ đốt sống cổ đến ngang đốt lưng 2, phần đuôi tủy sống hình chóp, rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cụt tạo thần kinh đuôi ngựa Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động vùng định thể, sợi cảm giác từ thân đáy tử cung kèm với sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11,T12, sợi cảm giác từ cổ tử cung phần âm đạo kèm thần kinh tạng chậu hông đến S2, S3, S4 Các sợi cảm giác từ phần âm đạo đáy chậu kèm sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S2, S3, S4 Vì GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ phong bế cảm giác tối thiểu tới T 10 Nhưng thực tế phát triển tử cung lên cao gây ảnh hưởng tới tạng ổ bụng, muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật mức phong bế phải cao Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê ức chế tạm thời cảm giác vận động có tác dụng giảm đau mềm tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [27] - Hệ thần kinh thực vật: + Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từ T1 – L2 theo đường rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 Lê Thị Th Dương Thị X Phạm Thị X Đỗ Thúy L Dương Thị H Bùi Thị Ph Lê Hoài Th Nguyễn Thanh Th Trần Tố U Hồ Thị Ng Nguyễn Thị M Hà Thị Q Nguyễn Thị Thu Th Phạm Thi T Trần Thanh Th Phạm Thị A Nguyễn Thị H Hà Thị H Nông Thị T Nguyễn Thị L Nguyễn Thị Ch Nguyễn Thị Thu h Thái Thị Diệu Th Trần Thị Ngọc A Nguyễn Thanh X Nguyễn Thị Nh Đỗ Thị S Nguyễn Thị H Trần Thị T Nguyễn Thi H Phạm Thị H Nguyễn Thị S Bùi Thị h Nguyễn Thị T Phạm Thị H Vũ Thị M Nguyễn Thị Thùy Nh Nguyễn Thị H Bùi Thị Thanh MN 1984 1983 1983 1984 1984 1987 1989 1985 1978 1976 1976 1976 1987 1981 1982 1969 1976 1989 1983 1989 1970 1978 1982 1984 1982 1983 1973 1986 1984 1985 1986 1977 1980 1985 1981 1984 1989 1973 1978 Hà Nội Hà Nội Hà Nội Thái Nguyên Quảng Ninh Thanh Hóa Phú Thọ Yên Bái Quảng Ninh Hà Tĩnh Hà Nội Yên Bái Phú Thọ Thái Bình Hà Nội Thái Nguyên Hưng Yên Vĩnh Phúc Cao Bằng Thái Bình Thái Bình Bắc Ninh Bắc Giang Hà Nội Thanh Hóa Hà Nội Nam Định Nghệ An Vĩnh Phúc Hải Dương Hà Nội Bắc Ninh Thanh Hóa Bắc Ninh Hải Phịng Hà Nội Hà Nội Hà Nội Thái Bình 11/3/2011 4/3/2011 7/3/2011 29/3/2011 27/3/2011 22/2/2011 15/2/2011 27/9/2010 15/3/2010 21/4/2011 26/11/2010 19/11/2010 6/10/2010 19/4/2011 29/12/2010 1/12/2010 2/12/2010 26/4/2011 22/6/2010 24/6/2010 23/7/2010 12/7/2010 7/9/2010 18/9/2010 18/5/2010 19/5/2010 25/10/2010 14/8/2010 15/6/2010 25/6/2010 21/10/2010 18/10/2010 25/8/2011 23/8/2011 18/10/2011 30/9/2011 1/10/2011 13/9/2011 15/10/2010 59 60 Nguyễn Thị D Phạm Thị Tr Cán hướng dẫn 1987 1991 Hà Tĩnh Thanh Hóa 30/3/2011 18/2/2011 Xác nhận Bệnh viện Phụ sản TW BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN ĐỨC LAM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ VÙNG ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN ĐỨC LAM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ VÙNG ĐỂ MỔ LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT NẶNG Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62 72 33 01 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN HỮU TÚ PGS.TS NGUYỄN QUÔC TUẤN HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận án này, xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó Hiệu trưởng – Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn, quan tâm, động viên giúp tơi hồn thành luận án - PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Phụ Sản, Trường Đại học y Hà Nội, người thầy tận tình dẫn, động viên tơi hồn thành luận án - GS Nguyễn Thụ, nguyên Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Hiệu trưởng, Chủ nhiệm Bộ môn GMHS, Trường Đại học y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa GMHS bệnh viện Việt Đức, người thầy vĩ đại hệ BSNT GMHS chúng tơi, người tận tình bảo góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi q trình thực hồn thành luận án - PGS.TS Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ y tế, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội, người thầy quan tâm động viên tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ công tác nghiên cứu để hoàn thành luận án - PGS.TS Trịnh Văn Đồng, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn GMHS Trường Đại học y Hà Nội, Phó Trưởng khoa GMHS, Bệnh viện Việt Đức, người thầy tận tình dẫn cho ý kiến quý báu giúp tơi hồn thành luận án - PGS.TS Đặng Thị Minh Nguyệt, giảng viên Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội, Phó Chủ nhiệm khoa Sản bệnh lý, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người thầy giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu cho tơi ý kiến quý báu - TS Cao Thị Anh Đào, Phó Chủ nhiệm Bộ mơn GMHS, Trường Đại học y Hà Nội, người tận tình dẫn cho tơi ý kiến q báu giúp tơi hồn thành luận án - BS CK II Nguyễn Hoàng Ngọc, Trưởng khoa GMHS, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, người động viên, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho công việc thực luận án - Xin trân trọng cảm ơn thầy cô Hội đồng chấm luận án đóng góp ý kiến q báu để hồn thiện luận án Xin trân trọng cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn GMHS, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học y Hà Nội nhiệt tình dạy bảo giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án - Ban Giám đốc, tập thể cán nhân viên khoa GMHS, khoa Sản bệnh lý, Trung tâm điều trị trẻ sơ sinh, Bệnh viện Phụ sản Trung ương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu thực luận án - Xin bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân, người nhà bệnh nhân tham gia giúp đỡ tơi hồn thành luận án - Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn bố mẹ, vợ con, anh chị em người thân gia đình ln động viên khích lệ, tạo điều kiện thuận lợi giúp sống học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2013 Nguyễn Đức Lam LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, tất số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Tác giả Nguyễn Đức Lam DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT GTTS Gây tê tủy sống NMC Ngoài màng cứng CSE Gây tê tủy sống màng cứng phối hợp (Combined Spinal Epidural anesthesia) HELLP Hemolyse Elevated Liver enzym Low Platelets TSG Tiền sản giật PVC Áp lực tĩnh mạch trung ương PAPO Áp lực động mạch phổi bít MAC Nồng độ phế nang tối thiểu GMHS Gây mê hồi sức T Đốt sống ngực L Đốt sống thắt lưng S Đốt sống DNT Dịch não tủy VAS Thang điểm đánh giá độ đau (Visual Analogue Score) HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương NKQ Nội khí quản MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GMHS 1.1.1 Cột sống, khoang tủy sống 1.1.2 Thay đổi hệ tuần hoàn 12 1.1.3 Thay đổi hô hấp 12 1.1.4 Thay đổi hệ tiêu hóa .13 1.1.5 Thay đổi hệ thần kinh .13 1.2 SINH LÝ ĐAU .14 1.2.1 Định nghĩa đau 14 1.2.2 Đau phẫu thuật 14 1.2.3 Ảnh hưởng có hại đau sau mổ .14 1.3 KHÁI QUÁT VỀ TIỀN SẢN GIẬT 15 1.3.1 Dịch tễ học 15 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 15 1.3.3 Các yếu tố nguy 17 1.3.4 Các triệu chứng lâm sàng xét nghiệm tiền sản giật 17 1.3.4.1 Tăng huyết áp .17 1.3.4.2 Protein niệu 18 1.3.4.3 Phù 18 1.3.4.4 Các triệu chứng khác 18 1.3.5 Phân loại 19 1.3.5.1 Theo rối loạn huyết áp Davey 19 1.3.5.2 Phân loại theo “Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản”.19 1.3.5.3 Phân loại theo Hội Gây mê hồi sức Sản phụ khoa Pháp 2007 20 1.3.5.4 Phân loại theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ 20 1.3.6 Các biến chứng tiền sản giật 21 1.3.6.1 Biến chứng mẹ 21 1.3.6.2 Biến chứng 23 1.3.7 Điều trị tiền sản giật 24 1.3.7.1 Điều trị nội khoa 24 1.3.7.2 Điều trị sản khoa 26 1.3.8 Xử trí trường hợp tiền sản giật nặng .27 1.3.8.1 Các triệu chứng nặng tiền sản giật 27 1.3.8.2 Theo dõi thai phụ tiền sản giật nặng bệnh viện 28 1.3.8.3 Theo dõi thai nhi 29 1.3.8.4 Điều trị thai phụ tiền sản giật nặng trước mổ .29 1.3.8.5 Các tiêu chuẩn đình thai nghén 30 1.4 CÁC THAY ĐỔI CỦA THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC 32 1.4.1 Thay đổi tuần hoàn 32 1.4.2 Thay đổi hô hấp 33 1.4.3 Thay đổi huyết học 34 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG MỔ LẤY THAI Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG 34 1.5.1 Gây mê nội khí quản 34 1.5.1.1 Chỉ định 34 1.5.1.2 Những điều cần lưu ý 34 1.5.2 Gây tê tuỷ sống 35 1.5.2.1 Lịch sử 35 1.5.2.2 Cơ chế tác dụng gây tê tuỷ sống .36 1.5.2.3 Chỉ định 38 1.5.2.4 Chống định 38 1.5.3 Gây tê màng cứng 39 1.5.3.1 Lịch sử 39 1.5.3.2 Những điều cần lưu ý 39 1.5.4 Gây tê tuỷ sống – màng cứng phối hợp .40 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP VƠ CẢM TRONG MỔ LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TSG NẶNG 40 1.6.1 Các nghiên cứu nước .40 1.6.2 Các nghiên cứu nước .41 1.6.2.1 Các nghiên cứu so sánh gây mê gây tê vùng .41 1.6.2.2 Các nghiên cứu so sánh hiệu phương pháp gây tê vùng vô cảm để mổ lấy thai bệnh nhân TSG nặng 43 1.6.2.3 Các nghiên cứu so sánh gây tê vùng bệnh nhân TSG bệnh nhân bình thường 45 Chương .46 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .46 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 46 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 47 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .47 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 47 2.2.2 Cỡ mẫu 47 2.2.3 Thuốc phương tiện nghiên cứu .48 2.2.4 Phương pháp tiến hành .50 2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân 50 2.2.4.2 Bốc thăm bệnh nhân chia nhóm 50 2.2.4.3 Kỹ thuật tiến hành 50 2.2.4.4 Phác đồ gây tê tủy sống màng cứng phối hợp 54 2.2.5 Các tiêu đánh giá kết nghiên cứu 56 2.2.5.1 Đánh giá tác động huyết động 56 2.2.5.2 Đánh giá tác động hô hấp 58 2.2.5.3 Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau mổ 58 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ theo thang điểm VAS 59 2.2.5.4 Đánh giá tác dụng ức chế vận động 60 2.2.5.5 Đánh giá tác dụng không mong muốn 60 2.2.5.6 Đánh giá tình trạng sơ sinh 62 2.2.6 Xử lý số liệu .63 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu : 63 Chương .64 KẾT QUẢ .64 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 64 3.1.1 Các số nhân trắc 64 3.1.2 Nghề nghiệp nơi .64 3.1.3 Phân độ ASA 65 3.1.4 Đặc điểm sản khoa 65 3.1.5.Các triệu chứng nặng TSG 66 3.1.6 Đặc điểm phẫu thuật lấy thai .67 3.1.7 Đặc điểm phương pháp gây tê vùng .68 3.1.8 Lượng dịch truyền thuốc co mạch sử dụng mổ 69 3.1.9 Thời gian nằm phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 69 3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM .70 3.2.1 Đánh giá hiệu vô cảm mổ phương pháp gây mê nội khí quản .70 3.2.1.1.Thời gian gây mê 70 3.2.1.2.Chất lượng vô cảm theo thang điểm PRST .71 3.2.2 Đánh giá hiệu vô cảm mổ phương pháp gây tê vùng .71 3.2.2.1.Trên tác dụng ức chế cảm giác đau mổ 71 3.2.2.2 Trên tác dụng ức chế vận động phương pháp gây tê vùng .73 3.2.3 Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ phương pháp vô cảm .74 3.2.4 Ảnh hưởng phương pháp vô cảm lượng máu mổ 79 3.3 TÁC DỤNG TRÊN TUẦN HỒN, HƠ HẤP, XÉT NGHIỆM VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN NGƯỜI MẸ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM 79 3.3.1.Tác dụng phương pháp vơ cảm tuần hồn 79 3.3.2.Tác dụng phương pháp vô cảm hô hấp .87 3.3.3.Các thay đổi XN cận lâm sàng: 89 3.3.4 Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp vô cảm người mẹ 94 3.3.4.1 Độ an thần 94 3.3.4.2 Nôn buồn nôn 94 3.3.4.3 Các tác dụng phụ khác 95 3.4 ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRÊN TRẺ SƠ SINH .95 CHƯƠNG 97 BÀN LUẬN 97 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 98 4.1.1 Các số nhân trắc 98 4.1.2 Phân độ ASA 98 4.1.3.Nghề nghiệp nơi bệnh nhân 99 4.1.4 Đặc điểm sản khoa 99 4.1.5 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân TSG nặng .100 4.1.6 Bàn luận đặc điểm phẫu thuật .106 4.1.7 Bàn luận phương pháp vô cảm 110 4.2 BÀN VỀ HIỆU QUẢ CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM 114 4.2.1 Đánh giá hiệu vô cảm mổ phương pháp gây mê nội khí quản 114 4.2.2 Đánh giá hiệu vô cảm mổ phương pháp gây tê vùng 114 4.2.3 Bàn luận hiệu ức chế vận động .116 4.2.4 Bàn luận hiệu giảm đau sau mổ 117 4.2.5 Bàn luận ảnh hưởng phương pháp vô cảm lên huyết động người mẹ .119 4.2.5.1 Bàn luận thay đổi huyết áp động mạch mổ 119 4.2.5.2 Bàn luận thay đổi huyết áp động mạch sau mổ .121 4.2.6 Bàn luận thay đổi tần số tim mổ 122 4.2.7.Thay đổi tần số tim sau mổ: .123 4.2.8 Bàn luận tác dụng hô hấp bà mẹ phương pháp vô cảm 123 4.3 BÀN LUẬN VỀ CÁC TÁC DỤNG PHỤ CỦA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRÊN NGƯỜI MẸ 124 4.3.1 Thay đổi huyết động phương pháp vô cảm 124 4.3.1.1 Tăng huyết áp gây mê nội khí quản .124 4.3.2 Tác dụng an thần 127 4.3.3 Tác dụng phụ gây nôn, buồn nôn .127 4.3.4 Ngứa .128 4.3.5 Rét run 129 4.3.6 Bí tiểu 129 4.3.7 Đau đầu 130 4.3.8 Đau họng .131 4.4 BÀN LUẬN VỀ TÁC DỤNG CỦA PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM LÊN CON131 KẾT LUẬN 132 KIẾN NGHỊ 135 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng 64 Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp nơi thai phụ tiền sản giật 65 Bảng 3.3 Phân loại sức khỏe theo Hội GMHS Hoa Kỳ (ASA) 65 Bảng 3.4 Tỷ lệ so, rạ 65 Bảng 3.5 Tuổi thai thời gian điều trị trước mổ .66 Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng TSG nặng 66 Bảng 3.7 Thời gian mổ, rạch da - lấy thai, thời gian rạch tử cung - lấy thai.67 Bảng 3.8 Vị trí chọc kim gây tê 68 Bảng 3.9 Khoảng cách từ da đến khoang NMC khoang nhện .69 Bảng 3.10 Lượng dịch truyền lượng thuốc co mạch sử dụng mổ 69 Bảng 3.11 Thời gian nằm phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 70 Bảng 3.12 Thời gian gây mê, gây tê .70 Bảng 3.13 Chất lượng vô cảm theo thang điểm PRST 71 Bảng 3.14 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau đến T12, T10 T6 71 Bảng 3.15 Tỷ lệ đạt mức ức chế cảm giác đau cao nhóm 72 Bảng 3.16 Thời gian kéo dài ức chế cảm giác đau đến T10 72 Bảng 3.17 Chất lượng vô cảm mổ 73 Bảng 3.18 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động 73 Bảng 3.19 Tỷ lệ đạt mức độ ức chế vận động cao nhóm 74 Bảng 3.20 Thời gian phục hồi vận động đến mức Brommage I 74 Bảng 3.21 Thời gian giảm đau sau mổ 75 Bảng 3.22 Đánh giá điểm đau VAS sau mổ trạng thái tĩnh .76 Bảng 3.23 Đánh giá điểm đau VAS sau mổ trạng thái động 77 Bảng 3.24 Lượng thuốc morphin sử dụng sau mổ 78 Bảng 3.25 Tỷ lệ giảm Hb Ht bệnh nhân ba nhóm sau mổ 24 79 Bảng 3.26 Thay đổi mạch mổ .80 Bảng 3.27 Thay đổi mạch sau mổ 81 ... hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – màng cứng phối hợp gây mê nội khí quản mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng Đánh giá tác dụng hơ hấp,... không mong muốn người mẹ phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – màng cứng phối hợp gây mê nội khí quản mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng Đánh giá tác dụng tuần hồn, hơ... THAI Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG Có phương pháp vơ cảm chính: gây mê nội khí quản gây tê vùng Các phương pháp gây tê vùng bao gồm: gây tê tuỷ sống, gây tê NMC gây tê tuỷ sống – NMC phối hợp 1.5.1