Cỏc phỏc đồ GMHS sử dụng trong nghiờn cứu được tham khảo từ phỏc đồ GMHS của bệnh viện Bicetre, Cộng hũa Phỏp [126] và phỏc đồ GMHS của M.C. Norris, Đại học Washinton, Hoa Kỳ do Tụ Văn Thỡnh biờn dịch [50].
* Phỏc đồ gõy mờ nội khớ quản
- Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ : động viờn, giải thớch lại một lần nữa trước khi gõy mờ. Kiểm tra hồ sơ bệnh ỏn và cỏc xột nghiệm.
- Đặt tư thế bệnh nhõn : nằm ngửa, bàn mổ nghiờng trỏi 15 độ hoặc kờ gối dưới mụng phải
- Mắc monitor theo dừi điện tim, mạch, huyết ỏp động mạch khụng xõm lấn, bóo hoà oxy mao mạch.
- Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng catheter 18 G, truyền dung dịch ringer lactat.
- Tiền mờ : Tiờm tĩnh mạch 01 ống ranitidine 50mg và 01 ống metoclopramide (primperan) 10mg trước khi gõy mờ (tiờm ngay sau khi đặt xong đường truyền tĩnh mạch ngoại vi).
- Thở oxy 100% trong 3 - 5 phỳt hoặc thở sõu 4 lần trước khi khởi mờ. - Trong cỏc trường hợp huyết ỏp tăng rất cao (HA tõm thu > 180mmHg, hoặc HA trung bỡnh > 140mmHg): tiờm tĩnh mạch 0,5 – 1 mg nicardipin (loxen) trước khi khởi mờ để dự phũng cơn tăng huyết ỏp khi đặt nội khớ quản, sau đú truyền tĩnh mạch liờn tục nicardipin bơm tiờm điện, tốc độ 1 – 3 mg/giờ, điều chỉnh theo huyết ỏp của bệnh nhõn, giữ HA tõm thu trong khoảng 140 – 160mmHg và HA trung bỡnh trong khoảng 100 - 120mmHg.
- Người phụ làm thủ thuật Sellick ngay khi bắt đầu khởi mờ. - Khởi mờ bằng :
+ Tiờm tĩnh mạch fentanyl 0,1mg.
+ Sau đú tiờm thuốc mờ propofol liều 2mg/kg.
+ Khi bệnh nhõn mất ý thức, bắt đầu tiờm succinyl cholin liều 1 mg/kg. - Tiến hành đặt nội khớ quản ống số 6,5 hoặc số 7, bơm búng chốn. Sau khi kiểm tra chắc chắn ống nội khớ quản đó nằm trong khớ quản bằng phương
phỏp nghe phổi cú rỡ rào phế nang đều hai bờn và cú súng điển hỡnh trờn thỏn đồ thỡ người phụ mờ mới ngừng nghiệm phỏp Sellick.
+ Tiờm thờm thuốc gión cơ tracurium liều 0,3 mg/kg.
- Duy trỡ mờ bằng thuốc mờ bốc hơi isoflurane nồng độ 0,5 – 1%.
- Sau khi lấy thai truyền tĩnh mạch 5 đơn vị oxytocin pha trong 100ml dung dịch natriclorua 0,9% để gõy co hồi tử cung.
- Sau khi lấy thai tiờm thờm 0,1mg fentanyl tĩnh mạch và propofol liều bằng nửa liều khởi mờ (nếu cần).
- Truyền tĩnh mạch 01 chai paracetamol 1gam khi phẫu thuật viờn bắt đầu đúng cõn cơ thành bụng.
- Sau khi mổ xong, tiếp tục cho bệnh nhõn thở mỏy và chuyển ra phũng Hồi tỉnh để theo dừi tiếp. Cho bệnh nhõn tập thở qua ống nội khớ quản và rỳt nội khớ quản khi bệnh nhõn cú đầy đủ cỏc tiờu chuẩn để rỳt nội khớ quản.
- Tiến hành đỏnh giỏ mức độ đau ngay khi bệnh nhõn tỉnh lại và bắt đầu điều trị đau ngay bằng kỹ thuật chuẩn độ morphin tĩnh mạch (tiờm tĩnh mạch từng liều morphin 2mg, nhắc lại sau 5 phỳt, đến khi bệnh nhõn hết đau, điểm VAS < 4), sau đú sử dụng morphin tiờm dưới da, liều 0,1mg/kg tiờm cỏch nhau > 4 giờ/ lần.
- Bệnh nhõn được chuyển về khoa Sản bệnh lý khi tỉnh hoàn toàn và đủ cỏc điều kiện chuyển bệnh nhõn ra khỏi phũng hồi tỉnh, điểm Aldrete > 8 (Phụ lục 3) [61]. Bệnh nhõn được tiếp tục theo dừi mạch, huyết ỏp, tần số thở và được điều trị đau trong vũng 48 giờ sau mổ.
* Phỏc đồ gõy tờ tuỷ sống
- Chuẩn bị bệnh nhõn : khỏm lại bệnh nhõn trước mổ, giải thớch cho bệnh nhõn yờn tõm về kỹ thuật gõy tờ để bệnh nhõn phối hợp trong quỏ trỡnh gõy tờ và trong mổ. Đồng thời giải thớch cỏc tỏc dụng phụ của GTTS để bệnh nhõn phỏt hiện sớm, bỏo bỏc sỹ để xử trớ kịp thời.
- Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng kim luồn kớch thước lớn 18G – 20G, truyền tĩnh mạch 200 – 300ml dung dịch ringerlactat trước khi gõy tờ.
- Mắc mỏy theo dừi và theo dừi liờn tục cỏc thụng số : điện tim, mạch, huyết ỏp, bóo hoà oxy.
- Thở oxy lưu lượng 3-4lớt /phỳt qua mặt nạ.
- Tư thế bệnh nhõn khi gõy tờ : bệnh nhõn cú thể nằm nghiờng trỏi, cong lưng tụm hoặc ngồi khụng thừng chõn và cỳi đầu.
- Xỏc định vị trớ gõy tờ : điểm mốc gõy tờ là đường nối liền hai mào chậu với cột sống, thường tương ứng với khe liờn đốt sống L4 – L5. Từ đú lần lờn xỏc định cỏc khe sống khỏc. Thường chỳng tụi gõy tờ ở vị trớ khe liờn đốt L3 - L4.
- Thầy thuốc rửa tay, mặc ỏo, đi găng như phẫu thuật viờn.
- Sỏt trựng vựng lưng định gõy tờ bằng 2 lần dung dịch betadine và 1 lần cồn trắng 70 độ. Trải khăn vụ khuẩn cú lỗ.
- Chọc kim ở vị trớ L3 - L4 bằng kim 27G, mặt vỏt của kim gõy tờ song song với cột sống của bệnh nhõn. Xỏc định kim đó vào khoang dưới nhện khi thấy dịch nóo tuỷ chảy ra một cỏch dễ dàng thỡ xoay kim 90 độ để mặt vỏt của kim về phớa đầu của bệnh nhõn. Hỳt thử kiểm tra nếu thấy ra dịch nóo tủy dễ dàng và khụng cú mỏu thỡ tiến hành bơm thuốc tờ, tốc độ bơm 1ml trong 5giõy. Sau khi bơm hết thuốc tờ hỳt kiểm tra lại, nếu vẫn ra dịch nóo tủy dễ dàng thỡ đảm bảo chắc chắn đó tiờm toàn bộ thuốc tờ vào khoang dưới nhện.
- Gõy tờ tuỷ sống bằng bupivacaine 0,5% phối hợp với 20àg fentanyl và 100àg morphin.
Liều thuốc tờ bupivacaine được tớnh theo chiều cao bệnh nhõn [54]: + Cao < 150cm: 7mg.
+ Từ 150 - 160cm: 8mg. + Cao trờn 160cm: 8,5mg.
Cỏch pha morphin:
+ Morphin sulphat (opiphine) ống 1 ml chứa 10mg morphin pha với 19ml nước muối sinh lý 0,9% thành dung dịch cú 500àg/ml.
+ Hỳt 0,2ml dung dịch ở trờn bằng bơm tiờm 1ml thỡ sẽ được 100àg morphin.
- Để bệnh nhõn nằm ngửa, bàn mổ nghiờng trỏi 15 độ hoặc kờ gối dưới mụng phải.
- Đỏnh giỏ mức độ ức chế cảm giỏc, vận động của bệnh nhõn.
- Theo dừi liờn tục huyết ỏp, mạch, tần số thở, bóo hoà oxy 1 phỳt/lần trong 10 phỳt đầu tiờn, sau đú 2 phỳt/lần trong 20 tiếp theo và 5 phỳt/lần cho đến hết cuộc mổ.
- Nếu huyết ỏp giảm trờn 20% mức huyết ỏp ban đầu : tiờm tĩnh mạch 5mg ephedrine và truyền nhanh dịch tinh thể ringerlactat.
- Nếu mạch chậm, mạch giảm trờn 20% so với mạch trước mổ của bệnh nhõn phối hợp với tụt huyết ỏp: tiờm 5mg ephedrin tĩnh mạch, nếu khụng đỏp ứng, tiờm tĩnh mạch 0,5mg atropin sulphat.
- Giảm đau sau mổ : cỏc bệnh nhõn GTTS sẽ được theo dừi liờn tục trong 48 giờ đầu sau mổ, nếu bệnh nhõn đau sẽ được sử dụng giảm đau bằng phương phỏp tiờm morphin dưới da liều 0,1mg/kg cỏch nhau > 4giờ/lần.