Cỏc triệu chứng lõm sàng của TSG nặng cũng khụng cú sự khỏc biệt giữa ba nhúm nghiờn cứu. Đa số cỏc bệnh nhõn đều cú huyết ỏp động mạch cao > 160/110mmHg. Huyết ỏp động mạch của ba nhúm bệnh nhõn của chỳng tụi lần lượt là: nhúm 1: 160,1 ± 11,2 / 105,1 ± 10,1mmHg, nhúm 2: 161,4 ± 14,3 / 104,6 ± 13,2mmHg và nhúm 3 là 162,7 ± 10,0 / 107,3 ± 11,4mmHg.
Chỉ số huyết ỏp của cỏc bệnh nhõn chỳng tụi tương đương với huyết ỏp của cỏc bệnh nhõn của Dyer (159 ± 30/ 98 ± 20mmHg và 155 ± 30 / 97 ± 21mmHg) nhưng thấp hơn chỉ số huyết ỏp của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của Visalyaputra (182 ± 22 / 115 ± 14mmHg và 180 ± 18/ 113 ± 13mmHg) [81], [120].
Cỏc triệu chứng lõm sàng khỏc của TSG nặng như đau đầu, đau thượng vị, nụn và buồn nụn… trong nghiờn cứu của chỳng tụi ớt gặp hơn so với Hodgkinson. Tỷ lệ đau đầu của chỳng tụi là: 15% ở nhúm 1; 11,7% ở nhúm 2 và 13,33% ở nhúm 3 trong khi tỷ lệ này của Hodgkinson là 55%. Tỷ lệ đau thượng vị của chỳng tụi là: nhúm 1: 10%; nhúm 2: 10% và nhúm 3: 6,67% trong khi của Hodgkinson là 15% [89].
Tuy trong định nghĩa mới về TSG trờn thế giới hiện nay khụng cú tiờu chuẩn phự nhưng triệu chứng phự khỏ thường gặp trong TSG nặng. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, triệu chứng phự gặp với tỷ lệ khỏ cao ở cả 3 nhúm, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ ( tỷ lệ lần lượt của 3 nhúm 1, 2, 3 là: 76,67%, 85,5% và 68,33%). Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc tỏc giả khỏc: Lờ Thiện Thỏi: 74%, Trần Thị Phỳc: 91,1%; Phan Thị Thu Huyền: 58,9%; Dương Thị Bế: 84,1%. Theo Ngụ Văn Tài và Lờ Thiện Thỏi, phự nặng cũng là một yếu tố quan trọng để tiờn lượng tỡnh trạng của thai phụ và thai nhi [2], [44], [42], [25], [39].
Ngoài ra, phự nặng trong TSG cũn liờn quan trực tiếp đến gõy mờ hồi sức gõy khú xỏc định khe sống trong gõy tờ vựng, làm tăng khoảng cỏch từ da đến khoang NMC và khoang dưới nhện và gõy khú khăn khi đặt nội khớ quản ở cỏc bệnh nhõn phải gõy mờ toàn thõn.
Đa số cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi đều cú protein niệu > 3,5g/l (66,67% ở nhúm 1; 55% ở nhúm 2 và 71,67% ở nhúm 3) kết quả này cũng tương đương với Dyer (62,86% ở nhúm gõy mờ và 65,71% ở nhúm gõy tờ) tuy nhiờn thấp hơn kết quả của Ramanathan (100% bệnh nhõn cú protein niệu > 5g/l) [81], [108].
Lượng protein niệu của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi rất cao: nhúm 1: 8,33 ± 7,85g/l; nhúm 2: 6,02 ± 4,92g/l và nhúm 3: 7,20 ± 5,94g/l. Giỏ trị này của chỳng tụi cao hơn so với giỏ trị của Lờ Thiện Thỏi (5,1 ± 0,24g/l) cú lẽ vỡ tỏc giả này nghiờn cứu về cỏc bệnh nhõn TSG núi chung bao gồm cả thể nhẹ và thể nặng, trong khi chỳng tụi chỉ nghiờn cứu về cỏc trường hợp TSG nặng. Giỏ trị protein niệu trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cao hơn nhiều so với tiờu chuẩn phõn loại TSG nặng của Hội gõy mờ hồi sức Phỏp (protein niệu chỉ cần > 3,5g/l hoặc trờn 3 cộng (+++) và cũng cao hơn so với tiờu chuẩn phõn loại TSG nặng của Hội sản phụ khoa Mỹ (protein niệu phải > 5g/24 giờ) [1], [126].
Lượng axit uric trong mỏu của cỏc bệnh nhõn ở ba nhúm của chỳng tụi cũng khụng cú sự khỏc biệt và tương đương với kết quả của Ramanathan, Dyer. Tuy nhiờn lượng protein và albumin mỏu của cỏc bệnh nhõn chỳng tụi thấp hơn nhiều so với cỏc tỏc giả nước ngoài. Cú thể do cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi chưa được truyền đủ lượng albumin cần thiết để bự lại lượng albumin đó mất qua nước tiểu một phần vỡ lý do kinh tế [81], [108].
Lượng protein niệu sau mổ 24 giờ giảm đi khỏ nhanh và khụng cú sự khỏc biệt về mức độ giảm ở cỏc nhúm. Kết quả xột nghiệm sau mổ của cỏc
nhúm lần lượt là: nhúm 1: 4,38 ± 4,14g/l so với 8,33 ± 7,85g/l trước mổ; nhúm 2: 2,79 ± 2,51g/l so với 6,02 ± 4,92g/l trước mổ, nhúm 3: 2,56 ± 2,29g/l so với 7,20 ± 5,94g/l trước mổ. Điều này cho thấy phương phỏp điều trị hiệu quả nhất của TSG là đỡnh chỉ thai nghộn.
Tuy nhiờn cả protein mỏu và albumin mỏu của cỏc bệnh nhõn ở cả ba nhúm cũng giảm so với giỏ trị trước mổ. Điều này cú thể giải thớch là do cỏc bệnh nhõn bị mất mỏu trong mổ (trung bỡnh khoảng 500 – 1000ml) nờn cũng bị mất đi một lượng protein và albumin trong mỏu. Albumin mỏu sau mổ ở cả ba nhúm đều giảm xuống khỏ thấp, tỷ lệ giảm cũng khụng cú sự khỏc biệt (nhúm 1: 25,95 ± 3,59g/l so với 28,75 ± 4,21g/l trước mổ, nhúm 2: 24,87 ± 4,19g/l so với 29,38 ± 4,31g/l trước mổ, nhúm 3: 25,36 ± 3,28g/l so với 29,64 ± 4,20g/l trước mổ). Kết quả của chỳng tụi cho thấy cần phải bự đủ albumin cho cỏc bệnh nhõn TSG sau mổ để trỏnh biến chứng phự phổi cấp sau mổ do giảm ỏp lực keo trong mỏu.
Bàn về kết quả cỏc xột nghiệm đỏnh giỏ chức năng thận trước mổ và sau mổ
Cỏc chỉ số sinh húa đỏnh giỏ chức năng thận như ure, creatinin mỏu ở bệnh nhõn của cỏc nhúm khụng cú sự khỏc biệt. Kết quả của chỳng tụi tương đương với của Ramanathan. Đa số cỏc giỏ trị đều ở ngưỡng bỡnh thường [108]. Theo Ngụ Văn Tài khi nghiờn cứu sự kết hợp của nhiều yếu tố nguy cơ của TSG với từng loại biến chứng trờn mẹ và con cho thấy: nếu thai phụ TSG cú ure mỏu ≥ 6,6mmol/l kết hợp với creatinin mỏu ≥ 106àmol/l thỡ cú biểu hiện suy thận là 52,6% [42].
Sau mổ 24 giờ, cả ure và creatinin mỏu của cỏc bệnh nhõn TSG nặng ở ba nhúm đều giảm, mức độ giảm cũng khụng cú sự khỏc biệt giữa ba nhúm. Điều này cho thấy cỏc thuốc sử dụng trong nhúm gõy mờ nội khớ quản của chỳng tụi hoàn toàn khụng ảnh hưởng đến chức năng thận của cỏc bệnh nhõn TSG. Cú thể do chỳng tụi sử dụng thuốc gión cơ là tracurium, thuốc này đào
thải trong huyết tương theo con đường Hormann nờn khụng ảnh hưởng đến chức năng thận của bệnh nhõn [27].
Bàn luận về kết quả xột nghiệm chức năng gan trước và sau mổ
Chỉ số men gan GOT, GPT trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương đương với kết quả của Ramanathan. Tăng men gan do phỏ vỡ cỏc tế bào gan là một trong ba triệu chứng chớnh của hội chứng HELLP [108].
Theo Ngụ Văn Tài, nếu thai phụ TSG cú lượng GOT ≥ 70UI/l kết hợp với protein mỏu toàn phần < 40g/l cú biểu hiện suy gan là 21,4% [42].
Tỷ lệ Billirubin toàn phần trong mổ của chỳng tụi là : nhúm 1: 8,38 ± 7,45mmol/l; nhúm 2: 6,78 ± 5,17mmol/l và nhúm 3: 11,35 ± 28,37mmol/l tương đương với kết quả của Ramanathan (0,6 ± 0,1mg/dl và 0,5 ± 0,1mg/dl). Đõy là một chỉ số quan trọng đỏnh giỏ tiờn lượng bệnh nhõn TSG nặng [108].
Cỏc kết quả xột nghiệm men gan và bilirubin toàn phần sau mổ cũng giảm so với trước mổ ở cả ba nhúm bệnh nhõn. Điều này một lần nữa chứng minh rằng: phương phỏp điều trị triệt để của TSG là đỡnh chỉ thai nghộn. Chức năng gan thận sẽ trở về bỡnh thường trong vũng 4 tuần sau mổ. Thuốc mờ mà chỳng tụi sử dụng trong nghiờn cứu là propofol khụng gõy ảnh hưởng và làm nặng nờn cỏc trường hợp suy gan thận trong TSG. Khụng gặp trường hợp nào bệnh nhõn chậm tỉnh hoặc khụng tỉnh sau gõy mờ trong nghiờn cứu của chỳng tụi [68].
Bàn luận về kết quả xột nghiệm tiểu cầu và đụng mỏu trước và sau mổ
Rối loạn đụng mỏu và giảm tiểu cầu là triệu chứng khỏ thường gặp ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng do đú xột nghiệm thường quy và theo dừi liờn tục số lượng tiểu cầu và đụng mỏu giỳp phỏt hiện sớm cỏc rối loạn đụng mỏu trước khi cú cỏc triệu chứng rối loạn đụng mỏu trờn lõm sàng.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi đó loại bỏ cỏc trường hợp số lượng tiểu cầu dưới 100G/l và cỏc bệnh nhõn cú cỏc xột nghiệm đụng mỏu bất thường.
Số lượng tiểu cầu trong nghiờn cứu của chỳng tụi là: nhúm 1: 180,71 ± 64,06G/l, nhúm 2: 192,61 ± 62,83G/l, nhúm 3: 207,73 ± 59,01G/l. Giỏ trị tiểu cầu của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương đương như kết quả của Ramanathan (nhúm gõy tờ NMC là 195 ± 6,0G/l, nhúm gõy mờ: 205 ± 3,4G/l) [108]
Theo Ngụ Văn Tài, nếu cỏc thai phụ TSG cú tiểu cầu < 100G/l kết hợp với huyết ỏp tõm trương ≥ 90mmHg thỡ cú nguy cơ chảy mỏu cao gấp 5,37 đến 6,51 lần thai phụ cú tiểu cầu > 100G/l và huyết ỏp tõm trương < 90mmHg. Về giỏ trị dự đoỏn biến chứng rau bong non, tỏc giả này cũng đưa ra kết luận: nếu thai phụ TSG trờn 35 tuổi cú số lượng tiểu cầu < 100G/l, phự nặng thỡ tỷ lệ rau bong non tăng gấp 4,32 đến 4,97 lần so với thai phụ dưới 35 tuổi, khụng phự và tiểu cầu > 100G/l, giỏ trị dự bỏo chớnh xỏc là trờn 80% [42].
Để đảm bảo an toàn và hạn chế biến chứng mỏu tụ NMCsau gõy tờ vựng trong TSG nặng, chỳng tụi chỉ chọn vào nghiờn cứu cỏc bệnh nhõn cú số lượng tiểu cầu > 100G/l.
Tuy nhiờn, trong sản khoa núi chung và trong TSG núi riờng, khụng phải bao giờ giảm số lượng tiểu cầu cũng đi kốm với rối loạn đụng mỏu. Tỏc giả Orlikowski trong một nghiờn cứu về sự thay đổi cỏc yếu đụng mỏu và tiểu cầu trờn 49 bệnh nhõn TSG nặng và sản giật cho thấy: ở một số bệnh nhõn cú số lượng tiểu cầu là 75G/l nhưng cỏc xột nghiệm đụng mỏu khỏc vẫn hoàn toàn bỡnh thường [106].
Theo khuyến cỏo của Hội GMHS và Sản phụ khoa Phỏp: ngưỡng tiểu cầu để GTTS là 50G/l và ngưỡng tiểu cầu để gõy tờ NMClà 75G/l với điều kiện bệnh nhõn khụng dựng aspirin trước đú và cỏc xột nghiệm đụng mỏu bỡnh thường, bỏc sỹ gõy mờ cú kinh nghiệm và bệnh nhõn phải được theo dừi sỏt về cỏc triệu chứng thần kinh sau mổ nhằm phỏt hiện sớm biến chứng mỏu tụ NMC [128].
Số lượng tiểu cầu ở cỏc bệnh nhõn TSG sau mổ 24 giờ cú xu hướng giảm nhẹ, tuy nhiờn mức độ giảm cũng khụng cú sự khỏc biệt giữa cỏc nhúm. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú gặp 1 trường hợp bệnh nhõn ở nhúm CSE cú số lượng tiểu cầu sau mổ 24 giờ giảm từ 102G/l xuống 75G/l trong khi cỏc xột nghiệm đụng mỏu vẫn bỡnh thường. Bệnh nhõn này được tiếp tục theo dừi thờm 2 ngày nữa và khi tiểu cầu > 100G/l mới chỉ định rỳt catheter ngoài màng cứng. Bệnh nhõn được xuất viện sau 7 ngày và khụng cú triệu chứng thần kinh khu trỳ.
Việc theo dừi liờn tục số lượng tiểu cầu và cỏc xột nghiệm đụng mỏu sau mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng được gõy tờ NMC hoặc gõy tờ CSE là cần thiết trước khi rỳt catheter NMC để phũng trỏnh biến chứng mỏu tụ NMC ở cỏc bệnh nhõn này. Theo y văn thế giới, tỷ lệ biến chứng mỏu tụ NMC là rất thấp: 1/220 000 đối với GTTS và 1/150 000 với gõy tờ ngoài màng cứng. Tuy nhiờn bỏc sỹ gõy mờ cần cõn nhắc lợi hại ở từng trường hợp bệnh nhõn TSG cụ thể và giải thớch rừ nguy cơ cho bệnh nhõn trước khi tiến hành gõy tờ vựng [95].Cỏc xột nghiệm đụng mỏu sau mổ ở cả ba nhúm bệnh nhõn của chỳng tụi đều cú xu hướng giảm, tuy nhiờn cỏc giỏ trị vẫn ở trong giới hạn bỡnh thường. Cũng khụng cú sự khỏc biệt về mức độ giảm giữa ba nhúm.