1.6.2.1. Cỏc nghiờn cứu so sỏnh gõy mờ và gõy tờ vựng
a. So sỏnh gõy mờ và gõy tờ ngoài màng cứng
* Nghiờn cứu của Hodgkinson năm 1980 trờn 20 bệnh nhõn TSG nặng, mổ lấy thai, được chia làm hai nhúm: gõy tờ NMC và gõy mờ. Tỏc giả rỳt ra kết luận: động tỏc đặt nội khớ quản khi gõy mờ cho cỏc bệnh nhõn TSG nặng làm tăng huyết ỏp động mạch, tăng ỏp lực động mạch phổi và ỏp lực động mạch phổi bớt. Điều này cú thể gõy ra cỏc tai biến nguy hiểm cho bệnh nhõn như chảy mỏu nóo hoặc phự phổi cấp [89].
* Năm 1990, Ramanathan tiến hành nghiờn cứu trờn 21 bệnh nhõn TSG nặng được chia làm 2 nhúm : gõy tờ NMC và gõy mờ. Tỏc giả rỳt ra kết luận: gõy tờ NMC với mức độ phong bế cảm giỏc đến T4 sẽ ức chế được cỏc đỏp ứng về huyết động và nội tiết của cỏc bệnh nhõn TSG nặng đối với mổ lấy thai. Kỹ thuật vụ cảm khụng ảnh hưởng đến nồng độ cỏc hormon của trẻ sơ sinh.
b. Cỏc nghiờn cứu so sỏnh gõy mờ và GTTS
* Năm 2003, Dyer tiến hành nghiờn cứu trờn 70 bệnh nhõn TSG nặng được mổ lấy thai vỡ thai cú dấu hiệu suy được chia thành hai nhúm: gõy mờ và GTTS. Tỏc giả kết luận: trong vụ cảm để mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng cú thai suy, nhúm GTTS cú chỉ số kiềm dư cao hơn và PH mỏu động
mạch rốn sơ sinh thấp hơn so với nhúm gõy mờ. Trong khi, cỏc chỉ số huyết động của người mẹ ở cả hai phương phỏp thay đổi ở mức độ chấp nhận được.
* Okafor bỏo cỏo một nghiờn cứu hồi cứu tất cả cỏc trường hợp bệnh nhõn TSG, SG được mổ lấy thai trong vũng 4 năm (1998 – 2002) tại một bệnh viện trường Đại học của Nigeria. Theo tỏc giả: tỷ lệ tử vong bà mẹ, thai nhi và sơ sinh ở cỏc bệnh nhõn TSG, SG ở nghiờn cứu này là khỏ cao. Cỏc yếu tố gúp phần làm tăng tỷ lệ tử vong là: bệnh nhõn nghốo, khụng khỏm và quản lý thai nghộn thường xuyờn, thiếu trang thiết bị, dụng cụ và đội ngũ thầy thuốc cú kinh nghiệm. GTTS là phương phỏp vụ cảm tốt cho bệnh nhõn TSG nặng cần phải được ỏp dụng rộng rói hơn và cú giỏ thành rẻ hơn gõy mờ [105].
* Một nghiờn cứu hồi cứu khỏc của Huang J. về tỡnh trạng tai biến mạch mỏu nóo ở cỏc bệnh nhõn TSG sau mổ lấy thai trong thời gian 4 năm ở Đài Loan (2002 – 2006) cho thấy: trong tổng số 303 862 bệnh nhõn được mổ lấy thai cú 8 567 trường hợp TSG và tỷ lệ tai biến mạch mỏu nóo ở nhúm bệnh nhõn TSG này là 0,88%. Tỷ lệ sống ở cỏc bệnh nhõn TSG bị tai biến mạch mỏu nóo ở nhúm bệnh nhõn được gõy mờ thấp hơn so với nhúm bệnh nhõn được gõy tờ vựng. Khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ sống giữa cỏc bệnh nhõn được GTTS và gõy tờ ngoài màng cứng. Tỷ lệ tai biến mạch nóo ở nhúm gõy mờ cũng cao gấp 2,38 lần so với nhúm gõy tờ [91].
c. Cỏc nghiờn cứu so sỏnh giữa GTTS – NMC phối hợp
* Wallace nghiờn cứu tỏc dụng trờn người mẹ và con của 3 phương phỏp vụ cảm là gõy mờ, gõy tờ NMC và GTTS – NMC phối hợp để mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng. Tỏc giả kết luận rằng: cả gõy mờ toàn thõn và gõy tờ vựng đều cú thể chấp nhận được trong vụ cảm để mổ lấy thai cho cỏc bệnh nhõn TSG nặng nếu đảm bảo theo dừi tốt và tuõn thủ nghiờm tỳc cỏc nguyờn tắc của kỹ thuật [121].
1.6.2.2 Cỏc nghiờn cứu so sỏnh hiệu quả giữa cỏc phương phỏp gõy tờ vựng trong vụ cảm để mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng
a. Nghiờn cứu so sỏnh giữa GTTS và gõy tờ ngoài màng cứng
* Visalyaputra tiến hành một nghiờn cứu lớn, đa trung tõm ở Thỏi Lan trờn cỏc bệnh nhõn TSG nặng mổ lấy thai được phõn loại ngẫu nhiờn thành 2 nhúm: GTTS và gõy tờ NMC. Kết luận của tỏc giả là: nờn sử dụng phương phỏp GTTS để vụ cảm cho mổ lấy thai ở bệnh nhõn TSG nặng [69].
* Hood cũng tiến hành một nghiờn cứu hồi cứu trờn tất cả cỏc bệnh nhõn TSG nặng được mổ lấy thai trong vũng 8 năm (1989 – 1996) tại một bệnh viện lớn ở Mỹ. Cú tổng số 103 bệnh nhõn được GTTS và 35 bệnh nhõn được gõy tờ ngoài màng cứng. Nhúm GTTS được sử dụng bupivacain 0,75% liều 12 – 13,5 mg, cú 1 trường hợp sử dụng 100mg lidocain 5%. Nhúm gõy tờ NMC sử dụng cỏc thuốc: lidocain, bupivacain hoặc 2-chloroprocain. Kết quả nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ tụt huyết ỏp của hai nhúm là tương tự nhau. Lượng ephedrin sử dụng ở cả hai nhúm cũng khụng cú sự khỏc biệt. Tuy nhiờn lượng dịch tinh thể truyền trong mổ ở nhúm GTTS cao hơn nhúm gõy tờ NMC (1780 ± 838 ml so với 1359 ± 674 ml). Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở hai nhúm cũng khụng cú sự khỏc biệt. Kết luận: khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ tụt huyết ỏp của người mẹ và chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở nhúm GTTS so với nhúm gõy tờ NMC ở bệnh nhõn TSG nặng [90].
b. Nghiờn cứu so sỏnh gõy tờ tủy sống - ngoài màng cứng phối
* Van de Velde nghiờn cứu hồi cứu trong thời gian 4 năm tại một bệnh viện trường đại học ở Bỉ. Trong thời gian nghiờn cứu cú 77 bệnh nhõn TSG được mổ lấy thai, trong đú 62 bệnh nhõn được gõy tờ NMC đơn thuần và 15 bệnh nhõn được GTTS – NMC phối hợp. Kết quả cho thấy: khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ tụt huyết ỏp ở cả hai nhúm. Nhúm GTTS – NMC phối hợp sử
dụng nhiều ephedrin hơn nhúm gõy tờ NMC đơn thuần (14,6 mg so với 3,6 mg). Tuy nhiờn, nhúm gõy tờ NMC lại truyền nhiều dịch tinh thể hơn. Chỉ số PH của khớ mỏu động mạch rốn sơ sinh ở nhúm gõy tờ NMC thấp hơn nhúm GTTS – NMC phối hợp tuy khụng cú ý nghĩa thống kờ (7,26 so với 7,29). Tỏc giả kết luận: GTTS – NMC phối hợp là kỹ thuật vụ cảm an toàn cho mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng [118].
* Lerintin nghiờn cứu 30 bệnh nhõn TSG nặng được chia làm hai nhúm: một nhúm sử dụng phương phỏp GTTS – NMC phối hợp với liều tủy sống là 7,5 mg bupivacain phối hợp với 25 mcg fentanyl; nhúm thứ hai sử dụng phương phỏp GTTS đơn thuần bằng 20 ml lidocain 2% phối hợp 100 mcg fentanyl và 3 mg morphin. Kết quả thấy: tỷ lệ tụt huyết ỏp và lượng ephedrin sử dụng trong mổ cũng như chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở cả hai nhúm khụng cú sự khỏc biệt. Tỏc giả kết luận là GTTS – NMC phối hợp đảm bảo cả về chất lượng vụ cảm và cỏc chỉ số huyết động như gõy tờ NMC đơn thuần [96]. * Nghiờn cứu của Berends trờn 30 bệnh nhõn TSG nặng được mổ lấy thai, chia làm 3 nhúm: nhúm 1 gõy tờ NMC cú truyền dịch dự phũng tụt huyết ỏp trước gõy tờ; nhúm 2 GTTS – NMC phối hợp cũng cú truyền dịch dự phũng; nhúm 3 GTTS – NMC phối hợp cú sử dụng ephedrin để dự phũng tụt huyết ỏp. Tỏc giả thấy cỏc thay đổi về huyết động khụng cú sự khỏc biệt giữa ba nhúm. Thời gian từ khi gõy tờ đến khi rạch da ngắn hơn cú ý nghĩa ở hai nhúm GTTS – NMC phối hợp so với nhúm gõy tờ NMC đơn thuần. Cỏc chỉ số đỏnh giỏ về sơ sinh cũng khụng cú sự khỏc biệt giữa ba nhúm. Kết luận: phương phỏp GTTS – NMC phối hợp cũng an toàn như phương phỏp gõy tờ NMC đơn thuần trong vụ cảm để mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng. Truyền ephedrin dự phũng tụt huyết ỏp là phương phỏp hiệu quả và an toàn trong TSG nặng [64].
1.6.2.3. Cỏc nghiờn cứu so sỏnh gõy tờ vựng ở bệnh nhõn TSG và cỏc bệnh nhõn bỡnh thường
a. So sỏnh GTTS giữa bệnh nhõn TSG và bệnh nhõn bỡnh thường.
*Aya tiến hành so sỏnh sự thay đổi huyết ỏp sau GTTS để mổ lấy thai ở nhúm bệnh nhõn TSG nặng và một nhúm bệnh nhõn bỡnh thường. Kết quả cho thấy: mặc dự được truyền ớt dịch hơn (1650ml so với 189 ml) và liều bupivacain sử dụng cao hơn (10,5mg so với 10mg) nhưng nhúm bệnh nhõn TSG cú tỷ lệ tụt huyết ỏp thấp hơn rất nhiều so với nhúm bệnh nhõn bỡnh thường (16,6% so với 53,35) và nhúm TSG cũng sử dụng ớt ephedrin hơn nhúm bệnh nhõn bỡnh thường (6mg so với 12,5mg). Kết luận: tỷ lệ tụt huyết ỏp sau GTTS để mổ lấy thai ở nhúm bệnh nhõn TSG thấp hơn 3 lần so với nhúm bệnh nhõn bỡnh thường [60].
* Năm 2005, Aya và cộng sự đó tiến hành một nghiờn cứu cũng trờn cỏc bệnh nhõn TSG nặng được GTTS để mổ lấy thai. Tuy nhiờn lần này tỏc giả nghiờn cứu giữa một nhúm bệnh nhõn TSG nặng (65 bệnh nhõn) và một nhúm bệnh nhõn bỡnh thường nhưng thai non thỏng và phải mổ lấy thai (71 bệnh nhõn). Kết quả cho thấy: tỷ lệ tụt huyết ỏp ở nhúm bệnh nhõn TSG nặng vẫn thấp hơn nhúm bệnh nhõn thai non thỏng (24,6% so với 40,8%). Lượng ephedrin sử dụng ở nhúm bệnh nhõn TSG cũng thấp hơn nhúm thai non thỏng (9,8 mg so với 15,8 mg). Chỉ số Apgar và cỏc thụng số khớ mỏu động mạch rốn sơ sinh thỡ khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm. Tỏc giả kết luận: cỏc bệnh nhõn TSG cú tỷ lệ tụt huyết ỏp sau GTTS thấp hơn so với cỏc bệnh nhõn bỡnh thường và điều này khụng phải là do khối lượng tử cung của cỏc bệnh nhõn TSG nhỏ hơn cỏc bệnh nhõn bỡnh thường [63].
* Sau cỏc nghiờn cứu của Aya, một loạt cỏc nghiờn cứu khỏc tiến hành ở nhiều nước khỏc nhau cũng đưa ra những kết luận tương tự. Nghiờn cứu của Clark được thực hiện trờn 40 bệnh nhõn gồm 20 bệnh nhõn TSG nặng và 20 bệnh nhõn bỡnh thường được GTTS để mổ lấy thai. Nghiờn cứu của Sikov được thực hiện ở 2 nhúm bệnh nhõn TSG và bệnh nhõn bỡnh thường mỗi nhúm 30 bệnh nhõn được GTTS để mổ lấy thai [70], [114].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU