2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Phương phỏp thử nghiệm lõm sàng, ngẫu nhiờn, cú so sỏnh.
2.2.2. Cỡ mẫuCụng thức tớnh cỡ mẫu : Cụng thức tớnh cỡ mẫu : 2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 ) ( 2 P P Q P Q P Z PQ Z n − + + = − − β α
n – Là số mẫu nghiờn cứu.
α – Mức ý nghĩa thống kờ (0,01).
Z – Hệ số tin cậy (Z = 2,56 tương đương α = 0,01). P1 – Tỷ lệ tụt huyết ỏp của nhúm GTTS, ước tớnh = 0,35.
P2 – Tỷ lệ tụt huyết ỏp của nhúm gõy tờ tuỷ sống - NMCphối hợp ước tớnh = 0,15.
Áp dụng cụng thức trờn tớnh được n = 56,22 do đú chỳng tụi lấy 60 bệnh nhõn nghiờn cứu ở mỗi nhúm.
180 bệnh nhõn chia làm 3 nhúm nghiờn cứu: - Nhúm 1: gõy mờ nội khớ quản.
- Nhúm 2: gõy tờ tuỷ sống.
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiờn cứu
- Cỏc thuốc tờ :
+ Bupivacaine (marcaine 0,5% tỷ trọng cao) ống 4ml chứa 20mg bupivacain dựng để gõy tờ tuỷ sống của cụng ty Astra Zeneca, í.
+ Bupivacaine (marcaine 0,5% đồng tỷ trọng) ống 20ml chứa 100mg bupivacain dựng để gõy tờ NMC của cụng ty Astra Zeneca, í.
+ Lidocain của Hung-ga-ri, ống 10ml chứa 200mg lidocain. - Cỏc thuốc mờ:
+ Propofol (diprivan 1%) ống 200mg/20ml của cụng ty Astra Zeneque + Thuốc mờ bốc hơi isoflurane của cụng ty Abbot, Hoa Kỳ.
- Thuốc gión cơ:
+ Thuốc gión cơ khử cực succinyl cholin ống 100mg/2ml.
+ Cỏc thuốc gión cơ thời gian tỏc dụng trung bỡnh: rocuronium lọ 50mg/ 5ml, atracurium ống 2,5ml chứa 25mg.
- Cỏc thuốc họ morphin:
+ Fentanyl ống 0,1mg/2ml của Phỏp, do cụng ty dược phẩm Trung ương 1 phõn phối.
+ Morphin sulphat (opiphin) ống 10mg/ 1ml khụng cú chất bảo quản của Đức, dựng trong gõy tờ tủy sống do cụng ty dược phẩm trung ương I phõn phối.
- Thuốc giảm đau : paracetamol lọ 1g/50ml. - Cỏc thuốc hồi sức cấp cứu :
+ Ephedrin ống 30mg/1ml của cụng ty Aguettant, Phỏp.
+ Adrenalin ống 1mg/ml của xớ nghiệp Dược phẩm trung ương 1. + Atropin sulphat ống 0,25mg/ml của xớ nghiệp dược Nam Hà. Cựng cỏc thuốc vận mạch khỏc
- Dịch truyền: + Ringerlactat. + NaCl 0,9% + Heas steril 0,6%
* Bộ gõy tờ tủy sống hoặc CSE bao gồm : + Áo mổ : 01 cỏi
+ Găng vụ trựng : 01 đụi + Pince sỏt trựng : 01 cỏi + Gạc vụ trựng : 05 miếng + Khăn vụ trựng cú lỗ : 01 cỏi
+ Kim gõy tờ tủy sống cỡ 27 G : 01 cỏi (hoặc bộ gõy tờ CSE loại ESPOCAN của hóng B.Braun sản xuất : 01 bộ)
+ Bơm tiờm 5 ml : 01 cỏi + Bơm tiờm 1 ml : 01 cỏi
+ Kim đầu tự để thử cảm giỏc đau : 01 cỏi
- Cỏc dụng cụ để gõy mờ : búng Ambu, mặt nạ để búp búng, mặt nạ thở oxy, ống nội khớ quản cỏc cỡ, đốn soi thanh quản, nguồn oxy trung tõm và khớ nộn...
- Thước đỏnh giỏ đau VAS.
- Monitor theo dừi trong gõy mờ hồi sức của hóng Nihon Konden (Nhật Bản). - Mỏy mờ kốm thở Blease 700 của Anh.
- Mỏy thở Evita 4 của cụng ty Drager, Đức.
- Mỏy xột nghiệm khớ mỏu loại STAT PROFILE PHOX của hóng Nova biomedical.
- Mỏy xột nghiệm sinh húa loại OLYMPUS AV400 automated chemistry analyze.
- Mỏy xột nghiệm tế bào mỏu loại SYSMEX –XT- 4000. - Mỏy xột nghiệm đụng mỏu loại SYSMEX CA -1500.
- Cựng cỏc thuốc và phương tiện hồi sức hụ hấp tuần hoàn khỏc.
2.2.4. Phương phỏp tiến hành
2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhõn
- Khỏm bệnh nhõn trước mổ để :
+ Giải thớch cho bệnh nhõn về cuộc mổ và cỏc kỹ thuật vụ cảm, động viờn để bệnh nhõn yờn tõm, phối hợp trong và sau mổ.
+ Hướng dẫn bệnh nhõn cỏch sử dụng thước đỏnh giỏ độ đau VAS.
+ Hỏi kỹ tiền sử của bệnh nhõn, khỏm lõm sàng, bắt mạch, đo huyết ỏp, nghe tim phổi... dự kiến xem bệnh nhõn cú nguy cơ đặt nội khớ quản khú hay khụng...
+ Kiểm tra hồ sơ bệnh ỏn và cỏc xột nghiệm : sinh húa, cụng thức mỏu, số lượng tiểu cầu, cỏc yếu tố đụng mỏu...
+ Đỏnh giỏ, chọn bệnh nhõn vào nhúm nghiờn cứu, loại ra khỏi nghiờn cứu cỏc trường hợp khụng đủ tiờu chuẩn chọn lựa đối tượng nghiờn cứu.
+ Giải thớch cho bệnh nhõn về nội dung đề tài nghiờn cứu, nếu bệnh nhõn đồng ý thỡ ký vào bản cam kết tham gia nghiờn cứu.
2.2.4.2. Bốc thăm bệnh nhõn chia nhúm
- Bốc thăm ngẫu nhiờn để phõn loại bệnh nhõn vào 3 nhúm : - Nhúm 1 : gõy mờ nội khớ quản.
- Nhúm 2 : gõy tờ tuỷ sống.
- Nhúm 3: gõy tờ tuỷ sống – NMC phối hợp (CSE).
2.2.4.3. Kỹ thuật tiến hành
Cỏc phỏc đồ GMHS sử dụng trong nghiờn cứu được tham khảo từ phỏc đồ GMHS của bệnh viện Bicetre, Cộng hũa Phỏp [126] và phỏc đồ GMHS của M.C. Norris, Đại học Washinton, Hoa Kỳ do Tụ Văn Thỡnh biờn dịch [50].
* Phỏc đồ gõy mờ nội khớ quản
- Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ : động viờn, giải thớch lại một lần nữa trước khi gõy mờ. Kiểm tra hồ sơ bệnh ỏn và cỏc xột nghiệm.
- Đặt tư thế bệnh nhõn : nằm ngửa, bàn mổ nghiờng trỏi 15 độ hoặc kờ gối dưới mụng phải
- Mắc monitor theo dừi điện tim, mạch, huyết ỏp động mạch khụng xõm lấn, bóo hoà oxy mao mạch.
- Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng catheter 18 G, truyền dung dịch ringer lactat.
- Tiền mờ : Tiờm tĩnh mạch 01 ống ranitidine 50mg và 01 ống metoclopramide (primperan) 10mg trước khi gõy mờ (tiờm ngay sau khi đặt xong đường truyền tĩnh mạch ngoại vi).
- Thở oxy 100% trong 3 - 5 phỳt hoặc thở sõu 4 lần trước khi khởi mờ. - Trong cỏc trường hợp huyết ỏp tăng rất cao (HA tõm thu > 180mmHg, hoặc HA trung bỡnh > 140mmHg): tiờm tĩnh mạch 0,5 – 1 mg nicardipin (loxen) trước khi khởi mờ để dự phũng cơn tăng huyết ỏp khi đặt nội khớ quản, sau đú truyền tĩnh mạch liờn tục nicardipin bơm tiờm điện, tốc độ 1 – 3 mg/giờ, điều chỉnh theo huyết ỏp của bệnh nhõn, giữ HA tõm thu trong khoảng 140 – 160mmHg và HA trung bỡnh trong khoảng 100 - 120mmHg.
- Người phụ làm thủ thuật Sellick ngay khi bắt đầu khởi mờ. - Khởi mờ bằng :
+ Tiờm tĩnh mạch fentanyl 0,1mg.
+ Sau đú tiờm thuốc mờ propofol liều 2mg/kg.
+ Khi bệnh nhõn mất ý thức, bắt đầu tiờm succinyl cholin liều 1 mg/kg. - Tiến hành đặt nội khớ quản ống số 6,5 hoặc số 7, bơm búng chốn. Sau khi kiểm tra chắc chắn ống nội khớ quản đó nằm trong khớ quản bằng phương
phỏp nghe phổi cú rỡ rào phế nang đều hai bờn và cú súng điển hỡnh trờn thỏn đồ thỡ người phụ mờ mới ngừng nghiệm phỏp Sellick.
+ Tiờm thờm thuốc gión cơ tracurium liều 0,3 mg/kg.
- Duy trỡ mờ bằng thuốc mờ bốc hơi isoflurane nồng độ 0,5 – 1%.
- Sau khi lấy thai truyền tĩnh mạch 5 đơn vị oxytocin pha trong 100ml dung dịch natriclorua 0,9% để gõy co hồi tử cung.
- Sau khi lấy thai tiờm thờm 0,1mg fentanyl tĩnh mạch và propofol liều bằng nửa liều khởi mờ (nếu cần).
- Truyền tĩnh mạch 01 chai paracetamol 1gam khi phẫu thuật viờn bắt đầu đúng cõn cơ thành bụng.
- Sau khi mổ xong, tiếp tục cho bệnh nhõn thở mỏy và chuyển ra phũng Hồi tỉnh để theo dừi tiếp. Cho bệnh nhõn tập thở qua ống nội khớ quản và rỳt nội khớ quản khi bệnh nhõn cú đầy đủ cỏc tiờu chuẩn để rỳt nội khớ quản.
- Tiến hành đỏnh giỏ mức độ đau ngay khi bệnh nhõn tỉnh lại và bắt đầu điều trị đau ngay bằng kỹ thuật chuẩn độ morphin tĩnh mạch (tiờm tĩnh mạch từng liều morphin 2mg, nhắc lại sau 5 phỳt, đến khi bệnh nhõn hết đau, điểm VAS < 4), sau đú sử dụng morphin tiờm dưới da, liều 0,1mg/kg tiờm cỏch nhau > 4 giờ/ lần.
- Bệnh nhõn được chuyển về khoa Sản bệnh lý khi tỉnh hoàn toàn và đủ cỏc điều kiện chuyển bệnh nhõn ra khỏi phũng hồi tỉnh, điểm Aldrete > 8 (Phụ lục 3) [61]. Bệnh nhõn được tiếp tục theo dừi mạch, huyết ỏp, tần số thở và được điều trị đau trong vũng 48 giờ sau mổ.
* Phỏc đồ gõy tờ tuỷ sống
- Chuẩn bị bệnh nhõn : khỏm lại bệnh nhõn trước mổ, giải thớch cho bệnh nhõn yờn tõm về kỹ thuật gõy tờ để bệnh nhõn phối hợp trong quỏ trỡnh gõy tờ và trong mổ. Đồng thời giải thớch cỏc tỏc dụng phụ của GTTS để bệnh nhõn phỏt hiện sớm, bỏo bỏc sỹ để xử trớ kịp thời.
- Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng kim luồn kớch thước lớn 18G – 20G, truyền tĩnh mạch 200 – 300ml dung dịch ringerlactat trước khi gõy tờ.
- Mắc mỏy theo dừi và theo dừi liờn tục cỏc thụng số : điện tim, mạch, huyết ỏp, bóo hoà oxy.
- Thở oxy lưu lượng 3-4lớt /phỳt qua mặt nạ.
- Tư thế bệnh nhõn khi gõy tờ : bệnh nhõn cú thể nằm nghiờng trỏi, cong lưng tụm hoặc ngồi khụng thừng chõn và cỳi đầu.
- Xỏc định vị trớ gõy tờ : điểm mốc gõy tờ là đường nối liền hai mào chậu với cột sống, thường tương ứng với khe liờn đốt sống L4 – L5. Từ đú lần lờn xỏc định cỏc khe sống khỏc. Thường chỳng tụi gõy tờ ở vị trớ khe liờn đốt L3 - L4.
- Thầy thuốc rửa tay, mặc ỏo, đi găng như phẫu thuật viờn.
- Sỏt trựng vựng lưng định gõy tờ bằng 2 lần dung dịch betadine và 1 lần cồn trắng 70 độ. Trải khăn vụ khuẩn cú lỗ.
- Chọc kim ở vị trớ L3 - L4 bằng kim 27G, mặt vỏt của kim gõy tờ song song với cột sống của bệnh nhõn. Xỏc định kim đó vào khoang dưới nhện khi thấy dịch nóo tuỷ chảy ra một cỏch dễ dàng thỡ xoay kim 90 độ để mặt vỏt của kim về phớa đầu của bệnh nhõn. Hỳt thử kiểm tra nếu thấy ra dịch nóo tủy dễ dàng và khụng cú mỏu thỡ tiến hành bơm thuốc tờ, tốc độ bơm 1ml trong 5giõy. Sau khi bơm hết thuốc tờ hỳt kiểm tra lại, nếu vẫn ra dịch nóo tủy dễ dàng thỡ đảm bảo chắc chắn đó tiờm toàn bộ thuốc tờ vào khoang dưới nhện.
- Gõy tờ tuỷ sống bằng bupivacaine 0,5% phối hợp với 20àg fentanyl và 100àg morphin.
Liều thuốc tờ bupivacaine được tớnh theo chiều cao bệnh nhõn [54]: + Cao < 150cm: 7mg.
+ Từ 150 - 160cm: 8mg. + Cao trờn 160cm: 8,5mg.
Cỏch pha morphin:
+ Morphin sulphat (opiphine) ống 1 ml chứa 10mg morphin pha với 19ml nước muối sinh lý 0,9% thành dung dịch cú 500àg/ml.
+ Hỳt 0,2ml dung dịch ở trờn bằng bơm tiờm 1ml thỡ sẽ được 100àg morphin.
- Để bệnh nhõn nằm ngửa, bàn mổ nghiờng trỏi 15 độ hoặc kờ gối dưới mụng phải.
- Đỏnh giỏ mức độ ức chế cảm giỏc, vận động của bệnh nhõn.
- Theo dừi liờn tục huyết ỏp, mạch, tần số thở, bóo hoà oxy 1 phỳt/lần trong 10 phỳt đầu tiờn, sau đú 2 phỳt/lần trong 20 tiếp theo và 5 phỳt/lần cho đến hết cuộc mổ.
- Nếu huyết ỏp giảm trờn 20% mức huyết ỏp ban đầu : tiờm tĩnh mạch 5mg ephedrine và truyền nhanh dịch tinh thể ringerlactat.
- Nếu mạch chậm, mạch giảm trờn 20% so với mạch trước mổ của bệnh nhõn phối hợp với tụt huyết ỏp: tiờm 5mg ephedrin tĩnh mạch, nếu khụng đỏp ứng, tiờm tĩnh mạch 0,5mg atropin sulphat.
- Giảm đau sau mổ : cỏc bệnh nhõn GTTS sẽ được theo dừi liờn tục trong 48 giờ đầu sau mổ, nếu bệnh nhõn đau sẽ được sử dụng giảm đau bằng phương phỏp tiờm morphin dưới da liều 0,1mg/kg cỏch nhau > 4giờ/lần.
2.2.4.4. Phỏc đồ gõy tờ tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp
- Bệnh nhõn được chuẩn bị và truyền dịch như ở nhúm gõy tờ tuỷ sống. - Sau khi xỏc định mốc chọc kim, tiến hành sỏt trựng vựng chọc kim như với gõy tờ tủy sống và trải khăn lỗ vụ trựng.
- Tiến hành gõy tờ tại chỗ chọc kim bằng dung dịch lidocain 1% : gõy tờ da, tổ chức dưới da và dõy chằng vựng sẽ chọc kim Tuohy.
- Vị trớ chọc kim Tuohy ở L3 - L4, theo đường giữa, khi kim đi qua da, tổ chức dưới da, đến vạch 2cm thỡ dừng lại, rỳt nũng kim Tuohy ra và nắp bơm
tiờm cú sức cản thấp vào đốc kim Tuohy và xỏc định khoang NMC bằng kỹ thuật mất sức cản với bơm tiờm chứa dịch (dựng bơm tiờm nhựa 10 ml sức cản thấp trong bộ gõy tờ mgoài màng cứng, hỳt 3ml dung dịch NaCl 0,9% và để một búng hơi, một tay đẩy kim Tuohy từng milimet một, tay kia bơm liờn tục ộp lờn nũng của bơm tiờm. Khi kim Tuohy qua dõy chằng vàng thường cú cảm giỏc ‘‘sựt’’ và sau đú ỏp lực trong bơm tiờm giảm đột ngột là đó vào trong khoang ngoài màng cứng. Hỳt ngược ra khụng thấy dịch hoặc mỏu chảy ra chứng tỏ kim đó vào đỳng vị trớ.
- Chọc kim GTTS qua kim Tuohy, khi thấy dịch nóo tủy chảy ra dễ dàng, hỳt khụng cú mỏu thỡ tiến hành tiờm thuốc tờ. Liều thuốc tờ bupivacain cũng tớnh theo chiều cao của bệnh nhõn:
+ Cao < 150cm: 5mg.
+ Cao từ 150 – 160cm: 6mg. + Cao > 160cm: 6,5mg. Phối hợp với 20àg fentanyl.
Sau khi tiờm hết thuốc tờ cũng hỳt thử bơm tiờm để kiểm tra xem đó chắc chắn bơm thuốc tờ vào khoang dưới nhện chưa.
- Luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng và để sõu 5cm trong khoang ngoài màng cứng. Hỳt kiểm tra xem catheter khụng thấy cú mỏu thỡ tiến hành cố định catheter bằng băng dớnh vụ trựng và tiờm liều test: 2ml lidocain 2%. Sau khi tiờm liều test 5 phỳt thỡ tiờm thờm 60mg lidocain 1%.
- Cho thai phụ nằm ngửa, bàn mổ nghiờng trỏi 15 độ hoặc kờ gối dưới mụng phải.
- Tiến hành đỏnh giỏ mức độ ức chế cảm giỏc 2 phỳt/lần bằng kim đầu tự. Nếu mức độ ức chế cảm giỏc chưa tới T5 trong vũng 6 phỳt sau gõy tờ thỡ tiờm thờm từng liều 100mg lidocain 1% qua catheter NMC cỏch nhau 5 phỳt đến khi đạt mức phong bế cảm giỏc đau đến T4.
- Sau khi lấy thai sử dụng oxytocin như nhúm gõy tờ tủy sống.
- Theo dừi liờn tục cỏc chỉ số sinh tồn như: mạch, huyết ỏp, tần số thở, bóo hũa oxy mao mạch.
- Giảm đau sau mổ:
+ Cỏc bệnh nhõn ở nhúm CSE sẽ được giảm đau sau mổ bằng phương phỏp truyền liờn tục thuốc tờ qua catheter NMC trong vũng 24 giờ đầu sau mổ.
+ Khi bệnh nhõn bắt đầu đau, điểm VAS > 4 thỡ bắt đầu điều trị đau bằng tiờm liều khởi đầu 8-10ml dung dịch thuốc tờ bupivacain 0,1% phối hợp với fentanyl nồng độ 1àg/ml qua catheter NMC. Sau đú truyền liờn tục dung dịch thuốc tờ với nồng độ như trờn bằng bơm tiờm điện qua catheter NMC tốc độ 4 – 8ml/giờ, điều chỉnh theo điểm VAS của bệnh nhõn.
+ 24 giờ tiếp theo khụng sử dụng catheter NMC nữa vỡ phải để bệnh nhõn ngồi dậy đi lại và thời gian này sẽ giảm đau bằng phương phỏp tiờm morphin dưới da, liều 0,1mg/kg/lần và cỏch nhau 4 – 6 giờ/lần.
2.2.5. Cỏc chỉ tiờu đỏnh giỏ kết quả nghiờn cứu
2.2.5.1. Đỏnh giỏ tỏc động trờn huyết động
- Tần số tim của bệnh nhõn TSG và huyết ỏp động mạch khụng xõm lấn được theo dừi liờn tục bằng monitor gõy mờ hồi sức: 1phỳt/lần trong 10phỳt đầu tiờn, sau đú 2phỳt/lần trong 20 tiếp theo và 5phỳt/lần cho đến hết cuộc mổ.
Ghi lại kết quả tại cỏc thời điểm nghiờn cứu được ký hiệu sau đõy: + H0: trước mổ.
+ H1: sau gõy mờ, gõy tờ 1 phỳt. + H2: sau gõy mờ, gõy tờ 2 phỳt. + H3: sau gõy mờ, gõy tờ 3 phỳt. + H4: sau gõy mờ, gõy tờ 4 phỳt. + H5: sau gõy mờ, gõy tờ 5 phỳt.