đánh giá hiệu quả của phương pháp nuôi dưỡng sớm qua đường miệng trên bệnh nhân sau mổ ung thư đại trực tràng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa. Bệnh thường gặp ở các nước phát triển, và đang có chiều hướng tăng nhanh ở cả các nước đang phát triển như Việt Nam. Bệnh là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi. Theo ước tính của SEER năm 2010 có khoảng 142.570 trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 51.370 trường hợp tử vong[1]. Tại Việt Nam theo ước tính năm 2010 cả nước có khoảng 5434 người mới mắc đứng hàng thứ 4 ở cả hai giới , trong đó tỉ lệ mắc của nam và nữ tương ứng là 19,0 và 14,7 trên 100.000 dân[2]. Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn trong ung thư đại trực tràng. Nguyên tắc phẫu thuật là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn, nạo, vét hạch vùng, lập lại lưu thông tiêu hóa. Ngày nay điều trị phẫu thuật Ung thư đại trực tràng đang thay đổi nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán như : CT, siêu âm nội trực tràng… có những kỹ thuật ngoại khoa mới như kỹ thuật khâu nối đại tràng ống hậu môn, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nội soi… Xu hướng là tăng cường điều trị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị, hóa trị liệu, điều trị miễn dịch[3]. Tuy nhiên trong khi vấn đề phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng có nhiều tiến bộ và cải tiến mới đem lại kết quả điều trị ngày càng tốt hơn thì trong vấn đề chăm sóc và dinh dưỡng cho bệnh nhân sau mổ tại Việt Nam chưa có nhiều thay đổi. Dinh dưỡng thông thường cho bệnh nhân sau mổ ở Việt Nam vẫn là truyền dịch qua đường tĩnh mạch và cho ăn qua đường miệng muộn. Vai trò của phương pháp cho ăn sớm qua đường miệng sau mổ ung thư đại trực tràng là một vấn đề gây tranh luận nhiều. Các bệnh nhân sau mổ thường suy dinh dưỡng( Hill 1977,Lennard- Jones 1992;McWhirter 1994)[4] [5]. Trước mổ bệnh nhân thường cảm thấy buồn nôn và cảm giác đói bụng. Sau mổ kinh điển vẫn là truyền dịch nhiều ngày sau đó cho ăn lỏng. Trong 2 vòng 24 giờ đầu sự đói làm thay đổi chuyển hóa của cơ thể dẫn tới sự kháng insulin và giảm chức năng cơ[6]. Các dữ liệu thực nghiệm cả trên người và động vật( Fukuzawa 2007) gợi ý rằng sự bổ sung dinh dưỡng sớm bằng đường miệng trong giai đoạn sau mổ cải thiện sự lành vết thương( liên quan đến tính toàn vẹn của miệng nối ống tiêu hóa), chức năng cơ và làm giảm nhiễm trùng[7]. Ngoài ra điều này còn gợi ý rằng nuôi dưỡng sớm qua đường miệng giúp cho việc hồi phục nhu động đường tiêu hóa sau mổ và duy trì tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật tiêu hóa( Kawasaki 2009) [8]. Một số nghiên cứu so sánh trên thế giới giữa phương pháp nuôi dưỡng sớm bằng đường miệng và các nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa trên bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa đã cho thấy phương pháp nuôi dưỡng bằng đường miệng có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng thấp hơn( Moore 1992) [9]. Một số nghiên cứu khác cho thấy phương pháp nuôi dưỡng sớm bằng đường miệng cải thiện việc lành vết mổ( Schroeder 1991) và làm giảm nhiễm trùng(Moore 1989) [10] [11]. Một nghiên cứu của Sagar và cộng sự năm 1979 đã chỉ ra rằng ở các bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa được bổ sung dinh dưỡng sớm bằng đường miệng làm giảm thời gian nằm viện[12]. Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của phương pháp nuôi dưỡng sớm qua đường miệng với bệnh nhân sau phẫu thuật tiêu hóa, đặc biệt phẫu thuật đại trực tràng là một phẫu thuật lớn với nhiều nguy cơ cả trong mổ và sau mổ. Nhằm cải thiện việc chăm sóc cho bệnh nhân sau mổ ung thư đại trực tràng nên tôi thực hiện nghiên cứu này với 2 mục tiêu chính: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 12/2013. 2. Đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng sớm qua đường miệng ở các bệnh nhân sau mổ ung thư đại trực tràng đó. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu học của đại trực tràng. 1.1.1 Hình thể và cấu tạo: Đại tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp theo hồi tràng ở góc hồi manh tràng đi tới trực tràng. Đại tràng dài trung bình 1,5 m. Đại tràng ngang và đại tràng Sigma có chiều dài thay đổi nhiều hơn. Toàn bộ đại tràng tạo thành khung hình chữ U ngược quây lấy tiểu tràng gồm Manh tràng và Ruột thừa, đại tràng lên, góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, góc trái hay góc lách, đại tràng xuống, đại tràng Sigma. Đại tràng to hơn tiểu tràng, có dải dọc cơ, bờm mỡ, và các bướu. Các đoạn di động gồm manh tràng, đại tràng ngang và đại tràng Sigma. Các đoạn cố định vào thành bụng sau là đại tràng lên và đại tràng xuống. Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, phía trên tiếp nối với đại tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ 3(S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu môn. Trực tràng dài 12-15cm gồm 2 phần: Phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn. Cả đại tràng và trực tràng đều có cấu tạo gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. Riêng phần tầng sinh môn của trực tràng không có thanh mạc, là lớp mỡ quanh trực tràng dính với lớp cơ. 1.1.2. Mạch máu Đại tràng được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn động mạch là động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên và nửa phải đại tràng 4 ngang. Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho nửa trái đại tràng ngang, góc trái đại tràng xuống và đại tràng sigma. Các tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng được đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới rồi đổ vào tĩnh mạch cửa. Trực tràng được cấp máu bởi các động mạch sau: Động mạch trực tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu phần trên trực tràng, động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, ít có vai trò quan trọng và tưới máu cho dưới phần bóng trực tràng, động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và cơ thắt và cuối cùng là động mạch cùng giữa. Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợp thành một đám rối ở trong thành trực tràng nhất là ở lớp dưới niêm mạc rồi đổ về 3 tĩnh mạch trực tràng đi theo các động mạch: Tĩnh mạch trực tràng trên là nguyên ủy của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trực tràng giữa đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch trực tràng dưới cũng đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ. 1.1.3. Hệ thống bạch huyết của đại trực tràng: Các đường bạch huyết của đại tràng gồm 2 hệ thống: một ở thành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch bạch huyết trên thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh trực tràng. Từ đó bạch mạch đi đến chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là hạch trung gian. Rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới gọi là hạch trung tâm. Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc. Hệ thống bạch huyết của trực tràng gồm 3 nhóm. Nhóm dưới: thu nhận bạch huyết từ vùng da hậu môn đổ về nhóm hạch bẹn. Nhóm giữa: Thu nhận 5 bạch huyết từ cơ, niêm mạc ống hậu môn. Một phần đổ về các hạch hạ vị nằm quanh động mạch hạ vị, chỗ tách động mạch trực tràng giữa. Phần lớn đổ về nhóm trên. Nhóm trên: Thu nhận bạch huyết của bóng trực tràng và lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn. Các ống ngắn đổ về hạch ụ nhô và các hạch ở chạc của hai động mạch trực tràng trên. Các ống góp dài hơn thì chạy lên trên đổ về nhóm hạch động mạch sigma rồi hạch động mạch đại tràng trái, cuối cùng về nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng. Nhóm trên là nhóm hay bị di căn nhất. Các nhóm trên, giữa và dưới có tiếp nối với nhau. Nhìn chung dòng bạch huyết trực tràng có hướng đi lên trên và sang 2 bên, đó cũng là hướng lan tỏa của ung thư trực tràng theo đường bạch huyết. 1.1.4. Chi phối thần kinh của đại trực tràng: Thần kinh chi phối cho đại tràng bắt nguồn từ 2 nguồn là thần kinh giao cảm và thần kinh đối giao cảm. Manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và 2/3 phải đại tràng ngang nhận thần kinh giao cảm từ các hạch thần kinh bụng và hạch thần kinh mạc treo tràng trên; và nhận thần kinh đối giao cảm từ các dây thần kinh X. Thần kinh được dẫn tới ruột theo các đám rối quanh các nhánh động mạch mạc treo tràng trên. Một phần ba trái đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng Sigma, trực tràng và nửa trên ống hậu môn nhận thần kinh giao cảm từ các hạch thần kinh thắt lưng của thân giao cảm và từ đám rối hạ vị trên, qua các đám rối quanh các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới. Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy trực tràng- hậu môn. Thần kinh vận động cơ tròn ngoài và cơ nâng hậu môn là dây thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn bé và thần kinh cơ tròn sau. Đó là các nhánh của đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 nối với cùng 4. Chi phối thần kinh cơ tròn trong do các nhánh giao cảm và phó giao cảm đi từ đám rối hạ vị. Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ 6 chạy dọc theo các thần kinh hậu môn,thần kinh cơ tròn trước và sau. Đường dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị. Người ta đã xác định được các thụ cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn, trong cơ nâng hậu môn. 1.2. Sinh lý đại trực tràng 1.2.1. Sinh lý đại tràng: Hai chức năng chính của đại tràng là hình thành và thải tiết phân ra ngoài. Việc hình thành phân có 2 quá trình. 1. Quá trình hoàn tất việc chuyển hóa các thành phần của thức ăn, hình thành các khí trong ruột với vai trò quan trọng của quần thể vi khuẩn tại đại tràng. 2. Quá trình hút nước điện giải và một phần chất hữu cơ. Ở trẻ sơ sinh không có vi khuẩn ở ống tiêu hóa, các vi khuẩn dần đột nhập qua miệng và 2 đến 3 năm sẽ hình thành nên quần thể vi khuẩn thường trú ở ống tiêu hóa. Quần thể vi khuẩn có vai trò quan trọng trong chuyển hóa cacbonhydrat, protid, lipid. Trung bình mỗi ngày có khoảng 1500 ml nước đổ vào đại tràng. Niêm mạc đại tràng hấp thu hầu hết gồm khoảng 1300 ml nước, 100 mEq Na+ và 150 mEqCl Khả năng hấp thu chịu tác động của một số hormon như andosteron, ADH, hydrocortison. Quá trình hấp thu nước ở đại tràng và càng về phía trái thì phân càng đặc dần. Bình thường phân chứa khoảng 75% nước. Nếu dưới 70% thì gây táo còn trên 80% thì gây lỏng. Thời gian thức ăn qua hết đại tràng khoảng từ 18- 20 giờ, ở đại tràng lên còn các phản xạ nhu động nên thức ăn được nhào trộn và lưu lại ở đây lâu hơn. Quá trình thải phân ra ngoài là một cơ chế thần kinh phức tạp và rất khớp nhau, vừa tự động vừa tự chủ. Bình thường mỗi ngày bài tiết khoảng 150-250 gam phân khuôn tròn đều, mềm, màu vàng hoặc xanh( màu của bilirubin), xuống nước nổi( tỷ trọng nhỏ hơn nước) với tần suất 1-2 lần. Khi có thay đổi về tính chất niêm mạc ruột hoặc mất cân bằng vi khuẩn sẽ gây bất thường về tính chất phân và tần 7 suất bài xuất. Nhìn chung tổn thương ở đại tràng phải thường gây lỏng và tổn thương ở đại tràng trái thường gây táo. Tóm lại đại tràng có hệ thống mạch máu nuôi dưỡng nghèo nàn hơn tiểu tràng, thành mỏng hơn và trong lòng rất bẩn, dễ nhiễm trùng vì vậy phẫu thuật ở đại tràng khác so với phẫu thuật ở dạ dày hay tiểu tràng, nguy cơ xì rò và bục miệng nối cao hơn. Và cần thiết phải làm sạch đại tràng trước khi phẫu thuật. 1.2.2. Sinh lý trực tràng Trực tràng là đoạn ruột phình ra để chứa phân. Người bình thường đi ngoài khoảng 1-2 ngày/ lần. Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi 2 yếu tố: Phản xạ và tự chủ. Cơ chế phản xạ: Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm giác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào ống hậu môn, phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn dãn ra, phân thoát ra ngoài. Khi tháo phân, một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn co lại. Thần kinh chỉ huy tháo phân( ở đốt sống cùng 2,3,4) gồm cảm giác, phó giao cảm, và điều tiết nhận cảm bản thể. Cơ chế kiểm soát tự chủ: Được điều khiển ở cùng 2,3,4 chi phối bởi thần kinh trung ương. Nếu bị chấn thương tủy sống sẽ dẫn đến rối loạn tháo phân, phải thụt hoặc moi. Ung thư giai đoạn muộn phá hủy thần kinh hoặc do nhiễm trùng hoặc do phẫu thuật sai làm hủy hoại thần kinh sẽ gây ra khó ỉa hoặc táo bón hoặc ỉa són không tự chủ. 1.3. Dịch tễ học và sinh bệnh học của ung thư đại trực tràng 1.3.1. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng rất khác nhau giữa các quốc gia và khu vực trên thế giới. Bệnh hay gặp ở các nước phát triển. Ung thư đại trực tràng 8 có tần số cao ở Bắc Mỹ, Tây Âu. Tỷ lệ mắc thấp ở châu Phi, châu Á và một số nước Nam Mỹ. Ở Pháp hàng năm có trung bình 25.000 ca ung thư đại trực tràng mới được chẩn đoán và khoảng 15000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng[13]. Ở Mỹ thống kê hàng năm có 61000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng và khoảng 151.000 ca mới mắc[14]. Tỷ lệ mắc ở một số quốc gia và khu vực: Nigeria: 3,4/100000 dân Mexico: 3/100.000 dân Nhật: 7/100.000 dân Mỹ: 17/100.000 dân New zealand: 24/100.000 dân Hà Nội: 7,5/100.000 dân Bệnh ít gặp ở tuổi dưới 40, tỷ lệ nam/nữ ≈1. 1.3.2 Sinh bệnh học của ung thư đại trực tràng 1.3.2.1 Sinh bệnh học của ung thư đại tràng * Ảnh hưởng của môi trường và chế độ ăn uống - Tần suất và phân bố địa lý: Ung thư đại tràng là bệnh hay gặp trên thế giới nhưng có sự phân biệt rất khác biệt giữa các châu lục và các quốc gia. Ở Bắc Mỹ và Tây Âu tỷ lệ mắc cao nhất, sau đó đến Đông Âu và châu Á. Châu Phi có tỷ lệ mắc ít nhất[15]. - Nghề nghiệp và lối sống có ảnh hưởng tới sự xuất hiện của ung thư đại tràng. Carstesen T.W thấy nguy cơ mắc ung thư đại tràng cao gấp đôi người bình thường ở công nhân đúc kính ô tô và làm cốc thủy tinh. Trong nghiên cứu tôn giáo của bệnh nhân thấy người Do Thái mắc bệnh cao hơn so với các tôn giáo khác[16]. 9 - Chế độ ăn: Chế độ ăn quyết định thành phần sinh hóa của phân, làm thay đổi môi trường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, do vậy nó là một yếu tố bệnh sinh quan trọng trong ung thư đại tràng. * Yếu tố di truyền: Ung thư đại tràng được chia làm 2 loại: di truyền và không di truyền. Thực chất tất cả các ung thư đại tràng đều chứa các thành phần gen mầm ở các mức độ khác nhau. Ung thư đại tràng di truyền: Được biết đến với 2 loại: Bệnh đa polyp tuyến gia đình và ung thư đại tràng di truyền không đa polyp. - Bệnh đa polyp tuyến gia đình(FAP): Năm 1951 Gardner E.J đề cập đến tính di truyền của tình trạng dày đặc polyp trong lòng đại tràng kết hợp với u thần kinh đệm, nhiễm sắc tố da[17]. - Ung thư đại tràng di truyền không đa polyp( HNPCC): Năm 1967 Lynch H.T thông báo vài gia đình có khuynh hướng mắc ung thư đại tràng, ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung ở những phụ nữ trưởng thành khỏe mạnh. Gồm 2 hội chứng: Lynch I: Hội chứng ung thư đại tràng gia đình( Familial colorectal cancer syndrome) và Lynch II: Hội chứng ung thư biểu mô tuyến di truyền ( Hereditary adencarcinomatosis syndrome) [18] [19]. Gen sinh ung thư: Sự thay đổi gen dẫn đến ung thư bao gồm: Sự thay đổi gen sinh ung thư nguyên thủy, mất chức năng gen kháng u, đột biến gen liên quan đến sửa chữa DNA tổn thương. * Các yếu tố khác Tuổi, giới: Tỷ lệ mắc ung thư đại tràng tăng lên theo tuổi, nguy cơ mắc tăng lên gấp đôi sau mỗi thập niên của đời người, thường gặp ở những người trên 50 tuổi. Đa số các nghiên cứu cho thấy nam có xu hướng mắc nhiều hơn nữ. Ở Việt Nam ung thư đại tràng đứng thứ 5 ở cả 2 giới. 10 Các tổn thương tiền ung thư: Các u tuyến lành tính( polyp). Các bệnh lý khác: Cắt túi mật, cắt ruột thừa, viêm loét đại tràng… * Cơ chế gây ung thư Ngày nay sự xuất hiện của ung thư đại tràng được biết đến như sự khởi đầu của yếu tố môi trường, chế độ ăn, lối sống, các tác nhân gây ung thư bao gồm sự nhiễm độc gen. Các tác nhân này khởi đầu cho một loạt các bước biến đổi chuyển dạng tế bào lành tính thành ác tính và di căn ung thư. 1.3.2.2. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng Sinh bệnh học của ung thư trực tràng cũng tương tự như sinh bệnh học của ung thư đại tràng nói chung. Hai yếu tố ảnh hưởng chính trong sự hình thành của ung thư trực tràng là môi trường và lối sống. Các tác nhân gây ung thư bao gồm sự nhiễm độc gen, nhiễm trùng, các tình trạng tiền ung thư… Đột biến di truyền ở các mức độ khác nhau dưới tác động của 2 yếu tố này, các tổn thương tiền ung thư hình thành và kết quả là sự xuất hiện của các khối u và ung thư. Tổn thương tiền ung thư gồm: Các u tuyến lành tính, bệnh viêm loét đại trực tràng, bệnh Crohn, bệnh ác tính phụ khoa… 1.4. Giải phẫu bệnh học, phân chia giai đoạn ung thư đại trực tràng 1.4.1. Giải phẫu bệnh học của ung thư đại trực tràng: Phân loại giải phẫu bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng, là cơ sở để các phẫu thuật viên quyết định phương pháp mổ tối ưu, định hướng cho điều trị tia xạ và hóa chất. Phân loại giải phẫu bệnh đem lại những thông tin cơ bản để tiên lượng bệnh nhân. 1.4.1.1. Đại thể: - Thể sùi: Là loại gặp nhiều nhất, u sùi vào lòng đại trực tràng, mặt u không đều có thể chia thành thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím, [...]... bằng việc nối đại tràng ngang với đại tràng Sigma[24] Cắt đoạn đại tràng sigma : Đối với Ung thư đại tràng Sigma, phẫu thuật bao gồm cắt đoạn đại tràng sigma, cắt cuống mạch mạc treo tràng phía dưới chỗ phân nhánh động mạch đại tràng trái trên và nạo vét hạch cùng một khối, kết thúc bằng việc nối đại tràng xuống với trực tràng[ 24] Phẫu thuật cắt đại tràng ngang : Được áp dụng với ung thư đại tràng ngang... bệnh Một số trường hợp là u lympho ác tính hoặc ung thư liên bào lót dạng biểu bì thì không mổ mà dùng một số phương pháp điều trị khác 22 16.2.3 Chụp khung đại tràng với baryt : Những trường hợp thăm trực tràng không sờ chạm u hoặc ở bệnh nhân chống chỉ định soi thì khi đó việc xác định các tổn thư ng ở đại trực tràng chỉ có thể xác định qua hình ảnh X quang khung đại tràng Các hình ảnh ung thư trực. .. lọc ung thư sớm 1.6.2.2 Sinh thiết trực tràng : Thực hiện 100% qua thăm trực tràng hoặc soi trực tràng Tốt nhất qua soi trực tràng Sinh thiết một lần không đúng tổn thư ng thì làm 2 lần, 3 lần Việc điều trị Ung thư trực tràng khó khăn nặng nề, bệnh nhân phải trải qua đại phẫu thuật, thư ng phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn hoặc phải điều trị tia xạ, hóa chất độc hại, do đó cần phải có xác định của. .. cắt bỏ, ung thư giai đoạn cuối, bệnh nhân quá nặng 1.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT Sau cuộc phẫu thuật, vấn đề hỗ trợ dinh dưỡng bằng đường miệng vẫn còn gây nhiều tranh luận, trên thực tế có hai hình thức thư ng được sử dụng là dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (Enteral Nutrition - EN) và dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (Parenteral Nutrition - PN) 1.8.1 Dinh dưỡng qua đường tiêu... Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng : Được áp dụng cho ung thư đại tràng ở nhiều vị trí Phẫu thuật cắt đại tràng mở rộng : Cắt đại tràng kèm tổ chức ngoài đại tràng do ung thư xâm lấn hoặc di căn Khoảng 10% ung thư đại tràng có xâm lấn xung quanh hoặc viêm dính cấu trúc lân cận NCCN nhấn mạnh rằng kiểm soát tốt nhất trong phẫu thuật là cắt u đại tràng kèm theo tổ chức xâm lấn xung quanh Điều này làm tăng... ung thư vào phúc mạc Di căn theo bạch mạch Di căn theo đường máu: Chủ yếu qua đường tĩnh mạch Chính vì thế mà ung thư đại tràng thư ng di căn gan và di căn rất sớm Di căn xa: Thư ng di căn gan xa, di căn phúc mạc Di căn phổi não xương ít gặp hơn 1.4.2.2 Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng: Xâm lấn tại chỗ: Ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào các lớp của thành trực tràng sau. .. tràng trên phim X quang có thể là hình khuyết, hình thắt hẹp, hình đường dò hay hình tắc thuốc Để phân biệt hình ảnh X quang, u lành hay ung thư trực tràng, Wellin đã đưa ra một số nhận xét rất có giá trị dựa vào kích thư c u, hình dáng phát triển, tốc độ phát triển u Có thể áp dụng chụp đối quang kép đại tràng để tăng khả năng phát hiện các tổn thư ng kết hợp của đại tràng phía trên ung thư trực tràng, ... đến hết đại tràng Sigma, cắt động mạch và tĩnh mạch treo tràng dưới sát gốc cùng với việc nạo vét hạch Phẫu thuật kết thúc bằng 24 việc nối đại tràng ngang và trực tràng với miệng nối tận-tận, bên-bên, hoặc tận-bên[24] Phẫu thuật cắt đại tràng trái cao : Đối với ung thư đại tràng góc lách, phẫu thuật bao gồm cắt phần trái của đại tràng ngang và đại tràng xuống, cắt động mạch đại tràng trái trên sát... thiểu các hậu quả sinh lý, tâm lý do bệnh ung thư[ 24] Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải : Bao gồm cắt đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và phần bên phải đại tràng ngang, nạo vét hạch tới sát cuống mạch mạc treo tràng trên kết thúc bằng việc nối hồi tràng- Đại tràng ngang bên-bên, tận-bên hoặc tận tận[24] Phẫu thuật cát nửa đại tràng trái : Bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại tràng ngang... gian đó (khoảng 200 ml) [29] Nuôi dưỡng đường ruột là một kỹ thuật hỗ trợ nuôi dưỡng rất hiệu quả Chỉ định ngày càng rộng rãi nhờ các hỗn hợp nuôi dưỡng ngày càng nhiều, 29 đặc biệt trong tất cả các loại stress Mặt khác, Nuôi dưỡng đường ruột ít tốn kém và ít biến chứng Phương pháp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sinh lý hơn, ít chi phí hơn Phương pháp nuôi ăn qua mũi- ruột thư ng được sử dụng trong thời . dịch qua đường tĩnh mạch và cho ăn qua đường miệng muộn. Vai trò của phương pháp cho ăn sớm qua đường miệng sau mổ ung thư đại trực tràng là một vấn đề gây tranh luận nhiều. Các bệnh nhân sau mổ thư ng. trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 12/2013. 2. Đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng sớm qua đường miệng ở các bệnh nhân sau mổ ung thư đại trực tràng đó. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc. của ung thư trực tràng Sinh bệnh học của ung thư trực tràng cũng tương tự như sinh bệnh học của ung thư đại tràng nói chung. Hai yếu tố ảnh hưởng chính trong sự hình thành của ung thư trực tràng