ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 60 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thuộc tầng bụng trên được mổ theo kế hoạch.
- Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác, đồng ý tham gia nghiên cứu.
- ASA I – II, cân nặng từ 40 kg trở lên.
- Không có chống chỉ định với gây tê NMC:
+ Không có dị dạng và bệnh lý cột sống.
+ Không có bệnh của hệ TKTW, tăng áp lực nội sọ.
+ Không có nhiễm trùng toàn thân và tại vị trí chọc kim.
+ Không có rối loạn đông máu.
+ Không có bệnh lý tim mạch nặng, tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn.
- Khó khăn trong giap tiếp.
- Tiền sử hoặc hiện tại mắc bệnh lý tâm thần.
- Tiền sử nghiện ma túy
- Các trường hợp có tai biến, biến chứng về phẫu thuật và gây mê: chảy máu, tụt huyết áp nặng, suy hô hấp…
- Bệnh nhân dị ứng với thuốc tê, thuốc giảm đau họ morphin.
2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
- Các trường hợp chỉ thấy giảm đau 1 bên.
- Các trường hợp bị di lệch, tuột catheter NMC.
- Các trường hợp bị thủng màng cứng.
- Các trường hợp test NMC không đảm bảo (nhịp tim > 20% trong 20 –
30 giây hoặc chi dưới không nhấc lên được sau test).
- Các trường hợp có biến chứng ở giai đoạn hậu phẫu.
- Các trường hợp có thở máy > 8h sau mổ.
2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, bao gồm các khoa Gây mê hồi sức chống đau, Ngoại B, và Ung bướu và điều trị giảm nhẹ, trong khoảng thời gian từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2017.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh.
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu
Nghiên cứu được tiến hành trên 60 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thuộc tầng bụng trên, được bốc thăm ngẫu nhiên vào 2 nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân.
Nhúm 1: ropivacain 0,1% + fentanyl 2 àg/ml.
Nhúm 2: ropivacain 0,075% + fentanyl 2 àg/ml.
* Phương tiện gây tê NMC và giảm đau
- 01 bộ gây tê NMC của hãng B-Braun.
- 02 bơm tiêm 50 ml để pha hỗn hợp thuốc tê ropivacain và fentanyl.
- 03 ống lidocain 2% 40mg/2 ml và 01 ống adrenalin 1 mg/ml.
- Dung dịch natriclorua 0,9% vô trùng.
- Thuốc Anaropin (ropivacain) 0,2% 2 mg/ml ống 20ml của hãng Astra Zeneca; Fentanyl ống 500àg/10ml của cụng ty WPW Polfa USA.
- 01 bộ dụng cụ đựng dung dịch thuốc giảm đau; 01 pince sát khuẩn; 01 toan lỗ; 01 đôi găng tay vô khuẩn; băng dính,opsite để cố định catheter.
- Một bộ dụng cụ bơm truyền thuốc giảm đau liên tục chuyên dụng.
Tất cả các dụng cụ trên đều đảm bảo tiệt trùng theo qui định.
* Các phương tiện theo dõi và hồi sức:
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và nhịp thở là rất quan trọng trong quá trình cấp cứu Sử dụng thước đo điểm đau VAS giúp đánh giá mức độ đau của bệnh nhân Các phương tiện cần thiết bao gồm bóng ambu, mask, ống nội khí quản, đèn soi thanh quản, máy gây mê kèm thở, nguồn oxy, khí nén, dịch truyền, thuốc gây mê, thuốc hồi sức tuần hoàn, thuốc an thần và naloxon để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình điều trị.
Trước khi tiến hành gây tê, cần thực hiện khám sàng lọc để loại trừ những bệnh nhân có chống chỉ định Nếu có thiếu hụt khối lượng tuần hoàn, cần bồi phụ kịp thời Đồng thời, kiểm tra các xét nghiệm cơ bản và yêu cầu thêm xét nghiệm nếu cần thiết.
- Giải thích cho bệnh nhân yên tâm và đồng ý hợp tác với thầy thuốc tiến hành giảm đau sau mổ bằng gây tê NMC.
- Hướng dẫn cho bệnh nhân cách sử dụng thước đo điểm đau.
- Bệnh nhân lên bàn mổ được theo dõi các thông số: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhịp tim, SpO2.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng catheter 18G, truyền tĩnh mạch 500-1000 ml dung dịch natriclorua 0.9 % hoặc dung dịch ringer fuldin.
- Các bước tiến hành gây tê NMC:
+ Tư thế bệnh nhân: ngồi hoặc nằm nghiêng.
+ Thầy thuốc rửa tay, mặc áo, đeo găng vô khuẩn, đội mũ, khẩu trang như một phẫu thuật viên vào phẫu thuật.
+ Sát khuẩn vùng lưng định chọc, trải toan mổ có lỗ, vô khuẩn.
+ Vị trí chọc kim có thể một trong các khe liên đốt từ D7-10 và chọc ở đường giữa hoặc đường bên nơi sờ thấy rõ khe liên gai sau.
+ Tê tại chỗ chọc kim bằng dung dịch lidocain 1% theo các lớp (trong da, dưới da, dây chằng).
Để xác định kim đã vào khoang NMC, sử dụng test bóng khí với bơm tiêm nhựa sức cản thấp chứa 3 ml không khí Một tay đẩy kim Tuohy vào từ từ, trong khi tay kia bơm liên tục Khi kim Tuohy vượt qua dây chằng vàng, sẽ có cảm giác "sựt" và áp lực trong bơm tiêm giảm đột ngột, cho thấy kim đã vào khoang NMC Nếu hút ngược không ra nhưng bơm vào dễ dàng, điều đó xác nhận vị trí đúng.
+ Luồn catheter vào khoang NMC và để chiều dài catheter trong khoang NMC từ 3-5 cm.
+ Test 2 ml lidocain 2% có adrenalin 1/200.000 qua catheter để phân biệt catheter vào khoang NMC hay khoang dưới nhện, mạch máu.
+ Theo dõi trong vòng 5 phút xem bệnh nhân có thay đổi mạch có tăng hay không, nếu vào mạch máu thì nhịp tim có thể tăng 20% trong vòng 30 -
Trong 60 giây, nếu hai chi dưới có cảm giác tê, điều này có thể chỉ ra rằng thuốc tiêm vào khoang dưới nhện đã phát huy tác dụng giống như gây tê tủy sống Nếu không xuất hiện các biểu hiện bất thường, điều này chứng tỏ catheter đã được đặt đúng vị trí trong khoang NMC.
+ Cố định catheter bằng băng dính hoặc opsite.
Trong nghiên cứu, thuốc tê NMC được duy trì trong quá trình phẫu thuật với liều 2 ml/h cho cả hai nhóm Tất cả bệnh nhân được dự phòng nôn trước khi khởi mê bằng cách tiêm tĩnh mạch dexamethasone 4 mg kết hợp với ondanstrone 8 mg.
+ Tiến hành khởi mê đặt nội khí quản cho bệnh nhân bằng propofol 1-2 mg/kg, fentanyl 3 àg/kg, rocuronium 0,6-1 mg/kg Duy trỡ mờ bằng sevoflurane.
* Thời điểm dùng thuốc tê để giảm đau sau mổ
+ Trong vòng 1h sau khi bệnh nhân được rút nội khí quản, đánh giá bệnh nhân với các tiêu chuẩn sau:
Tỉnh hoàn toàn, không có biểu hiện của liệt vận động.
Bệnh nhân tự lượng giá điểm đau dựa trên thước đo điểm đau:
Nếu VAS lúc nghỉ ≥ 40 thì bắt đầu tiến hành bơm thuốc giảm đau. Nếu VAS lúc nghỉ < 40 theo dõi, đánh giá lại điểm đau sau 30 phút/lần.
Nhúm 1: ropivacain 0,1% + fentanyl 2 àg/ml.
Nhúm 2: ropivacain 0,075% + fentanyl 2 àg/ml.
* Thuốc được duy trì qua catheter NMC liên tục với tốc độ ban đầu 5 ml/h.
* Nếu duy trì ở tốc độ như trên mà điểm VAS lúc nghỉ vẫn ≥ 40 thì dùng thêm một liều bolus 3 ml/lần + điều chỉnh tốc độ bơm tăng 1 ml/h.
2.2.4 Các biến số nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu
2.2.4.1 Các biến số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu, đặc điểm của phẫu thuật và kỹ thuật gây tê NMC
- Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu gồm: giới tính (nam, nữ), phân loại tình trạng sức khỏe theo ASA (I/II), tuổi (năm), chiều cao (cm), cân nặng (kg).
Các biến số quan trọng trong đặc điểm của phẫu thuật bao gồm phân loại phẫu thuật như dạ dày, gan - mật, tá - tụy và các phẫu thuật bụng trên khác Thời gian phẫu thuật và chiều dài vết mổ cũng là những yếu tố cần lưu ý, với thời gian phẫu thuật được đo bằng centimet và chiều dài vết mổ cũng tính bằng centimet.
- Các biến số về đặc điểm gây tê NMC: Độ dài của catheter trong khoang NMC (cm), vị trí đặt catheter NMC.
2.2.4.2 Các biến số về hiệu quả giảm đau gồm:
Trong 72 giờ, tổng thể tích dung dịch thuốc giảm đau NMC được sử dụng là một yếu tố quan trọng Đồng thời, tổng khối lượng thuốc ropivacain (mg) và fentanyl (µg) cũng cần được ghi nhận trong khoảng thời gian này Bên cạnh đó, số lần cần điều chỉnh tốc độ bơm, bolus và hỗ trợ thuốc giảm đau khác sẽ phản ánh hiệu quả của quá trình giải cứu đau.
+ VAS khi vận động tại giường (ngồi dậy, nhấc chân, nằm nghiêng).
Điểm VAS khi ho là một phương pháp đánh giá mức độ đau, trong đó bệnh nhân chọn hình vẽ tương ứng với cường độ đau mà họ đang trải qua Hình vẽ này được in trên một mặt của thước VAS, trong khi mặt còn lại chia điểm đau từ 1 đến 100, tương ứng với các hình ảnh và mức độ đau khác nhau.
- Hình tượng thứ nhất (tương ứng 0 điểm): Bệnh nhân không cảm thấy bất kỳ một đau đớn khó chịu nào Ngủ được.
- Từ hình tượng thứ nhất đến hình tượng thứ hai (tương ứng từ 0 điểm đến
25 điểm): Thấy đau hơi khó chịu nhưng vẫn có thể ngủ được Không đau.
- Từ hình tượng thứ hai đến hình tượng thứ ba (Tương ứng từ 25 đến 40 điểm): Đau khó chịu, không thể ngủ được ngay cả khi buồn ngủ Đau nhẹ
Từ hình tượng ba đến hình tượng thứ tư, mức độ đau đớn tăng lên, khiến người bệnh cảm thấy rất khó chịu Họ không thể nằm yên, thường xuyên phải trở mình, nghiêng qua nghiêng lại và có thể phản xạ kêu rên do cảm giác đau vừa.
- Từ hình tượng thứ tư đến gần hình tượng thứ năm (tương ứng từ 75 đến < 100 điểm): Đau vật vã quằn quại, toát mồ hôi Rất đau.
- Hình tượng thứ năm (tương ứng với 100 điểm): Đau tột đỉnh
Tốt: Điểm đau từ 0 đến < 25 điểm.
Khá: Điểm đau từ 25 đến < 40 điểm.
Trung bình: Điểm đau từ 40 đến 20% so với ban đầu hoặc < 60 chu kì/phút.
Xử trí khi nhịp tim chậm: atropinsulfat 0,25 – 0,5 mg tiêm tĩnh mạch.
- Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình:
Tụt huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg hoặc giảm từ 20% đến 30% so với huyết áp nền ban đầu của bệnh nhân, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác như chảy máu sau phẫu thuật hoặc thiếu dịch.
Xử trí khi tụt huyết áp : ephedrin tiêm tĩnh mạch châm 3 – 5 mg, tiêm nhắc lại sau 3 – 5 phút nếu huyết áp chưa cải thiện.
* Các biến số đánh giá về ảnh hưởng lên hô hấp :
- Tần số thở (lần/phút)
- SpO2 (%) : phân áp oxy mao mạch
- Mức độ suy hô hấp:
R0 = Thở đều bình thường và tần số > 10 lần/phút.
R1 = Thở ngáy và tần số >10 lần/phút.
R2 = Thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở 0,05.
Đặc điểm về phẫu thuật và gây tê NMC
3.2.1 Đặc điểm phân loại phẫu thuật
Bảng 3.4 Đặc điểm phân loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật Nhóm 1 (n0) Nhóm 2 (n0) p n % n %
Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về các loại phẫu thuật với p > 0,05.
3.2.2 Thời gian phẫu thuật, chiều dài vết mổ, chiều dài catheter trong khoang NMC
Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật, chiều dài vết mổ và chiều dài catheter
Thông số Giá trị Nhóm 1
Nhận xét: Không có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật, chiều dài vết mổ và chiều dài catheter trong khoang NMC giữa 2 nhóm với p > 0,05.
3.2.3 Vị trí đặt catheter trong khoang NMC
Bảng 3.6 Vị trí đặt catheter trong khoang NMC
Nhận xét cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về vị trí đặt catheter giữa hai nhóm nghiên cứu, với p > 0,05 Cả hai nhóm đều không ghi nhận trường hợp nào thất bại trong việc chọc NMC.
Hiệu quả giảm đau
3.3.1 Sự tiêu thụ thuốc giảm đau
Bảng 3.7 Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ trong 72h
Thông số Giá trị Nhóm 1 (n0) Nhóm 2 (n0) p
Thể tích thuốc giảm đau (ml) ± SD
- Thể tích thuốc giảm đau ở nhóm 2 cao hơn nhóm 1 với p < 0,01.
- Tổng lượng thuốc fentanyl ở nhóm 2 cao hơn nhóm 1 với p < 0,01.
- Tổng lượng ropivacain ở nhóm 2 thấp hơn so với nhóm 1 với p < 0,05.
Thông số Nhóm 1 (n0) Nhóm 2 (n0) Điều chỉnh tốc độ bơm (lần) 67 80
Nhận xét: Nhóm 2 có nhu cầu giải cứu đau cao hơn nhóm 1.
Bảng 3.9 Nhu cầu điều chỉnh tốc độ thuốc
Nhận xét: Nhu cầu cần điều chỉnh tốc độ bơm thuốc ở hai nhóm có sự khác biệt với p < 0,05.
Bảng 3.10 Nhu cầu hỗ trợ liều bolus
Số lần bolus (3 ml/lần) Nhóm 1 (n0) Nhóm 2 (n0) n % n % p
Nhận xét: Nhu cầu cần hỗ trợ liều bolus ở hai nhóm có sự khác biệt với p < 0,05.
3.3.3 Điểm VAS lúc nghỉ ngơi
Bảng 3.11 Điểm VAS lúc nghỉ ngơi
Biểu đồ 3.1 Điểm VAS lúc nghỉ ngơi
Nhận xét: Điểm VAS lúc nghỉ ở các thời điểm không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p > 0,05.
3.3.4 Điểm VAS lúc vận động
Bảng 3.12 Điểm VAS lúc vận động
Thời điểm NC Nhóm 1 (n0) Nhóm 2 (n0) p
Biểu đồ 3.2 Điểm VAS lúc vận động
Nhận xét: Điểm VAS khi vận động ở các thời điểm không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p > 0,05.
Bảng 3.13 Điểm VAS lúc ho
Biểu đồ 3.3 Điểm VAS lúc ho
Nhận xét: Điểm VAS khi ho ở các thời điểm khác không có sự khác biệt giữa
3.3.6 Phân loại chất lượng giảm đau
Bảng 3.14 Chất lượng giảm đau khi nghỉ
Nhóm 1 (n0) Nhóm 2 (n0) Chất lượng giảm đau (n) Chất lượng giảm đau (n) p
Tốt Khá TB Kém Tốt Khá TB Kém
- Chất lượng giảm đau khi nghỉ của các bệnh nhân giữa 2 nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05.
- Hầu hết bệnh nhân đều đạt mức giảm đau khá và tốt, số lượng bệnh nhân có mức độ giảm đau tốt chiếm đa số.
Bảng 3.15 Chất lượng giảm đau khi vận động
Nhóm 1 (n0) Nhóm 2 (n0) p Chất lượng giảm đau (n) Chất lượng giảm đau (n)
Tốt Khá TB Kém Tốt Khá TB Kém
- Tại các thời điểm chất lượng giảm đau của các bệnh nhân ở 2 nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05.
- Không có bệnh nhân nào có chất lượng giảm đau kém khi vận động.
Bảng 3.16 Chất lượng giảm đau khi ho
Chất lượng giảm đau (n) Chất lượng giảm đau (n) điểm Tốt Khá TB Kém Tốt Khá TB Kém
- Tại các thời điểm chất lượng giảm đau của các bệnh nhân ở 2 nhóm không có sự khác biệt p> 0,05.
- Không có bệnh nhân nào có chất lượng giảm đau kém khi ho.
Các tác dụng không mong muốn
3.4.1 Mức độ ức chế vận động theo thang điểm Bromage cải tiến
Bảng 3.17 Mức độ ức chế vận động theo thang điểm Bromage cải tiến
Nhận xét: Không có bệnh nhân nào bị ức chế vận động ở cả 2 nhóm
3.4.2 Ảnh hưởng lên huyết động
Biểu đồ 3.4 Huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu (mmHg)
- Không có sự khác biệt về chỉ số huyết áp trung bình của 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu với p > 0,05.
- Chỉ số huyết áp trung bình của 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu đều ở trong giới hạn bình thường.
Thời điểm Chu kỳ/ phút
Biểu đồ 3.5 Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu (chu kỳ/phút)
- Tần số tim của các bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp
- Có 01 bệnh nhân ở nhóm 1 bị giảm huyết áp > 20% so với huyết áp nền.
- Tỷ lệ tụt huyết áp ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p
3.4.3 Ảnh hưởng lên hô hấp
Biểu đồ 3.6 Tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu
- Tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu của 2 nhóm không có sự khác biệt với p > 0,05
Biểu đồ 3.7 Chỉ số SpO 2 tại các thời điểm nghiên cứu
Nhận xét: Không có sự khác biệt về phân áp oxy máu mao mạch của 2 nhóm tại các thời điểm nghiên cứu với p > 0,05.
Bảng 3.19 Mức độ suy hô hấp
- Không có sự khác biệt về mức độ suy hô hấp ở 2 nhóm với p > 0,05.
Bảng 3.20 Mức độ an thần
Nhận xét: Không có sự khác biệt mức độ an thần giữa hai nhóm với p > 0,05.
3.4.5 Các tác dụng không mong muốn khác
Bảng 3.21 Các tác dụng không mong muốn khác
Tác dụng không mong muốn khác
Buồn nôn, nôn 1 3,3 2 6,7 Đau lưng 0
Bí tiểu 100% bệnh nhân có chỉ định thông tiểu
- Tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Thành công của kỹ thuật
Nghiên cứu cho thấy không có trường hợp nào thất bại trong kỹ thuật NMC, bao gồm việc tuột, gập hoặc đứt catheter Hơn nữa, không có bệnh nhân nào gặp phải nhiễm trùng tại vị trí đặt catheter hoặc các biến chứng nhiễm trùng khác do gây tê NMC.
Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Bảng 3.22 Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Mức độ hài lòng Nhóm 1 (n0) Nhóm 2 (n0) n % n % p
- Tất cả các bệnh nhân đều ở mức độ hài lòng hoặc rất hài lòng.
- Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng chiếm phần lớn ở cả 2 nhóm (56,7 % ở nhóm
- Sự khác biệt ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 trình bày tỷ lệ giới tính trong hai nhóm nghiên cứu, cho thấy sự phân bố tương đương giữa nam và nữ Cụ thể, nhóm 1 có 12 nữ (40%) và 18 nam (60%), trong khi nhóm 2 có 13 nữ (43,3%) và 17 nam (56,7%) Sự khác biệt về giới tính giữa hai nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nghiên cứu của chúng tôi xác nhận rằng tỷ lệ nam nữ trong mỗi nhóm là tương đương, trái ngược với một số nghiên cứu khác Chẳng hạn, nghiên cứu của Shen-Chih Wang và S A Chug chủ yếu tập trung vào bệnh nhân nam, trong khi nghiên cứu của Hyun Chul Jung và Tetsuya Iijima chỉ có bệnh nhân nữ do tính chất phẫu thuật phụ khoa.
Phân loại sức khỏe theo ASA
Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt (ASA I-II) nhằm đảm bảo độ chính xác và thuận lợi trong việc đánh giá các chỉ số Những bệnh nhân cần phẫu thuật bụng trên với ASA nặng hơn không đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu vẫn được chăm sóc và kiểm soát đau một cách công bằng, không có sự phân biệt.
Kết quả từ bảng 3.2 cho thấy tình trạng sức khỏe của hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Cụ thể, nhóm 1 có 33,33% bệnh nhân thuộc ASA I và 66,67% thuộc ASA II, trong khi nhóm 2 có 16,67% bệnh nhân thuộc ASA I và 83,33% thuộc ASA II Những phát hiện này tương đồng với một số nghiên cứu trước đó như của S A Schug, Hyun Chul Jung, và Tetsuya Iijima.
Kết quả ở bảng 3.3 cho thấy các bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi 17 –
70 tuổi, nhưng chủ yếu là ở độ tuổi từ 40 – 60 Các bệnh nhân ở nhóm 1 có tuổi trung bình là 53,1 ± 10,18 còn nhóm 2 có tuổi trung bình là 55,1 ± 12,00.
Sự khác biệt về độ tuổi giữa hai nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi tương tự như bệnh nhân trong nghiên cứu của S.A Schug [26], nhưng thấp hơn so với bệnh nhân trong nghiên cứu của Shen-Chin Wang [9].
Chiều cao ảnh hưởng đến thể tích khoang NMC và mức độ lan tỏa của thuốc tê Kết quả từ bảng 3.3 cho thấy chiều cao trung bình của hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), do đó không ảnh hưởng đáng kể đến kết quả nghiên cứu Cụ thể, chiều cao trung bình của nhóm 1 là 160,47 ± 7,14 cm, trong khi nhóm 2 có chiều cao trung bình là 159,53 ± 6,13 cm, cả hai đều nằm trong khoảng chiều cao trung bình của người Việt Nam.
Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Tetsuya Iijima
[10], Wai-keung Lee [7] và thấp hơn so với nghiên cứu của David A.Scott [8] và S A Schug [26].
Cân nặng trung bình trong 2 nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt (p
Nhóm 1 có cân nặng trung bình là 53,87 ± 7,68 kg, trong khi nhóm 2 có cân nặng trung bình là 52,07 ± 6,39 kg Cả hai nhóm này đều có cân nặng tương đương với mức trung bình của người Việt Nam, và không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu bị béo phì, điều này giúp giảm thiểu khó khăn trong quá trình phẫu thuật và thực hiện kỹ thuật NMC.
Kết quả này của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của David A.Scott [8], S A Schug [26] và Shen-Chih Wang [9].
Các nghiên cứu gần đây về gây tê NMC cho giảm đau sau phẫu thuật bụng trên cho thấy đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ở hai nhóm khá tương đồng, không có sự khác biệt về giới, tuổi, chiều cao và cân nặng S A Schug, Cao Thị Anh Đào và Shen-Chih Wang đều đồng tình rằng sự tương đồng này làm tăng giá trị của kết quả khi so sánh tác dụng của phương pháp giảm đau bằng tê NMC giữa các nhóm.
Đặc điểm của phẫu thuật
Loại phẫu thuật là yếu tố quyết định chính ảnh hưởng đến mức độ đau sau mổ Nghiên cứu của Benedeti cho thấy thời gian và mức độ đau phụ thuộc nhiều vào loại phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật dạ dày chiếm 50% ở nhóm 1 và 33,3% ở nhóm 2, trong khi phẫu thuật gan-mật chiếm 30% ở nhóm 1 và 40% ở nhóm 2 Sự khác biệt về loại phẫu thuật giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), tương tự như kết quả của nghiên cứu Shen-Chin Wang.
Kết quả từ bảng 3.5 cho thấy thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm không có sự khác biệt đáng kể, với nhóm 1 có thời gian trung bình là 155,67 ± 36,14 phút và nhóm 2 là 157,33 ± 40,21 phút (p > 0,05) Các phẫu thuật chủ yếu là liên quan đến khối u ác tính, dẫn đến thời gian phẫu thuật thường kéo dài Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với kết quả của S A Schug, điều này có thể do tính chất phẫu thuật, điều kiện kỹ thuật hoặc trình độ của phẫu thuật viên.
Chiều dài và tính chất của đường rạch da có ảnh hưởng đến mức độ đau sau phẫu thuật Kết quả từ bảng 3.5 cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về chiều dài vết mổ giữa hai nhóm (p > 0,05) Cụ thể, nhóm 1 có chiều dài vết mổ trung bình là 20,27 ± 3,62 cm, trong khi nhóm 2 có chiều dài vết mổ trung bình là 20,43 ± 3,83 cm.
Các kết quả từ đặc điểm phẫu thuật cho thấy tỷ lệ các loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và chiều dài vết mổ giữa hai nhóm nghiên cứu là tương đương Điều này giúp so sánh hiệu quả giảm đau của thuốc ở các nồng độ nghiên cứu một cách chính xác hơn và giảm thiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.
Đặc điểm gây tê NMC
Chiều dài catheter trong khoang NMC
Trong nghiên cứu của chúng tôi, catheter được luồn trong khoang NMC với độ dài từ 5 – 6cm nhằm hạn chế việc tuột catheter khi bệnh nhân vận động và tránh gây phong bế quá mức Độ dài này cũng giúp ngăn ngừa tình trạng cuộn, gập hoặc vào khe liên đốt một bên, có thể dẫn đến giảm đau chỉ ở một bên Nhiều nghiên cứu trước đây cũng đã lưu catheter với độ dài tương tự Kết quả từ bảng 3.5 cho thấy không có sự khác biệt về độ dài catheter trong khoang NMC giữa hai nhóm.
Vị trí gây tê NMC
Chi phối cảm giác và vận động của các tạng bụng trên liên quan đến các khoanh tủy từ D6 - 10, do đó, để đạt hiệu quả giảm đau tối ưu trong gây tê NMC, việc phong bế phải đảm bảo ở mức này, phụ thuộc vào thể tích thuốc tê và vị trí catheter Nghiên cứu cho thấy, vị trí đặt catheter chủ yếu qua khe liên đốt D8 - 9 (80% nhóm 1 và 70% nhóm 2), với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Các tác giả khác như S A Schug và Shen-Chih Wang cũng chọn vị trí tương tự, cho thấy rằng vị trí catheter này vừa đảm bảo hiệu quả giảm đau đầy đủ vừa hạn chế phong bế quá mức trong phẫu thuật bụng trên.
Hiệu quả giảm đau
4.4.1 So sánh thể tích thuốc và lượng thuốc giảm đau trong 72h
Nhiều nghiên cứu đã khẳng định ưu điểm và hiệu quả của phương pháp gây tê NMC giảm đau sau phẫu thuật lớn của ổ bụng [26], [33], [37], [47],
Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của phương pháp giảm đau, bao gồm loại thuốc tê, liều lượng, nồng độ, phương thức sử dụng và sự phối hợp giữa các loại thuốc Thể tích và lượng thuốc giảm đau phụ thuộc vào tốc độ bơm thuốc, đồng thời cần điều chỉnh tốc độ bơm và số lần bolus thêm nếu bệnh nhân vẫn cảm thấy đau trong quá trình sử dụng liều duy trì, với điểm VAS lúc nghỉ ≥ 40.
Bảng 3.7 cho thấy sự tiêu thụ thuốc giảm đau của hai nhóm trong 72 giờ, với thể tích thuốc giảm đau trung bình ở nhóm 1 là 520,98 ± 56,86 ml và nhóm 2 là 660,03 ± 43,37 ml, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Lượng fentanyl trung bình ở nhóm 1 là 1042 ± 113,72 µg và nhóm 2 là 1318,40 ± 90,24 µg, cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Đối với ropivacain, lượng trung bình ở nhóm 1 là 520,98 ± 56,86 mg và nhóm 2 là 495,06 ± 32,54 mg, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Kết quả nghiên cứu cho thấy mặc dù thể tích thuốc giảm đau ở nhóm 2 cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm 1, nhưng lượng thuốc tê tiêu thụ ở nhóm 2 lại giảm hơn (p < 0,05) Điều này phù hợp với các nghiên cứu của Shen-Chih Wang và R Whiteside, cho thấy ở nhóm sử dụng nồng độ thấp, nhu cầu về thể tích thuốc tê cao hơn nhưng lại giảm có ý nghĩa về lượng thuốc tê tiêu thụ Cụ thể, Shen-Chih Wang giảm khoảng 38% và R Whiteside giảm 24% lượng thuốc tê ở nhóm nồng độ thấp, trong khi nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận giảm khoảng 5% Sự khác biệt này có thể do phương pháp PCEA mà hai nhóm tác giả trên áp dụng, với liều nền ngắt quãng hoặc không duy trì liều nền Tuy nhiên, lượng fentanyl tiêu thụ ở nhóm nồng độ thấp (nhóm 2) vẫn cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm nồng độ cao.
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về lượng fentanyl tiêu thụ giữa các nồng độ thuốc nghiên cứu, do các tác giả đã giảm liều fentanyl cho nhóm sử dụng nồng độ thuốc tê thấp hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau phẫu thuật, bệnh nhân duy trì tốc độ bơm ban đầu 5 ml/h, nhưng nếu điểm VAS lúc nghỉ ≥ 40, sẽ tăng tốc độ bơm và hỗ trợ liều bolus Kết quả cho thấy nhóm 1 có 67 lần tăng tốc độ và 33 liều bolus, với 76,7% bệnh nhân cần hai lần điều chỉnh và 23,3% cần ba lần; 27 bệnh nhân cần thêm một liều bolus, trong khi 3 bệnh nhân cần hai liều Nhóm 2 ghi nhận 80 lần tăng tốc độ và 49 liều bolus, trong đó 36,7% bệnh nhân cần hai lần điều chỉnh và 60% cần ba lần; 12 bệnh nhân cần thêm một liều bolus, và 17 bệnh nhân cần thêm hai liều bolus.
Mức độ giải cứu đau giữa hai nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), điều này lý giải cho việc thể tích thuốc giảm đau ở nhóm 2 cao hơn so với nhóm 1.
Nghiên cứu của Shen-Chih Wang cho thấy rằng việc sử dụng nồng độ ropivacain thấp hơn yêu cầu điều chỉnh liều nền và liều bolus nhiều hơn so với nhóm nồng độ cao Tất cả bệnh nhân trong hai nhóm đều cần tăng tốc độ bơm thuốc và hỗ trợ liều bolus để giảm đau, nhưng không cần sử dụng thuốc giảm đau khác cho đau vùng mổ Nhu cầu giảm đau cao nhất xảy ra vào ngày đầu sau phẫu thuật và giảm dần trong những ngày tiếp theo Kết quả gợi ý rằng khi sử dụng ropivacain 0,1% và 0,075% bơm liên tục NMC để giảm đau sau phẫu thuật bụng trên, cần thiết lập tốc độ duy trì ban đầu cao hơn 5 ml/h Điều này có thể cải thiện sự hài lòng của bệnh nhân về chất lượng giảm đau, đặc biệt khi họ có ho và cần vận động, đồng thời giảm tải công việc cho nhân viên kiểm soát đau.
4.4.3 Điểm VAS và chất lượng giảm đau khi nghỉ, vận động và ho Đau là một cảm giác chủ quan và lượng giá đau chỉ mang tính tương đối Trong nghiên cứu chúng tôi đánh giá đau bằng thang điểm VAS tại nhiều thời điểm, nhưng ghi lại điểm đau tại các thời điểm 1h, 2h, 3h, 6h, 12h, 24h, 36h, 48h và 72h ở cả hai nhóm Chúng tôi đã loại ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân nằm trong tiêu chuẩn loại trừ Điều này giúp cho việc đánh giá hiệu quả của hai nồng độ thuốc khách quan hơn Bên cạnh đó, sự tương đồng về các yếu tố nhân trắc, phẫu thuật và gây tê NMC giữa hai nhóm cũng làm giảm các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ropivacain với nồng độ 0,075% và 0,1% kết hợp với fentanyl 2 àg/ml mang lại hiệu quả giảm đau đáng kể sau phẫu thuật tầng bụng trên khi sử dụng phương pháp bơm liên tục qua catheter NMC Mặc dù có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thể tích thuốc tê, lượng thuốc giảm đau tiêu thụ và giải cứu đau giữa hai nhóm, nhưng điểm VAS trung bình và chất lượng giảm đau ở ba trạng thái nghỉ, vận động và ho không có sự khác biệt đáng kể (p > 0,05) trong suốt thời gian nghiên cứu, như được thể hiện từ bảng 3.11 đến bảng 3.13.
Trong 3 giờ đầu sau khi giảm đau, điểm VAS ở cả hai nhóm đều cao hơn so với các thời điểm sau, do bệnh nhân thường đau nhiều do phù nề và đáp ứng viêm Số lượng bệnh nhân đạt mức giảm đau trung bình trong giờ đầu tiên khi nghỉ ở nhóm 1 là 10% và ở nhóm 2 là 3,3% Tuy nhiên, khi ho và vận động, chất lượng giảm đau giảm đáng kể, với 40% bệnh nhân nhóm 1 và 23% nhóm 2 đạt mức giảm đau trung bình khi ho Điểm VAS trung bình khi nghỉ ở nhóm 1 là 24-35 và nhóm 2 là 23-34, trong khi khi ho và vận động đều từ 28-42 Không có bệnh nhân nào cần dùng thêm thuốc giảm đau hỗ trợ Các nghiên cứu trước đó cho thấy ropivacain 0,1% chỉ đủ giảm đau khi bệnh nhân nghỉ, không đủ khi ho và vận động Chúng tôi cũng nhận thấy nồng độ 0,075% và 0,1% cần điều chỉnh để đạt được mức giảm đau tốt hơn trong các tình huống này, vì vậy cần sử dụng liều bolus và điều chỉnh tốc độ bơm thuốc để cải thiện hiệu quả giảm đau.
Trong nghiên cứu, điểm VAS trung bình ở cả hai nhóm bệnh nhân đạt dưới 25 khi nghỉ và dưới 30 khi ho và vận động, cho thấy mức độ giảm đau ổn định và đa số bệnh nhân đạt chất lượng giảm đau tốt Tỷ lệ bệnh nhân có chất lượng giảm đau khá và tốt luôn đạt từ 96,67% ở nhóm 1 và 90% ở nhóm 2, trong khi tỷ lệ giảm đau trung bình rất thấp, chỉ 10% khi ho ở thời điểm 24 giờ Không có trường hợp nào cần hỗ trợ thêm thuốc giảm đau do đau ở vùng mổ Kết quả VAS khi ho và vận động tương đương với nghiên cứu của Shen-Chih Wang nhưng thấp hơn so với S.A Schug Hai tác giả này không khuyến khích sử dụng ropivacain 0.1% cho giảm đau sau phẫu thuật tầng bụng trên, cho rằng nồng độ này không đủ hiệu quả khi bệnh nhân ho và vận động, mặc dù giảm đau khi nghỉ ngơi rất tốt Sự khác biệt có thể do phương pháp đánh giá đau và thiết kế nghiên cứu khác nhau Nghiên cứu của Shen-Chih Wang sử dụng liều fentanyl thấp hơn, trong khi S.A Schug chỉ dùng thuốc tê đơn thuần Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phối hợp thuốc tê với morphin như fentanyl và sufentanil có thể nâng cao hiệu quả giảm đau và kéo dài thời gian tác dụng.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc sử dụng ropivacain 0,075% kết hợp với fentanyl 2 àg/ml qua catheter NMC mang lại hiệu quả giảm đau tốt Mặc dù ropivacain 0,1% yêu cầu thể tích lớn hơn, liều fentanyl cao hơn và nhiều lần giải cứu đau hơn, nhưng tổng liều thuốc tê lại thấp hơn và có ý nghĩa thống kê.
Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy việc sử dụng nồng độ tương tự hoặc thấp hơn của thuốc giảm đau họ morphin có thể mang lại hiệu quả giảm đau hiệu quả cho các phẫu thuật ở các vùng khác nhau.
Tetsuya Iijima và cộng sự đã chỉ ra rằng việc sử dụng ropivacain với nồng độ 0,05%, 0,075% và 0,1% kết hợp với fentanyl 4 àg/ml thông qua phương pháp PCEA mang lại hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật phụ khoa Họ cũng nhận thấy không có sự khác biệt về điểm VAS và chất lượng giảm đau giữa các nhóm nghiên cứu.
Hyun Chul Jung sử dụng ropivacain 0,075% và 0,1% phối hợp fentanyl
Phương pháp PCEA với liều lượng 2 àg/ml đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật phụ khoa, cho thấy không có sự khác biệt về điểm VAS và chất lượng giảm đau giữa hai nhóm.
Lê Văn Chung dùng ropivacain 0,075% phối hợp sufentanil truyền liên tục qua catheter NMC cho hiệu quả giảm đau tốt sau phẫu thuật chỉnh hình chi dưới [53].
Các tác dụng không mong muốn
4.5.1 Tác dụng gây ức chế vận động
Phong bế vận động là tác dụng phụ không mong muốn của gây tê NMC, ảnh hưởng đến khả năng vận động của bệnh nhân sau phẫu thuật Tác dụng này chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như loại thuốc, nồng độ, liều lượng, phương pháp sử dụng và vị trí catheter Việc ức chế vận động không chỉ hạn chế khả năng phục hồi sớm mà còn làm giảm chất lượng của phương pháp gây tê NMC và sự hài lòng của người bệnh.
Kết quả từ bảng 3.17 cho thấy không có trường hợp nào bị ức chế vận động, với 100% bệnh nhân ở cả hai nhóm đạt mức độ M1 theo thang điểm Bromage cải tiến Điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác, như của Tetsuya Iijima và các tác giả khác Chúng tôi đồng ý rằng ropivacain ít ức chế vận động hơn bupivacain ở cùng nồng độ, và tỷ lệ phong bế vận động giảm khi nồng độ thuốc thấp hơn.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự khác biệt so với một số tác giả khác ở cùng nồng độ, với tỷ lệ phong bế vận động ở mức ≥ M2 là 21,2% trong nghiên cứu của Hyun Chul Jung (nồng độ 0,075%), 1,5% của Lê Văn Chung, và 6,6% của Sandra Kampe (nồng độ 0,1%) Sự khác biệt này có thể do vị trí đặt catheter của chúng tôi ở vùng ngực, trong khi các tác giả khác đặt ở vùng lưng Cơ chế gây tê NMC liên quan đến việc gây tê theo khoanh tủy, do đó, nguy cơ ức chế vận động chi dưới cao hơn ở vùng thắt lưng so với vùng ngực Nhiều nghiên cứu, bao gồm của Shen-Chih Wang và David A Scott, cũng đưa ra nhận xét tương tự Berti M và cộng sự khuyến nghị nên thực hiện gây tê NMC ở vùng ngực để giảm thiểu tỷ lệ ức chế vận động chi dưới sau phẫu thuật bụng.
4.5.2 Ảnh hưởng lên huyết động
Phẫu thuật bụng trên là một can thiệp lớn, và trong giai đoạn hậu phẫu, huyết động của bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như mất máu, mất dịch, đau và stress Chúng tôi hợp tác với các khoa điều trị khác để kiểm soát tốt nhất các yếu tố này nhằm giảm thiểu tác động đến kết quả nghiên cứu Gây tê NMC cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến huyết động, với giảm huyết áp là tác dụng phụ thường gặp do phong bế hệ thần kinh giao cảm Kết quả nghiên cứu cho thấy huyết áp trung bình không khác biệt giữa hai nhóm ở tất cả các thời điểm (p > 0,05), mặc dù trong giờ đầu tiên, huyết áp có cao hơn do tình trạng đau chưa được kiểm soát tốt Huyết áp trung bình của bệnh nhân duy trì trong khoảng 77 – 89 mmHg, đảm bảo tưới máu tốt cho các cơ quan và nâng cao hiệu quả hồi phục sau mổ Chúng tôi ghi nhận một bệnh nhân trong nhóm 1 giảm huyết áp > 20%, và đã điều chỉnh tốc độ bơm thuốc NMC cùng với việc bù dịch, giúp huyết áp trở lại bình thường mà không cần dùng thuốc co mạch Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác về ropivacain ở cùng nồng độ, cho thấy tỷ lệ tụt huyết áp của ropivacain thấp hơn so với bupivacain 1%.
Gây tê NMC có tác dụng phong bế hệ thần kinh giao cảm, có thể ảnh hưởng đến tần số tim của bệnh nhân khi mức phong bế đạt đến khoanh tủy chi phối tim (D4) Biểu đồ 3.5 cho thấy tần số tim trung bình của bệnh nhân dao động từ 72 – 80, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm (p > 0,05) Ngoài ra, chúng tôi cũng không ghi nhận trường hợp nào có tần số tim ≤ 60 chu kỳ/phút.
Tụt huyết áp và mạch chậm quá mức có thể xảy ra khi gây tê NMC, dẫn đến suy tuần hoàn do tác dụng ức chế thần kinh giao cảm của thuốc tê Trong khi đó, thuốc dòng morphin phối hợp hầu như không ảnh hưởng đến huyết động Nguy cơ tụt huyết áp khi gây tê NMC ở vùng ngực cao hơn so với vùng thắt lưng, đặc biệt nghiêm trọng khi có thiếu khối lượng tuần hoàn Mức độ tụt huyết áp phụ thuộc vào liều và nồng độ thuốc, với nồng độ thấp hơn ít ảnh hưởng đến huyết động Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân nào có suy tuần hoàn.
4.5.3 Ảnh hưởng lên hô hấp
Suy hô hấp là một trong những tai biến của gây tê NMC, chủ yếu do tiêm nhầm thuốc tê vào khoang dưới nhện hoặc tác dụng của morphin trong hỗn hợp thuốc Chúng tôi luôn tuân thủ kỹ thuật thử test sau chọc để tránh thủng màng cứng Biến chứng này cũng có thể xảy ra khi sử dụng morphin sau mổ, do thuốc ức chế hô hấp qua đường toàn thân Đánh giá an toàn của fentanyl dựa vào tỷ lệ suy hô hấp do thuốc gây ra Trong nghiên cứu, chỉ có một bệnh nhân ở mỗi nhóm gặp suy hô hấp nhẹ, với mức độ an thần chủ yếu ở S1 Tác dụng này thường xảy ra vào ngày đầu phẫu thuật do tốc độ bơm thuốc cao Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tần số thở và SpO2 giữa hai nhóm, với tần số thở trung bình từ 15 – 18 lần/phút và SpO2 đều đạt > 97%.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng fentanyl trong giảm đau không xâm lấn (NMC) là an toàn cho hệ hô hấp của bệnh nhân Một nghiên cứu cụ thể đã xác nhận điều này, nhấn mạnh tính hiệu quả và an toàn của fentanyl trong việc quản lý cơn đau mà không gây ra tác động tiêu cực đến hô hấp.
Trong một nghiên cứu của David A Scott với 1014 bệnh nhân, tỷ lệ suy giảm hô hấp là 1,2%, trong đó 0,4% trường hợp cần cấp cứu bằng naloxone Các nghiên cứu của Marco Berti và Flisberg không ghi nhận biến chứng về hô hấp.
Tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra rằng việc truyền liên tục ropivacain kết hợp với fentanyl an toàn hơn so với việc sử dụng morphin NMC hoặc morphin tĩnh mạch đơn thuần Fentanyl, với tính tan trong mỡ cao, khi được bơm vào khoang NMC, sẽ tích tụ ở các mô mỡ trong tủy sống và khoang NMC, trong khi chỉ một lượng nhỏ fentanyl tự do vào dịch não tủy, giảm thiểu nguy cơ suy hô hấp Ngược lại, morphin tan trong nước chủ yếu đi vào dịch não tủy và lên não, dẫn đến nguy cơ cao hơn Việc truyền liên tục fentanyl cũng giúp giảm lượng thuốc vào dịch não tủy so với tiêm ngắt quãng, đồng thời lưu giữ fentanyl trong mô mỡ Tuy nhiên, fentanyl có thể bị bão hòa khi sử dụng liều cao, và liều an toàn cho truyền liên tục hoặc tự kiểm soát qua đường NMC được khuyến cáo từ 0,2 - 1 µg/kg/h, với nồng độ thường từ 1-4 µg/ml trong dung dịch thuốc giảm đau.
[7], [43], [48], [50], [46] Nghiên cứu của chúng tôi dùng liều trung bình < 0,5 àg/kg/h.
4.5.4 Tác dụng gây nôn và buồn nôn
Nôn và buồn nôn gây khó chịu cho bệnh nhân, làm giảm mức độ hài lòng trong quá trình điều trị Hiện tượng này được điều khiển bởi các thụ thể hóa học tại vùng Postrema và trung tâm nôn ở hành não, nhận xung động từ ống tiêu hóa, tai trong và vỏ não Các thụ thể dopaminergic, muscarinic, histamin và opioid ảnh hưởng đến các xung động này, và thuốc điều trị nôn tác động lên chúng Trong gây tê NMC giảm đau sau mổ, nôn và buồn nôn thường liên quan đến việc sử dụng thuốc giảm đau morphin do hạ huyết áp Để nâng cao chất lượng điều trị, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được dự phòng nôn trước mổ theo phác đồ của khoa GMHS Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nôn và buồn nôn là 3,3% ở nhóm 1 và 6,7% ở nhóm 2, thấp hơn so với một số nghiên cứu khác Sự khác biệt này có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đã được dự phòng nôn hệ thống khi khởi mê.
Ngứa là tác dụng phụ phổ biến của opioid NMC hoặc tủy sống, có thể xuất hiện toàn thân hoặc khu trú ở vùng mũi, mặt và ngực, với tỷ lệ và mức độ nặng phụ thuộc vào liều morphin Nguyên nhân gây ngứa vẫn chưa được hiểu rõ, không liên quan đến histamin, mà có thể do sự xáo trộn đường truyền cảm giác do opioid trong dịch não tủy hoặc tương tác với thụ thể opioid trung ương Phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho ngứa là sử dụng chất đối vận với opioid.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 02 bệnh nhân (6,7%) ở nhóm 1 và 03 bệnh nhân (10%) ở nhóm 2 báo cáo bị ngứa, chủ yếu ở vùng mũi, cổ và ngực mà không cần điều trị Một bệnh nhân ở nhóm 2 bị ngứa toàn thân nhưng không có ban hay dát đỏ, và đã đáp ứng tốt với kháng histamin Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hyun Chul Jung, cho thấy tỷ lệ ngứa là 6% ở nhóm ropivacain 0,075% Trong khi đó, nghiên cứu của Tetsuya Iijima và Wai-Keung Lee ghi nhận tỷ lệ ngứa thấp hơn, chỉ 1%.
Đau đầu sau khi gây tê NMC là hiện tượng hiếm gặp, thường do rách màng cứng dẫn đến thoát dịch não tủy và mất cân bằng áp lực trong não Để điều trị hiệu quả, bệnh nhân cần nghỉ ngơi trong môi trường yên tĩnh và sử dụng thuốc giảm đau như paracetamol hoặc cafein Nếu tình trạng không cải thiện, phương pháp Blood – Patch nên được áp dụng.
Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận trường hợp bệnh nhân nào phàn nàn về cơn đau đầu Điều này có thể do chúng tôi đã tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật, giúp ngăn ngừa tình trạng thủng màng cứng ở tất cả bệnh nhân.
Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Theo bảng 3.22, tất cả bệnh nhân sử dụng ropivacain 0,1% và 0,075% để giảm đau NMC đều thể hiện mức độ hài lòng cao, với 56,7% ở nhóm 1 và 63,3% ở nhóm 2, trong khi tỷ lệ rất hài lòng lần lượt là 43,3% và 36,7% Kết quả này cho thấy phương pháp giảm đau này hiệu quả, ít tác dụng phụ và nâng cao chất lượng hồi phục cho bệnh nhân sau phẫu thuật.
Nghiên cứu trên 60 bệnh nhân phẫu thuật tầng bụng trên tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã chia thành hai nhóm: nhóm 1 sử dụng ropivacain 0,1% và nhóm 2 sử dụng ropivacain 0,075% kết hợp với fentanyl 2 µg/ml Kết quả cho thấy sự khác biệt trong hiệu quả giảm đau giữa hai nhóm.
- Ropivacain 0,1% hoặc 0,075% phối hợp fentanyl 2àg/ml truyền liờn tục NMC cho hiệu quả giảm đau tốt sau phẫu thuật bụng trên.
- 100% bệnh nhân ở cả hai nhóm đều cảm thấy hài lòng và rất hài lòng.
Nghiên cứu cho thấy thể tích thuốc truyền và lượng fentanyl cần điều chỉnh tốc độ cũng như bổ sung liều bolus ở nhóm sử dụng ropivacain 0,075% cao hơn so với nhóm dùng ropivacain 0,1% Tuy nhiên, lượng thuốc tê ở nhóm dùng nồng độ 0,075% lại thấp hơn, điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc quản lý đau.
2 Các tác dụng không mong muốn
Các tác dụng không mong muốn (hạ huyết áp, suy hô hấp, ngứa, nôn và buồn nôn) rất ít gặp và không có sự khác biệt giữa hai nhóm.
Dựa trên kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu quốc tế về việc sử dụng ropivacain trong giảm đau sau phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy rằng ropivacain là một lựa chọn hiệu quả trong việc kiểm soát cơn đau, giúp cải thiện chất lượng phục hồi cho bệnh nhân.
1 Ropivacain 0,075% phối hợp với fentanyl 2 àg/ml bơm liờn tục NMC cho hiệu quả giảm đau tốt sau phẫu thuật bụng trên với ít tác dụng không mong muốn nhưng cần tốc độ duy trì ban đầu đủ lớn và điều chỉnh tốc độ khi cần.
2 Để tăng cường chất lượng giảm đau, đảm bảo sự hài lòng của người bệnh đồng thời có thể giúp giảm công việc cho nhân viên kiểm soát đau nên áp dụng phương pháp giảm đau NMC do bệnh nhân tự điều khiển thay thế phương pháp bơm liên tục NMC sau phẫu thuật bụng trên.
1 Wheatley R.G., Schug S.A., and Watson D (2001) Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia Br J Anaesth, 87(1), 47–61.
2 Kuthiala G and Chaudhary G (2011) Ropivacaine: A review of its pharmacology and clinical use Indian J Anaesth, 55(2), 104–110.
3 Wang R.D., Dangler L.A., and Greengrass R.A (2001) Update on ropivacaine Expert Opin Pharmacother, 2(12), 2051–2063.
4 Li M., Wan L., Mei W., et al (2014) Update on the clinical utility and practical use of ropivacaine in Chinese patients Drug Des Devel Ther, 8, 1269–1276.
5 Merson N (2001) A comparison of motor block between ropivacaine and bupivacaine for continuous labor epidural analgesia AANA J, 69(1), 54–58.
6 De Negri P., Ivani G., Tirri T., et al (2004) A comparison of epidural bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine on postoperative analgesia and motor blockade Anesth Analg, 99(1), 45–48.
7 Lee W.-K., Yu K.-L., Tang C.-S., et al (2003) Ropivacaine 0.1% With or Without Fentanyl for Epidural Postoperative Analgesia: A Randomized, Double-Blind Comparison Kaohsiung J Med Sci, 19(9), 458–462.
8 Scott and David A MB (1995) Epidural Ropivacaine Infusion for Postoperative Analgesia Af : Anesthesia & Analgesia Anesth Analg,
9 Wang S.-C., Chang Y.-Y., Chang K.-Y., et al (2008) Comparison of Three Different Concentrations of Ropivacaine for Postoperative Patient- controlled Thoracic Epidural Analgesia After Upper Abdominal Surgery.
Patient-Controlled Epidural Analgesia: Anesth Analg, 105(2), 507–511.
11 Bonica JJ (1979) Pain The need of a taxonomy 247–248.
12 Phạm Thị Minh Đức (2001) Sinh lý đau Sinh lý học Nhà xuất bản Y học.
13 Phạm Gia Cường (2001), Đau, Nhà xuất bản Y học.
14 Trịnh Hùng Cường (2000) Sinh lý hệ thần kinh Sinh lý học Nhà xuất bản Y học, 214–233.
15 Benedetti F., Amanzio M., Casadio C., et al (1997) Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nerve stimulation after thoracic operations Ann Thorac Surg, 63(3), 773–776.
16 Ip H.Y.V., Abrishami A., Peng P.W.H., et al (2009) Predictors of Postoperative Pain and Analgesic Consumption: A Qualitative Systematic Review Anesthesiology, 111(3), 657–677.
17 Johnston M and Carpenter L (1980) Relationship between pre- operative anxiety and post-operative state Psychol Med, 10(2), 361–367.
18 Taenzer P., Melzack R., and Jeans M.E (1986) Influence of psychological factors on postoperative pain, mood and analgesic requirements Pain, 24(3), 331–342.
19 Robleda G., Sillero-Sillero A., Puig T., et al (2014) Influence of preoperative emotional state on postoperative pain following orthopedic and trauma surgery Rev Lat Am Enfermagem, 22(5), 785–791.
20 Alida A MD, Alida A MD, and Mathieu J M MD, PhD (1996). Postoperative Analgesia with Continuous Epidural Sufentanil : Anesthesia & Analgesia Anesth Analg, 82(4), 754–759.
21 de Almeida M.C.S., de Figueiredo Locks G., Gomes H.P., et al (2011).[Postoperative analgesia: comparing continuous epidural catheter infusion of local anesthetic and opioid and continuous wound catheter infusion of local anesthetic] Rev Bras Anestesiol, 61(3), 293–303. and pharmacokinetic effects J Cardiothorac Anesth, 4.
23 Eichenberger U., Giani C., Petersen‐Felix S., et al (2003) Lumbar epidural fentanyl: segmental spread and effect on temporal summation and muscle pain Br J Anaesth, 90(4), 467–473.
24 Silvasti M and Pitkọnen M (2000) Continuous epidural analgesia with bupivacaine-fentanyl versus patient-controlled analgesia with i.v. morphine for postoperative pain relief after knee ligament surgery Note.
25 Yue H.-L., Shao L.-J., Li J., et al (2013) Effect of epidural analgesia with 0.075% ropivacaine versus 0.1% ropivacaine on the maternal temperature during labor: a randomized controlled study Chin Med J
26 Schug S.A., Scott D.A., Payne J., et al (1996) Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of ropivacaine after upper abdominal surgery Br J Anaesth, 76(4), 487–491.
27 Nguyễn Ngọc Độ (1980), Gây tê ngoài màng cứng, Khóa luận chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
28 Chu Mạnh Khoa (1982) Gây tê NMC bằng Morphin để giảm đau trong chấn thương lồng ngực sau mổ tim - lồng ngực Tập San Ngoại Khoa, 108–112.
29 Tôn Đức Lang and Công Quyết Thắng (1984) Giải phẫu khoang ngoài màng cứng liên quan đến gây tê ngoài màng cứng Tập San Ngoại Khoa.
30 Nguyễn Thị Hà (1998), Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng với hỗn hợp bupivacain và morphin bơm ngắt quãng qua catheter, Đại học Y Hà Nội.
32 Nguyễn Thị Mão (2002), Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ bằng hỗn hợp bupivacain - fentanyl bơm tiêm điện liên tục qua catheter ngoài màng cứng, Đại học Y Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội.
33 Cao Thị Anh Đào (2003), Giảm đau sau mổ bụng trên bằng gây tê NMC ngực liên tục với hỗn hợp Bupivacaine - Morphin, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.
34 Nguyễn Viết Quang (2014) Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ bằng phương pháp gây tê NMC đoạn ngực liên tục trong phẫu thuật cắt thực quản nội soi Tạp Chí Học Thực Hành 903 - Số 12014, 102–105.
35 Trần Thế Quang and Nguyễn Đức Lam (2016) Nghiên cứu phương pháp giảm đau sau mổ lấy thai bằng gây tê ngoài màng cứng với ropivacain 0,125% Học Thực Hành, 1015, 165–167.
36 Flisberg P., Rudin A., Linnér R., et al (2003) Pain relief and safety after major surgery A prospective study of epidural and intravenous analgesia in 2696 patients Acta Anaesthesiol Scand, 47(4), 457–465.
37 Kehlet H and Holte K (2001) Effect of postoperative analgesia on surgical outcome Br J Anaesth, 87(1), 62–72.
38 Đỗ Xuân Hợp (1967), Giải phẫu ngực, Nhà xuất bản Thể dục thể thao.
39 Nguyễn Quang Quyền (1999), Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học.
40 Simpson D., Curran M.P., Oldfield V., et al (2005) Ropivacaine: a review of its use in regional anaesthesia and acute pain management.
Ropivacaine, Bupivacaine-Fentanyl, Ropivacaine-Fentanyl for Postoperative Pain Relief in Lower Limb Surgeries J Clin Diagn Res
42 Đỗ Ngọc Lâm (2002) Thuốc giảm đau họ Morphin Bài giảng Gây mê hồi sức Nhà xuất bản Y học, 407–423.
43 Grass J.A (1992) Fentanyl: clinical use as postoperative analgesic epidural/intrathecal route J Pain Symptom Manage, 7(7), 419–430.
44 Tôn Đức Lang Tổng quan về ứng dụng tiêm các nha phiến (opiates) vào khoang ngoài màng cứng đẻ giảm đau sau mổ, trong đẻ, trong điều trị ung thư và vô cảm trong mổ .
45 Nordberg G., Hedner T., Mellstrand T., et al (1984) Pharmacokinetics of epidural morphine in man Eur J Clin Pharmacol, 26.
46 Jung H.C., Seo H.J., Lee D.H., et al (2017) A comparison of 0.075% and 0.15% of ropivacaine with fentanyl for postoperative patient controlled epidural analgesia after laparoscopic gynecologic surgery.
47 El Sayed Moawad H and Mokbel E.M (2014) Postoperative analgesia after major abdominal surgery: Fentanyl–bupivacaine patient controlled epidural analgesia versus fentanyl patient controlled intravenous analgesia Egypt J Anaesth, 30(4), 393–397.
48 Scott D.A., Beilby D.S.N., and McClymont C (1995) PostoperativeAnalgesia Using Epidural Infusions of Fentanyl with BupivacaineAProspective Analysis of 1,014 Patients J Am Soc Anesthesiol, 83(4),727–737.
Volume and concentration on pain relief and motor impairment Br J
50 Liu S.S., Moore J.M., Luo A.M., et al (1999) Comparison of Three Solutions of Ropivacaine/Fentanyl for Postoperative Patient-controlled Epidural Analgesia Anesthesiol J Am Soc Anesthesiol, 90(3), 727–733.
51 Singh A.P., Singh D., Singh Y., et al (2015) Postoperative analgesic efficacy of epidural tramadol as adjutant to ropivacaine in adult upper abdominal surgeries Anesth Essays Res, 9(3), 369–373.
52 Suzuki A., Osawa S., Kanai A., et al (2005) [Effectiveness of ropivacaine and fentanyl for postoperative epidural analgesia following thoracic surgery] Masui, 54(1), 2–7.
53 Lê Văn Chung (2016) Hiệu quả và độ an toàn của ropivacain truyền liên tục vào khoang ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ chỉnh hình chi dưới ở người cao tuổi Học Thực Hành, 1015, 82–85.
54 Benhamou D., Samii K., and Noviant Y (1983) Effect of analgesia on respiratory muscle function after upper abdominal surgery Acta
55 George K.A., Wright P.M., Chisakuta A.M., et al (1994) Thoracic epidural analgesia compared with patient controlled intravenous morphine after upper abdominal surgery Acta Anaesthesiol Scand,
56 Wiedemann B., Leibe S., Kọtzel R., et al (1991) [The effect of combination epidural anesthesia techniques in upper abdominal surgery on the stress reaction, pain control and respiratory mechanics].
Anaesthesist, 40(11), 608–613. bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl Can J Anaesth J Can
58 Bawdane K.D., Magar J.S., and Tendolkar B.A (2016) Double blind comparison of combination of 0.1% ropivacaine and fentanyl to combination of 0.1% bupivacaine and fentanyl for extradural analgesia in labour J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 32(1), 38.
59 Waxler B., Dadabhoy Z.P., Stojiljkovic L., et al (2005) Primer of postoperative pruritus for anesthesiologists Anesthesiology, 103(1),168–178.
4 ASA: Chiều cao: Cân nặng:
5 Nghề nghiệp: Số hồ sơ:
Thời gian mổ: Đường rạch da:
Vị trí luồn catheter: Chiều dài catheter trong khoang NMC
Giờ bắt đầu bơm thuốc: Giờ kết thúc NMC
Thời gian chờ tác dụng giảm đau:
Số lần thuốc bolus (ml):
Số ngày nằm viện sau mổ:
Nằm yên Ho Vận động Độ an thần
Mức phong bế cảm giác (trên/dưới)
Mức độ ức chế vận động
Biến chứng toàn thân Ngứa
Bí tiểu Đau lưng Đau đầu
Các biến chứng khác Hài lòng BN
