Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn bằng ropivacain ở các nồng độ khác nhau phối hợp fentanyl truyền liên tục vào khoang ngoài màng cứng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau sau PT vấn đề trọng, nước phát triển mà Việt Nam WHO, IAPS công bố hội nghị Montreal năm 2011 coi việc điều trị đau quyền người, số trung tâm y khoa lớn giới coi đau dấu hiệu sinh tồn thứ năm Điều trị đau sau PT vấn đề cấp thiết PT Sommer M (2008) NC tỷ lệ đau sau PT 1420 BN Hà Lan: 30% BN phải chịu đựng đau mức trung bình nặng vào ngày đầu sau PT Couseiro (2009) NC 187 BN Bồ Đào Nha cho thấy 46% báo cáo đau 24 đầu sau PT Tại Việt Nam, điều tra gần Nguyễn Hữu Tú cộng sự: 59% BN tuần đầu tiên, 32% BN tuần thứ hai 7% BN tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến đau PTNS cắt tử cung hoàn toàn thường gây đau cấp sau PT Ở vùng PT biện pháp giảm đau đường TM lựa chọn ưu tiên Sử dụng thuốc giảm đau paracetamol, NSAIDs, trí sử dụng thuốc giảm đau họ morphin dâ sử dụng nghiên cứu, hiệu giảm đau chưa mong đợi nhiều tác dụng phụ khơng mong muốn Chính mục đích nhằm đạt hiệu giảm đau tốt giảm thiểu tác dụng khơng mong muốn, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ nội soi cắt tử cung hoàn toàn Ropivacain nồng độ khác phối hợp Fentanyl truyền liên tục vào khoang màng cứng”, với hai mục tiêu: Đánh giá tác dụng giảm đau Ropivacain 2 Đánh giá tác dụng không mong muốn Chương TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý đau 1.1.1 Định nghĩa cảm giác đau Theo IASP: “Đau cảm nhận thuộc giác quan xúc cảm tổn thương tồn tiềm tàng mô gây nên phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương ấy” [5] Đây định nghĩa chấp nhận rộng rãi nay, cho thấy chất tính chất phức tạp q trình cảm nhận đau 1.1.2 Phân loại cảm giác đau[8] - Theo chế gây đau + Đau cảm thụ (nociceptive pain): Đau tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng,…) gây kích thích vượt ngưỡng đau + Đau thần kinh (neuropatic pain): Là chứng đau tổn thương nguyên phát rối loạn hệ thần kinh gây nên + Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm chế đau cảm thụ đau thần kinh + Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) - Theo thời gian đau: + Cấp tính: đau xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ + Mãn tính chứng đau dai dẳng tái tái lại nhiều lần - Theo khu trú đau: 3 + Đau cục bộ: cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương + Đau xuất chiếu cảm nhận vị trí đau vị trí khác với vị trí tổn thương + Đau lan xiên: cảm giác đau gây lan tỏa từ nhánh dây thần kinh sang nhánh dây thần kinh khác 1.1.3 Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau Dẫn truyền đau trình dẫn truyền đơn giản xung động từ ngoại vi đến trung tâm vỏ não, mà tượng phức tạp bao gồm nhiều giai đoạn mà kết cuối khu trú cảm nhận đau [9] Hình 1.1 Các đường dẫn truyền đau[10] 1.1.3.1 Ổ nhận cảm đau 1.1.3.2 Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống 1.1.3.3 Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não 1.2 Các phương pháp đánh giá đau 4 1.2.1 Phương pháp khách quan - Đo thay đổi số sinh hóa máu: nồng độ hormone, catecholamine, cortisol…là phương pháp tốn kém, khơng xác có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết - Đo thay đổi số hôhấp: khí máu, thể tích thở gắng sức giây (FEV1), cung lượng đỉnh thở (VEFR), thể tích khí lưu thơng (Vt) - Tính lượng thuốc giảm đau (Morphine, Fentanyl, Dolargan…) mà bệnh nhân dùng qua hệ thống giảm đau PCA [13] 1.2.2 Phương pháp đánh giá chủ quan - Thang điểm lượng giá số (Verbal Numeric Rating Scale - VNRS) -Thang điểm nhân hình đồng dạng (Visial Analog Scale - VAS) Hình 1.2 Thước VAS[16] 1.3 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật 1.3.1 Phương pháp paracetamol NSAIDs 1.3.1 Phương pháp Opioid toàn thân 5 1.3.2 Phương pháp gây tê: Gây tê màng cứng - Gây tê thân thần kinh - Gây tê thấm liên tục qua vết mổ 1.4 Dược động học Ropivacain- tên thương mại Anaropin 1.5 Dược động học thuốc họ morphin/ Fen tanyl 1.6 Bệnh học bệnh lý U xơ tử cung- định phẫu thuật 1.7 Phương pháp nội soi cắt tử cung hoàn toàn Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân từ … đến 65 tuổi bị bệnh u xơ tử cung - Có định phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi - ASA I đến II - Tâm thần bình thường, đồng ý làm giảm đau sau mổ phương pháp gây tê màng cứng, hợp tác tham gia nghiên cứu - Khơng có chống định với gây tê màng cứng - Được hướng dẫn đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có rối loạn đơng máu - Bệnh nhân bị ung thư di tới nhiều quan - Bệnh nhân có tai biến biến chứng phẫu thuật gây mê 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 6 - Nghiên cứu tiến hành từ tháng 1/2019 tới tháng 6/2019 - Tại Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện phụ sản Trung Ương 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng có so sánh 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành 60 bệnh nhân chia thành hai nhóm, nhóm 30 bệnh nhân theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện 2.3.3 Cách chọn mẫu Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sau chọn vào nghiên cứu lấy mẫu vào hai nhóm - Sử dụng Ropivacin 0,1% Fentanyl (Nhóm 1) - Sử dụng Ropivacain 0,125% Fentanyl (Nhóm 2) Cho đến nhóm đủ 30 bệnh nhân Cả hai nhóm sử dụng cơng thức giảm đau sau phẫu thuật bolus 10 ml dung dịch thuốc tê sau truyền liên tục máy 8ml/giờ vòng 72 2.4 Tiến hành nghiên cứu 2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân khám trước phẫu thuật ngày Được giải thích tư vấn động viên để bệnh nhân an tâm, tin tưởng hợp tác tốt với thầy thuốc trình nghiên cứu - Giải thích cho bệnh nhân đau sau phẫu thuật mục đích nghiên cứu, cách tiến hành, hiệu quả, tác dụng khơng mong muốn xảy biện pháp điều trị Bệnh nhân xác nhận giải thích đồng ý tham gia nghiên cứu 7 - Khai thác tiền sử: dị ứng với thuốc tê, kháng sinh thuốc khác… - Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước đánh giá độ đau VAS - Kiểm tra bổ sung xét nghiệm cần thiết, phát bệnh lý kèm theo, tiêu chuẩn đảm bảo cho phẫu thuật gây mê hồi sức 2.4.2 Cách thức tiến hành - Tại Phòng Mổ: Tiến hành gây tê ngồi màng cứng vị trí L1-2( kiểm tra kỹ thuật test Lidocain 1%) Bệnh nhân gây mê nội khí quản theo quy trình + Khởi mê: Propofol 2,5mg/ kg Fentanyl 3mcg/kg Tracrium 0,5mg/kg + Duy trì mê: Servofluran, fentanyl, Tracrium - Tại Phòng Hồi tỉnh bệnh phịng + Bệnh nhân rút ống nội khí quản đáp ứng đủ tiêu chi giác, huyết động, hô hấp, vận động thân nhiệt + Bắt đầu theo dõi số: VAS, mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp bệnh nhân tỉnh hoàn toàn + Liều giảm đau hai nhóm sử dụng: bolus 10ml dd thuốc tê sau dó truyền liên tục tốc dộ 8ml/giờ + Giải cứu đau hai nhóm sau dùng liều giảm đau 30 phút mà điểm VAS lúc nghỉ ≥ 4: Lắp máy PCA bolus 10ml, thời gian khóa máy 60 phút Nếu VAS tiếp tục tăng sử dụng paracetamol truyền tĩnh mạch, viên đạn đặt hậu mơn, trí sử dụng morphin tiêm da + Thời gian nghiên cứu 72 giờ, tính từ thời điểm bệnh nhân sau rút ống nội khí quản, tỉnh táo hồn tồn, đánh giá thang điểm VAS + Các thời điểm nghiên cứu • T0: Khi bệnh nhân tỉnh táo hồn tồn 8 • T1: Sau thời điểm T0 15 phút • T2: Sau thời điểm T0 30 phút • T3: Sau thời điểm T0 • T4: Sau thời điểm T0 hai • T6: Sau thời điểm T0 sáu • T12: Sau thời điểm T0 mười hai • T24: Sau thời điểm T0 hai mươi bốn • T36: Sau thời điểm T0 ba mươi sáu • T48: Sau thời điểm T0 bốn mươi tám • T60: Sau thời điểm T0 sáu mươi • T72: Sau thời diểm T0 bảy mươi hai 2.5 Các biến số số 2.5.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI - Thời gian phẫu thuật (phút) - Lượng thuốc giảm đau dùng phẫu thuật 2.5.2 Biến số số đánh giá mức độ đau - Điểm VAS: thời điểm nghiên cứu bao gồm: • VAS nghỉ • VAS vận động: bệnh nhân co chân, thay đổi tư thế, lại - Mức độ hài lòng bệnh nhân với phương pháp giảm đau: có mức độ [12]: + Rất hài lịng: Đau nhẹ không đau, thoải mái, dễ chịu suốt trình tiến hành giảm đau sau phẫu thuật, khơng có tác dụng khơng mong muốn + Hài lịng: Cịn đau nhẹ có tác dụng khơng mong muốn thống qua, gây khó chịu chấp nhận Bệnh nhân tiếp tục chọn phương pháp giảm đau dùng có phẫu thuật lần sau 9 + Khơng hài lịng: Đau nhiều có tác dụng khơng mong muốn gây lo lắng, khó chịu nhiều Bệnh nhân không muốn dùng lại phương pháp giảm đau dùng lựa chọn - Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật: Ở hai nhóm + Số lượng bệnh nhân phải giải cứu đau PCA + Số lần bấm PCA lượng paracetamol, viên đạn đặt Morphine sử dụng giải cứu đau - Mức độ tê bì hai chân liệt vận động: theo thang điểm Bromage 2.5.3 Biến số số liên quan tới tác dụng không mong muốn - Ảnh hưởng tuần hoàn:Tần số tim theo dõi đạo trình DII HA trung bình - Ảnh hưởng hô hấp: Đếm Tần số thở - Đo SpO2 - Các tác dụng không mong muốn khác: + Buồn nôn nôn: Đánh giá theo mức độ[24]: Độ I: Không buồn nôn, không nôn Độ II: Chỉ buồn nôn, khơng nơn Độ III: Buồn nơn nơn (≤ lần/ ngày) Độ IV: Buồn nôn nôn nhiều (> lần/ ngày) + Chóng mặt: Xác định định tính có khơng + Đau đầu: Xác định định tính có khơng + Ngứa: Xác định định tính có khơng + Bí tiểu: Xác định định tính có khơng 2.5.4 Một số tiêu chuẩn định nghĩa khác sử dụng nghiên cứu -Phân loại sức khỏe theo ASA: Gồm mức độ + ASA I: Tình trạng sức khỏe tốt + ASA II: Có bệnh không ảnh hướng sức khỏe sinh hoạt bệnh nhân 10 10 + ASA III: Có bệnh mãn tính ảnh hưởng đến sức khỏe sinh hoạt bệnh nhân + ASA IV: Có bệnh nặng đe dọa tính mạng bệnh nhân (Ung thư, phình động mạch chủ, suy tim xung huyết, hen phế quản nặng, bệnh van tim) + ASA V: Tình trạng bệnh q nặng, hấp hối, khơng có khả sống 24 dù có phẫu thuật hay khơng phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật (phút): Tính từ rạch da đến đóng xong vết mổ - Tăng giảm HA: Khi tăng giảm > 20% so với giá trị HA đo trước phẫu thuật - Tăng giảm nhịp tim: Khi tần số tim tăng giảm > 20% so với giá trị trước phẫu thuật 2.6 Xử lý số liệu: - Các kết nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học phần mền SPSS 20.0 - Các số liệu biểu diễn dạng giá trị trung bình ( ), Độ lệch chuẩn, tỷ lệ % - Giá trị P < 0,05 coi khác biệt có ý nghĩa thống kê 2.7 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành đồng ý bệnh nhân gia đình bệnh nhân - Nghiên cứu đồng ý hội đồng khoa học Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương - Thuốc giảm đau paracetamol, viên đạn đặt hậu môn, morphine kỹ thuật PCA phép sử dụng nghiên cứu thử nghiệm lâm sang nhiều nước giới nhiều bệnh viện lớn Việt Nam nên đảm bảo tính an tồn hiệu - Các số liệu thu thập nghiên cứu sử dụng cho mục đích khoa học Các thơng tin liến quan đến bệnh nhân giữ bí mật Mục đích 15 15 T24 ± SD Min- Max T36 ± SD Min- Max T48 ± SD Min- Max T60 ± SD Min- Max T72 ± SD Min- Max 3.3 Tác dụng giảm đau sau FT nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.3.1 Mức độ thỏa mãn BN với phương pháp giảm đau Bảng 3.6 Mức độ thỏa mãn BN với phương pháp giảm đau Mức độ hài lịng Nhóm I Nhóm II (n = 30) (n = 30) P Rất hài lịng Hài lịng Khơng hài lịng 3.3.2 Số lần bấm PCA, tổng liềuParacetamol-viên đạn đặt hậu môn tiêm Morphin giải cứu đau nhóm nghiên cứu Bảng 3.7 Số lần tiêm liều Morphin tiêm tĩnh mạch“giải cứu đau” Nhóm Nhóm Nhóm (n = 30) (n = 30) p 16 16 Chỉ tiêu Số bn phải giải cứu đau Số lần bấm PCA (lần) Số lượng Paracetamol Số bn dùng morphine (mg) ± SD ± SD 17 17 3.4 Các tác dụng không mong muốn 3.4.1 Tác dụng tuần hoàn Bảng 3.8 Tần số tim thời điểm nghiên cứu (ck/phút) Nhóm Tần số tim (ck/phút) T0 ± SD Min- Max T1 ± SD Min- Max T2 ± SD Min- Max T3 ± SD Min- Max T4 ± SD Min- Max T6 ± SD Min- Max T12 ± SD Min- Max T24 ± SD Min- Max T36 ± SD Min- Max T48 ± SD Min- Max T60 ± SD Min- Max Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) p 18 18 T72 ± SD Min- Max Bảng 3.9 HA trung bình thời điểm nghiên cứu (ck/phút) Nhóm HA mean (mmHg) T0 ± SD Min- Max T1 ± SD Min- Max T2 ± SD Min- Max T3 ± SD Min- Max T4 ± SD Min- Max T6 ± SD Min- Max T12 ± SD Min- Max T24 ± SD Min- Max T36 ± SD Min- Max T48 ± SD Min- Max Nhóm Nhóm (n = 30) (n = 30) p 19 19 T60 ± SD Min- Max T72 ± SD Min- Max 3.4.2 Tác dụng hơ hấp Bảng 3.10 Độ bão hịa oxy mao mạch thời điểm nghiên cứu Nhóm SpO2 (%) T0 ± SD Min- Max T1 ± SD Min- Max T2 ± SD Min- Max T3 ± SD Min- Max T4 ± SD Min- Max T6 ± SD Min- Max T12 ± SD Min- Max T24 ± SD Min- Max T36 ± SD Min- Max Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) p 20 20 T48 ± SD Min- Max T60 ± SD Min- Max T72 ± SD Min- Max Bảng 3.11 Tần số thở thời điểm nghiên cứu Nhóm Tần số thở (ck/p) T0 ± SD Min- Max T1 ± SD Min- Max T2 ± SD Min- Max T3 ± SD Min- Max T4 ± SD Min- Max T6 ± SD Min- Max T12 ± SD Min- Max T24 ± SD Min- Max T36 ± SD Min- Max Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) p 21 21 T48 ± SD Min- Max T60 ± SD Min- Max T72 ± SD Min- Max 22 22 3.4.3.Các tác dụng không mong muốn khác 3.4.3.1 Mức độ tê bì - liệt vận động hai chân Bảng 3.12 Số bệnh nhâm bị tê bì liệt hai chân Nhóm Nhóm P Số bn tê bì chân Số bn bị liệt chân 3.4.3.2 Mức độ buồn nôn,nôn sau mổ Bảng 3.13 Số bn buồn nơn nơn nhóm nghiên cứu Nhóm Độ Nhóm Nhóm (n = 30) (n = 30) ± SD p ± SD Độ I Độ II Độ III Độ IV Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốnkhác Nhóm Tác dụng KMM Đau đầu Chóng mặt Ngứa Bí đái Nhóm (n = 30) Số BN % Nhóm (n = 30) Số BN % Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN p 23 23 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 4.2 Tác dụng giảm đau sau phẫu thuật Ropivacain 0,1% 0,125% (Có phối hợp với Fentanyl) nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.3 Các tác dụng không mong muốn khác KẾ HOẠCH THỰC HIỆN Tập hợp tài liệu, viết đề cương nghiên cứu: 05/05/2018 – 05/06/2018 Sửa hoàn thiện đề cương 06/06/2018 – 15/06/2018 Thông qua đề cương: 20/06/2018 – 30/07/2018 Thực nghiên cứu: 01/2019 – 06/2019 Hoàn thiện xử lý số liệu viết luận văn: 06/2019 – 09/2019 Báo cáo luận văn: Tháng 10/2019 KẾ HOẠCH XUẤT BẢN BÀI BÁO KHOA HỌC Tháng 8/2019 KINH PHÍ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI Kinh phí tìm kiếm tài liệu, học liệu, in ấn: Học viên tự túc Vật tư, tiêu hao, thuốc giảm đau Kinh phí bảo hiểm y tế bn đối tượng BHYT Bn tự chi trả theo gói giảm đau đăng ký BV TÀI LIỆU THAM KHẢO SA Schug (2011) The Global Year Against Acute Pain Anaesthesia and Intensive Care Journal, 39 (3), Sommer M., de Rijke J.M., van Kleef M., et al (2008) The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients Eur J Anaesthesiol, 25(4), 267-274 Couceiro T.C de M., Valenẹa M.M., Lima L.C., et al (2009) Prevalence and influence of gender, age, and type of surgery on postoperative pain Rev Bras Anestesiol, 59(3), 314-320 Nguyễn Hữu Tú (2009) Mong ước thật Sức khỏe và đời sống Merskey, H and N Bogduk (1994) Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage Classification of Chronic Pain IASP Press, Seattle, 209-214 McCaffery M and Pasero c (1990) Pain Clinical Manual 2nd ed Mosby St Louis Đặng Thị Châm (2005), Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ Nefopam phẫu thuật chấn thương chỉnh hình chi dưới, Luận văn thạc sĩ Đại học Y Hà Nội Nguyễn Minh Hiện Đặng Phúc Đức Tổng quan chẩn đoán điều trịđau Pamela E macintyre and David A Scott (2010) Acute Pain Management: 10 Scientific Evidence 3rd ed E Cousins M.J (1989) Bonica distinguished lecture Acute pain and the injury 11 response: immediate and prolonged effects Reg Anesth, 14(4), 162-179 Bài giảng Học viện Quân Y (2015) Cơ giải phẫu sinh lý đau 12 sauphẫu thuật Nguyễn Toàn Thắng (2006), Đánh giá hiệu giảm đau sau phẫu thuật bụng tác dụng không mong muốn Fentanyl, Morphin, MorphinKetamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát, Luận án 13 Tiến sỹ, Đại học Y Hà Nội Lê Toàn Thắng (2006), Nguyên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng Nefopam truyền tĩnh mạch trước mổ bệnh nhân có 14 dùng PCA với Morphin sau mổ, Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội McCaffery, M., K Herr, and C Pasero (2011) Assessment Tools Pain assessment and pharmacologic management, C Pasero and M 15 McCaffery, Editors, 49-142 Stephen McMahon Martin Koltzenburg Irene Tracey Dennis Turk (2013) Pain Measurement in Adult Patients Wall & Melzack’s Textbook 16 of Pain - 6th Edition 301-314 Welchek C.M (2009) Qualitative and Quantitative Assessment of Pain 17 Acute Pain Management Cambridge University Press, 147-170 Gabriella, M G Shorten (2006) Clinical assessment of postoperative pain Postoperative Pain Management Editors, W.B Saunders: 18 Philadelphia, 102-108 Hudcova J., McNicol N Quah B et al (2006) Patient controlled °pioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain 19 Cochrane Database Syst Rev, (4), CD003348 Aubrun F., Monsel I Langeron o., et al (2002) Postoperative titration of 20 intravenous morphine in the elderly patient Anesthesiology, 96(1), 17-23 NA McKeen M.J and Quraishi S.A (2013) Clinical review of 21 intravenous opioids in acute care J Anesthesiol Clin Res, 2(1), Bài giảng học viện Quân Y (2015) Gây tê màng cứng