ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU của PHÁC đồ PHỐI hợp DROTAVERIN và KETOROLAC ĐƯỜNG TIÊM TRONG điều TRỊ cấp cứu cơn ĐAU QUẶN THẬN DO sỏi NIỆU QUẢN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ HỮU THẮNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PHÁC ĐỒ PHỐI HỢP DROTAVERIN VÀ KETOROLAC ĐƯỜNG TIÊM TRONG ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CƠN ĐAU QUẶN THẬN DO SỎI NIỆU QUẢN Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS HOÀNG BÙI HẢI HÀ NỘI - 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân Block A-V : Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất CĐQT : Cơn đau quặn thận CLS : Cận lâm sàng CT scan : Chụp cắt lớp vi tính XQ : X quang ECG : Electrocardiography (Điện tâm đồ) FDA : Food and Drug Adninistration (Hiệp hội thuốc thực phẩm Hoa Kỳ) HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HATĐ : Huyết áp tối đa HATT : Huyết áp tối thiểu NC : Nghiên cứu NQ : Niệu quản NKQ : Nội khí quản NSAID : Non Steroide anti Inflamation Drug (Thuốc giảm đau chống viêm phi steroid) MLCT : Mức lọc cầu thận TMC : Tĩnh mạch chậm SPO2 : Bão hòa oxy máu mao mạch VAS : Visual Analog Scale (Điểm đau theo thang điểm đồng dạng) : Trung bình cộng thực nghiệm SD : Độ lệch chuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Niệu Quản 1.1.1 Giải phẫu .3 1.1.2 Phân đoạn liên quan 1.2 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu .5 1.2.1 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi .6 1.2.2 Các loại sỏi tiết niệu 1.3 Cơ chế đau sỏi niệu quản 1.4 Sinh lý giải phẫu bệnh sỏi niệu quản .8 1.5 Cơn đau quặn thận cấp 1.5.1 Định nghĩa .9 1.5.2 Triệu chứng 1.5.3 Chẩn đoán 10 1.6 Điều trị 11 1.7 Dược lý drotaverine 11 1.7.1 Cấu trúc hóa học tính chất vật lý 11 1.7.2 Dược động học 12 1.7.3 Dược lực học .13 1.7.4 Chỉ định .13 1.7.5 Chống định 13 1.7.6 Thận trọng 13 1.7.7 Tương tác thuốc 13 1.7.8 Tác dụng phụ .13 1.7.9 Liều lượng, cách dùng 14 1.8 Dược lý Ketorolac 15 1.8.1 Cấu trúc hóa học, tính chất vật lý 15 1.8.2 Dược động học 15 1.8.3 Dược động học Ketorolac số nhóm bệnh lý 16 1.8.4 Dược lực học .17 1.8.5 Ảnh hưởng Ketorolac lên quan 18 1.8.6 Chỉ định, chống định .20 1.8.7 Tương tác thuốc 20 1.8.8 Liều lượng, cách dùng 21 1.9 Các nghiên cứu ketorolac giới 21 1.10 Đánh giá mức độ đau thang điểm VAS 23 1.11 Đánh giá chức thận 24 1.12 Đánh giá hiệu giảm đau thuốc phác đồ: 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu .28 2.2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 28 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 28 2.2.3 Các phương tiện nghiên cứu 28 2.2.4 Qui trình nghiên cứu .29 2.2.5 Biến số, số nghiên cứu 30 2.2.6 Phát xử trí biến chứng 31 2.3 Xử lý số liệu 31 2.4 Đạo đức nghiên cứu 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung 32 3.2 Đánh giá hiệu giảm đau dùng drotaverine đơn 35 3.3 Đánh giá hiệu giảm đau phác đồ phối hợp drotaverine ketorolac 35 3.3.1 Điếm VAS trung bình thời điểm phác đồ phối hợp thuốc 36 3.3 Tỉ lệ % tác dụng không mong muốn mẫu nghiên cứu 40 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm chung 43 4.2 Các yếu tố ảnh hưởng kích thước sỏi: 45 4.3 Về Drotaverine 46 4.4 Phác đồ phối hợp thuốc 47 4.5 Tác dụng phụ thuốc phác đồ 51 KẾT LUẬN 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Kích thước sỏi trung bình theo số đặc điểm 34 Bảng 3.2 Phân bố điểm VAS theo thời gian sử dụng phác đồ phối hợp thuốc 37 Bảng 3.3 So sánh điểm VAS trước sau can thiệp theo hiệu can thiệp 38 Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ sử dụng hiệu phác đồ phối hợp theo giới 38 Bảng 3.5 Liên quan kích thước sỏi với hiệu sử dụng phối hợp .39 Bảng 3.6 Liên quan tiền sử sỏi thận với hiệu sử dụng phối hợp 39 Bảng 3.7 Liên quan vị trí sỏi với hiệu sử dụng phối hợp 40 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .32 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 33 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ % hiệu giảm đau drotaverin đơn 35 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ % hiệu giảm đau phác đồ phối hợp thuốc drotaverin ketorolac 36 Biểu đồ 3.5 Điếm VAS trung bình thời điểm phác đồ .37 Biểu đồ 3.6 Mối tương quan hiệu giảm đau kích thước sỏi niệu quản Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ xuất tác dụng không mong muốn 40 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ tác dụng không mong muốn theo loại thuốc 41 Biểu đồ 3.9 Các tác dụng không mong muốn loại thuốc phác đồ 42 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các đoạn niệu quản, vị trí hẹp dừng lại sỏi Hình 2.1: Thước đo độ đau cách nhìn VAS 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu quản bệnh lý thường gặp cộng đồng Khoa cấp cứu, bệnh nhân thường vào viện bệnh cảnh đau quặn vùng hơng lưng cấp Việc chẩn đốn bệnh điều trị đau quặn thận cần nhanh chóng có hiệu ưu tiên hàng đầu điều trị đau quặn thận cấp, song song với việc chẩn đoán điều trị đánh giá biến chứng xảy [1] Tại Mỹ, ngày tỉ lệ mắc sỏi tiết niệu ngày tăng, suốt đời tỉ lệ mắc nam giới 12% nữ giới 7%, thành viên gia đình có tiền sử sỏi tiết niệu tỉ lệ tăng gấp đơi Hàng năm có khoảng hai triệu người dân Mỹ phải điều trị ngoại trú bệnh sỏi tiết niệu, số tăng 40% so với năm 1994 Tỉ lệ tái phát sỏi người can thiệp lần 14%, 35% 52% mốc thời gian sau năm, 05 năm 10 năm [1] Drotaverine thuốc có tác dụng chống co thắt trơn, dùng phổ biến phòng cấp cứu, có tác dụng giảm đau tốt trường hợp đau co thắt sỏi niệu quản Theo nghiên cứu vào năm 2003 Hungary, drotaverine tiêm tĩnh mạch giảm đau hiệu 80% số bệnh nhân điều trị đau quặn thận cấp sỏi niệu quản, khơng có tác dụng phụ nguy hiểm xảy [2] Tháng 11 năm 1989 ketorolac FDA (hiệp hội thuốc thực phẩm Hoa Kỳ) chấp nhận thuốc giảm đau chống viêm có nhiều ưu điểm điều trị đau quặn thận cấp sỏi niệu quản, thuốc có tác dụng giảm đau tương đương morphin, thuốc có tác dụng tốt đặc biệt dùng đường tiêm tĩnh mạch, với tác dụng giảm đau nhanh, phù hợp với bệnh nhân khó khăn đường uống [3][4] Tại Việt Nam, ketorolac dùng vài năm trở lại đây, ngày áp dụng phổ biến bệnh viện Khoa cấp cứu Tuy nhiên chưa có nghiên cứu phối hợp drotaverine ketorolac điều trị đau quặn thận cấp sỏi niệu quản Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá hiệu giảm đau phác đồ phối hợp drotaverin ketorolac đường tiêm điều trị cấp cứu đau quặn thận sỏi niệu quản" Khoa Cấp cứu –Hồi sức tích cực Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với hai mục tiêu sau: Đánh giá hiệu giảm đau phác đồ phối hợp drotaverine ketorolac đường tiêm thông qua thang điểm VAS điều trị đau quặn thận cấp sỏi niệu quản Đánh giá tác dụng không mong muốn thuốc sử dụng phác đồ 46 phải can thiệp ( theo Ureno CS 1977 ) Sỏi vị trí 1/3 có tỉ lệ tự đào thải ngồi cao (71% với sỏi kích thước ≤ 5mm), tương tự với vị trí 1/3 46% 1/3 22% (theo Resnick Morse 1991) Theo Jie Zhu cộng sự, 249 trường hợp, 79 trường hợp (31,7%) sỏi niệu quản đoạn 1/3 1/3 giữa, 143 trường hợp (64,4%) sỏi niệu quản đoạn 1/3 (chủ yếu gặp loại này), lại 27 trường hợp sỏi thận (10,8%) [26] 4.3 Về drotaverin Trong nghiên cứu chúng tôi, drotaverin tiêm tĩnh mạch 40- 80mg cho 94 bệnh nhân, cho thấy hiệu đạt 10,6 % (10/94), bệnh nhân đánh giá có hiệu điểm VAS trung bình sau tiêm 30 phút giảm 50% trở lên so với điểm VAS ban đầu, VAS thời điểm cuối phác đồ ≤ Đặc điểm nhóm bệnh nhân kích thước sỏi trung bình nhỏ, đạt 4,7 ± 0,8 mm, hiệu không khác biệt nam nữ, tỉ lệ gặp nhiều nam, bệnh nhân có khơng có tiền sử sỏi thận không ảnh hưởng đến hiệu giảm đau, nhiên số bệnh nhân đạt hiệu số lượng nên khó đánh giá ảnh hưởng yếu tố nguy nên hiệu thuốc Tỉ lệ thành công với drotaverin thấp nhiều so với vài nghiên cứu giới, nghiên cứu Romic (2003) so sánh hiệu drotaverin đau quặn thận cấp sỏi niệu quản với giả dược thấy drotaverine cho kết 79% số bệnh nhân, điều lý giải cỡ mẫu Romic nhỏ ( 48 so với 94 Bệnh nhân dùng drotaverine) [2] Hiệu giảm đau thuốc xác định thông qua thang điểm VAS, giảm ≥ 50% mốc thời gian sau tiêm 30 phút 60 phút, điểm VAS không tăng lên Ngồi hiệu thuốc dựa 47 vào tỉ lệ % bệnh nhân cần dùng thuốc cứu trợ tỉ lệ % tác dụng không mong muốn thuốc phác đồ Cũng theo Romic (2003) có khoảng 20 tác dụng phụ drotaverine, chủ yếu tụt HA tạm thời, chóng mặt, buồn nơn nơn Còn nghiên cứu chúng tơi có trường hợp có tác dụng phụ khơng mong muốn, trường hợp sốc phản vệ với droraverin (bệnh nhân xử lý kịp thời adrenalin, sau ổn định), lại trường hợp bị chóng mặt, buồn nơn khơng nơn [2] Trong nghiên cứu Amitabh Dash cộng (2012), tiến hành nghiên cứu 50 bệnh nhân có đau quặn thận cấp, nhóm tuổi trung bình 38,3 ± 10,2 (tuổi), nam giới 31 người (62%), có điểm VAS trung bình lúc vào 79,54 ± 6,69 (mm) tiêm bắp 80 mg drotaverin Sau 30 phút điểm VAS trung bình giảm rõ rệt 37,84± 13,2 , sau 60 phút 30,76 ± 8,95 (p < 0,001), tỉ lệ dùng thuốc cứu trợ nhóm bệnh nhân (chiếm 10%) Số ca có tác dụng khơng mong muốn sử dụng drotaverin (chóng mặt 4, đau đầu 3, tụt huyết áp ca) Nghiên cứu 80mg drotaverin (tiêm bắp) có tác dụng giảm đau độ an tồn không so với 75mg diclofenac (tiêm bắp) [15] Trong nghiên cứu chúng tôi, drotaverin đơn trị liệu tỉ lệ thất bại 89,4%, đòi hỏi cần phối hợp thuốc, thuốc phối hợp nghiên cứu ketorolac tromethamin 30mg, tiêm tĩnh mạch 15 giây liều 4.4 Phác đồ phối hợp thuốc Số bệnh nhân thực thuốc theo phác đồ 72 người, đạt hiệu giảm đau thành công 56 người chiếm 77,8% Còn lại 16 bệnh nhân thất bại với điều trị, chiếm tỷ lệ 22,2 % ( điểm VAS ≥ sau tiêm ketorolac thời điểm 30 phút 60 phút) Trong nghiên cứu Jie Zhu cộng (2017), so sánh hiệu phác đồ phối hợp 60mg ketorolac (tiêm bắp) 80mg drotaverin (tiêm tĩnh mạch) với phác đồ 60mg ketorolac (tiêm bắp) đơn độc, 48 điểm VAS đánh giá thời điểm 0, 30, 60 120 phút, thấy phác đồ phối hợp đạt hiệu 95,2% so với 85,5% phác đồ ketorolac đơn độc, tương tự tỉ lệ thuốc cứu trợ nhóm 4,8% 14,5% [26] Trong nghiên cứu chúng tôi, hiệu giảm đau thành công định nghĩa điểm đau VAS sau tiêm ketorolac giảm 50% trở lên so với điểm VAS ban đầu không tăng lên (tương tự nghiên cứu Jie Zhu 2017 ) Điểm VAS đánh giá thời điểm sau tiêm 30, 60, 120,180 300 phút Điểm VAS trung bình nhóm điều trị phối hợp 6,5 ± 0,85, sau thực phác đồ phối hợp (drotaverin ketorolac) thời điểm sau tiêm ketorolac 30 phút, điểm VAS trung bình 2,44 ± 0,8, điểm VAS trung bình giảm mạnh thời điểm sau tiêm 60 phút đạt 1,7 ± 0,85, với giá trị p < 0,05 Ở thời điểm cuối phác đồ (300 phút ), điểm VAS pain trung bình đạt 1,9 ± 1,7 qua thời gian bán thải thuốc, hiệu lực thuốc giảm dần số trường hợp đau tái phát trở lại Phân tích điểm VAS nhóm đạt hiệu giảm đau thành cơng thất bại, nhóm đạt hiệu (56 bệnh nhân) điểm VAS ban đầu trung bình 6,3 ± 0,8 giảm xuống sau điều trị 1,1 ± 0,6 (p < 0,05), tương tự nhóm khơng đạt hiệu VAS trung bình ban đầu đạt 7,1 ± 0,8 giảm xuống sau điều trị 4,8 ± 1,0 (p < 0,05), không thỏa mãn điều kiện ban đầu VAS sau điều trị ≤ đánh giá có hiệu Tương tự vậy, nhóm có hiệu cho thấy hiệu điểm VAS (giữa VAS ban đầu VAS thời điểm cuối phác đồ) nhóm giảm đau thành cơng 5,2 ± 0,9, nhóm thất bại (16 bệnh nhân) 2,3 ± 1,2, (p < 0,05) Theo Basmah Safdar cộng (2006), nghiên cứu hiệu phối hợp morphin ketorolac, so sánh với thuốc đơn trị liệu, với 130 bệnh nhân chia làm nhóm, nhóm phối hợp 44 bệnh nhân, 49 hiệu phác đồ đánh giá qua giảm điểm VAS thời điểm 40 phút tỉ lệ phải cần thuốc cứu trợ thời điểm 40 phút tác dụng phụ thuốc Kết cho thấy điểm VAS trung bình giảm nhiều nhóm phối hợp với kết là: 3,7; 4,1; 2,0 nhóm morphin, ketorolac nhóm phối hợp (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê) Hiệu điểm VAS trung bình thời điểm 40 phút so với thời điểm ban đầu có ý nghĩa thống kê nhóm phối hợp morphin 1,8 (CI – 3.3 – 0.1), nhóm phối hợp ketorolac 2,2 (CI – 3.7 – 0.5) [27] Trong nghiên cứu Nimrod cộng (2008), đăng American Urological Association, có 86 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, chia nhóm (papaverine, ketorolac kết hợp thuốc) với số bệnh nhân nhóm kết hợp 27 Kết thấy giảm điểm VAS trung bình có ý nghĩa nhóm thời điểm 20 phút 40 phút, giảm đau thời điểm 20 phút rõ rệt so với thời điểm 40 phút, nhóm phối hợp thuốc giảm đau nhanh nhóm đơn trị liệu (khơng có ý nghĩa) Tỉ lệ giảm đau cứu trợ nhóm là: 13, (tỉ lệ thuốc cứu trợ nhóm papaverine cao nhóm lại có ý nghĩa thống kê) Cũng theo báo cáo Nimrod nhóm papaverine có bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn, chiếm 14,8% bệnh nhân chóng mặt bệnh nhân buồn ngủ không cần can thiệp [24] Hiệu phác đồ khơng có khác biệt nam nữ ( p> 0,05 ), kết tương tự nghiên cứu giới giảm đau đau quặn thận, có khả chịu đựng đau nam giới tốt nữ khả dung nạp thuốc giới tương tự Kích thước sỏi có ảnh hưởng rõ rệt đến hiệu phác đồ, cụ thể nhóm bệnh nhân điều trị có hiệu (56 người) có kích thước sỏi trung bình 50 7,7 ± 3,2 mm, nhỏ so với nhóm 16 người thất bại 11,6 ± 4,9 mm (p < 0,05) Với bệnh nhân có tiền sử sỏi thận, hiệu điều trị có giảm hơn, 56 bệnh nhân điều trị đạt hiệu quả, số bệnh nhân không tiền sử sỏi thận chiếm phần lớn 60,7%, nhóm khơng đạt hiệu điều trị (16 bệnh nhân) có tới 75% bệnh nhân nhóm có tiền sử sỏi thận (p < 0,05) Kết nghiên cứu cho thấy, hiệu phác đồ điều trị có liên quan chặt chẽ với vị trí sỏi niệu quản, nhóm điều trị đạt hiệu có đến 43 bệnh nhân nằm nhóm sỏi niệu quản 1/3 dưới, chiếm 76,8% Điều lý giải sỏi niệu quản 1/3 thường có kích thước trung bình nhỏ vị trí khác, tạo điều kiện cho sỏi ngồi theo đường tiết niệu (p < 0,05) Theo nghiên cứu Cordell et al (1996), so sánh hiệu phác đồ phối hợp thuốc ketorolac meperidine đau quặn thận cấp, 106 bệnh nhân chọn vào nghiên cứu, chia làm nhóm ketorolac tiêm tĩnh mạch 60mg (36 bệnh nhân), nhóm meperidine 50mg tiêm tĩnh mạch (35 bệnh nhân) nhóm phối hợp thuốc (35 bệnh nhân) Kết cho thấy, thời điểm sau tiêm 15 phút nhóm phối hợp đạt hiệu 71% so với 53% nhóm ketorolac 26% nhóm meperidine (giảm 50% điểm VAS trở lên so với lúc vào) Ở thời điểm 30 phút, nhóm phối hợp đạt hiệu 74%, ketorolac 75% meperidine 23% (giá trị p < 0,05) Nghiên cứu đưa kết luận, ketorolac đơn trị liệu hay phối hợp với meperidine có hiệu rõ rệt so với meperidine đơn trị liệu đặc biệt đau quặn thận trung bình nặng Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hiệu nhóm ketorolac đơn trị liệu nhóm phối hợp Về tác dụng khơng mong muốn, gặp nhóm phối hợp có tỉ lệ cao hơn, tác dụng phụ hay gặp chóng mặt ngủ gà, gặp 45% số bệnh nhân nhóm phối hợp Tương tự vậy, khơng có 51 khác biệt có ý nghĩa tỉ lệ cần thuốc cứu trợ nhóm ketorolac nhóm phối hợp, nhóm meperidine cần thuốc cứu trợ nhiều sớm so với nhóm lại [23] Theo nghiên cứu Steinberg cộng (2011) tiến hành nghiên cứu đánh giá bệnh nhân đau quặn thận cấp nhằm chuẩn hóa phác đồ điều trị, tìm phác đồ điều trị tối ưu Ông tiến hành nghiên cứu 50 bệnh nhân hồi cứu điều trị với phác đồ chưa chuẩn hóa, đồng thời tiến hành tiến cứu 44 bệnh nhân với phác đồ sau: bệnh nhân vào viện chẩn đoán lâm sàng đau quặn thận cấp, tiêm tĩnh mạch liều 30mg ketorolac phối hợp liều tĩnh mạch morphin (0,05 – 0,1 mg/ kg) tiến hành so sánh với nhóm bệnh nhân hồi cứu: đặc điểm nhân trắc học, nhóm tiến cứu có độ tuổi trung bình 46 ± 13, với nam giới chiếm đa số 26/ 44 (59%), kích thước sỏi trung bình 4,4 ± mm (khơng có khác biệt đặc điểm chung nhóm) Điểm VAS trung bình ban đầu nhóm tương đương 7,7 ± 2,4 nhóm hồi cứu 8,1 ± 1,8 nhóm tiến cứu, thời điểm cuối phác đồ điểm VAS trung bình nhóm tiến cứu giảm nhiều khơng có ý nghĩa thống kê, P = 0,37 Nhóm điều trị theo phác đồ tiến cứu đạt hiệu giảm đau nhanh so với nhóm hồi cứu 37 ± 42 (phút) so với 72 ± 63 (phút), giá trị P = 0,003 Thời gian lưu khoa cấp cứu khơng khác biệt nhóm, kích thước sỏi vị trí sỏi khơng khác biệt nhóm [28] 4.5 Tác dụng phụ thuốc phác đồ Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân tổng số 94 bệnh nhân dùng drotaverine tiêm tĩnh mạch 40- 80mg có xảy tác dụng không mong muốn, chiếm tỉ lệ 8,5%, có ca sốc phản vệ, sau tiêm khoảng phút bệnh nhân mẩn đỏ da, kèm theo tụt huyết áp 80/40 mmHg, chưa có khó thở, bệnh nhân xử lý theo phác đồ sốc phản vệ 52 y tế, sau tiêm 1/2 ống adrenalin tiêm bắp, tồn trạng có ổn định hơn, đỡ mẩn ngứa, huyết áp sau 15 phút đo 100/ 60 mmhg, lâm sàng dần ổn định Ngoài bệnh nhân có triệu chứng chóng mặt buồn nôn, triệu chứng giảm dần không cần biện pháp can thiệp Phác đồ phối hợp ketorolac xảy trường hợp sốc phản vệ với ketorolac, bệnh nhân sau xử trí theo phác đồ sốc phản vệ ổn định, trường hợp lại dùng ketorolac khơng có tác dụng khơng mong muốn Trong nghiên cứu D.P.S.Sandhu cộng sự(1994), đánh giá hiệu 76 bệnh nhân có đau quặn thận cấp sỏi niệu quản, tiêm bắp 30mg ketorolac đánh giá thời điểm phút, 15 phút, sau tiêm thấy số bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn 21 (chiếm 28%) nhóm ketorolac, cụ thể buồn nôn nôn báo cáo 15 bệnh nhân, hoa mắt chóng mặt gặp bệnh nhân, tình trạng ngủ gà báo cáo bệnh nhân [21] Theo nghiên cứu Amitabh Dash cộng sự(2012), tiến hành 50 bệnh nhân đau quặn thận cấp sỏi niệu quản, tiêm bắp liều 80mg drotaverine gặp tác dụng khơng mong muốn bệnh nhân (chiếm 16%) bệnh nhân bị hoa mắt chóng mặt, bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, bệnh nhân tụt huyết áp [15] Theo tổng kết Strom 10272 bệnh nhân Mỹ từ năm 1991 đến 1993 dùng Ketorolac thấy tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa gấp 1,3 lần Opioid, nguy tăng lên bệnh nhân > 75 tuổi (1,66 lần), dùng > ngày (2,2 lần), đặc biệt dùng liều cao (7,34 lần) Nghiên cứu Conrad thấy dùng Ketorolac liều 120 mg / ngày ngày làm thời gian máu chảy kéo dài từ 4,9 ± 1,1 phút tăng lên 7,8 ± phút (p < 0.005) Khác với aspirin, tác dụng chống ngưng kết tập tiểu cầu ketorolac hồi phục sau ngừng thuốc 24- 48h 53 Tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu Ketorolac ngừng sau ngừng thuốc từ 24 - 48 giờ, không ảnh hưởng đến thời gian PT thời gian APTT lại làm giảm số lượng tiểu cầu từ 303 (± 57) G/l xuống 277 (± 56) G/l Tiêm bắp Ketorolac gây đau chỗ tiêm với tỉ lệ 2- 4% phản ứng bầm tím, tụ máu đau nhói thần kinh Tỷ lệ phản ứng chỗ giảm tiêm sâu vào tiêm chậm 15 - 30 giây Theo Nicolas Torralba JA cộng sự, tiến hành NC bệnh viện Virgen de la Arrixaca (Tây ban Nha) so sánh hiệu giảm đau độ an toàn ketorolac tiêm bắp tramadol tiêm da điều trị ban đầu đau quặn thận cấp khoa cấp vứu NC tiến hành 48 BN ngẫu nhiên phân vào 30 mg ketorolac tiêm bắp tramadol 1mg/ kg tiêm da, cho kết khơng có khác biệt đáng kể hiệu giảm đau hay tác dụng phụ loại thuốc, nhiên có khác biết tim thấy thời điểm 15 phút đầu sau tiêm ketorolac cho hiệu giảm đau tốt sớm so với tramadol tiêm da [20] Có số thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu giảm đau mạnh ketorolac, OHARA cộng nghiên cứu 155 bệnh nhân để so sánh hiệu giảm đau tính an tồn ketorolac liều 10 mg,30 mg, 90 mg so với morphin mg 12 mg (dùng đường tiêm bắp) Kết cho thấy thời điểm điểm đau VAS tương tự ketorolac 30 mg 90 mg,và thấp nhóm dùng morphin 6mg 12 mg, thời điểm nhu cầu nhắc lại giảm đau với morphin 33% với ketorolac 10% Ở thời điểm nhắc lại giảm đau nhóm ketorolac 50 % (liều 30mg 90 mg), 75% (ketorolac 10mg), 83% (morphin 6mg) 80 % (morphin 12mg) Trong bệnh nhân nghiên cứu không bệnh nhân gặp tác dụng phụ nguy hiểm, 54 số (~ 1%) gặp tác dụng phụ không nguy hiểm buồn nôn, nôn, vã mồ Trong nghiên cứu Jie Zhu (2017), nhóm phối hợp 60mg ketorolac tiêm bắp 80mg drotaverine tiêm tĩnh mạch có tổng số 12 bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn (chiếm 9,6%) so với 11 bệnh nhân nhóm tiêm bắp 60mg ketorolac đơn trị liệu (8,9%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Cụ thể nhóm phối hợp thuốc bệnh nhân hoa mắt chóng mặt (3,2%), trường hợp có dấu hiệu mẩn ngứa (2,4%), trường hợp tụt huyết áp (1,6%), lại trường hợp đau đầu, trường hợp buồn nôn trường hợp nôn (chiếm 0,8%) Bên nhóm ketorolac đơn trị liệu có trường hợp buồn nơn (2,4%), trường hợp có nơn, mẩn ngứa, chóng mặt ( chiếm 2,4%), tụt huyết áp đau đầu (chiếm 0,8%) Ngồi khơng có trường hợp có tác dụng phụ nghiêm trọng phải dừng phác đồ điều trị [26] 55 KẾT LUẬN Nghiên cứu tiến hành 82 bệnh nhân đau quặn thận sỏi niệu quản dùng phối hợp thuốc drotaverin ketorolac đường tiêm tĩnh mạch có số kết luận sau: Tỷ lệ giảm đau thành công khi dùng drotaverin đơn trị liệu 12,2% (10/82) Tỷ lệ giảm đau thành công dùng thêm thuốc ketorolac phối hợp 77,8% (56/72) Tác dụng giảm đau bắt đầu sau sau tiêm thêm ketorolac 30 phút tốt sau 60 phút Tác dụng không mong muốn thuốc nghiên cứu chiếm tỷ lệ 11% (9/82), với drotaverin 9,8% với ketorolac 1,4% Trong có trường hợp sốc phản vệ, chia cho thuốc, chiếm tỉ lệ 1,4% Các tác dụng không mong muốn lại chủ yếu drotaverin hoa mắt, chóng mặt, buồn nơn nơn tự hết, khơng phải can thiệp TÀI LIỆU THAM KHẢO American Urological Association (2007) Ureteral Calculi, Guideline for the Management of Ureteral calculi 2007 Romics I, Molnar D L,Timberg G et al (2003) The effect of drotaverine hydrochloride in acute colicky pain cause by renal and ureteric stones 2003 BJU international,92, 92 – 96 Larsen L S, Miller A, Allegra J R et al (1993) The use of intravenous ketorolac for the treatment of renal colic in the emergency department American journal of emergency medicine, 11, 197 – 199 Dược thư quốc gia Việt Nam, nhà xuất Y học Trần Sinh Vương (2006) Thận niệu quản, Giải phẫu người, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 281 – 290 Trịnh Xuân Đàn (2008) Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất Y học, 129 – 149 Gia Tuyền (2015) Sỏi tiết niệu, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tập 1, 356 – 368 Lê ngọc Từ (2010) Biến chứng sỏi niệu quản, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 252 – 262 Trần Quán Anh (2006) Sỏi niệu quản, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 200 – 205 10 Chirag Dave (2016) Nephrolithiasis Epidemiology, medscape.com, Updated: Aug 07, 2016 11 Đào Văn Phan (2004) Thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm, Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất y học, Hà Nội 12 Phạm Đức Minh (2002) Sinh lý đau, Chuyên đề sinh lý học, Trường ĐHY Hà Nội, 130 - 145 13 Hoàng Bùi Hải (2011) Cấp cứu đau quặn thận, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 49 – 50 14 Đỗ Gia Tuyển (2015) Bệnh thận mạn suy thận mạn tính - Định nghĩa chẩn đoán, Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tập 1, 356 – 368 15 Amittabh D, Maiti R, Arora P et al (2012) Intramuscular drotaverine and diclofenac in acute renal colic: A comparative study of analgesic efficasy and safety, Pain Medicine 2012, 13: 466 – 471 16 Uden P, Rentzhog L, Berger T et al (1983) A comparative study on the analgesic effects of indomethacin and hydromorphinclorid - atropin in acute, ureteral - stone pain acta chir scand 1983, 149 – 197 17 Trịnh Thị Thơm (2009) Đánh giá tác dụng giảm đau ketorolac phối hợp với morphin tĩnh mạch bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật cột sống thắt lưng, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường đại học y Hà Nội 18 Larkin G L, Peacock W F, Pearl S M et al (1999) Efficasy of ketorolac Tromethamine versus Meperidine in the ED treatment of acute renal colic, American journal of emergency medicine, 17(1): 6-10 19 Cohen E, Hafner R, Rotenberg Z et al (1998) Comparison of ketorolac and diclofenac in the treatment of renal colic Eur J Clin Pharmacol, 54, 455 – 458 20 Nicolas J A, Rigabert M M, Banon P V et al (1999) Intramuscular ketorolac compared to subcutaneous tramadol in the initial emergency treatment of renal colic, Arch Esp Urol 1999 Jun, 52(5), 435 - 437 21 Sandhu D P S, Iacovou J W, Fletcher M S et al (1994) A comparison of intramuscular ketorolac and pethidine in the alleviation of renal colic, British Journal of Urology, 74, 690 – 693 22 Wong D L and Baker C M (1991) Reference manual for the Wong Baker faces pain rating scale 23 Cordell W H, Wright S W, Wolfson et al (1996) Comparison of intravenuos ketorolac, meperidine, and both for renal colic, Annals of emergency medicine 1996, 28(2): 151- 158 24 Nimrod S, Boaz M, Ofer N et al (2008) Papaverine hydrochloride for the treatment of renal colic: an old drug revisited, a prospective, randomized study, American Urological Association 2008, Vol 179, 1411 – 1414 25 Nguyễn Trường An cộng (2008) Đánh giá kết điều trị phẫu thuật sỏi niệu quản bệnh viện trường đại học y dược Huế, Tạp chí y học thực hành (bộ y tế), 2008, 596 : 575 – 581 26 Jie Zhu, Yi Cao, Meng Lei Yu et al (2017) Efficacy and safety of combination therapy with drotaverine and ketorolac versus ketorolac monotherapy for acute renal colic: a retrospective study of 322 patients, Int J Clin Exp Med 2017, 10(2): 3454 – 3461 27 Safdar B, Degutis L C, Landry K et al (2006) Intravenous morphine plus ketorolac is superior to either drug alone for treatment of acute renal colic, Ann emerg med 2006, 48(2): 173 – 180 28 Steinberg P L, Ajay K N, Kevin C et al (2011) A Standardized Pain Management Protocol Improves Timeliness of Analgesia Among Emergency Department Patients With Renal Colic Quality management in health care,volume 20, no 1, 30 – 36 29 Cole R S, Fry C H, Shuttleworth K E et al (1988) The action of the prostaglandins on isolated human ureteric smooth muscle, Br J Urol 1986; 61(1): 19 30 Cordell W H, Larson T A, Lingeman J E et al (1994) Indomethacin suppositories versus intravenously titrated morphine for the treatment of ureteral colic, Ann emerg med 1994, 23:262 – 266 31 Di trolio R N, Sing R F, Bates G M (1999) Use of ketorolac in renal colic, J Am Osteopath 1999 Nov, 99(11): 589 – 590 32 Đỗ Gia Tuyền (2015) Suy thận cấp, Bài giảng bệnh học nội khoa, NXB Y học Hà Nội, tập 1, 380 – 397 33 Holdgate A and Pollock T (2004) System review of the relative efficasy of non- steroidal anti - inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic, BJM 2004, 328:1401 34 Labrecque M, Dostaler L P, Rousselle R (1994) Efficacy of nonsteroidal anti- inflammatory drugs in the treatment of acute renal colic, Arch intern med, 154 (12): 1381 – 35 Phạm Gia Cường (2001) Sinh lý đau, sinh lý học, NXB Y học, Hà Nội, - 22 36 Reinhart D I et al (2000) Minimising the adverse effects of ketorolac Drug saf 2000, 22: 487 - 497 37 Shokeir A (2001) Renal colic: pathophysiology, diagnosis and treatment Eur Urol 2001, 39 : 241 38 Stein A, Ben D D, Finkel B et al(1996) Single- dose intramuscular ketorolac versus diclofenac for pain management in renal colic, Am j Emerq Med, 14(4): 385-390 39 Teichman J M et al (2004) Clinical practice, Acute renal colic from ureteral calculus, N Engl J Med 2004, 350-684 40 Turk C, knoll T, Petrik A et al (2014) Guidelines on Urolithiasis, European Association of Urology 2014 41 Zabihi N and Teichman JMH (2001) Dealing with the pain of renal colic Lancet 2001, 358 – 437 ... vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá hiệu giảm đau phác đồ phối hợp drotaverin ketorolac đường tiêm điều trị cấp cứu đau quặn thận sỏi niệu quản" Khoa Cấp cứu –Hồi sức tích cực Bệnh viện... sau: Đánh giá hiệu giảm đau phác đồ phối hợp drotaverine ketorolac đường tiêm thông qua thang điểm VAS điều trị đau quặn thận cấp sỏi niệu quản Đánh giá tác dụng không mong muốn thuốc sử dụng phác. .. cấp cứu, có tác dụng giảm đau tốt trường hợp đau co thắt sỏi niệu quản Theo nghiên cứu vào năm 2003 Hungary, drotaverine tiêm tĩnh mạch giảm đau hiệu 80% số bệnh nhân điều trị đau quặn thận cấp