đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa bằng bơm bupivacain vào vết cắt và gây tê chỗ rạch da

Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa bằng bơm bupivacain vào vết cắt có hoặc không phối hợp với gây tê tại chỗ rạch da, so sánh với phương pháp giảm đau t

NGUYỄN THỊ TUYẾT

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ GI¶M §AU SAU Mæ NéI SOI C¾T VßI TRøNG Cã KHèI CHöA B»NG B¥M

BUPIVACAIN VµO VÕT C¾T Vµ G¢Y T£ CHç R¹CH DA

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức

Mã số : 67.72.33.01

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2011

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

GS Nguyễn Thụ

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn:

GS Nguyễn Thụ - Chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt nam, nguyên

Hiệu trưởng trường Đại học Y Hà nội, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Gây mê hồisức trường Đại học Y Hà nội, người thầy mẫu mực, giàu tình yêu thương, đãhết lòng dìu dắt tôi suốt quãng đời làm gây mê hồi sức và đã trực tiếp hướngdẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

PGS TS Nguyễn Hữu Tú - Phó hiệu trưởng, Chủ nhiệm bộ môn Gây

mê hồi sức trường Đại học Y Hà nội, người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi rấtnhiều trong thời gian tôi học chuyên khoa II và làm luận văn tốt nghiệp

TS Bùi Ích Kim - Người thầy đã bảo ban dạy dỗ từ năm 1984 khi tôi

bắt đầu học chuyên ngành Gây mê hồi sức đên nay và cho tôi nhiều ý kiếnquý báu để hoàn thành luận văn tốt nghiệp

GS TS Phan Đình Kỷ - Thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý

báu để tôi hoàn thành bản luận văn này

PGS TS Nguyễn Quốc Kính ; PGS, TS Trịnh văn Đồng – Những

người thầy đã dạy và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

PGS TS Công Quyết Thắng – Thầy đã đóng góp rất nhiều ý kiến

quý báu để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Các thầy các cô trong bộ môn Gây mê hồi sức, các thầy cô Khoa Sau

đại học trường Đại học Y Hà nội đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

- Ban Giám đốc và các đồng nghiệp khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Phụ

Sản Hải phòng nơi tôi thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học

Tôi xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã hết lòng giúp tôi trưởng thành trongcuộc sống, trong công việc và học tập.

Hà Nội Ngày 09 Tháng 11 Năm 2011

Nguyễn Thị Tuyết

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tất cả sốliệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứcông trình nào

Hà nội Ngày 09 tháng 11 năm 2011

Nguyễn Thị Tuyết

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau là một vấn đề lớn được cộng đồng đặc biệt quan tâm Đau để lạidấu ấn nặng nề lên tinh thần người bệnh, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị.Đau đớn làm cho người bệnh khó chịu, sợ hãi và có thể có hậu quả sinh lýlàm tăng phản ứng căng thẳng của cơ thể gây rối loạn nội tiết, chuyển hóa vàviêm, cuối cùng có thể góp phần làm rối loạn chức năng của nhiều cơ quanquan trọng trong cơ thể như tim mạch, hô hấp, thần kinh, làm tăng thời giannằm viện và tử vong [32], [35], [68], [69]

Các loại phẫu thuật tuy khác nhau nhưng tất cả đều gây đau đớn Hàngtriệu ca phẫu thuật được thực hiện hàng năm, đòi hỏi phải sử dụng thườngxuyên các phương pháp giảm đau ở các cấp độ khác nhau Đau sau phẫu thuậtmang tính cấp thiết, nếu không được quan tâm thỏa đáng sẽ tăng nguy cơ trởthành các cơn đau mãn tính Giảm đau sau mổ vừa là vấn đề nhân đạo, vừanhằm giúp người bệnh sớm phục hồi các chức năng, giảm thiểu các biếnchứng, ổn định tinh thần Do vậy, việc tìm kiếm các thuốc giảm đau và cácphương pháp giảm đau thích hợp luôn là mối quan tâm của các bác sĩ Trongsuốt 2 thập kỷ qua, các kỹ thuật mới để hỗ trợ kiểm soát đau sau phẫu thuật đãđược nghiên cứu và sử dụng rộng rãi [35], [42], [69]

Phẫu thuật nội soi đã cách mạng hóa phẫu thuật với nhiều ưu điểm vượttrội: cải thiện kết quả thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân, giảm mất máu,giảm thời gian nằm viện, giảm đau đớn và giảm chi phí Tuy nhiên, sau phẫuthuật đau tiếp tục là một trong các phiền nạn ảnh hưởng khá nhiều lên ngườibệnh [35], [39], [42], [57], [69] Số lượng bệnh nhân được phẫu thuật nội soingày càng nhiều đặc biệt là nội soi ổ bụng Đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụngđược đánh giá ở nức độ trung bình và có những nét đặc trưng riêng [38], [42]

Bupivacain là thuốc tê đã được sử dụng từ năm 1963, hiện nay đangđược dùng rộng rãi để gây tê vùng [5], [9] Gần đây việc bơm bupivacain vào

ổ bụng kết hợp với gây tê tại điểm chọc trocar (ống soi) đã đem lại một số kếtquả giảm đau khá khả quan [43], [55], [56], [57], [60], [65] Đây là mộtphương pháp gây tê vùng để giảm đau được coi là đơn giản, có độ an toàn cao

và có hiệu quả đối với loại phẫu thuật đau vừa như mổ nội soi [42, 69, 75] Một

số nghiên cứu cho thấy sau mổ nội soi ổ bụng với phương pháp giảm đau này,

đa số bệnh nhân không cần dùng thuốc giảm đau khác, hoặc lượng thuốc giảmđau sau mổ khác được dùng giảm một cách đáng kể, đặc biệt là trong 6 giờ đầu[16], [18], [43], [55], [56], [57], [60], [62], [65], [72] Tại Việt nam năm 2006cũng đã có tác giả nghiên cứu về vấn đề này [16], [18] Tuy nhiên chưa thấy cóbáo cáo nào về việc sử dụng phương pháp giảm đau này cho các bệnh nhân mổnội soi phụ khoa Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả củaphương pháp bơm bupivacain vào khoang phúc mạc kết hợp với gây tê chỗrạch da để giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa bằng bơm bupivacain vào vết cắt có hoặc không phối hợp với gây tê tại chỗ rạch da, so sánh với phương pháp giảm đau thông thường bằng nefopam.

2 Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phương pháp.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHƯNG NÉT CHỦ YẾU VỀ SINH LÝ ĐAU VÀ CÁC ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC CƠ QUAN TRONG CƠ THỂ.

1.1.1 Khái niệm về đau

Đau là một khái niệm về cảm giác và xúc cảm khó chịu gây ra do cáctổn thương hiện có ở mô hoặc tiềm tàng hoặc được mô tả lại các tổn thương

đó Có thể phân thành hai loại cơ chế phát sinh cảm giác đau: loại do kíchthích quá mức các ổ nhận cảm và loại do giảm ức chế còn gọi là loại đau dođường vào bị cắt cụt [17] Đau có thể từ tổn thương bản thể, tạng hoặc đauthần kinh [35], [69], [79]

1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau.

Đường dẫn truyền cảm giác đau vận chuyển kích thích từ các ổ cảm thụngoại biên qua các ổ nhận cảm đau trung gian lên vỏ não, trên đường đi luồngthần kinh bị chi phối, ảnh hưởng mà biến đổi bởi nhiều tác nhân (xem hình1.1) [17], [68]

a Ổ nhận cảm đau.và các sợi hướng tâm.

Các ổ nhận cảm đau cũng gồm hai loại: loại nhận cảm cơ học có tiết diệnrộng (đường kính 1 – 2cm), tiếp xúc với các tận cùng của thần kinh Aδ ít cómyelin, tốc độ dẫn truyền nhanh vừa phải, nằm chủ yếu ở da tiếp nhận các tácnhân chọc hay kẹp, gây ra phản ứng tự vệ Cảm giác đau được tạo ra nhanh, dễxác định vị trí và thời gian, kết thúc khi kích thích chấm dứt Loại nhận cảm cả

cơ học, nhiệt học hay hóa học với nhiều tác nhân kích thích ở da, cơ và các môbên trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não, có tiết diệnhẹp (0,5mm), tiếp xúc với các sợi thần kinh C không có myelin, tốc độ dẫn

truyền chậm, gây cảm giác đau chậm, khó xác định vị trí và thời điểm , có khảnăng kéo dài cả sau khi kích thích đã chấm dứt [17], [20]

Các kích thích phải vượt qua ngưỡng nhận cảm của ổ cảm thụ để tạocảm giác đau cấp và mãn Các ổ cảm thụ không có khả năng thích nghi,ngược lại khi bị kích thích liên tục, chúng càng hoạt hoá làm ngưỡng đaungày càng giảm gây ra "hiện tượng tăng cảm giác đau" [71] Kích thích vùngcạnh thương tổn có thể làm giảm cảm giác đau Khi tổ chức bị thương tổn bởitác nhân lý, hóa sẽ sản sinh ra các chất gây đau (chất P, postaglandin E,histamin, serotonin, bradikinin, các ion ) [17], [20], [82] chúng kích thíchhoặc làm giảm ngưỡng hoạt hoá của ổ thụ cảm, ngoài ra các ổ thụ cảm ở cáctạng còn bị kích thích bởi sức căng kéo, co thắt hay thiếu máu [20]

Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau

Các xung động đau được truyền từ các ổ thụ cảm đau theo các sợi Aα,

Aβ, Aδ (có myelin) về dây thần kinh thứ nhất (protoneuron) nằm trong cáchạch thần kinh với tốc độ 4-30 m/giây nếu là đau cấp, ngắn, kiểu châm chọc,định vị được, xuất hiện nhanh sau 0,2 giây và theo các sợi C (không có

myelin) tốc độ 0,5 m/giây, với cảm giác đau lan tỏa, kiểu bỏng rát, kèm theophản ứng tâm lý, xuất hiện chậm sau 2 -3 giây [17], [23] Các sợi hướng tâm

đi tiếp vào rễ sau tủy tiếp nối với các tế bào trung gian (interneuron)

b Đường dẫn truyền từ tuỷ lên não.

Ở sừng sau tuỷ sống có nhiều lớp (chia bởi Rexed 1952), lớp I, II, V gồmcác neuron nhận cảm đặc biệt đáp ứng với các kích thích gây đau ở da dù là cơhay nhiệt học được vận chuyển bởi các sợi Aδ và C, cũng có thể nhận kích thích

từ tạng Lớp V còn gọi là lớp neuron hội tụ nhận xung động qua các sợi hướngtâm Aα, Aβ, Aδ và C đến từ da, cơ, phủ tạng Các neuron ở sừng sau tủy sống gửicác xung động lên thể lưới ở hành tủy, lên cầu não và đồi thị vùng bên Đa sốđường đi lên mượn cột trước bên của tủy sống [17], [32]

Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bênđối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường:

 Bó gai thị: Các sợi tập hợp lại thành hai bó nhỏ giữ vai trò chủ yếutrong dẫn truyền cảm giác nhiệt và đau

 Bó Lemnis gồm những sợi Aα dừng lại ở hành tủy, mang cảm giácxúc giác tinh tế, cảm giác bản thể sâu ở xương, khớp, cơ, tham gianhiều vào việc kiểm soát đau hơn là dẫn truyền đau Bó ngoài Lemnisgồm các sợi Aδ và C được tạo ra từ hai bó nhỏ: cựu gai thị và tân gaithị, mang cảm giác xúc giác thô, nhiệt, đau đớn [17]

 Ngoài ra còn các bó gai cầu, gai lưới, gai nhân đơn, bó sau synap

c Các trung tâm trên tủy

 Hành tủy: Thể lưới của hành tủy giữ vai trò tạo lập cảm giác đau.Các neuron này bị kích thích mạnh bởi các kích thích đau ở da, ở tạngdẫn đến từ sợi Aδ và C Đường hướng tâm đến từ lớp I,V, VI của tủy,

còn đường ly tâm đi lên nhân tế bào khổng lồ của thể lưới hành tủy,lên đồi thị và đi xuống lớp V, VIII, X cùng bên Nó tham gia vào phảnứng tâm lý, vận động, thần kinh thực vật của quá trình đau Cấu tạolưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hoá "đánh thức" vỏ nãolàm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bịđau thường không ngủ được [20].

 Cầu và trung não: Tham gia vào phản ứng tâm lý đối với đautương tự như ở thể lưới của hành tủy

 Đồi thị: Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm làtận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạolưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ốngSylvius, tại các vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau Bótân gai thị tận cùng ở đồi thị bên nhất là ở nhân bụng sau bên, đi lên từlớp I và V, tham gia vào việc tạo lập cảm giác đau phân biệt được và

đi lên vỏ não Bó cựu gai thị tận cùng ở đồi thị giữa một số sợi kếtthúc ở nhân giữa bên và nhân gần giữa Các neuron này đáp ứng vớicác kích thích đau có trừng tiếp nhận phân tán, gửi xung động lên vỏnão vùng vận động, tiền vận động, trán hố mắt, là vùng giữ vai tròthiết lập phản ứng vận động và tâm lý khi đau [17], [20]

 Vỏ não: Tế bào thần kinh thứ 3 mang xung động từ đồi thị vùngnền não về vùng cảm giác đau của vỏ não Cảm giác đau được tiếpnhận một cách có ý thức cả về nhận thức lẫn thái độ ứng xử Vùngtiếp nhận bó tân gai thị chịu trách nhiệm về nhận thức và phân tíchcảm giác đau từ vị trí tiếp nhận, bản chất, cường độ, nguyên nhân.Vùng tiếp nhận bó cựu gai thị chịu trách nhiệm về thay đổi thái độứng xử trước một cơn đau Do vậy đau không chỉ là phản ứng thực thể

mà còn mở rộng đến cả đời sống tinh thần [17], [20]

1.1.3 Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau

 Yếu tố tâm lý: là yếu tố rất quan trọng tuy không phải là cảm giác thựcthụ, nhưng chúng ảnh hưởng và tác động sâu sắc vào cảm nhận đau,làm thay đổi đáp ứng của mỗi cá thể với sự đau đớn Một số trạng tháitinh thần, xúc cảm hay quá trình tâm lý làm tăng hoặc giảm cảm nhậnđau [37], [69]

 Ngưỡng đau có thể tăng trên 35% khi đãng trí đơn thuần, nếu ám thịhoặc thôi miên có thể làm tăng ngưỡng đau đến mức mà nhiều cảmgiác đau phổ biến không nhận thấy được

 Những yếu tố thể chất:

o Tuổi: người già chịu đau tốt hơn người trẻ Collin J cho rằngngưỡng đau tăng cùng với tuổi và nhu cầu dùng thuốc giảm đauthường giảm ở người trên 40 tuổi [37]

o Giới: ngưỡng đau của hai giới là khác nhau Nam giới có nhịpsinh học với kích thích nhiệt, có ngưỡng đau tăng lên và giảmxuống 6 giờ một lần, cao nhất vào lúc 8 giờ sáng, thấp nhất vàolúc 6 giờ tối Nữ giới không có nhịp sinh học hàng ngày nên cóngưỡng đau ổn định suốt cả ngày [37]

1.1.4 Hiện tượng tăng cảm giác đau

 Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây được cảm giácđau gọi là ngưỡng đau [19], [20], [32], [38]

 Ngưỡng đau giữa các cá thể ít có sự khác nhau Nhưngphản ứng với cảm giác đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các chủng tộc[19], [35]

 Cường độ kích thích càng mạnh, thời gian xuất hiện cảmgiác đau càng ngắn, còn cường độ kích thích nhẹ cần thời gian dài mới tạo racảm giác đau [19], [35]

 Thương tổn được nhận cảm từ nội tạng phức tạp hơn ởngoài da Những tổn thương thực thể là nguyên nhân chủ yếu gây nên đaunặng như đau do chấn thương hay phẫu thuật Các tác nhân này kích thíchmạnh và kéo dài tại các ổ nhận cảm vùng thương tổn làm ngưỡng đau ngàycàng giảm gây ra hiện tượng tăng cảm giác đau [19],[71]

 Vùng bị tổn thương tạo nên những xung động dẫn tới phảnứng dây truyền gây nên hiện tượng tăng cảm giác đau kéo dài ở hệ thần kinhtrung ương Vùng tổn thương càng lớn đau càng nặng

1.1.5 Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật.

 Tại vị trí phẫu thuật tổn thương da và các mô khác nhau cùng với cáckích thích nhiệt, hóa học và các thao tác phẫu thuật, sự co kéo các cấu trúc cơthể gây ra những thay đổi về thể dịch, xuất hiện các chất viêm như:prostaglandin typ E, chất P, bradykinin,…gây thoát mạch phù nề, làm giảm

ngưỡng hoạt hóa của các ổ cảm thụ đau [19], [20], [69] Các chất gây đau tích

lũy, hoạt hóa các sợi Aδ và C gây nhiều luồng xung động tới vùng sừng saucủa tủy tạo nên những nhận cảm đặc trưng của vùng bị tổn thương, trong đócảm giác đau chỉ là một phần trong các biểu hiện lâm sàng và không hằngđịnh [68]

 Trong phẫu thuật ổ bụng, sự hoạt hóa các ổ thụ cảm liên quan đặc biệttới sự giật kéo, co thắt và sự căng của cơ trơn ở tạng rỗng Luồng nhận cảmtổn thương này mượn đường của thần kinh giao cảm nên thường không chínhxác, kém khu trú và có tính lan tỏa [68].

1.1.6 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật ổ bụng đối với bệnh nhân

 Trên tim mạch: Đau làm tăng tiết catecholamine gây mạch nhanh,huyết áp tăng, tăng sức cản ngoại biên, tăng công cơ tim, tăng tiêu thụ oxy cơtim dẫn đến dễ gây thiếu máu cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơtim Ngoài ra đau còn làm thay đổi phân phối máu đến các cơ quan, dễ gâytắc tĩnh mạch sâu do bệnh nhân không dám vận động sớm [90], [93]

 Trên hô hấp: Đau làm cho bệnh nhân không dám thở sâu, thở nhanhnông, thể tích khí lưu thông thấp Bệnh nhân không dám vận động, nằm yênmột tư thế dẫn đến hậu quả là làm giảm thông khí ở một số vùng phổi gây rốiloạn tỷ số thông khí tưới máu Đau làm bệnh nhân ho khạc không hiệu quả,gây ứ đọng đờm dãi góp phần làm tăng công hô hấp và gây mệt cơ hô hấp.Hậu quả cuối cùng là thiếu oxy máu, huyết khối phổi, nhiễm trùng phổi vàxẹp phổi [69], [94]

 Trên tiêu hoá: Đau làm giảm nhu động dạ dày ruột, kéo dài thời gianlàm rỗng dạ dày đẫn đến làm chậm trung tiện và lâu phục hồi chức năng ốngtiêu hóa [32]

 Trên tiết niệu: Bí tiểu có thể do các phản ứng căng thẳng gia tăng [69]

 Thần kinh nội tiết: Đau gây ra các đáp ứng stress làm rối loạn chuyểnhóa và nội tiết dẫn đến tăng đường máu, tăng ứ đọng muối và nước, hoạt hoáfibrinogen và tiểu cầu, tăng dị hoá proteine nên chậm liền vết mổ, gây suygiảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng sau mổ, tăng thời gian nằm viện và tử vong[32], [68], [69], [94]

 Tâm thần: Lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, rối loạn chức năng nhận thức, trầmcảm góp phần thiếu oxy máu sau phẫu thuật [35]

1.1.7 Cơ chế gây đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng

Đau sau phẫu thuật được đặc trưng bởi tổn thương do rạch da và các môkhác nhau, việc áp dụng các kích thích nhiệt , hóa học lên phẫu trường, thờigian phẫu thuật, việc co kéo và các thao tác trên cấu trúc cơ thể, cùng với tìnhtrạng căng thẳng tinh thần của người bệnh Đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụngcòn có thêm giả thiết: do CO2 được đưa vào ổ bụng với một số lượng lớn, khí

CO2 vào kết hợp với H2O tạo thành H2CO3, chính axít này kích thích phúcmạc gây nên hiện tượng viêm dẫn tới cảm giác đau [43], [104] Đồng thời cácvết cắt, đốt trong ổ bụng làm tổn thương các màng bao bọc chung quanh nộitạng gây nên đau thứ phát khu trú rõ rệt [13], [42], [69]

Mặt khác, sự tồn dư của khí CO2 ở vòm hoành sau mổ cũng là nguồngốc của đau hai vai sau phẫu thuật nội soi ổ bụng Tuy nhiên, bệnh nhânthường đau vai trái hơn vì vòm hoành phải được bảo vệ tốt hơn do có gan chechắn Cảm giác đau vai thường kéo dài trên 24 giờ Một số nghiên cứu xácnhận, khí tồn dư trong khoang phúc mạc có thể quan sát được trên X-quangcho tới ngày thứ ba sau mổ [42], [70], [99]

1.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐAU SAU MỔ

1.2.1 Tâm sinh lý và cơ địa bệnh nhân

 Sự lo lắng, sợ hãi làm tăng cường độ đau [35], [69], [71], [90]

 Nguồn gốc xã hội, trình độ văn hoá, nhận thức giáo dục và môi trườngtại nơi điều trị là những nhân tố chủ yếu có khả năng làm ảnh hưởng đến nhậnthức đau [35], [90]

 Người trẻ hút thuốc lá nhiều đòi hỏi lượng morphine để giảm đau nhiềuhơn [68], [69]

 Tình trạng trầm cảm trước mổ: rối loạn giấc ngủ, ám ảnh bệnh tật,không chỉ liên quan đến đau mãn mà còn liên quan đến đau cấp sau mổ [32]

1.2.2 Ảnh hưởng của phẫu thuật

 Loại phẫu thuật: lồng ngực, bụng trên là đau nhiều nhất, tiếp theo làthận, cột sống và xương, khớp [90, 94], phẫu thuật nội soi đau ít hơn, nội soiphụ khoa ít đau hơn nội soi cắt túi mật [64]

 Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật ảnh hưởng trực tiếp đến mức độđau sau mổ [32, 69]

 Tính chất đường rạch ở bụng: đường rạch ngang hoặc chéo đau hơnđường rạch thẳng [32]

1.2.3 Các ảnh hưởng khác

 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: chuẩn bị tốt về tâm lý, an thần trước mổ

và giải thích về diễn biến đau sau mổ làm tăng khả năng chịu đau

 Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê

 Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ

 Phương pháp giảm đau sau mổ

 Liều lượng các thuốc giảm đau họ morphine, thuốc mê sử dụng trong

mổ cũng ảnh hưởng đến cường độ đau sau mổ [94]

1.2.4 Dự phòng đau sau mổ

Hiện nay dự phòng đau ‘Preemptive analgesia’ đang được thế giới quantâm, rất nhiều nơi đã thực hiện đúng mức Dụ phòng đau tức là thực hiệngiảm đau trước khi xuất hiện kích thích gây đau, làm giảm mức độ đau vàgiảm lượng thuốc giảm đau dùng cho bệnh nhân sau mổ so với trường hợpcan thiệp giảm đau khi đau đã xảy ra Do vậy phải dùng sớm từ trước mổhoặc trong mổ mới phát huy được tác dụng dự phòng đau của thuốc [35],[42], [69], [78]

Các thuốc được chứng minh có tác dụng dự phòng đau hiện nay có họopioid, thuốc ức chế receptor NMDA (N Methyl D Asparate), thuốc chốngviêm giảm đau phi- steroid (NSAID) và thuốc tê [35], [42], [69]

1.3 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC VÀ KHOANG PHÚC MẠC CÓ LIÊN QUAN

Bụng là một trong hai khoang lớn nhất của cơ thể Trong ổ bụng chứahầu hết các tạng thuộc hệ tiêu hóa, tiết niệu sinh dục Ổ phúc mạc nằm trong ổbụng nhưng không chứa đựng tất cả các tạng kể trên, chủ yếu bao bọc cáctạng thuộc hệ tiêu hóa [1]

Phúc mạc là một thanh mạc che phủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọctất cả các tạng thuộc hệ tiêu hóa kể cả bó mạch và thần kinh của tạng đó vàche phủ phía trước hoặc trên các tạng thuộc hệ tiết niệu và sinh dục [1]

Phúc mạc có hai lá: lá thành và lá tạng và nhiều nếp Các nếp phúcmạc bao phủ các cuống mạch và thần kinh Nếp phúc mạc gồm: Mạc treo,mạc nối, mạc chằng hay dây chằng và mạc dính

Giữa hai lá và các nếp phúc mạc có một khoang gọi là ổ phúc mạc, đó làmột khoang ảo Chỉ khi nào trong khoang chứa dịch (nước, máu, mủ) mới trởthành một khoang thực

Phúc mạc được tạo bởi các tế bào biểu mô lát đơn mỏng dẹt, lợp lênthành trong của cơ thể và lợp mặt ngoài các tạng, bao giờ cũng hơi ướt, nhẵn,bóng, cho phép các tạng chuyển động dễ dàng, không bị cọ xát mạnh vàonhau và vào thành cơ thể, vì thế còn được gọi là biểu mô trượt Biểu môkhông chứa những mạch máu Sự trao đổi dinh dưỡng giữa biểu mô với môliên kết được thực hiện qua màng đáy bằng cách khuếch tán, thẩm thấu…[3].Phúc mạc có chức năng như một hàng rào bảo vệ các tạng và giảm bớt

ma sát giữa các tạng Có khả năng thấm hút lớn và có diện tích rộng nên hấpthu được thuốc là cơ sở để tiến hành thẩm phân phúc mạc Có tính dính, đặcbiệt là mạc nối lớn Có vai trò chống nhiễm khuẩn, khu trú ổ viêm không cholan rộng và có khả năng dự trữ mỡ

1.4 TÍNH CHẤT DƯỢC LÝ CỦA NEFOPAM

Cấu trúc hóa học của nefopam: 5 methyl -1- phenyl- 1,3,4,6 – tetrahydro– 2,5 benzoxazocine

Nefopam là thuốc giảm đau trung ương không phải opioid của nhóm hóa

chất các benzoxazocine, được phát triển vào đầu những năm 1970 và được sửdụng rộng rãi ở các nước châu Âu để làm giảm các cơn đau trung bình đếntrầm trọng, thay thế cho opioid Nefopam còn có tác dụng chống run có thể docác thuốc dùng trong phẫu thuật gây nên Liều 30 - 120mg có hiệu quả giảmđau hơn aspirin nhưng tỷ lệ tác dụng phụ lớn hơn như chóng mặt, ra mồ hôi,buồn nôn đặc biệt ở liều cao Liều giảm đau thông thường đường uống 30mg

có tác dụng trong 4 - 6 giờ; Tiêm bắp, tĩnh mạch 10 - 20mg hoặc truyền tĩnhmạch chậm 30 -40mg cho 4 - 6giờ Chế phẩm dạng ống 20mg và viêm 30mg.Nefopam giảm đau kém hơn nửa so với opioid hoặc oxycodone nhưng có xuhướng giảm các tác dụng phụ, giảm ức chế hô hấp và ít khả năng lạm dụngthuốc, do đó là thuốc thay thế hoặc để phối hợp giảm liều opioid Cơ chế tácdụng của nefopam chưa được hiểu rõ, mặc dù ức chế sự tái hấp thu serotonin,dopamine và noradrenaline được cho là liên quan đến tác dụng giảm đau củathuốc và có thể có tác động thông qua thụ thể histamin H3 và glutamate Gầnđây người ta đã tìm thấy nefopam hoạt động như một chất chặn kênh điện ápnatri, điều này có thể là một phần hoặc hoàn toàn ảnh hưởng đến tác dụngchống đau của nó Tỷ lệ tử vong do quá liều và quen dùng thuốc cũng đượcbáo cáo ít hơn so với các thuốc giảm đau opioid [From the free encyclopediaVikipedia]

1.5 TÍNH CHẤT DƯỢC LÝ CỦA BUPIVACAIN

1.5.1 Cấu trúc hoá học

Bupivacain là một thuốc tê tại chỗ nhóm amino amid là dẫn chất củamepivacain bằng cách thay nhánh butyl vào nhóm methyl trên nhân piperidin,pKa = 8.1, hệ số phân bố giữa n-heptan và nước là 3 và tỷ lệ gắn vào protein

là 95 % [5]

1.5.2 Hoạt tính tại chỗ

 Hoạt tính trong ống nghiệm

Bupivacain là một thuốc tê tại chỗ mạnh gấp 4 lần so với lidocain, mặc

dù thông thường với các thuốc tê độ mạnh và tác dụng không đi cùng nhaunhưng bupivacain lại có tác dụng dài gấp 5 lần so với lidocain pKa củabupivacain cao hơn nhiều so với lidocain, điều đó giải thích thời gian chờ tácdụng của nó dài là do ở pH sinh lý thuốc bị chuyển sang dạng ion hóa khuếchtán hơn Bupivacain tạo ra một ức chế thần kinh không đồng đều đặc trưngbằng ức chế cảm giác có thể phối hợp hoặc không phối hợp với ức chế vậnđộng [5], [ 9]

 Hoạt tính trong cơ thể sống

Bupivacain mạnh gấp 4 lần lidocain nên liều lượng thuốc có thể giảm đicùng tỷ lệ dù là loại kỹ thuật tê nào Theo đường gây tê ngoài màng cứng vớiliều lượng tương đương bupivacain có tác dụng ức chế cảm giấc ở mức độgiống với lidocain nhưng thời gian chờ dài hơn và thời gian tác dụng cũnggấp 2 - 3 lần so với lidocain Ức chế vận động rất ít ở đậm độ thuốc 0,25 %,trung bình ở đậm độ 0,5 % và ức chế vận động nhiều ở đậm độ 0,75 %.Bupvacain dược dùng để gây tê tủy sống ở đậm độ 0,5 % trong dung dịchđẳng trương hoặc ưu trương Thời gian ức chế cảm giác đau dài 2 đến 3 giờnhưng ức chế vận động thì hạn chế [5], [9]

1.5.3 Dược động học

a Các chỉ số dược động học

Các chỉ số dược động học là do Tucker đo được sau khi tiêm bupivacainvào tĩnh mạch Sự phân bố bupivacain xảy ra nhanh và tuân theo mô hình 3khoang: nửa thời gian phân bố (T/2α) là 0,45 giờ, nửa thời gian vận chuyển

(T/2α) là 0,3 giờ Hệ số đào thải huyết tương của nó phụ thuộc chủ yếu vàochức năng gan là 0,47 l/phút, mức này tương đương với hệ số phân tích củagan là 0,38 Hệ số này giảm đi ở tuổi trên 50, Thể tích phân bố ở tính trạng ổnđịnh (VDss) là chỉ số động học tính được là 72 - 31 lít Tỷ lệ gắn vào proteincủa bupivacain là rất cao 95 %, và chủ yếu gắn vào axít ở 1-glycoprotein bằngcác liên kết có ái tính cao và có thể bão hòa Tỷ lệ gắn vào albumin ít hơn với

b Độc tính

Dù được dùng theo con đường nào bupivacain cũng được hấp thu vào tuầnhoàn rồi được chuyển hóa tại gan và thải chủ yếu qua thận Như các thuốc tênhóm amide bupivacain sử dụng kéo dài gây ngộ độc thàn kinh trước tim mạch,nhưng khi sử dụng gây tê một liều và trên trẻ em có thể độc với tim trước

 Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độthuốc trong huyết tương mà còn vào thời gian để đạt tới đậm độ đó Ngưỡngđộc của bupivacain cũng bị hạ thấp đi khi có toan hô hấp và chuyển hóa, ưuthán , thiếu oxy, thiếu máu nặng Toan máu làm tăng máu lên não, giảm tỷ lệgắn với protein của thuốc, làm tăng tỷ lệ các phân tử thuốc tự do là dạngthuốc duy nhất có thể ngấm được vào các nhu mô của hệ thần kinh trungương [5], [9]

 Độc tính trên thần kinh trung ương: Ngưỡng độc trên hệ thần kinhtrung ương của bupivacain là rất thấp Các biểu hiện đầu tiên như chóng mặt,

tê bì môi, vị mặn kim loại, buồn ngủ xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyếttương là 1.6 mcg/ml còn co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4 mcg/1 ml [5], [9]

 Độc tính trên tim: bupivacain có độc tính trên tim mạnh hơn lidocain10-15 lần, gây nên sốc tim với nhịp quá chậm hoặc loạn nhịp thất Tác dụngchủ yếu của bupivacain trên điện thế hoạt động là ức chế sự chạy vào nhanhcủa ion natri, mà chính sự di chuyển của natri là yếu tố cơ bản tạo ra sự khửcực của tổ chức dẫn truyền và các tế bào của thất Bupivacain gắn rất nhanhvào các kênh natri vào lúc mà các kênh này chưa hoạt động Thời gian gắnvào kênh sẽ rất lâu do ái tính cao của thuốc tê, thuốc này gây ức chế kênhnatri tăng lên khi nhịp tim tăng lên Sự ức chế kênh natri làm giảm tốc độ xuấthiện giai đoạn 0 của điện thế hoạt động và làm rối loạn dẫn truyền thần kinh

và sự khử cực của các tế bào của thất Các rối loạn này dễ dàng dẫn tới rốiloạn dẫn truyền và loạn nhịp thất như nhịp nhanh thất và rung thất Ngoài ảnhhưởng tới dòng ion natri, nó còn làm rối loạn các dòng trao đổi khác như calci

và kali

Bupivacain còn làm giảm tính co bóp của cơ tim Song song với việc ứcchế dòng ion calci qua màng tế bào, nó còn ức chế sự giải phóng calci từ hệthống lưới nguyên sinh chất cũng như sự chuyển hóa của tế bào cơ tim

Một số yếu tố khác cũng làm nặng thêm độc tính trên tim của bupivacain.Khi tiêm thuốc này vào nhân đơn độc của não, gây nhịp chậm tim, tụt huyết áp vàloạn nhịp thất Người ta kết luận rằng hoạt hóa hệ thần kinh thực vật cũng làmtăng độc tính trên tim do ức chế các tế bào thần kinh hệ GABA Thiếu oxy và toanlàm tăng độc tính của bupivacain Tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ cũng làm tăngtác dụng độc với tim của bupivacain và đa số tai biến về tim đều xảy ra trong sảnkhoa có thể do progesterone gây ra [5], [9]

 Ức chế dẫn truyền thần kinh - cơ gây nhược cơ, liệt hô hấp,

 Làm giãn cơ trơn do tác dụng liệt hạch và tác dụng trực tiếp lên cơ trơn

 Trên tim mạch: do tác dụng làm ổn định màng, thuốc tê làm giảm tínhkích thích, giảm dẫn truyền và giảm lực co bóp cơ tim Có thể gây nhịp chậm,QRS rãn rộng, loạn nhịp, thậm chí rung thất và ngừng tim Trên mạch: gâygiãn mạch, hạ huyết áp

 Trên máu: liều cao tích tụ chất chuyển hóa gây oxy hóa

 Gây tê bề mặt bôi hoặc thấm thuốc tại chỗ: dung dịch (0,1 % - 1 %)

 Gây tê tiêm thấm dưới da để thuốc ngấm được vào tận cùng thầnkinh: dung dịch (0,1 % - 1 %)

1.5.5 Chỉ định và chống chỉ định

a Chỉ định

 Gây tê bề mặt [9]

 Gây tê thân thần kinh

 Gây tê vùng (ngoài màng cứng, tủy sống)

b Chống chỉ định:

 Rối loạn dẫn truyền cơ tim [9]

 Có dị ứng với thuốc

1.5.6 Thận trọng khi dùng thuốc

 Dùng đúng tổng liều và chọn đúng nồng độ tối ưu [9]

 Tiêm đúng vào vùng cần gây tê Không tiêm vào mạch máu hoặc trựctiếp vào tỏ chức thần kinh

 Ngừng ngay thuốc khi có bất kỳ biểu hiện bất thường nào

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ

1.6.1 Phương pháp khách quan

 Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu: nồng độ hormone(catecholamin, cortisol) Đây là phương pháp tốn kém, kết quả không chínhxác vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả [89]

 Đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp: khí máu, thể tích thở ra gắng sứctrong giây đầu tiên (FEV1), cung lượng đỉnh thở ra (PEFR), thể tích khí lưuthông (Vt) [64]

 Tính lượng Morphin giảm đau mà bệnh nhân đó dùng tại các thờiđiểm trong 24 giờ đầu sau mổ

1.6.2 Phương pháp chủ quan

Cảm giác đau chủ quan được lượng giá một cách khách quan bằng các

thang điểm sau:

a Đánh giá đau theo thang điểm đau bằng nhận hình đồng dạng

(Visual Analog Scale - VAS) [52], [87]

Thước đo độ đau VAS là một thước có 2 mặt dài 10 cm Mặt quay vềphía bệnh nhân có các hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ dàng

so sánh Mặt đối diện về phía thầy thuốc có chia thành 10 vạch Bệnh nhânđược yêu cầu và định vị con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau củamình Khoảng cách từ chỗ bệnh nhân chỉ đến điểm 0 chính là điểm VAS (ởmặt sau thước)

Hình tượng E (tương ứng 0 điểm): không đau

Hình tượng D (tương ứng 1-3 điểm): đau ít

Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa

Hình tượng B (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều

Hình tượng A (tương ứng 9-10 điểm): đau dữ dội

Hình 1.2 Thước VAS

b Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số (Verbal

Numerical Rating Scale - VNRS) [52], [94]

Cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được hướng dẫn thangđiểm đau (điểm 0 tương ứng với không đau, điểm 10 là đau nhất), rồi lượnggiá và trả lời bằng số tương ứng với mức đau của mình là bao nhiêu trong cácmức từ 0-10,

c Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng cách phân loại

(Categorical Rating Scale - CRS) [52]

Thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và bệnh nhân được yêu cầu tự lượng giámức đau của mình theo các mức độ: không đau, đau nhẹ, đau vừa, rất đau,đau dữ dội, đau rất dữ dội

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU MỔ BẰNG BƠM BUPIVACAIN VÀO KHOANG PHÚC MẠC VÀ GÂY TÊ CHỖ RẠCH

DA TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

Bupivacain là thuốc tê nhóm amino amid được dùng từ năm 1963 Đặcđiểm gây tê: thời gian khởi tê chậm, tác dụng gây tê dài hơn lidocain , cường

độ gây tê mạnh Bupivacain được chỉ định để gây tê vùng, gây tê thân thầnkinh, đám rối thần kinh, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng và gần đây

là gây tê khoang màng phổi và khoang phúc mạc [9], [42]

Sử dụng bupivacain để gây tê khoang phúc mạc đã được tiến hành vàonhững năm đầu của thập kỷ 90 thế kỷ trước và đã mang lại một số kết quảnhất định

Narchi P Và cộng sự (1991) đã nghiên cứu 80 phụ nữ trẻ được nội soichẩn đoán, chia thành 4 nhóm: nhóm chứng không dùng gì, nhóm 2 dùngnước muối sinh lý, nhóm 3 dùng lidocain 0,5% có pha adrenalin và nhóm 4bupivacain 0,125% có adrenalin, mỗi nhóm 80ml bơm vào khoang phúc mạc

để giảm đau vai sau mổ nội soi Các thông tin đau vai, đau bụng, nôn và buồnnôn, yêu cầu thuốc giảm đau được theo dõi trong 48 giờ đầu Kết quả chothấy yêu cầu giảm đau ở nhóm chứng và nhóm nước muối cao hơn 2 nhómcan thiệp Tác giả cho rằng bơm thuốc tê vào khoang phúc mạc là phươngpháp không xâm lấn, có hiệu quả giảm đau vai sau mổ nội soi [ 59].

Ali PB, Cotton BR và cộng sự (1998) đã nghiên cứu 60 bệnh nhân mởbụng cắt bỏ tử cung, chia làm 3 nhóm: nhóm sử dụng nước muối, nhómbupivacain 0,2% và nhóm lidocain 0,8% có pha adrenalin Mỗi nhóm đềuđược bơm 50ml vào phúc mạc tiểu khung trước khi đóng bụng Kết quả chothấy không có sự khác biệt về điểm đau trực quan ở 8, 12, 36 và 48 giờ sau

mổ cả lúc nghỉ và khi vận động, và không có sự khác biệt về lượng morphintiêu thụ ở cả 3 nhóm Tác giả kết luận rằng việc đưa thuốc tê vào khoang phúcmạc tiểu khung không làm giảm đau ở những bệnh nhân mổ cắt tử cungđường bụng [28]

Andrei Golstein và cộng sự (2000) đã nghiên cứu 180 bệnh nhân sau mổnội soi phụ khoa chia làm 3 nhóm: nhóm nước muối, nhóm bupivacain 0,5%

và nhóm ropivacain 0,75% mỗi nhóm được bơm 20ml vào khoang phúc mạctrước khi kết thúc cuộc mổ, nhận thấy nhóm được dùng thuốc có sự giảm đauđáng kể so với nhóm dùng giả dược Tỷ lệ bệnh nhân yêu cầu dùng thêmthuốc giảm đau ít hơn: 10% ở nhóm R 15% ở nhóm bupivacain và 45% ởnhóm nước muối Lượng morphin đã dùng ở 2 nhóm nghiên cứu rất ít so vớinhóm giả dược và mức độ giảm đau của nhóm ropivacain tốt hơn nhómbupivacain [43]

Năm 2002 Ng A Swami và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng củabupivacain đưa vào khoang phúc mạc và gây tê đường rạch da sau mở bụngcắt bỏ tử cung trên 60 bệnh nhân chia làm 2 nhóm: nhóm giả dược và nhómbơm bupivacain 0,25% 30ml vào khoang phúc mạc và 20ml vào vết mổ trước khi

đóng bụng cho thấy mức độ giảm đau đáng kể ở nhóm bupivacain với P < 0,01 vàlượng morphin tiêu thụ đã giảm rất nhiều: 62mg ở nhóm giả dược – 44mg ởnhóm bupivacain Tác giả kết luận rằng sự kết hợp của bơm bupivacain vàokhoang phúc mạc và tê chỗ rạch da đã cung cấp sự giảm đau đáng kể trong 4giờ đầu cho phẫu thuật cắt tử cung đường bụng [60]

Ashraf MN Refaie (2005) đánh giá ảnh hưởng của bupivacain nhỏ giọtvào khoang phúc mạc để giảm đau sau phẫu thuật nội soi chẩn đoán, nghiêncứu được tiến hành trên 63 bệnh nhân nữ vô sinh: 32 người trong nhómbupivacain và 31 người trong nhóm nước muối sinh lý Kết quả cho thấy mức

độ đau tại thời điểm 1, 2 và 3 giờ sau mổ của nhóm bupivacain thấp hơn đáng

kể với P < 0,05 Số bệnh nhân vận động được sau 2 giờ cũng cao hơn và thờigian cần thuốc giảm đau lần đầu cũng lâu hơn có ý nghĩa P < 0,05 Tác giả kếtluận bupivacain nhỏ giọt vào khoang phúc mạc có lợi cho bệnh nhân phẫuthuật nội soi chẩn đoán, giảm bớt sự cần thiết phải bổ xung thuốc giảm đausau mổ và tỷ lệ ra viện sau 2 giờ phẫu thuật tăng lên đáng kể [29]

Atashkhoii S MD và cộng sự (2006) đã tiến hành nghiên cứu điều trahiệu quả của phương pháp bơm thuốc vào khoang phúc mạc để dự phònggiảm đau sau phẫu thuật mở bụng phụ khoa Trên 60 Bn ASA I –II chia 2nhóm: nhóm chứng dùng dung dịch đẳng trương và nhóm nghiên cứu dùng45ml bupivacain 0,375%: 30ml bơm vào khoang phúc mạc, 15 ml vào vết

mổ Các điểm đau được đánh giá theo thang điểm VAS lúc 6, 12, 24 giờ sau

mổ Thời gian yêu cầu thuốc và tổng số thuốc giảm đau trong 24 giờ đầu đượcghi lại Kết quả cho thấy điểm đau cao hơn đáng kể trong nhóm giả dược với

P < 0,001, thời gian yêu cầu cho thuốc giảm đau lâu hơn ở nhóm bupivacain

và lượng meperidin đã dùng ít hơn có ý nghĩa với P < 0,001 [ 65]

Neena Malhotra (2009) đã nghiên cứu trên những bệnh nhân được nộisoi chẩn đoán tuổi từ 24 đến 38 có điều kiện ASA I hoặc II chia thành 2

nhóm: giả dược và nhóm bupivacain 0,125% bơm 40ml vào khoang phúc mạctrước khi kết thúc cuộc mổ Sau mổ điểm đau VAS được ghi nhận ở thời điểm

2, 4, 6 và 8 giờ cùng với việc theo dõi khoảng thời gian và lượng thuốc giảmđau đã cho Tác giả kết luận rằng đưa bupivacain vào khoang màng bụng làmột lựa chọn tốt để giảm đau sau phẫu thuật nội soi trong những giờ đầu vàgiảm lượng thuốc giảm đau dùng cho sau mổ [57]

Tại Việt nam năm 2006 Nguyễn Thị Ngân Thanh đã nghiên cứu phươngpháp bơm bupivacain vào khoang phúc mạc phối hợp với gây tê tại chỗ rạch

da để giảm đau sau mổ nội soi cắt túi mật Trên 81 bệnh nhân đưa vào nghiêncứu, nhóm can thiệp được bơm 30ml bupivacain 0,25% vào khoang phúc mạc

và 10ml tại chỗ rạch da, nhóm chứng không dùng gì Kết quả cho thấy giảmđiểm đau cả khi nghỉ ngơi, hít sâu và vận động, giảm lượng thuốc giảm đautiêu thụ sau mổ một cách có nghĩa (P <0,05) trong 6 giờ đầu [16]

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 6 năm

2011, tại phòng mổ nội soi của Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Tất cả bệnhnhân đều được theo dõi 24 giờ tại phòng hồi tỉnh và phòng hậu phẫu của cáckhoa phụ của bệnh viện

Bệnh nhân qua thăm khám lâm sàng được chẩn đoán là có chửa ngoài

tử cung và được chỉ định mổ nội soi cắt bỏ khối chửa, không phân biệt nghềnghiệp, địa dư, đến điều trị tại bệnh viện Phụ sản Hải phòng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

 Bệnh nhân được chỉ định cắt khối chửa qua nội soi

 Tình trạng toàn thân ASA I – II

 Tinh thần bình thường, đồng ý hợp tác nghiên cứu

 Không có chống chỉ định của bupivacain

 Thời gian phẫu thuật 30 – 60 phút

 Các xét nghiệm trong giới hạn chấp nhận

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

 Bệnh nhân có tiền sử rối loạn thần kinh, tâm thần, khó giao tiếp

 Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch

 Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc tê họ amid

 Bệnh nhân có mạch chậm dưới 55 chu kỳ/phút

 Bệnh nhân có tiền sử thường xuyên dùng thuốc giảm đau, an thần hoặcđang dùng corticoid

 Có tai biến về phẫu thuật hoặc gây mê hồi sức

 Có diễn biến phức tạp trong mổ: sốc, viêm dính tiểu khung

 Có lượng máu trong ổ bụng > 300ml hoặc nội soi chẩn đoán.

 Phải đặt dẫn lưu

 Thiếu máu trước mổ với Hb <10g/dl; Hct < 30%

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng, can thiệp ngẫu nhiên có so sánh

 Nhóm bupivacain 75 (B75): Bơm 30ml bupivacain 0,25% vào vị tríphần phụ bị cắt bỏ và không gây tê chỗ rạch da Tổng liều 75mg

2.2.3 Phương thức tiến hành.

2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân.

 Đánh giá, lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

 Giải thích cho bệnh nhân an tâm về quá trình mổ và đồng ý tham giavào nghiên cứu

 Mỗi bệnh nhân có một bệnh án nghiên cứu riêng và thống nhất cách ghi

 Đánh giá trạng thái tinh thần trước mổ: thoải mái, lo lắng, sợ hãi, trầm cảm

 Khai thác tiền sử: say tàu xe, huyết áp cao, hút thuốc lá, nghiện matuý, bệnh phổi mạn tính, mất ngủ thường xuyên dùng thuốc ngủ

 Hướng dẫn cách hợp tác nghiên cứu: cách sử dụng thước VAS đểđánh giá điểm đau (0 điểm là không đau, 10 điểm là đau nhất), ghi nhận mứccần thiết đòi hỏi thuốc giảm đau.

 Hướng dẫn cách hít sâu, thay đổi tư thế sau mổ

2.2.4.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc.

a) Chuẩn bị phương tiện

 Các phương tiện hồi sức tuần hoàn, hô hấp: Máy gây mê, bóng ambu,đèn soi thanh quản, ống nội khí quản, các phương tiện đặt nội khí quản(NKQ) khó, máy hút, bơm tiêm điện

 Phương tiện theo dõi monitor theo dõi điện tâm đồ (ECG),tần số tim,huyết áp, bão hoà oxy máu mao mạch (SpO2), capno đo CO2 cuối kỳ thở ra(EtCO2)

 Thước đo độ đau VAS chia 10 vạch tương ứng với 10 điểm của công

ty Astra- Zeneca

b) Chuẩn bị các thuốc.

 Thuốc mê: fresofol (Propofol) lọ 20ml (10mg/ml) của Fressenius Kabi

 Thuốc giãn cơ: esmeron (rocuronium) lọ 5ml (10mg/ml) của Organon

 Thuốc giảm đau: fentanyl ống 2ml (0,05mg/ml)

 Bupivacain 0,5% ống 20ml của Astra Zeneca

 Nefopam (fenopam) ống 20mg của Polfa

 Atropin sulphat ống 0,25 mg của xí nghiệp Dược phẩm trung ương I

 Ephedrin ống 30mg của Aguettant

 Các thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn

 Sodium chlorid 0,9% để pha thuốc

Hình 2.1 Thuốc dùng để bơm vào khoang phúc mạc 2.2.4.3 Phương pháp gây mê và giảm đau sau mổ.

Bệnh nhân được bác sĩ gây mê khám, lựa chọn và chia ngẫu nhiên thành

3 nhóm theo thứ tự nghiên cứu Tất cả đều được gây mê nội khí quản theoquy chuẩn chung:

a) Tiền mê: fentanyl 0,05mg tiêm tĩnh mạch 5 phút trước khi khởi mê b) Khởi mê: fentanyl 1,5 – 2 mcg/kg; fresofol 2,5 – 3 mg/kg; esmeron 0,8

mg/kg

c) Duy trì mê: fresofol 8 - 10 mg/kg/giờ bằng bơm tiêm điện; esmeron 0,2 mg/kg nếu cần; fentanyl 1 mcg/kg nếu cần và liều cuối cách ít nhất 15

phút trước khi kết thúc cuộc mổ

d) Tê giảm đau sau mổ: Cho 2 nhóm bupivacain B100 và B75

Sau khi rửa và hút sạch dịch ổ bụng, tháo bỏ đường dẫn nước vào ống hútrồi đưa ống hút nội soi qua lỗ trocart đến vị trí cắt bỏ khối chửa, bơm dung dịchbupivacain 0,25% 30ml vào tại vết cắt dưới hình ảnh trực tiếp của đèn nội soi.Rút các trocar và gây tê tại chỗ rạch da 10ml dung dịch bupivacain 0,25% mỗi lỗtrocar 2 - 3ml ở nhóm B100, không gây tê da ở nhóm B75

Hình 2.2 Phẫu thuật viên bơm thuốc tê vào khoang phúc mạc

Ở nhóm chứng N tiêm bắp 40mg nefopam trước khi rút NKQ Điều kiệnxác định để dùng nefopam là: Không có tiền sử dị ứng với các thuốc phisteroid, không có tiền sử đau dạ dày, không có biểu hiện suy gan, thận trênlâm sàng và trên xét nghiệm

e Thoát mê: Sau mổ bệnh nhân được chuyển về phòng hồi tỉnh theo

dõi: mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2, ECG 15 phút/ lần Không trung hoàthuốc giãn cơ, rút NKQ khi đủ tiêu chuẩn Tiếp tục theo dõi các chỉ số nghiêncứu trong 24 giờ đầu sau mổ tại phòng hồi tỉnh và các khoa phụ

2.2.4.4 Kỹ thuật mổ.

Đây là kỹ thuật nội soi phụ khoa với 4 đường rạch da vào khoảng 1.5 1cm; Một đường tại rốn, một đường trên vệ và 2 đường ở ngang với 2 gaichậu trước trên 2 bên Ap lực bơm hơi ổ bụng trung bình là 12 mmHg Cácbác sĩ đều là phẫu thuật viên đã được đào tạo

-Hình 2.3 Kỹ thuật nội soi phụ khoa

2.2.4.5 Giảm đau sau mổ.

 Đánh giá trước khi cho thêm thuốc giảm đau: xác định điểm đau VAS,điểm an thần, tần số thở, SpO2, mạch, huyết áp Nếu điểm đau tạng khi nghỉngơi với VAS ≥ 4 điểm thì cho morphin theo phương pháp chuẩn độ

* Điều kiện để dùng morphin: Điểm đau VAS ≥ 4, SS ≤1, tần số thở >

12lần/ phút, SpO2 > 95% (không có oxy liệu pháp) Phương pháp chuẩn độ:bắt đầu bằng tiêm tĩnh mạch từng liều nhỏ morphin 2 mg cách nhau 5 phút,cho đến khi VAS < 4 điểm thì dừng lại, lần yêu cầu thứ 2 được tiếp tục chuẩn

độ như liều đầu

 Theo dõi, pháp hiện và xử trí các tác dụng phụ:

 Thở chậm: Tần số thở ≤ 10 lần/phút , SpO2 < 95% (không thở oxymũi) Động viên bệnh nhân thở, tiêm naloxon từng liều nhỏ 0,04mg cho đếnkhi nhịp thở > 10 lần/phút

 Nôn nhiều: khi bệnh nhân nôn trên 1 lần/1 giờ: được điều trị bằngthuốc chống nôn primperan

 Suy hô hấp: khi tần số thở < 8 lần/phút, SpO2 < 92%, độ an thần SS > 2:tiến hành cấp cứu theo nguyên tắc hồi sức thông thường: thở oxy, bóp bóng

hỗ trợ, đặt lại NKQ và thở máy nếu cần; Tiêm thuốc đối kháng naloxon 0,1

2.3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu.

 Tình trạng bệnh nhân mổ nội soi cắt khối chửa:

o Tuổi: phân thành 4 nhóm: <20 tuổi; 20-29; 30-39 và ≥ 40 tuổi

o Cân nặng (kg); Chiều cao (cm); ASA

o Nghề nghiệp: Cán bộ viên chức (CBCNV); Làm ruộng (LR); Họcsinh sinh viên và các nghề nghiệp khác (Khác)

o Trình độ học vấn: dưới PTTH; trung cấp; đại học

o Xét nghiệm máu trước mổ: HC, Hb, Hct

o Tiền sử liên quan: Say tàu xe; Huyết áp thấp; Nghiện thuốc lá

o Thời gian phẫu thuật (phút)

o Lượng máu trong ổ bụng (ml)

o Áp lực bơm hơi ổ bụng (mmHg): được điều chỉnh tùy theo huyết áptối đa của bệnh nhân trong quá trình mổ

o Các thuốc dùng trong gây mê: propofol (mg); fentanyl (mg);Eesmeron (mg)

2.3.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp bằng

 So sánh mức độ giảm đau của các nhóm nghiên cứu với nhóm đốichứng

 So sánh mức độ giảm đau giữa 2 nhóm nghiên cứu nhóm B100 vànhóm B75

Thể hiện ở:

 Đánh giá đau theo thang điểm VAS ở các thời điểm nghiên cứu: khinghỉ ngơi (nằm yên, hít thở bình thường không gắng sức), khi hít sâu và khivận động (thay đổi tư thế) đối với các vị trí đau da hoặc tạng

 Các mốc thời gian được tính bắt đầu từ khi chuyển bệnh nhân ra phònghồi tỉnh Thời gian sau mổ 1 giờ ký hiệu là S1; Sau mổ 2 giờ là S2; S3; S4; S6;

S8; S12; Sau mổ 16h là S16 và 24 giờ là S24

 Vị trí đau: Chỗ rạch da được xác định là đau nông, được định khu ởthành bụng Đau tạng (trong ổ bụng) được xác định là đau sâu, mơ hồ, khóđịnh khu và tăng lên khi hít sâu, vận động Đau vai và các đau khác được xácđịnh ở cùng thời điểm

 Nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ: Thời điểm lần đầu yêu cầuthuốc giảm đau và lượng morphin trung bình phải dùng trong 24 giờ đầu(mg) ở mỗi nhóm

2.3.3 So sánh ảnh hưởng của thuốc tê lên tuần hoàn, hô hấp ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng và giữa hai nhóm nghiên cứu.

 Sự thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu: T0:trước khi bơmbupivacain; T1: sau khi bơm thuốc 15 phút; T2: sau khi bơm thuốc 30 phút; S1,

S2, S3, S4, S6, S8, S12, S16, S24: lần lượt sau mổ 1, 2, 3, 4, 6, 8, 12, 16, 24 giờ,tính theo lần/phút.

 Sự thay đổi huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương tính bằng mmHgcũng tại các thời điểm nghiên cứu, được coi là ổn định khi thay đổi không quá20% so với huyết áp nền

 Sự thay đổi điện tim các khoảng PQ, QRS, QT được ghi trên đạo trình

D II tại các thời điểm ngay trước khi bơm bupivacain vào ổ bụng T0 và saukhi bơm thuốc 15 phút T1

 Sự thay đổi của SpO2 ở các thời điểm nghiên cứu

2.3.4 So sánh các tác dụng không mong muốn khác

Buồn nôn, nôn, ngứa, choáng váng, co giật

2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU.

Theo phương pháp thống kê Y học

 Các số liệu nghiên cứu được phân tích và sử lý theo phần mềm SPSS 13.0

 Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ (%) Các biến địnhlượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình (X ) và độ lệch chuẩn (SD)

 Để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ (biến định tính) dùng Test khibình phương (χ2) Để so sánh sự khác biệt giữa các giá trị trung bình (biếnđịnh lượng) dùng Test Anova và Test T-Student Với P ≤ 0,05 được coi là sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê

2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

Đây là nghiên cứu ứng dụng, đã được sự chấp thuận của bệnh viện, Sở Y

tế và các cơ quan chức năng và được sự đồng ý hợp tác của người bệnh Kếtquả nghiên cứu sẽ được công bố công khai và làm cơ sở để có thể ứng dụng Nội dung nghiên cứu nhằm góp phần vào việc bảo vệ và nâng cao sứckhỏe cho phụ nữ nói riêng và cho bệnh nhân nói chung, hạn chế sang chấntinh thần, giúp người bệnh nhanh chóng phục hồi sau mổ, hơn nữa phươngpháp giảm đau này mang lại hiệu quả về kinh tế, kỹ thuật đơn giản dễ ứng

dụng, hiệu quả cao Các đối tượng tham gia nghiên cứu được tư vấn về vấn đềnghiên cứu và những thông tin riêng tư sẽ được giữ bí mật.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Tuổi.

Bảng 3.1 Tuổi trung bình của 3 nhóm.

28 18 6

36

11 6 0

20 40

N B100 B75

Khác CBCNV LR

Biểu đồ 3.1 Phân bố nghề nghiệp.

Nhận xét: phân bố nghề nghiệp của 3 nhóm NC không có sự khác biệt

=< PTHT

Biểu đồ 3.2 Trình độ học vấn.

Nhận xét: Trình độ học vấn ở cả 3 nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05).

3.1.4 Chiều cao, cân nặng.

Bảng 3.2 Chiều cao(cm), cân nặng(kg) trung bình của 3 nhóm.

Chỉ số N (n=57) B 100 (n=52) B 75 (n=53) p

Chiều

cao

X ± SD 156,05 ± 4,82 156,35 ± 5,03 157,79 ± 4,48 > 0,05Max- Min 167 – 142 168 – 144 169 – 148

Cân

nặng

X ± SD 51,49 ± 6,18 49,77 ± 6,25 50,45 ± 5,51 > 0,05

Nhận xét: chiều cao và cân nặng trung bình của cả 3 nhóm là tương

đương, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

75,5 11,3 13,2

3.1.5 Phân loại ASA:

Biểu đồ 3.3 Phân loại sức khỏe.

Nhận xét: ASA giữa 3 nhóm khác nhau không có ý nghĩa (p > 0,05).

3.1.6 Tiền sử liên quan.

Biểu đồ 3.4 Tiền sử liên quan.

84,2 15,8

84,6

15,4

77,4 22,6

Nhận xét: tiền sử liên quan của các nhóm không có sự khác biệt có ý

Nhận xét: các Bn đều không thiếu máu và chỉ số hồng cầu trung bình ở

3 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.8 Thời gian phẫu thuật, lượng máu và áp lực hơi trong ổ bụng.

Bảng 3.4 Thời gian mổ, lượng máu trong ổ bụng và áp lực ổ bụng.

- Thời gian phẫu thuật trung bình ở 3 nhóm tương đương nhau (p > 0,05)

- Lượng máu trong ổ bụng không có sự khác biệt ở 3 nhóm (p > 0,05)

- Áp lực bơm hơi trong ổ bụng ở 3 nhóm tương đương (p > 0,05)

3.1.9 Các thuốc dùng trong gây mê.

Bảng 3.5 Lượng thuốc trung bình dùng trong gây mê.

Fentanyl

mg

X ± SD 0,151 ± 0,006 0,15 ± 0,00 0,15 ± 0,00 > 0,05 Max- min 0,20 – 0,15 0,15 – 0,15 0,15 – 0,15

Propofol

mg

X ± SD 449,06 ±103,07 438,78 ±110,33 455,63±101,62 > 0,05 Max -min 700 -300 900 - 300 700 - 280

Esmeron

mg Max- minX ± SD 39,07 ± 4,3350 -30 38,31 ± 4,0750 - 30 39,37 ± 2,7650 -30 > 0,05

Nhận xét: Lượng thuốc gây mê đã được dùng trung bình ở 3 nhóm

không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.2 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ.

3.2.1 Đau tạng.

3.2.1.1 Đau tạng khi nghỉ ngơi.

Bảng 3.6 Điểm VAS đau tạng khi nghỉ của 2 nhóm NC và nhóm chứng