đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp diệt hạch đám rối thân tạng bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

Tại việt nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng giảmđau của diệt hạch đám rối thân tạng dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính.Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đám rối thân tạng (hay đám rối dương – Celiac Plexus) là một đám rốithần kinh lớn và quan trong trong ổ bụng Đám rối tạng vây quanh nguyên ủycủa động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên [1] Đám rối nàyđóng vai trò là trung tâm chuyển tiếp đau của các tạng nằm tầng trên đại tràngngang: như tụy, dạ dày thực quản, gan, tuyến thượng thận

Với các tiến bộ của y học hiện đại, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán vàđiều trị sớm nên có thể chữa khỏi hoàn toàn, nhưng con số may mắn nàykhông nhiều Số các bệnh nhân còn lại được phát hiện giai đoạn muộn hơn,các phương phát mới có thể kéo dài cho họ thời gian sống thêm chứ khôngthể chữa khỏi hoàn toàn Trong giai đoạn cuối của bệnh điều ám ảnh nhất đốivới bệnh nhân cũng như người nhà đó là triệu chứng đau Đau do ung thư lànỗi khiếp sợ của con người, một cảm giác khó chịu mang tính chủ quan, phứctạp cần được quan tâm và điều trị hiệu quả Kiểm soát đau là một nhu cầu bứcbách của người bệnh ung thư giai đoạn cuối, nhằm giúp họ không đau trongsinh hoạt thường ngày hoặc hạn chế đau trước khi chết

Kỹ thuật diệt hach đám rối thân tạng được mô tả đầu tiên vào năm 1914bởi Max Kappis Kỹ thuật này được đánh giá là có tác dụng trong điều trị đaubụng dai dẳng khó kiểm soát bằng thuốc giảm đau ở nhưng bệnh nhân bệnh lý

ác tính các cơ quan nội tạng tầng trên đại tràng ngang, các ung thư di căn gan

và viêm tụy mạn đồng thời cũng có tác dụng kiểm soát triệu chứng buồn nôn

và nôn nặng ở những bệnh nhân ung thự tụy [2]

Ở việt nam kỹ thuật diệt hạch đám rối thân đã được triển khai khoảng 10năm nay trong lĩnh vực ngoại khoa như phẫu thuật cắt dây thần kinh giao cảmtrong nội soi lồng ngực hay tiêm cồn diệt hạch kết hợp trong phẫu thuật mởbụng[3] Các can thiệp khá sâu nên áp dụng không được rộng rãi nên cần

những phương pháp khác tối ưu hơn Phương pháp diệt hạch đám rối thântạng dưới hướng dẫn của cắt lớp là một phương pháp can thiệp nhẹ nhànghơn, và hiệu quả rất cao, đã được nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đềcấp tới Tại việt nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng giảmđau của diệt hạch đám rối thân tạng dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá hiệu quả giảm đau của phương pháp diệt hạch đám rối thân tạng bằng tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính”

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm kỹ thuật tiêm diệt hạch đám rối thân tạng bằng tiêm

cồn tuyệt đối dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính.

2 Đánh giá kết quả giảm đau của diệt hạch đám rối thân tạng bằng

tiêm cồn tuyệt đối.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đ c đi m gi i ph u đám r i thân t ng ặc điểm giải phẫu đám rối thân tạng ểm giải phẫu đám rối thân tạng ải phẫu đám rối thân tạng ẫu đám rối thân tạng ối thân tạng ạng :

Đám rối bụng hay đám rối tạng bụng (plexus celiac) (trước đây còn đượcgọi là đám rối tạng hay đám rối dương, plexus solaire) ở ngang mức đốt sốngN12 và TL1, là đám rối thần kinh tự chủ lớn nhất, bao quanh động mạch bụng(a coeliacus) và động mạch mạc treo tràng trên (a mesenterica superior) [1]

Hình 1.1: Giải phẫu đám rối thân tạng

Nó chứa đựng hai hạch thần kinh bụng hay tạng bụng (ganglia coeliaca)lớn và một đám rối dày đặc các sợi thần kinh tự chủ

Từ đám rối tạng bụng tách ra các đám rối thứ phát đến chi phối cho cơ hoành,gan, túi mật, dạ dày, tụy, tỳ, thận, tủy thượng thận, mang tên các cơ quan đó (đám rốigan, đám rối tỳ, đám rối vị, đám rối tụy, đám rối thượng thận)[1]

Hình 1.2: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hạch thân tạng[2]

Đám rối thân tạng là đám rối thần kinh tạng lớn nhất và nằm sâu trong sauphúc mạc, mặt trước bên của động mạch chủ và gần gốc của động mạch thântạng và phía trên động mạch mạc treo tràng trên Nó bao gồm hạch tạng, mạctreo tràng trên , và hạch chủ thận, tạo thành một mạng lưới dày đặc của kếtnối thần kinh nó là chủ yếu bao gồm các sợi thần kinh giao cảm trước hạch,xuất phát từ thần kinh tạng lớn ( T5 đến T9 ), và thần kinh tạng bé ( T10-T11) , và thần kinh tạng bé nhất ( T12 Các sợi trước hạch ly tâm đối giaocảm từ thân sau của dây thần kinh phế vị cũng tham gia vào đám rối thân

tạng Ngoài ra, các sới hướng tâm tạng mang cảm giác đau từ các cơ quan nộitạng vùng bụng trên nội tạng ( thực quản xa đến đại tràng ngang) đi qua đámrối thần kinh tạng , qua các dây thần kinh tạng , trước khi đến tủy sống.

Hình 1.3: Hình minh họa dẫn truyền cảm giác từ các tạng của đám rối thân tạng

Do đó, đám rối thân tạng nhận các đướng dẫn truyền hướng tâm cảm giácđau của tầng trên nội tạng bụng, bao gồm cả tuyến tụy, gan, đường mật, túimật, lá lách, tuyến thượng thận, thận, mạc treo, dạ dày, và ruột non và ruột giàtầng trên đại tràng ngang Vì vậy, diệt hạch đám rối thân tạng là một phươngpháp hiệu quả kiểm soát đau có nguồn gốc từ các cơ quan này

Dẫn truyền cảm giác cho tràng trái và cơ quan vùng chậu thì được phân

bố thông qua đám rối hạ vị, vì lý do này , diệt hạch đám rối thân tạng không

áp dụng điều trị giảm đau cho tất cả các cơ quan trong ổ bụng

Hình 1.4: Hệ thần kinh tự chủ

1.2 L ch s nghiên c u di t h ch thân t ng ịch sử nghiên cứu diệt hạch thân tạng ử nghiên cứu diệt hạch thân tạng ứu diệt hạch thân tạng ệt hạch thân tạng ạng ạng [2, 4]:

viêm tụy

- 1957 - Bridenbaugh và các đồng nghiệp sử dụng diệt hạch thân tạng

để điều trị đau của ưng thư di căn Jones nêu tác dụng hủy thần kinh của rượu

như một công cụ quan trọng trong thực hành quản lý đau

tạng trong thực hành quản lý đau

xác định vị trí chính xác kim và lây lan của vật liệu cản quang Moore /Hagga đề nghị chụp CT để định hướng diệt hạch thân tạng

1.3 Các kỹ thu t di t h ch đám r i thân t ng ật diệt hạch đám rối thân tạng ệt hạch thân tạng ạng ối thân tạng ạng

1.3.1 Diệt hạch can thiệp qua da

Kỹ thuật này được miêu tả lần đầu tiên bởi Kappis và sau này đượcMoore cải tiến Nó liên quan đến đặt kim từ hướng phía sau đầu dưới cơhoành trong khoang sau phúc mạc, bơm thuốc diệt hạch để diệt đám rối thântạng BN được đặt nằm sấp với gối kê dưới xương chậu và ngực Đánh dấuvùng đâm kim ngay sau vùng xương sườn 12, cách đường giữa 7,5cm Sauxâm nhập dưới da bằng gây mê cục bộ, một kim cỡ 22G dài 15cm được đâmvào phía bên trái một góc 45* và theo hướng xương sườn 12 cho tới khi gặpthân đốt sống L1 Sau đó rút kim ra một khoảng ngắn và đổi hướng sượt quathân đốt sống một khoảng 1-2cm ở phía bên kia của bờ trước thân đốt sốnghoặc tới khi cảm nhận được nhịp đập của động mạch chủ Hủy thần kinh đượcthực hiện với 15ml dung dịch cồn pha với 0.5% bupivacaine qua mỗi kim

Hình 1.5 : Đánh dấu trên da để thực hiện diệt hạch đám rối thân tạng 1.3.2 Tiêm diệt hạch trong phẫu thuật:

Đây là khuyến cáo khi bệnh nhân đã được dự kiến mở ổ bụng Liều hủythần kinh (50ml) được xâm nhập ở khu vực của đám rối thân tạng (khu vựcđường giao nhau của dây thần kinh tạng với hạch thần kinh trong sau phúcmạc) Nhánh của dây thần kinh phế vị đến tuyến tụy cũng được bao gồm

Mặc dù thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy tiềm nãng rằng phýõngpháp này ngãn cản đáng kể hoặc làm giảm đau trong bệnh nhân ung thư tụy

mà không thể cắt bỏ tụy cùng với kéo dài bất ngờ của thời gian sống, lợi ắchcủa nó vẫn gây tranh cãi; vị trắ đặt kim khó (khối u lây lan che khuất tầm nhìncủa bác sĩ phẫu thuật), injectate lây lan và một khả năng của giải pháp rò rỉ từchỗ tiêm qua màng bụng (tắnh toàn vẹn của kiềm chế phúc mạc vấn đề do xử

lý phẫu thuật)

Nhìn chung, điểm giảm đau xuất hiện được thấp hơn so với những người không can thiệp CPB qua da, với một khoảng 33-88%

1.3.3 Cắt dây thần kinh giao cảm qua nội soi lồng ngực[3, 4]

Đây là một cách tiếp cận nội soi hỗ trợ xâm nhập, trong đó dây thầnkinh tạng phát sinh từ chuỗi cảm là xác định thông qua lá thành màng phổithành Yêu cầu gây mê toàn thân

Hình 1.6: Phẫu thuật cắt dây thần kinh giao cảm qua nội soi[3]

1.4 Di t h ch đám r i thân t ng ch n đoán hình nh ệt hạch thân tạng ạng ối thân tạng ạng ẩn đoán hình ảnh ải phẫu đám rối thân tạng

Hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong diệt đám rốithân tạng đã phát triển trong những năm qua với những tiến bộ trong hình ảnh

và có thể được thực hiện với chiếu huỳnh quang, siêu âm, CT, cộng hưởng từ(MR), và siêu âm nội soi

1.4.1 Diệt hạch dưới hướng dẫn của chiếu huỳnh quang

Chiếu huỳnh quang ; Thiết bị huỳnh quang C-arm hiện đại cầm tay

( tĩnh / thời gian thực ) thiết bị có thể được sử dụng hiệu quả cho mục đíchnày Hướng trước-sau (AP) và bên là tất cả những gì cần thiết để xác địnhchính xác vị trí mũi kim (ở ngang mức L1 và trước bên nó)

Ở hướng AP các chất cản quang nên được giới hạn trong đường giữa,với xu hướng của nồng độ tập trung lớn xung quanh màng bên của động mạchchủ Tầm nhìn mặt bên hiển thị định hướng trước động mạch chủ từ T12 đếnL2, đôi khi đi kèm với rung động Việc đâm xuyên chưa hoàn thiện của thànhtrước được phản ánh bởi một "dòng" hình ảnh hẹp (trong sự hiện diện củaxâm nhập khu vực trước ĐM chủ bởi khối u, mở rộng phẫu thuật tuyến tụyhoặc xạ trị Nó có thể cho thấy xuất hiện ngắn của xương sườn thứ 12 hoặcđốt sống L6 Nó có ít hoặc không có giá trị trong việc kim đã đâm thủng một

cơ quan , khoảng cách chính xác của đầu kim trước L1, hoặc khoảng rộng củagiải pháp tiêm

Mặc dù chiếu huỳnh quang ban đầu phổ biến , phương pháp này có độphân giải kém và không phân định được giải phẫu đám rối tạng với các cấutrúc lân cận chẳng hạn như tuyến tụy, mạch máu, khối u, và các hạch bạchhuyết (17) Kết quả là, chiếu huỳnh quang hướng dẫn hủy đám rối hủy thầnkinh thường liên quan với một tỷ lệ các biến chứng cao hơn, chẳng hạn nhưcác tổn thương thần kinh do không theo dõi chính xác các đường đâm kim vàmàn hình hiển thị không rõ ràng phổ biến ở các diệt hạch đám rối tạng vàokhoang sau phúc mạc

Với sự ra đời của siêu âm và CT hướng dẫn , kỹ thuật chiếu huỳnhquang dẫn đường dần dần rơi vào quên lãng

Hình 1.7: Hình ảnh lan của chất cản quang trước động mạch chủ bụng

(10ml chất cản quang).

1.4.2 Siêu âm

Siêu âm đã được mô tả như một phương thức đơn giản và chi phí hiệuquả để sử dụng với diệt hạch đám rối thân tạng và cho phép quan sát thời gianthực hình ảnh của động mạch chủ và động mạch thận tạng và cho phép xemthấy khuếch tán của tác nhân diệt hạch mà không cần sự trợ giúp của chất đốiquang Mặc dù có những lợi thế, diệt hạch đám rối thân tạng dưới hướng dẫncủa siêu âm đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm một mức độ cao và thể trạngbệnh nhân thuận lợi để bộc lộ các cấu trúc sau phúc mạc dễ dàng

1.4.3 Siêu âm nội soi

Siêu âm nội soi- hướng dẫn diệt hạch đám rối thân tạng được giới thiệubởi Wiersema và cộng sự năm 1996 và được chấp nhận rộng rãi như là một

kỹ thuật an toàn Trong siêu âm nội soi, hạch thân tạng đặc trưng xuất hiện làcấu trúc nhỏ, giảm âm , nhiều thùy múi nhỏ Việc sử dụng siêu âm nội soi cómột tỉ lệ biến chứng thấp hơn vì hướng can thiệp của siêu âm nội soi diệt hạchđám rối thân tạng từ trước thay vì phía sau, do đó tránh các biến chứng thầnkinh liên quan với cách tiếp cận sau Tuy nhiên , kỹ thuật này phụ thuộc kỹnăng của người làm và sự định vị chính xác đám rối thần kinh tạng vì vị trínày có thể thay đổi trong quá trình thực hiện thủ thuật, đặc biệt là sau khi tiêmchất diệt hạch , che lấp giải phẫu khoảng trước trụ hoành , dẫn đến "hiệu ứngcơn bão tuyết "

Hình 1.8: Siêu âm nội soi diệt hạch đám rối thân tạng 1.4.4 Cắt lớp vi tính

CT đã nổi lên như là phương thức thuận lợi nhất để hủy đám rối thântạng qua da Từ nghiên cứu của Haaga và các đồng nghiệp mô tả giá trị của

CT hướng dẫn diệt hạch đám rối thân tạng , CT đã thay thế các phường pháp

chẩn đoán hình ảnh do tính an toàn của nó Vói sự giúp đỡ của CT đa dãyđầu dò, vị trí kim vào khu vực

của đám rối thần kinh tạng và có thể đánh giá vị trí của kim, liên quanđến cấu trúc giải phẫu quan trọng , chẳng hạn như tuyến tụy , động mạch chủ ,động mạch thân tạng Ngoài mô tả các cấu trúc của khoang sau phúc mạc,

CT cũng mô tả mức độ

của khối u lây lan và các nguyên nhân khác của bụng đau như tắcnghẽn tá tràng , sự tàn phá xương do di căn Hai ưu điểm chính này giúp choviệc sử dụng CT được áp dụng nhiều hơn các phương pháp khác do nó có thểbộc lộ được biến thể giải phẫu của đám rối thân tạng, qua đó xác định liênquan chặt chẽ với các đám rối thần kinh tạng , và biến đối trong khu vực xungquanh, do khối u lây lan CT có thể giúp lập kế hoạch trình chính xác hướngđâm kim, độ sâu và góc chèn kim, và

vị trí tiêm chất diệt hạch trước khi tiêm Một trong các ưu điểm quantrọng nhất của CT là khả năng mô tả mức độ lây lan của tác nhân diệt hạchtrong khoang sau phúc mạc, cho phép đánh giá được sự lan tràn của tác nhândiệt hạch vào cấu trúc lân cận hoặc rò rỉ vào khoang phúc mạc

Nhược điểm: CT chỉ xác định vị trí kim và không thể tiếp tục dẫn

đường trong suốt quá trình can thiệp, tốn kém thời gian và chi phí, đòi hỏiphải được thực hiện bởi các chuyên gia, làm cho bệnh nhân và bác sĩ ăn tianhiều hơn, đặc biệt là khi chụp nhiều hình ảnh, gây sợ hãi cho người bệnh vàcuối cùng là rất khó để làm cho người bệnh nằm yên (bất động) trong một quátrình can thiệp thời gian dài

1.4.5 Cộng hưởng từ

Có ít dữ liệu về vai trò của MRI hướng dẫn trong diệt hạch đám rốithân tạng, tuy nhiên, Hol và cộng sự (39) báo cáo kết quả thành công trong57% -93 % bệnh nhân đã thực hiện dưới hướng dẫn của diệt hạch đám rốithân tạng, và theo các tác giả này đây là một kỹ thuật an toàn và khả thi.

1.5 Kỹ thu t di t h ch đám r i thân t ng d ật diệt hạch đám rối thân tạng ệt hạch thân tạng ạng ối thân tạng ạng ưới hướng dẫn của i h ưới hướng dẫn của ng d n c a ẫu đám rối thân tạng ủa

ch p c t l p vi tính ụp cắt lớp vi tính ắt lớp vi tính ới hướng dẫn của

1.5.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Ngừng sử dụng thuốc chống đông đường uống và tối ưu hóa tình trạng đông máu

- Tiếp tục dùng thuốc điều trị tăng huyết áp dù chúng có thể làm tăng phản ứng hạ huyết áp của CPB

- Cân bằng hydrat và chất điện giải, đặc biệt ở người bệnh suy kiệt, già yếu

- Tiếp tục giảm đau bằng thuốc dạng thuốc phiện

Theo dõi: cần theo dõi người bệnh trong suốt quá trình diệt hạch ở tư

thế nằm sấp và bao gồm đo phân áp ôxy

Khác: cần đặt đường truyền tĩnh mạch nước muối 0.9% Thở oxy qua

mask cho người bệnh cao tuổi hoặc béo phì

1.5.2 Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân được đặt trên bàn CT trong một vị trí cho phép lựa chọnđược đường tiếp cận vào đám rối thân tạng một cách ngắn nhất và ít tai biếnnhất Xác định được vị trí bệnh nhân phù hợp là rất quan trọng cho thànhcông thủ thuật bởi vì nó không chỉ xác định một con đường an toàn, nó cũngđảm bảo bệnh nhân thoải mái, làm tối thiểu chuyển động Một số tư thế khácnhau có thể được sử dụng tùy thuộc vào phương pháp tiếp cận và tình trạngchung của bệnh nhân Các tư thế hay được sử dụng bao gồm nằm sấp,nghiêng, ngửa, chếch

1.5.2.1 Nằm sấp

Là cách tiếp cận dễ sử dụng nhất nó dễ thực hiện đường tiếp cận từ phía sauhai bên cột sống trong CT định hướng diệt hạch thân tạng Tư thế này thoải máicho bệnh nhân , và nó cho phép can thiệp an toàn vào đám rối thân tạng Tuynhiên , nó không phải là ưu tiên trong bệnh nhân rất béo phì do khó có thể duy trìđướng hô hấp thong thoáng và an toàn Ngoài ra, với hướng tiếp cận này có thểxuyên qua khoang màng phổi gây tăng nguy cơ tràn khí màng phổi

1.5.2.2 Ngang Tư thế nằm ngang thường được sử dụng với một cách tiếp cận

sau trong bệnh nhân không thể nằm sấp Tư thế này làm giảm nguy cơ trànkhí màng phổi

1.5.2.3 Ngửa Tư thế nằm ngửa thường là tư thế thoải mái cho bệnh nhân và

sử dụng hướng tiếp cận khoang sau phúc mạc trước trụ cơ hoành hoặc điđường bên Mặc dù tư thế thoải mái , sử dụng cách tiếp cận trước đòi hỏi phảixuyên qua các cơ quan như gan và dạ dày trước khi đến đám rối thân tạng

1.5.2.4 Nghiêng Tư thế nghiêng được sử dụng với hướng tiếp cận phía sau

hai bên Nó được sử dụng khi không bệnh nhân không thể nằm sấp

1.5.3 Vị trí tiêm tác nhân diệt hạch ở khoang sau phúc mạc

1.5.3.1 Trước trụ cơ hoành

Tiêm chất diệt hạch vào trước không gian vào trụ cơ hoành và độngmạch chủ Vị trí tiêm này hay được sử dụng nhất vì có hiệu quả cao trongkiểm soát đau do trực tiếp phá hủy đám rối thân tạng Một số phương phápkhác nhau được sử dụng để tiêm vị trí này, bao gồm cả đường sau hai bên,đường trước, và đường xuyên qua đĩa gian cột sống

Hình 1.9 : Hình ảnh minh họa và cắt lớp vi tính vị trí tiêm trước trụ cơ hoành

1.5.3.2 Khoang sau trụ cơ hoành

Cách tiếp cận này là tiêm chất diệt hạch vào khoảng sau trụ cơ hoành,ngăn không cho các tách nhân diệt hạch lây lan vào đám rối thân tạng Tiêmvào vị trí này có tác dụng hủy dây thần kinh tạng Tiêm vào khoang sau trụ

cơ hoành được thực hiện với cách tiếp cận từ phía sau

Hình 1.10 : Hình ảnh minh họa và cắt lớp vi tính vị trí tiêm sau trụ cơ hoành 1.5.4 Các kỹ thuật hủy đám rối thân tạng dưới hướng dẫn của CT.

1.5.4.1 Đường sau bên hai bên vào khoang trước trụ cơ hoành:

Là một phương pháp tiếp cận vào vị trí khoang trước trụ cơ hoành, đây

là đướng hay được sử dụng nhất Với phương pháp này, tác nhân diệt hạchđược tiêm vào khoang trước trụ cơ hoành theo hướng kim đặt ở hai bên cạnhcột sống Bệnh nhân có thể nằm ở tư thế nằm sấp hoặc ngang CT bụng khôngcản quang được thực hiện trước để giúp đánh giá

(a) giải phẫu động mạch thân tạng và đám rối thần kinh tạng

(b) chọn vùng tiêm,

(c) xác định góc nghiêng và chiều sâu của kim,

(d ) xác định con đường kim qua da vào đám rối thân tạng

(e) vị trí tiêm tác nhân diệt hạch

Vị trí tối ưu tiêm là giữa gốc động mạch mạc treo tràng trên và độngmạch thân tạng

Vị trí mũi kim lý tưởng là khoảng 1-2 cm trước động mạch chủ, giữa trụ cơhoành và tuyến tụy , ở giữa gốc động mạch thân tạng và mạc treo tràng trên

Hình 1.11 : Đường sau bên hai bên vào khoang trước trụ cơ hoành

1.5.4.2 Đường tiếp cận trước

Cách tiếp cận trước cho diệt hạch đám rối thân tạng được mô tả banđầu của WENDLING và cộng sự năm 1918, nhưng nó đã bị hạn chế vì tỷ lệbiến chứng cao

Tuy nhiên, do khả năng gây chấn thương các cơ quan nội tạng, sử dụngđược giới hạn cho các bệnh nhân mà cách tiếp cận sau là không khả thi

Trong cách tiếp cận trước, bệnh nhân nằm ngửa, và đâm kim xuyên quacác trước thành bụng và vào khoảng trước tụy Bởi vì trong những cân nhắcgiải phẫu với phương pháp này, kim thường đi qua dạ dày, gan, tuyến tụyhoặc trước khi đến đám rối thân tạng Tương tự như đường sau bên, đầu kimnên được đặt trước động mạch chủ và các trụ hoành , giữa gốc của động mạchthân tạng và động mạch mạc treo tràng trên Thủ thuật được thực hiện với haicây kim , với một kim mỗi bên của thân động mạch thân tạng

Cách tiếp cận trước là đơn giản để thực hiện và đặt bệnh nhân trongmột thoải mái hơn trong tư thế nằm ngửa , gây ra khó chịu hơn so với phươngpháp tiếp cận sau

Sử dụng cách tiếp cận trước giảm tổn thương thận, và vì không cóthuốc lây lan đến khoang sau trụ cơ hoành nên không ảnh hưởng đến các rễdây thần kinh hoặc vào ngoài màng cứng và khoang dưới màng nhện, do đógiảm nguy cơ tổn thương thần kinh và tủy sống

Đường tiếp cận trước là phương pháp tiếp cận là tương đối an toàn mặc

dù hiếm báo cáo về các biến chứng, chẳng hạn như thủng, viêm phúc mạc, và

tụ máu dưới bao gan, bởi vì kim thường đi qua các cơ quan nội tạng trên như

dạ dày, gan , tuyến tụy

Hình 1.12: Đường tiếp cận trước

1.5.4.3 Đường sau bên hai bên vào khoang sau trụ cơ hoành

Đây cách tiếp cận chủ yếu được sử dụng để phá hủy các dây thần kinhtạng trong khoang sau trụ cơ hoành Phương pháp tiếp cận này tối ưu trongtrường hợp cấu trúc khoang sau phúc mạc bị ảnh hưởng bởi biến dạng giảiphẫu từ khối u lây lan rộng

1.5.4.4 Đường sau qua đĩa gian đốt sống

Kỹ thuật này gần đây đã được đề xuất mà liên quan đến việc đâm kimqua các đĩa đệm gian đốt sống Mặc dù các bằng chứng hỗ trợ phương phápnày vẫn còn thiếu, phương pháp này về mặt lý thuyết giảm thiểu các mốinguy hiểm của tổn thương cho động mạch tủy sống và biến chứng nghiêmtrọng (ví dụ liệt)

Trong phương pháp này, kim trực tiếp đi qua các đĩa đệm T12 -L1 hoặcL1- L2 để đến vị trí trước động mạch chủ ngang mức động mạch thân tạng

Vì kim đi qua đĩa gian cột sống, thiệt hại có thể xảy ra đối với gan ,thận, tuyến tụy so với phương pháp tiếp cận khác có thể thể tránh được

Mặc dù giá trị của nó, phương pháp này không thường xuyên được sửdụng trong thực hành lâm sàng bởi vì nguy cơ cao cho chấn thương đĩa đệm,

thoát vị và chọc vào tủy sống Vì lý do này, cách tiếp cận này hạn chế trongbệnh nhân bị bệnh thoái hóa nghiêm trọng cột sống.

Hình 1.13: Đường sau qua đĩa gian đốt sống

1.5.4.5 Đường sau xuyên thành động mạch chủ

Trong cách tiếp cận sau xuyên thành động mạch chủ, một kim xuyên từsau và trước qua thành động mạch chủ, theo hướng sau cạnh trái của cột sống.Phương pháp này tương đối an toàn mặc dù trực tiếp đâm thủng động mạch

Ưu điểm chính của kỹ thuật này là một lần xuyên kim duy nhất có thểdiệt hạch thân tạng và gây thương tích cho các tủy sống

Nhược điểm chính của nó là một tăng nguy cơ xuất huyết sau phúc mạc, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp hoặc rối loạn đông máu

Hình 1.14: Đường sau xuyên thành động mạch chủ

1.5.4.6 Tiêm trực tiếp vào khối u

Wang và cộng sự (17) mô tả một kỹ thuật trong đó tác nhân diệthạch được tiêm trực tiếp vào khối u trong khoảng sau tụy Kỹ thuật đãđược ưu tiên ở những bệnh nhân có một khối u nguyên phát hoặc di cănhạch bạch huyết - viêm hạch vị trí quanh tụy và việc đánh giá cấu trúcgiải phẫu của động mạch thân tạng khó khăn Trực tiếp tiêm cồn vào khối

u có tác dụng kép loại bỏ một phần khối u và hoại tử của đám rối thầnkinh tạng , do đó có tác dụng giảm đau

Hình 1.15: Tiêm trực tiếp vào khối u

1.5.4.7 Xuyên qua các cơ quan

Điều này đặc biệt phổ biến khi cách tiếp cận trước được sử dụng (44) Hay gặp nhất là qua thành dạ dày và gan , thường an toàn để đi qua ở hầu hếtcác trường hợp, không có biến chứng không đáng có Dạ dày và gan thườngđược can thiệp trong các phương pháp khác chẳng hạn như sinh thiết, chọchút áp xe , không có

tỷ lệ biến chứng đáng kể

Mặc dù tương đối an toàn nhưng với đường can thiệp qua gan nên tránhcác mạch máu lớn, tránh ống dẫn mật giãn, và vùng rốn gan Cần thiết đánhgiá đông máu đầy đủ để tránh các biến chứng chảy máu

Việc đâm kim qua ruột non và dạ dày có thể không có biến chứngquan trong nhất là phải tránh đại tràng, vì thành mỏng và thường bẩn nên tỷ lệbiến chứng cao hơn

Đâm xuyên qua tụy có khả năng làm tăng nguy cơ viêm tụy

Đường đâm xuyên qua thận có thể gặp Trong trường hợp này nêntránh đi qua rốn thận

Hình 1.16: Xuyên qua các cơ quan

1.6 Tác d ng ph và tai bi n trong di t h ch đám r i thân t ng ụp cắt lớp vi tính ụp cắt lớp vi tính ến trong diệt hạch đám rối thân tạng ệt hạch thân tạng ạng ối thân tạng ạng

Diệt hạch đám rối thân tạng qua da là một phương pháp khá an toàn với

tỷ lệ tai biến dưới 2% trong tổng số bệnh nhân

Các biến chứng của diệt hạch:

2 Tụ máu khoang sau phúc mạc

3 Tràn khí màng phổi

4 Tràn dịch màng phổi

5 Chấn thương thận

6 Đụng dập cơ

7 Chảy máu

Hạ huyết áp do giảm tác dụng của giao cảm và giảm cung lượng tim

Để giảm thiểu nguy cơ hạ huyết áp, bệnh nhân nên phải trải qua 12 giờ nghỉngơi tại giường sau khi tiến hành thủ thuật Có thể truyền dịch để tăng khốilượng tuần hoàn nếu cần thiết

Tác dụng phụ hay gặp nhất của Tiêu chảy thoáng qua là một biếnchứng thường gặp sảy ra trên 44% bệnh nhân Cơ chế cho tiêu chảy diệthạch đám rối thân tạng chưa được hiểu rõ tuy nhiên nó có thể giải thích

do tác dụng tăng nhu động ruột do tác dụng kháng đối giao cảm kết quảcủa hủy sợi ly tâm đối cảm ruột Tiêu chảy do diệt hạch đán rối thân tạngthường tự khỏi Tiêu chảy mãn tính là rất hiếm và thường tái phát và cầnđiều trị Một vài nghiên cứu đã báo cáo rằng atropine và octreotide, mộtchất tương tự somatostatin, có thể hữu ích trong quản lý tiêu chảy mãntính do diệt hạch đám rối thân tạng

Trong các tai biến của diệt hạch thân tạng thì tai biến liệt, mất chứcnăng vận động cơ thăt hậu môn và bàng quang là nặng nhất Tai biến này

tỷ lệ rất thấp khoảng 1 trên 683 trường hợp theo ngiên cứu của Davies vàcộng sự năm 1993 Nguyên nhân là do tiêm tác nhân diệt hạch vào cácnhánh của động mạch tủy trước (Nhánh động mạch Adamkiewicz), gâynhồi máu tủy sống