Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng bằng thuốc tê phối hợp với fentanyl trong phẫu thuật wertheim meigs. Và nghiên cứu đã thực hiện phương pháp gây mê phối hợp với GTNMC để giảm đau trong và sau mổ phẫu thuật wertheim-Meigs, tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ tháng 11/2005 đến tháng 10/2006.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG THUỐC TÊ PHỐI HỢP VỚI FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT WERTHEIM-MEIGS Nguyễn Kim Liêm*, Trần Ngọc Mỹ*, Lê Minh Nguyệt*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Mở đầu: Gây tê ngồi màng cứng (GTNMC) khơng phương pháp vơ cảm dùng phẫu thuật mà dùng để giảm đau sau mổ Khi kết hợp phương pháp GTNMC với gây mê toàn thể cho tác dụng hiệu phẫu thuật lớn Mục tiêu: Chúng thực phương pháp gây mê phối hợp với GTNMC để giảm đau sau mổ phẫu thuật Wertheim-Meigs, Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ tháng 11/2005 đến tháng 10/2006 Phương pháp: 100 trường hợp phẫu thuật Wertheim-Meigs chia thành hai nhóm ngẫu nhiên: 50 bệnh nhân gây mê toàn thể phối hợp với GTNMC (nhóm B-F) giảm đau sau mổ phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau (BNTKSĐ) qua đường GTNMC, 50 BN gây mê toàn thể đơn (nhóm M) giảm đau sau mổ phương pháp BNTKSĐ qua đường tĩnh mạch Kết quả: Số bệnh nhân nhóm B-F có huyết động học ổn định hơn, thời gian rút nội khí quản sớm hơn, lượng thuốc mê dùng hơn, tác dụng giảm đau sau mổ tốt hơn, tỉ lệ tác dụng phụ nôn buồn nôn tương đương mức độ nghiêm trọng xảy hơn, có (8%) trường hợp tê chân (2%) trường hợp yếu chân Kết luận: Trong nghiên cứu này, GTNMC phối hợp với gây mê toàn thể thực an toàn hiệu bệnh nhân phẫu thuật Wertheim-Meigs ABSTRACT EFFECTS OF EPIDURAL ANALGESIA WITH BUPIVACAINE AND FENTANYL IN WERTHEIM-MEIGS SURGERY Nguyen Kim Liem, Nguyen Van Chung, Tran Ngoc My, Le Minh Nguyet * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 21 – 28 Background: The aim of this study was to compare the efficacy, adverse effects and sefety of bupivacaine + fentanyl epidural analgesia combining general anesthesia versus general anesthesia alone in the WertheimMeigs surgery Methods: 100 patients were devided into groups: 50 patients were administered 0.1% bupivacaine + microgram/ml fentanyl through epidural catheter during operation and postoperation by patient-controlled epidural analgesia (PCEA) (group B-F), 50 patients were general analgesia and received intravenous morphine patient-controlled analgesia (PCA) after surgery (group M) Hemodynamic parameters, visual analogue scale, sedation scores, the degree of motor and sensory blockage, the presence of side effects were recorded Results: The patients in group B-F showed more intraoperative and postoperative hemodynamic stability, most patients were extubated ealier, had shorter time of awakening and received less anesthetics than others Most patients are pain relief in both groups but the visual analogue scale (VAS) scores of the * Bệnh viện Ung Bướu Tp HCM ** Đại học Y Dược Tp.HCM Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học epidural group were lower than those of the intravenous group at rest and during mobilization or coughing Patients who received epidural bupivacaine-fentanyl had greater satisfaction than others Nausea and vomiting occurred in both groups but vomiting was less serious And patients (8%) experienced transient paresthesia, patient (2%) lower limb weakness Conclusion: Tthe epidural analgesia associated with general anesthesia results in more efficient pain relief than simple general anesthesia and has been performed safety following Wertheim-Meigs surgery - So sánh giảm đau sau mổ phương ĐẶT VẤN ĐỀ pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau (BNTKSĐ) Theo ghi nhận ung thư quần thể TP Hồ Chí qua đường GTNMC Bupivacaine Minh 1998, ung thư cổ tử cung ung thư thường Fentanyl so với phương pháp BNTKSĐ qua gặp, chiếm 26,8% tổng số ung thư Bệnh viện đường tĩnh mạch Morphine Ung Bướu TP Hồ Chí Minh năm có 1.000 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU trường hợp ung thư cổ tử cung nhập viện điều trị, gần phân nửa số giai đoạn IB IIA, Phương pháp nghiên cứu phác đồ điều trị thường xạ trị tiền phẫu phẫu Tiền cứu ngẫu nhiên có phân tích thuật Phẫu thuật điều trị giai đoạn phẫu thuật Wertheim-Meigs(21) Phẫu thuật Wertheim-Meigs phẫu thuật cắt tử cung tận gốc nạo vét tận gốc mô mỡ hạch vùng chậu hai bên Phẫu thuật cắt nhiều mô quan hốc chậu, phẫu trường cần phải rộng để lấy cách an toàn khối ung thư banh kéo căng thành bụng tổn thương nhiều quan nơi cắt làm cho bệnh nhân đau nhiều vùng mổ Đau tâm lý sợ mổ, sợ đau sang chấn mổ gây ảnh hưởng không tốt lên hệ hô hấp, hệ tuần hồn tạo thay đổi kích thích sinh học Do tính chất phẫu thuật xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, thấy cần phải có phương pháp vơ cảm thích hợp: phương pháp gây mê toàn thể kết hợp với gây tê màng cứng (GTNMC) để giảm đau tốt sau mổ, cải thiện tốt chức hô hấp, tuần hoàn, giúp hồi tỉnh sớm, vận động sớm, hạn chế biến chứng hậu phẫu mang đến cho người bệnh chất lượng điều trị hiệu Do đó, chúng tơi đánh giá hiệu giảm đau GTNMC thuốc tê phối hợp với Fentanyl sau phẫu thuật Wertheim-Meigs cách: - So sánh hiệu gây mê toàn thể phối hợp GTNMC so với gây mê toàn thể đơn Gây Mê Hồi Sức Đối tượng nghiên cứu Tại BV Ung Bướu TP HCM từ tháng 11/2005 đến tháng 10/2006, thực 100 bệnh nhân phẫu thuật Wertheim-Meigs chia thành hai nhóm ngẫu nhiên: - 50 BN gây mê tồn thể + gây tê NMC (nhóm B-F) - 50 BN gây mê toàn thể đơn (nhóm M) Gây tê NMC Vị trí chích: TL 2- TL3 Xác định khoang NMC phương pháp sức cản Luồn catheter hướng lên đầu khoảng 5cm Thực liều thuốc thử 3ml Lidocain 2% có pha Adrenalin 1/200.000 (5µg/ml) 20 phút trước gây mê tồn thể, bệnh nhân tiêm với liều đầu 10 – 12 ml hỗn hợp dung dịch Bupivacaine 0,1% Fentanyl 5µg/ml Sau đó, trì qua khoang NMC với liều 0,1 ml/kg/giờ hỗn hợp dung dịch Gây mê Phương pháp gây mê hai nhóm giống Tiền mê Midazolam Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Khởi mê Fentanyl, Propofol, Rocuronium Đặt nội khí quản, kiểm sốt hơ hấp trì Isoflurane, Fentanyl, Rocuronium Nghiên cứu Y học Mạch 140 120 100 nhóm B-F 80 nhóm M Giảm đau sau mổ 60 40 Giảm đau sau mổ thực ngày phòng hồi tỉnh BNTKSĐ qua NMC Nhóm B-F: hỗn hợp Bupivacaine 0,1% + Fentanyl µg/ml Liều bolus: ml Thời gian nghẽn: 10 phút BNTKSĐ qua tĩnh mạch Nhóm M: dung dịch Morphin 0,1% Liều truyền dịch bản: ml/giờ Liều tải: ml Liều truyền dịch bản: ml/giờ Liều bolus: ml Thời gian nghẽn: phút Theo dõi bệnh nhân sau mổ tri giác dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, ECG, SpO2, ETCO2, Đánh giá hiệu giảm đau lúc nghỉ lúc ho sau mổ theo thang điểm 10 (VAS), huyết động thứ 2, 6, 12, 24, 36, 48 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nhóm B-F Nhóm M P Tuổi 48,0 ± 8,3 47,8 ± 7,7 0,901 Cân nặng (kg) 52,6 ± 7,4 55,1 ± 9,9 0,153 Thời gian GM (phút) 119,3± 17,1 120,3 ± 22,6 0,806 Thời gian PT (phút) 113,7 ± 17,0 114,5 ± 20,8 0,842 Giai đoạn bệnh Chưa xạ Đã xạ 50 50 Giai đoạn IIA Tổng cộng P 1,000 Hiệu gây tê NMC lúc mổ Thay đổi huyết động lúc mổ Gây Mê Hồi Sức T T T T T T T T Thời gian Thay đổi mạch trung bình mổ hai nhóm Huyết áp 140 120 100 T T T T T T T HA TT (B-F) T T HATTr (B-F) Khảo sát Nhóm M 25 11 T HA TT Đặc điểm chung bệnh nhân Giai đoạn bệnh Nhóm B-F Chưa xạ 24 Giai đoạn IB Đã xạ 11 20 HATTr (M) Thời gian Thay đổi huyết áp tâm thu tâm trương trung bình mổ hai nhóm T0: phòng tiền mê T1: sau chích liều thử T2: sau chích liều đầu T3: trước mổ T4: sau đặt NKQ T5: lúc rạch da T6: đặt bệnh nhân đầu thấp T7: mổ 60 phút T8: kết thúc mổ Những thay đổi nhịp tim huyết áp lúc mổ Mạch Biểu đồ cho thấy, sau chích liều thử thuốc tê ml Lidocaine 2% có pha adrenalin 1/200.000 (5µg/ml) mạch (T1) tăng nhẹ (từ 79 lần/phút tăng 86 lần/phút) Mạch T1 tăng # 8,7% so với Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 mạch T0, huyết áp không tăng Sự tăng chứng tỏ có adrenaline ngấm từ từ vào mạch máu, không thẳng vào mạch máu mạch khơng tăng 20% so với trị số mạch ban đầu (T0) cho thấy đầu catherter GTNMC không chạm vào mạch máu Huyết áp (HA) Giá trị trung bình HA tâm thu HA tâm trương nhóm có gây tê thấp so với HA tâm thu HA tâm trương nhóm GM đơn Tuy nhiên, giảm HA tâm thu khơng nhiều, HA tâm thu trung bình 10,02 cmHg, giảm khoảng 16,66% so với trị số ban đầu T0 (12,09 cmHg) Và độ lệch chuẩn HA tâm thu HA tâm trương nhóm B-F dao động so với độ lệch chuẩn HA tâm thu HA tâm trương nhóm M Phương pháp gây mê toàn diện phối hợp GT NMC làm ổn định huyết động học so với gây mê đơn Điều chứng tỏ, gây tê NMC làm cho bệnh nhân bớt đau, khơng phản xạ đáp ứng lại với kích thích đau lúc rạch da, hạ đầu thấp (sau phẫu thuật viên dùng gạc đẩy dày ruột lên phía đầu) lúc mổ Thời gian rút ống nội khí quản N = 100 Thời gian rút NKQ (phút) Lượng máu Lượng máu trung bình nhóm BF 170,40 ± 71,71 ml, nhóm M 163,80 ± 46,55 ml Theo ghi nhận xạ trị trước mổ giúp làm giảm kích thước bướu hay tan bướu giúp cho phẫu thuật an tồn Và vậy, với suy nghĩ bệnh có xạ trị trước mổ có làm giảm chảy máu khơng?, giai đoạn bệnh nặng có bị chảy máu nhiều mổ không? Để dễ khảo sát, ta dựa vào lượng máu > 180 ml nhiều, ta có kết sau: Máu B-F M Tổng cộng Bệnh chưa xạ 22 23 45 Nhóm B-F Nhóm M P 10,5 ± 5,3 22,6 ± 13,0 0,0001 Lượng thuốc sử dụng lúc gây mê N = 100 Fentanyl (µg) Propofol (mg) Nhóm B-F 120,3 ±32,2 73,2 ± 10,3 Nhóm M 198,3 ± 40,6 75,8 ±12,1 p 0,0001 0,206 Esmeron (mg) Isoflurane (%) 42,8 ± 9,2 2,0 ± 0,2 48,0 ± 8,8 3,1 ± 0,3 0,0001 0,004 Lượng thuốc Fentanyl, Esmeron, Isoflurane sử dụng nhóm BF đáng kể so với nhóm M (các p < 0,05) Điều phù hợp với kết Claude Mann(19) ghi unhận Masayuki(20), Robert R(10) P 0,413 180 ml 0,500 Tổng cộng Lượng máu theo bệnh có xạ trị trước đó? Máu B-F M Tổng cộng Giai đoạn I B 25 23 48 Giai đoạn II A 14 12 26 Giai đoạn I B 10 13 23 Giai đoạn II A 50 50 100 180 ml P 0,885 0,738 Tổng cộng Do p = 0,000 ( 0,05, lượng máu mổ hai nhóm tương đương nhau, không kể giai đoạn bệnh bệnh có xạ trị trước hay chưa xạ trị Theo Fotiadis nhận định, GM + GTNMC phẫu thuật đường tiêu hóa làm giảm lượng máu mổ làm giảm áp lực động mạch tĩnh mạch nội tạng dẫn đến làm giảm trương lực động mạch giãn tĩnh mạch, với suy nghĩ GTNMC làm giảm chảy máu Tuy nhiên nhiều nghiên cứu không chứng tỏ GTNMC làm giảm lượng máu tăng lượng máu cần phải thêm lượng dịch truyền hay lượng máu truyền(9) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Hiệu GT NMC sau mổ T2 sau mổ T6 sau mổ T12 sau mổ T24 sau mổ T36 sau mổ T48 sau mổ Các dấu hiệu sinh tồn M, HA, Thở, SpO2 160 140 4,8 ± 0,8 3,8 ± 0,7 2,2 ± 0,9 1,3 ± 1,0 0,9 ± 0,7 0,5 ± 0,5 7,3 ± 0,7 5,4 ± 0,6 3,7 ± 0,9 2,4 ± 1,1 1,6 ± 0,6 1,2 ± 1,0 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 0,001 0,001 Những BN nhóm B-F có mức độ đau theo thời gian nhỏ mức độ đau nhóm M Điều phù hợp với tác giả Silvasti M.(25), Teng YH(26), Claude Mann(19), Cooper DW(5), Flisberg P.(8), 120 100 80 60 40 20 Thời gian T2 T6 T12 T24 T36 HA TTr mạch thơ' SpO Diễn biến huyết động, hô hấp sau mổ nhóm B-F M, HA, ThởSpO , 16 14 12 10 00 Thời gian T T T1 T2 HA TTh T3 Mức độ đau lúc ho vận động Mức độ đau động Nhóm B-F T2 sau mổ 6,7 ± 0,8 T6 sau mổ 5,7 ± 1,0 T12 sau mổ 3,9 ± 1,0 T24 sau mổ 3,2 ± 1,1 T36 sau mổ 2,7 ± 0,9 T48 sau mổ 2,5 ± 1,0 T48 HA TTh Nghiên cứu Y học T4 HA TTr mạch thơ' SpO2 Diễn biến huyết động hô hấp sau mổ nhóm M T2, T6, T12, T24, T36, T48: thời điểm sau mổ thứ 2, 6, 12, 24, 36, 48 Các số mạch, HA tâm thu, HA tâm trương, nhịp thở, độ bảo hòa oxy mao mạch khơng khác hai nhóm Nhóm M 8,9 ± 0,4 7,5 ± 0,7 5,3 ± 0,9 4,0 ± 1,0 3,2 ± 1,0 3,1 ± 0,9 P 0,0001 0,0001 0,0001 0,002 0,013 0,006 Mức độ đau lúc ho lúc vận động thời điểm sau mổ thứ 6, 12, 24, 36 48 nhóm B-F nhỏ so với nhóm M Ở ngày thứ hai, phần lớn bệnh nhân nhóm B-F nghiên cứu chúng tơi tự xoay trở được, ngồi dậy tự uống nước được, bệnh nhân tự chải đầu, cầm quạt quạt mát cho … Điều chứng tỏ, giảm đau động bệnh nhân GTNMC có hiệu quả, làm bệnh nhân thoải mái hơn, phấn chấn tự tin Theo Flisberg(8) (thực 2696 trường hợp), Teng YH(26) (thực 859 trường hợp), Claude Mann(19) (thực 70 người bệnh lớn tuổi (> 70 tuổi), Kestutis Rimaitis(23), M Silvasti(25), Robert B(24), André Gottschalk(10), Avi A Weinbroum(29), Loper KA(17), Liu S(16), Kehlet H.(12) Thomas M.(12) cho bệnh nhân nhóm BNTKSĐ GT NMC giảm đau nhóm BNTKSĐ tĩnh mạch lúc nghỉ ngơi lúc ho lúc vận động Mức độ giảm đau Mức độ đau lúc nghỉ Mức độ đau Nhóm B-F Gây Mê Hồi Sức Nhóm M P Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Buồn nôn nôn Tỉ lệ buồn nơn nơn hai nhóm B-F M tương đương (p = 1,000, p = 0,382) khơng có ý nghĩa thống kê Tương tự Roshanak Charghi(3) ghi nhận tỉ lệ nôn hai nhóm nghiên cứu tương đương (p = 0,22) So sánh tỉ lệ buồn nôn, nôn với tác giả MĐĐ (VAS) 10 Thời gian T2 T6 T12 T24 T36 T48 B-F GĐ lúc nghỉ M GĐ lúc nghỉ B-F GĐ động M GĐ động Mức độ đau lúc nghỉ lúc ho (thang điểm VAS) qua thời gian Trong đó, theo Cohen(3), Jerome F.(22), Joseph F.(2), De Leon – Casasola(7), cho phương pháp giảm đau NMC cho giảm đau tương đương phương pháp BNTKSĐ tĩnh mạch, mức độ đau hai phương pháp không khác biệt Liều thuốc sử dụng Liều thuốc Fentanyl Bupivacaine tiêu thụ 48 nhóm B-F nghiên cứu tương đương với liều thuốc Fentanyl so với số nghiên cứu khác So sánh liều thuốc Fentanyl Bupivacaine tiêu thụ so với tác giả khác Tác giả (15) Licker M (1) Guy Beaubien (14) Komatsu Chúng Fentanyl 1,09 mg 1,16 mg 1,40 mg 0,96 mg Bupivacaine 400 mg 389 mg 281 mg 193 mg Liều thuốc Morphin tiêu thụ nhóm M nghiên cứu gần giống với liều thuốc tiêu thụ Licker M.(15), Mario Concha(5), Rober B(24) So sánh liều thuốc Morphin tiêu thụ qua đường tĩnh mạch Tác giả M Licker Mario Concha Robert B Chúng Nghiên cứu Y học Lượng Morphin (trong 48 sau mổ) 92 mg (82 – 166 mg) 78 mg # 90 mg 79 mg Gây Mê Hồi Sức Buồn nơn, nơn Nhóm GTNMC Chúng tơi (19) Claude Mann Roshanak (3) Charghi (29) Tsui SL (18) Liu Spencer 11/50 (22%) 10/31 (32%) 12/46 (26%) 33% (n = 57) 14,8% Nhóm tĩnh mạch 13/50 (26%) 10/33 (30%) 16/40 (40%) 37% (n = 54) Nơn buồn nơn nguyên nhân tụt huyết áp phần lớn tính chất thuốc họ morphin, thuốc kích thích trực tiếp lên thụ cảm hóa học vùng nhạy cảm sàng não thất IV Nôn thường gặp ngày đầu sau mổ, từ ngày thứ trở xảy bệnh nhân đạt mức giảm đau nên không tiếp tục bấm nhiều Mức độ nơn nhóm B-F nhẹ nhóm M, có cảm giác buồn nơn nơn, nơn dịch tựa nước bọt, nhóm M nơn, nhiều dịch tiêu hóa hơn, dịch có màu nâu xanh rêu Nhưng thường trường hợp đáp ứng tốt với thuốc Primperane Ngứa So sánh tỉ lệ ngứa với tác giả Nghiên cứu Roshanak (25 Charghi ) Chúng (16) Liu Spencer (8) Flisberg Nhóm GTNMC Nhóm tĩnh mạch 12/46 (26%) 8/40 (20%) 8/43 (18%) 12/43 (27%) 16,7% 73/1.670 (4,4%) 19/1.026 (1,9%) Kết ngứa gần giống với Roshanak Charghi, Liu Spencer lại cao Flisberg Để làm giảm ngứa dùng Diphenhydramine 25 mg tiêm bắp Naloxone 0.6mg/500ml Natri clorua 0,9% truyền tĩnh mạch Tê chân, yếu chân Có trường hợp tê chân (8%), Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 trường hợp tê chân chúng tơi rút catheter khoảng 1cm, sau bệnh nhân đỡ tê chân Và trường hợp yếu chân, (theo thang điểm Bromage 1) bệnh nhân không nhấc chân lên được, cử động khớp gối khớp cổ chân Ngưng thực GTNMC cho bệnh nhân, sau khoảng bệnh nhân co nhấc chân lên có cảm giác đau trở lại Sau chúng tơi khơng truyền liều liên tục (liều truyền dịch bản: ml/giờ) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân ung thư cổ tử cung điều trị phẫu thuật Wertheim-Meigs Khoa Phẫu Thuật-GMHS, Bệnh Viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh, có 50 bệnh nhân gây mê tồn thể kết hợp với GTNMC Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 5µg/ml (nhóm B-F) giảm đau sau mổ phương pháp BNTKSĐ qua màng cứng (PCEA) 50 bệnh nhân gây mê toàn thể đơn giảm đau phương pháp BNTKSĐ với Morphin (nhóm M) qua đường tĩnh mạch (PCA), ghi nhận sau: Về đặc điểm bệnh nhân: Hai nhóm nghiên cứu khơng có khác biệt tuổi, cân nặng, tình trạng bệnh có điều trị xạ trị trước hay khơng thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật lượng máu mổ Về tính hiệu hai phương pháp cho kết sau: Trong mổ, gây mê toàn thể phối hợp với GTNMC có hiệu so với gây mê toàn thể đơn thuần: - Mức độ đau lúc nghỉ lúc ho vận động nhóm có GTNMC thấp so với nhóm giảm đau đường tĩnh mạch qua thứ 2, 6, 12, 24, 36 48 sau mổ - Huyết động học, tỉ lệ xuất tác dụng phụ: buồn nơn, nơn ngứa hai nhóm tương đương - Khơng có trường hợp bị suy hơ hấp hai nhóm huyết động học sau mổ ổn định sau thực phương pháp BNTKSĐ - Giảm tải công việc cho người điều dưỡng giảm đau tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO: - Huyết động học ổn định hơn, mức độ dao động huyết áp - Nồng độ thuốc mê isoflurane trì mổ thấp hơn, lượng thuốc giảm đau Fentanyl giãn Rocuronium sử dụng (p < 0,05) - Thời gian rút nội khí quản sớm Sau mổ,: Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Beaubien G, Drolet P; Girard M; Grenier Y (2000), “Patientcontrolled epidural analgesia with fentanyl-bupivacaine: influence of prior dural puncture”, Regional Anesthesia and pain medicine, volume 25, No (May-June), pp 254258 Cassady JF; Lederhass G et al (2000), “A randomized comparison of the effects of continuous thoracic epidural analgesia and intravenous patient – controlled analgesia after posterior spinal fusion in adolescents”, Region anesthesia and pain medicine, volume 25, No (May – June): pp 246–253 Charghi R, Backman S; Christou N; Rouah F; Schricker T (2003), “Patient-controlled IV analgesia an acceptable pain management strategy in morbidly obese patients undergoing gastric bypass surgery A retrospective comparison with epidural analgesia”, Regional Anesthesia and pain, Canadian Journal of Anesthesia, 2003 / 50: 7/ pp 672–678 Cohen BE, Hartman MB, Wade JT (1997), “Postoperative pain control after lumbar spine fusion: patient-controlled analgesia versus continous epidural analgesia”, Spine, 22: pp 1892 -1897 Conference d’actualisation 2000, 42e Congrès national d’anesthésie et réanimation, pp 87–100 Concha M, Dagnino J; Cariaga M; Aguilera J; Aparicio R; Guerrero M (2004), “Analgesia after thoracotomy: epidural fentanyl/bupivacaine compared with intercostal nerve block plus intravenous morphine”, Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, volume 18, issue 3, June, pp 322–326 Cooper DW, Turner G, (1993), “Patient-controlled extradural analgesia to compare bupivacaine, fentanyl and bupivacaine with fentanyl in the treatment of postoperative pain”, Bristish J Anaesth May; 70 (5) : pp 503–507 De Leon-Casasola OA, Parker BM; Lema Mj ; Groth RI; Orsini- Fuentes J (1994), “Epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia: Differences in the postoperative course of cancer patients”, Region Anesthesia; 19: pp 307-315 Flisberg P, A Rudin; R Linnér and C J F Lundberg (2003) ; “Pain relief and safety after major surgery A prospective study of epidural and intravenous analgesia Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 in 2696 patients”; Acta Anaesthesiologica Scandinavica, volume 47 issue 4; pp 457-465 Fotiadis R J., S Badvie; M D Weston; T G Allen-Mersh (2004), “Epidural analgesia in gastrointestinal surgery”, British Journal of Surgery, 91: pp 828 – 841 Gaiser RR (1998), “Epidural anesthesia”; In David E Longnecker, Ohn H Tinker; Principle and practice of anesthesiology; second edition, volume 2; Mosby-Year Book; pp 1392-1406 Gottschalk A, Freitag M et al (2004), “Quality of postoperative pain using an intraoperatively placed epidural catheter after major lumbar spinal”, Anesthesiology; volume 101, (July) : pp 175-180 Hemmerrling TM DEAA, Nhiên Lê, Olivier JF, Choinier JL, Basile F and Prieto I (2005), “Immediate extubation after aortic valve surgery using high thoracic epidural analgesia or opioid-based analgesia”, Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, volume 19, issue 2, April, pp 176 – 181 Kehlet H (1994), “Postoperative pain relief – What is the issue?”, British Journal Anesthesia, 72: pp 375-378 Komatsu H, Matsumoto S and Mitsuhata H (1998), “Comparison of patient-controlled epidural analgesia with and without background infusion after gastrectomy”, Anesthesia Analgesia, volume 87 (4), October, pp 907–910 Licker M., Spiliopoulos A and Tschopp J M (2003), “Influence of thoracic epidural analgesia on cardiovascular autonomic control after thoracic surgery”, British Journal of Anaesthesia, 91 (4) : pp 525-531 Liu S, Carpenter RL, Neal JM (1995),”Epidural anesthesia and analgesia Their role in postoperative outcome”, Anesthesiology, 82: pp 1474-1506 Loper KA, Ready B Downey M Sandler; A.N Nessly M Rapp SE Badner N (1989), “Epidural morphine provides greater pain relief than patient-controlled intravenous morphine following cholecystectomy”, Anesthesia Analgesia; 69: pp 826-828 Mahon SV., Berry PD.; Jackson M.; Russell G.N & Penefather S.H (1999), “Thoracic epidural infusions for postthoracotomy pain: a comparison of fentanylbupivacaine mixtures versus fentanyl alone”, Anaesthesia, volume 54, July, page 641 – 646 Mann C, Yvan P et al (2000), “Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in elderly after major abdominal surgery”, Anesthesiology, volume 92 (2), February, pp 433-441 Masayuki A, Hoka S (1998), “Consideration of the optimal epidural fentanyl doses in abdominal surgery”, Journal of Clinical Anesthesia 10, pp 551- 556 Nguyễn Quốc Trực (2005), “Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIA Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh”, Chuyên đề Ung bướu học, Hội thảo phòng chống ung thư TP Hồ Chí Minh, Phụ tập 9, số 4, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 520–530 O’Harar JF, Cywinski JB et el (2004), “The effect of epidural vs intravenous analgesia for posterior spinal fusion surgery”, Pediatric Anesthesia, volume 14, December, pp 1009 –1015 Rimaitis K, Marchertiene I; Pavalkis D (2003) ; “Comparison of two different methods of analgesia Gây Mê Hồi Sức 24 25 26 27 28 29 Nghiên cứu Y học Postoperative course after colorectal cancer surgery”, Medicina, volume 39, No - http://medicina.kmu.lt Steinberg RB.; Liu SS.; Wu CL.; Mackey DC.; Grass JA.; Ahlén K and Jeppsson L (2002); “Comparison of ropivacaine fentanyl patient-controlled epidural analgesia with morphine intravenous patient-controlled analgesia for perioperative analgesia and recovery after open colon surgery”; Journal of Clinical Anesthesia, volume 14, issue 8, December, pages 571-577 Silvasti M and Pitkanen M (2001), “Patient-controlled epidural analgesia (PCEA) versus continuous epidural analgesia after total knee arthroplasty”; Acta Anesthesiologica Scandinavica, volume 45, issue 4, April, pp 471-476 Teng YH, Hu JS; Tsai SK; Liew C; Lui PW (2004), “Efficacy and adverse effects of patient-controlled epidural or intravenous analgesia after major surgery”, Chang Gung Med J., December, 27 (12) : pp 877-886 Trần Ngọc Mỹ (2006), “Hiệu giảm đau gây tê màng cứng sau phẫu thuật lồng ngực”, Đại hội Gây mê Hồi sức TP Hồ Chí Minh lần thứ IV, ngày 23 tháng năm 2006, Hội Y Học TP HCM, tr 101-109 Tsui Sl, Lee DK; Ng KF; ChanTY; Chan WS; Lo JW (1997) ; “Epidural infusion of bupivacaine 0.0625% plus fentanyl 3.3 micrograms/ml provides better postoperative analgesia than patient-controlled analgesia with intravenous morphine after gynaecological laparotomy”, Anaesthesia Intensive Care, Octorber; 25 (5) : pp 471–481 Weinbroum AA (2005), “Superiority of postoperative epidural over intravenous patient-controlled analgesia in orthopaedic oncologic patients”, Surgery, 138: pp 869–876 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Gây 10 Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học ... lượng điều trị hiệu Do đó, chúng tơi đánh giá hiệu giảm đau GTNMC thuốc tê phối hợp với Fentanyl sau phẫu thuật Wertheim- Meigs cách: - So sánh hiệu gây mê toàn thể phối hợp GTNMC so với gây mê toàn... điều trị thường xạ trị tiền phẫu phẫu Tiền cứu ngẫu nhiên có phân tích thuật Phẫu thuật điều trị giai đoạn phẫu thuật Wertheim- Meigs( 21) Phẫu thuật Wertheim- Meigs phẫu thuật cắt tử cung tận gốc... thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật lượng máu mổ Về tính hiệu hai phương pháp cho kết sau: Trong mổ, gây mê tồn thể phối hợp với GTNMC có hiệu so với gây mê toàn thể đơn thuần: - Mức độ đau lúc