Bài viết trình bày nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau đa mô thức (GĐĐMT) trên bệnh nhân (BN) thay khớp háng tại Bệnh viện Thống Nhất.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC TRONG THAY KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Võ Thành Tồn*, Nguyễn Đức Quyền*, Phạm Thị Hiền Diện* TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu giảm đau đa mô thức (GĐĐMT) bệnh nhân (BN) thay khớp háng Bệnh viện Thống Nhất Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ hồi cứu Bao gồm 40 BN chọn ngẫu nhiên nhóm khơng sử dụng có sử dụng GĐĐMT Kết quả: Trong 80 hồ sơ bệnh án, nữ chiếm 48,8%, phần lớn BN 60 tuổi (76,2%) Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê phân bố giới tính, nhóm tuổi, bệnh kèm, ngun nhân, phương pháp, thời gian, thang điểm đau VAS trước mổ (p > 0,05) Nhóm GĐĐMT giảm tỷ lệ BN đau nặng ngày đầu sau mổ, tỷ lệ ngủ thấp hơn, giảm số ngày nằm giường lượng opioid sử dụng (p < 0,05) Kết luận: GĐĐMT giúp BN giảm đau hiệu quả, giúp sớm hồi phục chức vận động đồng thời hạn chế liều lượng thuốc giảm đau gây nghiện Từ khóa: Giảm đau đa mô thức, thay khớp háng ABSTRACT EVALUATE THE EFFECTIVENESS OF THE MULTIMODAL RIGEMEN ON PAIN CONTROL IN PATIENTS UNDERGOING HIP REPLACEMENT AT THONG NHAT HOSPITAL Vo Thanh Toan, Nguyen Đuc Quyen, Pham Thi Hien Dien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 166 - 171 Objective: This study is performed to evaluate the effectiveness of the multimodal regimen on pain control in patients undergoing hip replacement at Thong Nhat hospital Methods: A retrospective cohort study 40 patients were randomized for each group – conventional pain control group and multimodal pain control group Results: Among 80 patients, 48.8% were female, median age was 79.5 years (30 – 96) and most of patients were over 60 years old (76.2%) There were no significant difference in gender, age, comorbidities, cause of hip replacement, surgery methods, operation time, preoperative VAS (p > 0.05) The multimodal pain control group has lower rate of severe pain in the first days after surgery and sleep disturbance, early ambulation and opioid dose reduction (p < 0.05) Conclusion: The multimodal analgesic regimen provided effective pain relief, early functional recovery as well as decreased opioid consumption Key words: Multimodal Pain Management, hip replacement Tuy nhiên để đạt kết mong đợi, cần ĐẶT VẤN ĐỀ phải thực tốt việc giảm đau sau mổ thay Thay khớp háng thay phần khớp háng phẫu thuật lớn, gây đau nhiều dẫn toàn khớp háng bị tổn thương, nhằm giúp BN tới nhiều tác động xấu vận động cải thiện lại nâng cao chất lượng sống hợp tác BN với vật lý trị liệu Để giảm đau * Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Thống Nhất tpHCM Tác giả liên lạc: TS BS Võ Thành Toàn – ĐT: 0918554748 Email: vothanhtoan1990@yahoo.com 166 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 cho BN sau thay khớp háng, trước thường sử dụng đơn lẻ nhóm thuốc opioid, NSAID, acetaminophen thực tế, BN đau nhiều Một nguyên nhân phức tạp, đa chế đau sau mổ khiến cho tiếp cận đơn mô thức chưa phát huy hiệu Hiện tại, giới có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu phương pháp GĐĐMT BN thay khớp háng nghiên cứu Peters năm 2006, Parvataneni năm 2007(7) hay gần nghiên cứu Hyun Kang năm 2013(4) Tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, việc sử dụng GĐĐMT BN thay khớp háng mẻ cần nghiên cứu thêm Vì thực nghiên cứu nhằm mục đích: Đánh giá hiệu GĐĐMT BN sau thay khớp háng bệnh viện Thống Nhất ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu BN thay khớp háng toàn phần bán phần có dùng khơng dùng GĐĐMT khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng năm 2013 đến tháng năm 2015 Tiêu chuẩn loại trừ: BN suy gan AST ALT 80 U/L, có tiền sử dùng thuốc gây nghiện (sử dụng 30 mg/ngày morphin uống liều thuốc giảm đau gây nghiện tương đương vòng tháng trước đó), dị ứng với thuốc sử dụng nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Phương pháp Phương pháp đoàn hệ hồi cứu BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu chia ngẫu nhiên thành nhóm: Nhóm 1: sử dụng phương pháp GĐĐMT bao gồm giảm đau dự phòng paracetamol truyền tĩnh mạch – trước mổ, gây tê tủy sống lúc mổ sử dụng thuốc giảm đau sau mổ Nghiên cứu Y học Nhóm 2: khơng sử dụng phương pháp GĐĐMT BN nhóm giảm đau tương tự nhóm khơng dùng giảm đau dự phòng paracetamol trước mổ Phương pháp chọn mẫu Chọn ngẫu nhiên phần mềm MS Excel 2010, chọn 40 BN nhóm 145 BN Mục tiêu khảo sát thông số theo dõi Mối liên quan phương thức giảm đau với hiệu giảm đau Mức độ đau theo thang đau VAS (Visual Analogue Scale): không đau, đau nhẹ, đau trung bình, đau nặng Thời gian nằm viện: thời gian từ sau nhập viện đến BN xuất viện, tính theo đơn vị ngày Trong đó, tiêu chuẩn xuất viện BN tỉnh táo, không sốt, sinh hiệu ổn định, vết mổ khơ sạch, BN ngồi dậy, tập đứng khung có hỗ trợ kỹ thuật viên vật lý trị liệu liên tục ngày Tác dụng không mong muốn thuốc: nôn buồn nôn, đau thượng vị, ức chế hô hấp (SpO2 nhỏ 88% tình trạng thở khí trời), bí tiểu, táo bón, chóng mặt Các bước tiến hành Thu thập thơng tin Phần hành Hồ sơ bệnh án, tên, tuổi, giới tính, ngày nhập viện, ngày xuất viện, lý nhập viện, tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng Phần theo dõi sau mổ Mức độ đau theo thang điểm VAS ngày 1, 2, sau mổ, số ngày BN nằm giường bệnh, lượng opioid sử dụng, ngủ đêm, thời gian nằm viện, tác dụng không mong muốn thuốc sử dụng Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 20,0 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 167 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 nhóm đau nhẹ (57,5%) vào ngày thứ ba sau mổ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Điểm đau trước mổ Bảng 2: Mức độ đau sau mổ nhóm Bảng Điểm đau trước mổ theo nhóm BN Tham số GĐĐMT (n=22) Trung vị Khoảng dao động (min – max) Không GĐĐMT (n = 22) 2-7 3-6 p 0,151 Điểm đau trước mổ cần phân tích thể cảm nhận BN đau trước ảnh hưởng đến đánh giá đau sau mổ Do đau cảm nhận chủ quan nên BN có xu hướng so sánh với cảm giác thân trước Đồng thời, đau trước mổ ảnh hưởng đến tâm lý BN việc mong chờ biện pháp giảm đau hiệu BN nhập viện tình trạng đau mức độ nhẹ đến trung bình, chủ yếu đau trung bình (61,25%) Kết phân tích cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê điểm đau trước mổ BN nhóm nhóm (p = 0,410) Mối liên quan phương thức giảm đau với hiệu giảm đau sau mổ Mức độ đau Mức độ đau theo ngày Nhìn chung, tỷ lệ BN đau nặng giảm dần ngày đầu sau Mặc dù tình trạng đau nặng có giảm đến 40% người bệnh đau nặng vào ngày thứ nhóm khơng dùng GĐĐMT tỷ lệ đau nặng vào ngày nhóm cao đến 82,5% Kết phù hợp với nghiên cứu 44 BN thay khớp háng Bệnh viện Chợ Rẫy (2014)(5) có đến 84,09% BN đau nhiều vào ngày đầu sau mổ tỷ lệ vào ngày thứ ba 36,36% Tỷ lệ BN đau nặng ngày thấp có ý nghĩa thống kê nhóm GĐĐMT (p < 0,001) Ở nhóm trên, tỷ lệ BN đau nhiều ngày đầu sau mổ 32,5% giảm dần 5% vào ngày nhóm khơng GĐĐMT, có tới 40% BN đau nặng vào ngày Hiệu khả quan GĐĐMT thể chỗ đa số BN 168 Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng GĐĐMT Không GĐĐMT (n = 40) (n =40) Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Ngày 0 25 62,5 17,5 13 32,5 33 82,5 Ngày 12,5 2,5 31 77,5 20 50 10 19 47,5 Ngày 23 57,5 20 15 37,5 16 40 16 40 p 0,001 0,001 0,001 Kết phù hợp với nghiên cứu giảm đau sau thay khớp háng Việt Nam(9), khu vực giới Nghiên cứu Hebl JR cộng (2005) 80 BN thay khớp háng toàn phần cho thấy điểm đau thấp đáng kể ngày đầu sau mổ nhóm GĐĐMT (VAS trung bình 2, 3, 3, tương ứng ngày 0, 1, 2, sau mổ) điểm đau nhóm chứng cao (VAS trung bình 7, 6, 5, tương ứng ngày 0, 1, 2, sau mổ)(3) Tại Hàn Quốc, Hyun Kang cộng (2013) cho kết luận điểm đau VAS trung bình nhóm GĐĐMT (4,8) thấp đáng kể so với nhóm giảm đau thường quy (5,8) (p = 0,008)(4) Mức độ đau theo nhóm tuổi Bảng 3: Tỷ lệ BN đau nặng vào ngày sau theo nhóm tuổi Từ 60 tuổi trở xuống (n = 19) Trên 60 tuổi (n = 61) Số BN Tỷ lệ % 33 54,1 P Ngày Số BN 13 Tỷ lệ % 68,4 Ngày 21,1 19 31,1 0,762 Ngày 21,1 14 23,0 0,942 0,336 Tỷ lệ BN đau nặng phân bố theo nhóm tuổi khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Một vài nghiên cứu khác nghiên cứu Mamie (2004) có kết luận với chúng tơi khơng có khác biệt điểm đau nhóm BN trẻ tuổi BN cao tuổi (p > 0,05) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Mức độ đau theo giới tính Bảng 4: Tỷ lệ BN đau nặng vào ngày sau mổ theo giới tính Ngày Nữ (n = 39) Số BN Tỷ lệ % 25 64,1 Nam (n = 41) Số BN Tỷ lệ % 21 51,2 p trung bình BN bắt đầu lại nạng (p < 0,001)(6) Mất ngủ Bảng 6: Tỷ lệ BN ngủ nhóm nghiên cứu 0,233 Ngày 12 30,38 11 26,8 0,684 Ngày 23,1 22,0 0,993 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ BN đau nặng phân bố theo giới tính có cao nữ khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nghiên cứu tác giả tác giả Gagliese (2008)(2) có quan điểm Số ngày nằm giường Bảng 5: Số ngày nằm giường nhóm BN Tham số GĐĐMT (n = 40) Khơng GĐĐMT (n = 40) p Trung bình ± độ lệch chuẩn 6,33 ± 3,245 9,00 ± 3,935 0,001 Số ngày sau mổ tới BN đứng dậy tập trở lại trung bình tồn mẫu (n = 80) 7,66 ± 0,428 ngày Số ngày nằm giường BN tồn mẫu nghiên cứu chúng tơi (7,66 ngày) tương đối cao so với BN nghiên cứu Lee KJ năm 2014 (2,8 ngày nhóm GĐĐMT 5,3 ngày nhóm khơng GĐĐMT)(6) Khác biệt đối tượng BN thay khớp háng Bệnh viện Thống Nhất có tuổi trung vị (79,5 tuổi) cao nghiên cứu Lee KJ (53 tuổi) nên khả hồi phục sau lớn chậm Kết thống kê cho thấy số ngày nằm giường bệnh nhóm GĐĐMT trung bình 6,33 ngày, thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm không dùng GĐĐMT (p < 0,001) Điều phù hợp với nghiên cứu khác hồi phục chức vận động sau mổ BN Nghiên cứu Lâm Đạo Giang Bệnh viện Gia Định cho thấy BN nhóm GĐĐMT bắt đầu hợp tác tập vật lý trị liệu sớm hơn, sau 1,54 ± 0,76 ngày, nhóm khơng GĐĐMT 3,39 ± 0,68 ngày (p < 0,001) Nghiên cứu Lee KJ cộng năm 2014 60 BN thay khớp háng toàn phần kết luận GĐĐMT đem lại hồi phục chức vận động sớm dựa kết thời gian Nghiên cứu Y học Không ngủ Mất ngủ Tổng cộng GĐĐMT (n = 40) Số BN % 38 95 5,0 40 100 Không GĐĐMT p (n = 40) Số BN % 27 67,5 13 32,5 0,003 40 100 Trong nghiên cứu chúng tôi, ghi nhận tình trạng “mất ngủ” dựa số ngày BN than ngủ bác sĩ định sử dụng thuốc an thần (diazepam mg) để hỗ trợ Kết thống kê cho thấy có 18,8% BN tồn mẫu nghiên cứu bị ngủ lần Tỷ lệ BN bị ngủ nghiên cứu (18,8%) phù hợp với nghiên cứu Wylde cộng (2011) cho thấy có 21 – 52% BN bị ngủ đau nghỉ ngơi vào ban đêm(10) BN bị đau nhiều gây ngủ, đặc biệt đối tượng BN cao tuổi vốn thường khó ngủ Mất ngủ ngược lại khiến cho BN căng thẳng, lo lắng cuối gây tăng nhận cảm đau, dẫn đến chậm phục hồi sau mổ Kết thống kê cho thấy tỷ lệ BN ngủ nhóm GĐĐMT thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng GĐĐMT (p=0,003) Thời gian nằm viện sau mổ Bảng Số ngày nằm viện nhóm BN Tham số Trung vị Khoảng dao động (min – max) GĐĐMT (n Không GĐĐMT (n = = 40) 40) 15 17 – 38 – 53 p 0,165 Trung vị thời gian nằm viện sau mổ toàn mẫu 15,5 ngày khoảng dao động từ 3-53 ngày Số ngày nằm viện sau mổ BN nghiên cứu (15,5 ngày) tương đồng với nghiên cứu Lee KJ (2009)(6) (18,8 ± ngày nhóm GĐĐMT 20,6 ± 6,3 ngày nhóm khơng GĐĐMT) Nghiên cứu Helb lại cho thấy thời gian nằm viện ngắn hơn: 2,8 ngày nhóm GĐĐMT – ngày nhóm khơng GĐĐMT)(3) Khác biệt quy trình giảm đau mổ cho BN nghiên cứu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Helb có sử dụng tê ngồi màng cứng lưu catheter đến 36 Kết thống kê cho thấy nhóm GĐĐMT có thời gian nằm viện có ngắn nhóm lại khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,165) Điều giống với kết luận Lee KJ (p = 0,190) năm 2014(6) Busch năm 2010 (p > 0,05)(1) Lượng opioid tiêm Trong nghiên cứu chúng tôi, BN sử dụng opioid đường tiêm gồm fentanyl tramadol, để thuận tiện cho việc thống kê, hàm lượng fentanyl tramadol quy đổi sang hàm lượng morphine IV tương đương Kết thống kê cho thấy trung vị lượng morphine IV 30 mg, khoảng dao động từ đến 89,38 mg Trung vị Khoảng dao động (min - max) GĐĐMT (n Không GĐĐMT (n = = 40) 40) 20 32,5 – 60 – 89,38 p 0,023 Trung vị lượng morphine sử dụng 30 mg khoảng dao động rộng, có trường hợp BN phải sử dụng nhiều lượng thuốc giảm đau opioid Kết thống kê cho thấy lượng morphine IV nhóm GĐĐMT so với nhóm lại có ý nghĩa thống kê (p = 0,023) Điều tương đồng với kết nghiên cứu Helb (2005): lượng morphine tổng cộng sử dụng cho nhóm GĐĐMT có 47 mg thấp nhóm chứng 102 mg (p < 0,001)(3) Một nghiên cứu khác thực Busch cộng (2010) 64 BN thay khớp háng tồn phần, kết cho thấy nhóm có dùng GĐĐMT sử dụng lượng thuốc giảm đau gây nghiện đường tĩnh mạch BN tự điều chỉnh (PCA) Lượng morphin PCA sau mổ nhóm GĐĐMT 11,1 mg morphin, thấp đáng kể (p = 0,0023) so với nhóm chứng dùng 19,6 mg morphin Tương tự, lượng morphin PCA tổng cộng nhóm GĐĐMT thấp (p = 0,0093)(1) 170 Buồn nôn nơn Đau thượng vị Ức chế hơ hấp Bí tiểu Táo bón Chóng mặt GĐĐMT (n = 40) Số BN % 7,5 0 15 2,5 2,5 Không GĐĐMT ( n = 40) Số BN % 7,5 7,5 20 15 7,5 p 0,556 0,108 Thống kê cho thấy có 68,75% BN khơng bị tác dụng khơng mong muốn nào, có 31,25% BN có tác dụng không mong muốn, 5% BN chịu tác dụng không mong muốn 5% BN phải chịu đến tác dụng số Chóng mặt đau thượng vị Bảng Hàm lượng morphine IV nhóm BN Tham số Tác dụng không mong muốn thuốc Bảng 9: Tác dụng khơng mong muốn nhóm nghiên cứu Chiếm tỷ lệ thấp (5% BN chóng mặt 3,8% đau thượng vị) Tỷ lệ thấp nghiên cứu tương đồng bệnh viện Gia Định (14,3% chóng mặt, 5,36% đau thượng vị) Chóng mặt tác dụng bất lợi thường thấy dùng gabapentin nhiên tác dụng thống qua BN đơi không báo cáo với điều dưỡng Về buồn nôn nôn Phản ứng buồn nôn nôn, ức chế hô hấp gặp 6,3% BN Tỷ lệ buồn nôn nôn nghiên cứu (6,3%) thấp nghiên cứu Lâm Đạo Giang (2014) (18,8%) Nghiên cứu Hebl cộng (2005) ghi nhận có 32% buồn nơn nơn liên quan tới thuốc giảm đau gây nghiện(3) Nghiên cứu Lee KJ cộng (2009) có 30% buồn nơn nơn nhóm GĐĐMT 40% nhóm giảm đau thường quy(6) Khác biệt giải thích lượng morphine trung bình dùng cho BN nghiên cứu cao so với lượng morphine dùng cho BN Bệnh viện Thống Nhất Tương đồng với kết chúng tôi, nghiên cứu Lee KJ cộng (2009) kết luận khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm có khơng GĐĐMT (p = 0,725)(6) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Về đau thượng vị Nguyên nhân stress sau mổ tác dụng NSAID, nhiên tỷ lệ thấp BN dùng NSAID BN có nguy loét dày bảo vệ omeprazole 20mg lần/ ngày Tỷ lệ BN bị tác dụng không mong muốn khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm Trong nghiên cứu chúng tơi đau thượng vị khơng gặp nhóm GĐĐMT gặp 7,5% BN nhóm khơng GĐĐMT, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Lâm Đạo Giang ghi nhận có 5,36% BN đau thượng vị nhóm khơng GĐĐMT khơng gặp nhóm GĐĐMT, nhiên nhờ cỡ mẫu lớn, khác biệt nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê (p