Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) trên bệnh nhân (BN) phẫu thuật thay khớp háng bằng rivaroxaban.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH BẰNG RIVAROXABAN TRÊN BỆNH NHÂN THAY KHỚP HÁNG TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Võ Thành Toàn*, Phan Ngọc Tuấn*, Nguyễn Minh Dương* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) bệnh nhân (BN) phẫu thuật thay khớp háng rivaroxaban Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tiến hành dựa hồ sơ bệnh án BN phẫu thuật thay khớp háng từ 40 tuổi trở lên 65 BN chọn ngẫu nhiên nhóm - khơng có dự phòng VTE rivaroxaban 10 mg uống viên, lần/ngày 14 ngày Hiệu dự phòng đánh giá dựa vào so sánh tỷ lệ VTE sau phẫu thuật nhóm Kết quả: đa số BN nghiên cứu 60 tuổi (79,2%) Không ghi nhận trường hợp bị thuyên tắc phổi Có 11 BN mắc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) nhóm khơng dự phòng (17,2%) so với BN nhóm dự phòng (3,1%) Sau hiệu chỉnh thời gian nằm viện sau phẫu thuật, việc dự phòng rivaroxaban giúp làm giảm 89,7% nguy DVT (OR 0,103, khoảng tin cậy 95% 0,019–0,569, p=0,009), đặc biệt với BN 60 tuổi (OR=0,147, khoảng tin cậy 95% 0,026–0,822, p=0,029) Kết luận: việc dự phòng rivaroxaban giúp làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ mắc DVT sau phẫu thuật thay khớp háng, đặc biệt đối tượng bệnh nhân 60 tuổi Từ khóa: rivaroxaban, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, phẫu thuật thay khớp háng ABTRACT EVALUATION OF THE EFFECTIVENESS OF VENOUS THROMBOEMBOLISM PROPHYLAXIS USING ENOXAPARIN IN PATIENTS UNDERGOING HIREPLACEMENT AT THONG NHAT HOSPITAL Vo Thanh Toan, Phan Ngoc Tuan, Nguyen Minh Duong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 172 - 176 Objectives: to evaluate the effectiveness of thromboprophylaxis using rivaroxaban in patients undergoing hip replacement Methods: a retrospective cohort study was conducted using medical records of patients aged 40 years and older undergoing hip replacement 65 patients were randomized for each group - control group and VTE prophylaxis group (take rivaroxaban 10 mg a base daily for 14 days) The effectiveness of prophylaxis was evaluated based on comparison of VTE incidence after surgery between groups Results most of patients in this study were over 60 years old (79.2%) No case of pulmonary embolism was observed There were 11 patients in the control group (17.2%) developed deep venous thrombosis (DVT) versus patients in the prophylaxis group (3.1%) After adjusted for post-surgical length of time, VTE prophylaxis with rivaroxaban reduced 89.7% risk of DVT (OR 0.103, 95% confidence interval 0.019-0.569, p=0.009), especially in * Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Thống Nhất Tp.HCM Tác giả liên lạc: TS BS Võ Thành Toàn – ĐT: 0918554748 Email: vothanhtoan1990@yahoo.com 172 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học patients over 60 years old (OR 0.147, 95% confidence interval 0.026-0.822, p=0.029) Conclusion: VTE prophylaxis with rivaroxaban has significantly reduced the incidence of DVT in patients undergoing hip replacement, especially in patients over 60 years old Key words: rivaroxaban, venous thromboembolism, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, hip replacement BN dùng thuốc kháng đông để dự phòng ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh lý khác trước đó, bệnh nhân suy thận Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE: mạn, suy gan, ung thư, dị ứng thuốc kháng đông venous thromboembolism) mối đe dọa hay định biện pháp dự phòng học cho BN phẫu thuật gánh nặng cho sau phẫu thuật loại khỏi nghiên cứu hệ thống chăm sóc y tế Tại Mỹ, năm có tới Cỡ mẫu cần thiết tính tốn dựa 900000 ca mắc gần 300000 ca tử vong liên nghiên cứu Yoo cộng hiệu dự quan đến VTE Trong đó, phẫu thuật thay khớp phòng VTE rivaroxaban đối tượng bệnh háng yếu tố nguy cao VTE Sau nhân châu Á(12) 130 BN, bao gồm 65 BN phẫu thuật thay khớp háng toàn phần, tỷ lệ BN nhóm khơng dự phòng (khơng định mắc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT: Deep vein thuốc kháng đông) 65 bệnh nhân nhóm dự thrombosis) thuyên tắc phổi (PE: Pulmonary phòng (được định dùng rivaroxaban embolism) 42-57% 0,9-28%; (XARELTO) uống 10mg liều sau phẫu khơng có biện pháp dự phòng thuật giờ, sau 10mg lần/ngày 14 sau phẫu thuật thay khớp háng bán phần, tỷ ngày) Các hồ sơ bệnh án chọn ngẫu lệ 46 - 60% -11%(3) nhiên từ nhóm BN nhờ phần mềm MS Excel Cho đến nay, giới có nhiều 2010 nghiên cứu cho thấy hiệu việc sử dụng Phương pháp nghiên cứu biện pháp dự phòng VTE BN trải Nghiên cứu tiến hành theo phương qua phẫu thuật thay khớp háng Tại Việt Nam, pháp đoàn hệ hồi cứu Các hồ sơ bệnh án thỏa hướng dẫn điều trị dự phòng VTE sau phẫu tiêu chuẩn chọn mẫu lấy ngẫu nhiên từ thuật thay khớp háng khớp gối nhóm BN nhờ phần mềm MS Excel 2010 Thu khuyến cáo Hội chấn thương chỉnh hình thập: thơng tin đặc điểm BN (tuổi, giới thành phố Hồ Chí Minh năm 2013 tính, cân nặng, chiều cao, thời gian nằm viện, lý Tại Bệnh viện Thống Nhất TP HCM, việc dự nhập viện, tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng), đặc phòng VTE rivaroxaban cho BN phẫu thuật điểm phẫu thuật (nguyên nhân, phương pháp, thay khớp háng triển khai gần đây, thời gian phẫu thuật, có hay khơng có định chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục dự phòng VTE rivaroxaban) theo dõi đích: Đánh giá hiệu dự phòng VTE sau phẫu thuật (dấu hiệu lâm sàng DVT, PE, rivaroxaban BN thay khớp háng Bệnh viện xét nghiệm cận lâm sàng) ghi nhận Thống Nhất Tiêu chuẩn chẩn đoán VTE tuân theo khuyến ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cáo Hội Bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) CỨU năm 2012 Viện Phẫu thuật chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS) năm 2011(2) BN xem mắc VTE Đối tượng nghiên cứu sau phẫu thuật có biểu lâm sàng Nghiên cứu tiến hành dựa hồ sơ kèm theo chẩn đoán xác định DVT dựa kết bệnh án BN từ 40 tuổi trở lên siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chân hay phẫu thuật thay khớp háng Bệnh viện Thống Nhất từ 12/2010 đến 4/2014 Hồ sơ bệnh án Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 chẩn đoán xác định PE dựa kết CT-scan ngực Số liệu nhập xử lý thống kê phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Khơng dự phòng (n = 65) Giới tính, n (%) Nữ 27 (41,5) Nam 38 (58,5) Nhóm tuổi, n (%) 40 – 60 tuổi 14 (21,5) > 60 tuổi 51 (78,5) Nhóm BMI*, n (%) < 18,5 11 (18,3) 18,5 – 22,9 30 (50,0) 23,0 – 24,9 12(20,0) 24,0 – 29,9 (11,7) Đặc điểm Có dự phòng (n = 65) P 31 (47,7) 34 (52,3) 0,480 13 (20,0) 52 (80,0) 0,829 11 (22,5) 24 (49,0) (16,3) (12,2) 0,932 Bệnh kèm, n (%) Tăng huyết áp 37 (56,9) 40 (61,5) Thối hóa khớp 11 (16,9) 11 (16,9) Đái tháo đường (10,8) 13 (20,0) Phẫu thuật can thiệp (7,7) (9,2) COPD (1,5) (3,1) Khác 18 (27,7) 14 (21,5) Nguyên nhân phẫu thuật, n (%) Gãy cổ xương đùi 55 (84,6) 54 (83,1) Thoái hóa khớp háng 10 (15,4) 11 (16,9) Phương pháp phẫu thuật, n (%) Thay khớp bán phần 51 (78,5) 52 (80,0) Thay khớp toàn phần 14 (21,5) 13 (20,0) 0,592 1,000 0,145 0,753 0,559 0,415 0,812 0,829 Thời gian nằm viện (ngày), median (range) Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút), median (range) (1 – 33) (1 – 65) 0,194 15 (8 – 35) 19 (7 – 51) 0,017 100 (60 – 95 (55 – 290) 0,012 190) n: số BN Phân loại BMI cho người châu Á (9) Nhóm khơng dự phòng (n = 60) nhóm có dự phòng (n = 49) Trong 130 hồ sơ khảo sát, nam giới chiếm đa số (55,4%) Tuổi trung vị BN nghiên cứu 78 (40 – 99), BN 60 tuổi chiếm 79,2% Tỷ số khối thể BMI trung bình 109 BN cân đo (60 BN nhóm khơng dự phòng 49 BN nhóm có dự 174 phòng) 21,3 ± 3,2 kg/m2 (12,5 – 27,8) Các bệnh kèm theo ghi nhận gồm tăng huyết áp, thối hóa khớp, đái tháo đường, phẫu thuật can thiệp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) bệnh khác (rối loạn lipid huyết, viêm dày mạn, phì đại tuyến tiền liệt lành tính, gout, sa sút trí tuệ, Parkinson) Nguyên nhân dẫn đến phẫu thuật thay khớp háng ghi nhận gồm có gãy cổ xương đùi (83,8%) thối hóa khớp háng (16,2%) Có 79,2% BN phẫu thuật thay khớp háng bán phần 20,8% thay khớp háng toàn phần Trong tồn mẫu nghiên cứu, khơng ghi nhận ca mắc PE sau phẫu thuật Có tất 16 BN xuất triệu chứng DVT, 14 BN chẩn đoán xác định DVT dựa vào kết siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch chân dương tính với huyết khối Các triệu chứng ghi nhận 14 BN gồm tăng cảm giác nóng chỗ (13/14 ca), tăng thể tích bắp chân (14/14 ca) đau sờ vào bắp chân (10/14 ca) phù mắt cá chân (7/14 ca) Ở nhóm khơng dự phòng, có 12 BN (18,5%) xuất huyết khối sau phẫu thuật Trong đó, BN 57 tuổi bị nhiễm trùng bệnh viện phức tạp khiến thời gian nằm viện sau phẫu thuật kéo dài (103 ngày), hạn chế khả vận động chẩn đoán DVT vào ngày thứ 59 Khi loại trường hợp này, số BN mắc DVT nhóm khơng dự phòng lại 11 tổng số 64 BN (17,2%) Số lượng BN mắc DVT nhóm dự phòng ghi nhận trường hợp (3,1%) Kết so sánh tỷ lệ DVT nhóm có khơng có dự phòng rivaroxaban sau hiệu chỉnh biến gây nhiễu thời gian nằm viện sau phẫu thuật trình bày bảng Trong thời gian điều trị, ghi nhận ca buộc phải ngưng thuốc kháng đông sớm vào ngày hậu phẫu thứ Một trường hợp BN nam 67 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp thối hóa khớp háng, ngưng thuốc tụ máu nhiều vết mổ Trường hợp lại BN nam 79 tuổi, có tiền sử thiếu máu tim, viêm đại tràng mạn trĩ, định ngưng thuốc tiêu máu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Bảng 2: Tỉ lệ mắc DVT Khơng dự Có dự OR (khoảng tin p phòng phòng cậy 95%) Tất cả, n/N 11/64 0,103 (0,019 – 2/65 (3,1) 0,009 (%) (17,2)* 0,569) 40 – 60 tuổi, 2/13 (21,4)* 0/13 (0) 0,000 0,998 n/N (%) > 60 tuổi, 0,147 (0,026 – 9/51 (17,6) 2/52 (3,8) 0,029 n/N (%) 0,822) Nhóm n: số BN chẩn đoán xác định DVT N: Tổng số BN * Loại trường hợp thời gian nằm viện sau phẫu thuật 103 ngày Kết nghiên cứu phù hợp với báo cáo đặc điểm BN thay khớp háng Việt Nam tác giả Trần Trung Dũng(9) Chúng không ghi nhận trường hợp BN bị béo phì đến mức cần hiệu chỉnh liều thuốc kháng đông Thời gian nằm viện trước phẫu thuật nhóm BN nghiên cứu cao so với thời gian nằm viện trước phẫu thuật nghiên cứu SMART(4) (trung vị 4-5 ngày so với ngày), từ thấy đối tượng BN nghiên cứu có nguy mắc DVT cao so với nghiên cứu khác xét yếu tố bất động trước phẫu thuật Kết bảng cho thấy đặc điểm BN nhóm nghiên cứu tương đồng với (p>0,05), ngoại trừ thời gian nằm viện sau phẫu thuật nhóm dự phòng cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng dự phòng (trung vị 19 ngày so với 15 ngày, p=0,017) Như vậy, BN nhóm dự phòng rivaroxaban có yếu tố nguy DVT so với nhóm khơng dự phòng Tuy nhiên, sau phẫu thuật thay khớp háng, tất BN Bệnh viện Thống Nhất hướng dẫn vận động sớm nên khác biệt khơng ảnh hưởng đến nguy VTE nhóm Kết sau hiệu chỉnh biến gây nhiễu thời gian nằm viện sau phẫu thuật cho thấy việc sử dụng rivaroxaban dự phòng VTE giúp làm giảm 89,7% nguy DVT so với khơng sử dụng biện pháp dự phòng (OR 0,103, khoảng tin cậy 95% 0,019 – 0,569, p=0,009) Hiệu dự phòng DVT sau phẫu thuật thay khớp háng rivaroxaban nghiên cứu phù hợp với Nghiên cứu Y học nghiên cứu công bố BN châu Á giới(12) Gần 80% BN nghiên cứu 60 tuổi, nhóm tuổi có nguy cao mắc VTE Ở nhóm tuổi 60, việc sử dụng rivaroxaban dự phòng VTE sau phẫu thuật thay khớp háng chứng minh hiệu giúp làm giảm 85,3% nguy DVT so với khơng sử dụng biện pháp dự phòng (OR 0,147, khoảng tin cậy 95% 0,026 – 0,822, p=0,029) Kết cho thấy định rivaroxaban cho BN thay khớp háng 60 tuổi thực cần thiết để giảm nguy VTE sau phẫu thuật Tại bệnh viện không làm xét nghiệm cần thiết để đánh giá nguy xuất huyết Trong nghiên cứu này, ghi nhận trường hợp ngưng thuốc kháng đông sớm biến chứng liên quan đến xuất huyết nhóm BN 60 tuổi Tuy nhiên, BN có bệnh làm tăng nguy đó, chưa thể xác định chắn nguyên nhân chảy máu tác dụng không mong muốn rivaroxaban Vì vậy, xét nghiệm giúp theo dõi hiệu độc tính rivaroxaban định lượng anti-Xa, xét nghiệm thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) cần thực để đánh giá nguy xuất huyết điều chỉnh liều sớm, cần KẾT LUẬN Việc sử dụng rivaroxaban để dự phòng VTE BN thay khớp háng bệnh viện Thống Nhất thực có hiệu quả, đặc biệt với BN 60 tuổi Nghiên cứu với cỡ mẫu lớn nên tiến hành BN 60 tuổi để đánh giá cần thiết định phòng ngừa VTE thuốc kháng đơng nhóm đối tượng TÀI LIỆU THAM KHẢO Annurad E, Shiwaku K, Nogi A, et al (2003) The new BMI criteria for Asians by the Regional Office for Western Pacific Region of WHO are suitable for screening of overweight to prevent metabolic syndrome in elder Japanese workers Journal of Occupational Health, 45: 335-343 Barrack RL (2012) Current guidelines for total joint VTE prophylaxis: Dawn of a new day The Journal of Bone and Joint Surgery, 94-B (11): A3-A7 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 175 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Geerts WH, Bergqvist D, Pinel GF, et al (2008) Prevention of Venous thromboembolism: America College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideline (8th Edition) Chest, 133 (6 Suppl): 381S-453S Leizorovicz A, Turpie AGG, Cohen AT, et al.(2005) Epidemiology of venous thromboembolism in Asian patients undergoing major orthopedic surgery without thromboprophylaxis The SMART study Journal of Thrombosis and Haemostasis, 3: 28-34 Li XL, Lu WJ, Yu NS (2001) Prophylaxis for deep vein thrombosis with low molecular weight heparin following hip and knee surgery Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, 15 (1): 39-41 Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, et al (2009) Low molecular weight heparin in renal impairment and obesity: available evidence and clinical practice recommendation across medical and surgical settings The Annals of Pharmacotherapy, 43: 1064-1083 Planes A, Vochelle N, Darmon JY, et al.(1996) Risk of deepvenous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomised comparison of enoxaparin versus placebo The Lancet, 384 (9022): 224-228 Samama CM, Clergue F, Barre J, et al.(1997) Low molecular weight heparin associated with spinal anaesthesia and gradual compression stocking in total hip replacement surgery British Journal of Anaethesia, 78: 660-665 176 Trần Trung Dũng (2013) Nhận xét đặc điểm tổn thương kỹ thuật phẫu thuật thay khớp háng bệnh viện đại học y Hà Nội Y học thực hành, 11 (893): 62-64 10 Turpie AG, Levine MN, Hirsh J, et al (1986) A randomized controlled trial of a low-molecular-weight heparin (enoxaparin) to prevent deep-vein thrombosis in patients undergoing elective hip surgery The New England Journal of Medicine, 315 (15): 925929 11 White RH (2003) The Epidemiology of Venous Thromboembolism Circulation, 107: I4-I8 12 Yoo MC, Kang CS, Kim YH, et al (1997) A prospective randomized study on the use of nadroparin calcium in the prophylaxis of thromboembolism in Korean patient undergoing elective total hip replacement International Orthopaedics, 21: 399402 Ngày nhận báo: 12/07/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/07/2015 Ngày báo đăng: 20/10/2015 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 ... mục dự phòng VTE rivaroxaban) theo dõi đích: Đánh giá hiệu dự phòng VTE sau phẫu thuật (dấu hiệu lâm sàng DVT, PE, rivaroxaban BN thay khớp háng Bệnh viện xét nghiệm cận lâm sàng) ghi nhận Thống. .. nằm viện, lý Tại Bệnh viện Thống Nhất TP HCM, việc dự nhập viện, tiền sử bệnh, tiền sử dị ứng), đặc phòng VTE rivaroxaban cho BN phẫu thuật điểm phẫu thuật (nguyên nhân, phương pháp, thay khớp háng. .. nhóm khơng dự phòng (không định mắc huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT: Deep vein thuốc kháng đông) 65 bệnh nhân nhóm dự thrombosis) thuyên tắc phổi (PE: Pulmonary phòng (được định dùng rivaroxaban