KHẢO sát TÌNH HÌNH dự PHÒNG THUYÊN tắc HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH ở một số BỆNH NHÂN UNG THƯ NGUY cơ CAO tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: Đây công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Hà Nội, ngày 30 tháng năm 2014 Nguyễn Duy Anh MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ, hình vẽ ĐẶT VẤN ĐÊ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.ĐẠI CƯƠNG 1.2.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 1.3 SINH BỆNH HỌC THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH .5 1.3.1 Cơ chế hình thành huyết khối 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 1.3.4 Cơ chế bệnh sinh TTHKTM ở bệnh nhân ung thư 1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 1.4.1 Yếu tố nguy chung .9 1.4.2 Yếu tố nguy TTHKTM ở bệnh nhân ung thư 10 1.4.3 Nhóm bệnh nhân ung thư nguy cao 11 1.5 CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 12 1.5.1 Các biện pháp dự phòng không dùng thuốc 12 1.5.2 Các biện pháp dùng thuốc .14 1.5.3 Các thuốc chống đông khác 16 1.5.4 Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư nguy cao .17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .18 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .18 2.3 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU 19 2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.4.1 Phương pháp nghiên cứu .19 2.4.2 Các tiêu chí nghiên cứu 19 2.4.3 Nội dung nghiên cứu .21 2.5 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU .21 2.6 QUẢN LÝ, PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 22 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 23 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 23 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo loại bệnh ung thư 24 3.2 YẾU TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH .25 3.3 TỶ LỆ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 26 3.3.1 Tỉ lệ dự phòng chung 26 3.3.2 Tỉ lệ dự phòng ở loại ung thư 26 3.4 ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG .27 3.4.1 Tỉ lệ biện pháp dự phòng 27 3.4.2 Đánh giá biện pháp tập vận động 27 3.4.3 Đánh giá biện pháp dùng thuốc .28 3.5 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC DỰ PHÒNG 30 3.5.1 Bệnh nhân có tổn thương chảy máu nguy chảy máu cao .30 3.5.2 Số lượng tiểu cầu trình điều trị ung thư 31 3.5.3 Tình trạng thiếu máu điều trị ung thư 31 3.5.4 Các xét nghiệm đông máu .32 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 34 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 4.1.1 Phân bố BN theo giới 34 4.1.2 Phân bố BN theo lứa tuổi 35 4.1.3 Phân bố BN theo loại bệnh ung thư 35 4.2 YẾU TỐ NGUY CƠ 36 4.3 TỈ LỆ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 36 4.3.1 Tỉ lệ dự phòng chung 36 4.3.2 Tỉ lệ dự phòng ở loại ung thư 37 4.4 ĐÁNH GIÁ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG .38 4.4.1 Tỉ lệ biện pháp dự phòng áp dụng 38 4.4.2 Đánh giá biện pháp tập vận động 39 4.4.3 Đánh giá biện pháp dùng thuốc .39 4.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI QUYẾT ĐỊNH SỬ DỤNG CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG 42 4.5.1 Các tổn thương chảy máu nguy chảy máu cao 42 4.5.2 Số lượng tiểu cầu 42 4.5.3 Tình trạng thiếu máu .43 4.5.4 Các xét nghiệm đông máu .45 KẾT LUẬN 46 KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACCP : American College of Chest Physicians (Hiệp Hội Các Bác Sỹ Lồng Ngực Mỹ) APTT : Activated partial thromboplastin time (Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần) BN : Bệnh nhân HKTMS : Huyết khối tĩnh mạch sâu PT : Prothrombin time (Thời gian prothrombin) TĐMP : Tắc động mạch phổi TTHKTM : Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch TLPTT : Trọng lượng phân tử thấp DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 4.1 Bảng Phác đồ dự phòng TTHKTM ACCP Phác đồ dự phòng TTHKTM ACCP Liều Heparin TLPTT sử dụng So sánh tỷ lệ dự phòng TTHKTM với số nghiên cứu khác Trang 17 19 30 37 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ 3.9 Biểu đồ 3.10 Biểu đồ 3.11 Biểu đồ 3.12 Biểu đồ 3.13 Biểu đồ 3.14 Biểu đồ 3.15 Biểu đồ 3.16 Biểu đồ 3.17 Biểu đồ Phân bố BN nghiên cứu theo giới Phân bố BN nghiên cứu theo tuổi Phân bố BN nghiên cứu theo loại ung thư Yếu tố nguy TTHKTM Tỷ lệ dự phòng TTHKTM Tỷ lệ dự phòng TTHKTM ở loại ung thư Tỷ lệ biện pháp dự phòng Tỷ lệ tập vận động theo khuyến cáo Tỷ lệ loại thuốc chống đông sử dụng Tỷ lệ sử dụng Heparin TLPTT theo phương pháp điều trị ung thư Tỷ lệ thời điểm bắt đầu sử dụng Heparin TLPTT Tỷ lệ thời gian sử dụng Heparin TLPTT Tỷ lệ BN có tổn thương/nguy chảy máu cao Tỷ lệ BN giảm tiểu cầu trước điều trị ung thư Tỷ lệ BN thiếu máu trước điều trị ung thư Tỷ lệ giá trị PT% Tỷ lệ giá trị APTT bệnh/chứng Trang 23 24 24 25 26 26 27 27 28 28 29 29 30 31 31 32 33 DANH MỤC HÌNH Hình Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Tam chứng Virchow Băng chun áp lực Tất áp lực y khoa Trang 13 14 DANH MỤC SƠ ĐỒ SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu Trang 21 ĐẶT VẤN ĐÊ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh mạch máu gây tử vong đứng hàng thứ ba toàn giới Theo lịch sử nghiên cứu y học, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thuật ngữ y học dùng để nói biểu lâm sàng chính huyết khối tĩnh mạch sâu tắc động mạch phổi Cục huyết khối hình thành ở tĩnh mạch sâu chi bị dòng máu tuần hoàn thể đưa tới động mạch phổi gây nên tắc động mạch phổi cấp tính Tắc động mạch phổi cấp có thể gây tử vong ngay, tiến triển từ từ gây tăng áp phổi mạn tính dẫn tới suy tim cho người bệnh Ngoài huyết khối tĩnh mạch sâu có thể gây hội chứng hậu huyết khối làm giảm sức lao động ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng sống bệnh nhân Ngoài phẫu thuật, bệnh lý nội khoa, bất động, dùng thuốc tránh thai đường uống, bệnh lí tăng đông bẩm sinh…là yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh lí ung thư xem yếu tố nguy có thể làm bệnh nhân tử vong trước biện pháp điều trị bệnh chính phẫu thuật, hoá trị, xạ trị phát huy tác dụng ít làm tăng chi phí điều trị, làm nản lòng bệnh nhân thầy thuốc Tỷ lệ bệnh ung thư 20% số ca mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cộng đồng [1] Qua nghiên cứu giải phẫu tử thi bệnh ung thư người ta phát thấy có tới 50-52% bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [2], [3] Cho dù điều trị tỷ lệ tử vong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch còn 7% [4] Trên giới, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nghiên cứu cách hệ thống khơng chẩn đốn điều trị, mà dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân có nguy quan tâm Các nghiên cứu khẳng định việc dự phòng chống đông làm giảm tỷ lệ tử vong từ 20-35% xuống còn 8-12%, chi phí cho điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch giảm xuống theo [5] Vì việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trở thành chiến lược quốc gia áp dụng rộng rãi cho bệnh nhân có nguy ở nước y học phát triển Tại Việt Nam, theo nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ tắc động mạch phổi 40,4% bệnh nhân nghi ngờ Trong số tắc động mạch phổi có tới 15,8% bệnh nhân ung thư [6] Mặc dù vấn đề dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nội khoa, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân ung thư nguy cao tại Việt Nam còn chưa quan tâm thích đáng Cho đến chưa có nghiên cứu hệ thống vấn đề Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Khảo sát tình hình dư phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở một số bệnh nhân ung thư nguy cao tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội ” nhằm hai mục tiêu sau: 1.Xác định tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhóm bệnh nhân ung thư nguy cao 2.Đánh giá các biện pháp dự phòng và bước đầu nhận định một số yếu tố ảnh hưởng tới việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhóm bệnh nhân ung thư nguy cao CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.ĐẠI CƯƠNG Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM, Venous thromboebolism) phát ghi chép lại y văn từ sớm, vào cuối kỷ XVII Wiseman công bố phát kiến huyết khối tĩnh mạch Năm 1856, Virchow đưa “Tam chứng Virchow” giải thích chính xác đầy đủ bệnh sinh huyết khối [7] Điều y học tiên tiến ngày kiểm chứng Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS, Deep venous thrombosis), hay gặp vùng tĩnh mạch bắp chân, tĩnh mạch đùi Huyết khối tĩnh mạch sâu gây nhiều biến chứng nặng nề tắc động mạch phổi, suy tim, tăng áp phổi thứ phát, hội chứng sau huyết khối Tắc động mạch phổi (TĐMP, Pulmonary embolism), biến chứng hay gặp nguy hiểm HKTMS Cục máu đông từ tĩnh mạch sâu chi tới làm bít tắc động mạch phổi nhánh động mạch phổi, gây tử vong không điều trị kịp thời Ung thư yếu tố nguy thường gặp bị TTHKTM, đặc biệt ở bệnh nhân ung thư có điều trị phẫu thuật kèm theo [1] 1.2.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC Ở Châu Âu, nghiên cứu TTHKTM tại quốc gia năm 2004 đưa kết có tới 531 517 trường hợp TTHKTM Trong đó, 370 012 trường hợp tử vong TTHKTM, 34% số tử vong TĐMP cấp 7% trường hợp tử vong ghi nhận mặc dù điều trị TTHKTM 399 808 40 sử dụng Aspirin trước ki viện Trong q trình sử dụng khơng phát thấy có chảy máu lâm sàng, không có tình trạng giảm tiểu cầu Theo hướng dẫn dự phòng TTHKTM ACCP BN nguy cao bị TTHKTM thuốc ưu tiên lựa chọn đó Heparin TLPTT, BN cần sử dụng ngày đầu nhập viện (đối với BN không có phẫu thuật kèm theo) sử dụng tại thời điểm 10 – 12 trước phẫu thuật hay 10 – 24 sau phẫu thuật (đối với BN có phẫu thuật kèm theo), thời gian sử dụng Heparin TLPTT kéo dài ít viện Còn lại 19/364 BN sử dụng Heparin TLPTT theo hướng dẫn ACCP Những bệnh nhân đinh thuốc Lovenox (Enoxaparin), ở Việt Nam loại thuốc bác sĩ ưa dùng việc chống đông dự phòng 4.4.3.2 Đánh giá sử dụng Heparin TLPTT  Tỉ lệ sử dụng Heparin TLPTT theo phương pháp điều trị ung thư Nghiên cứu có kết 1/195 BN (0,5%) sử dụng Heparin TLPTT mà phương pháp điều trị ung thư không có phẫu thuật kèm theo, 18/139 BN (10,7%) sử dụng Heparin TLPTT mà phương pháp điều trị ung thư có phẫu thuật kèm theo Tỉ lệ sử dụng Heparin TLPTT ở nhóm BN điều trị ung thư có phẫu thuật cao nhóm không phẫu thuật,sự khác biệt có ý nghĩa Theo hướng dẫn ACCP, tất BN nhóm ung thư nguy cao cần sử dụng Heparin TLPPT để dự phòng, không phụ thuộc vào phương pháp điều trị ung thư mà BN điều trị [1], [26] Như vậy, việc sử dụng Heparin TLPTT dự phòng TTHKTM hai nhóm BN điều trị ung thư có không phẫu thuật kèm theo nghiên cứu không theo hướng dẫn ACCP  Thời điểm bắt đầu sử dụng Heparin TLPTT 41 Đối với BN điều trị không có phẫu thuật kèm theo, thời điểm bắt đầu sử dụng Heparin TLPTT ngày thứ 16 sau nhập viện BN không sử dụng theeo hướng dẫn ACCP, BN không có chống định thuốc chống đông nên bắt đầu sử dụng Heparin TLPTT nhập viện Hướng dẫn ACCP, BN có phẫu thuật thời điểm dùng Heparin TLPTT 10-12 trước mổ 10-24 sau mổ Trong số 18 BN điều trị ung thư có phẫu thuật kèm theo, không có BN dùng Heparin TLPTT trước mổ (có lẽ tâm lý sợ chảy máu phẫu thuật bác sỹ) Còn lại BN khác bắt đầu sử dụng Heparin TLPTT rải rác từ đến 48 sau phẫu thuật Cá biệt có BN bắt đầu sử dụng Heparin TLPTT ở thời điểm hậu phẫu ngày hậu phẫu ngày Điều có lẽ chưa có phác đồ dự phòng TTHKTM ở BN ngoại khoa đưa ở Việt Nam  Thời gian sử dụng Heparin TLPTT Theo hướng dẫn ACCP thời gian sử dụng Heparin TLPTT kéo dài ít đến viện Có 1/19 BN (5,3%) kéo dài sử dụng thuốc chống đông viện, còn lại 18/19 BN (94,7%) dùng thuốc không đủ thời gian Các BN dừng sử dụng thuốc trước điều trị hóa chất, điều có lẽ bác sĩ điều trị lo rằng việc số lượng tiểu cầu BN giảm trình điều trị hóa chất có tác dụng hiệp đồng với việc sử dụng thuốc chống đông làm nguy chảy máu tăng cao  Liều Heparin TLPTT được sử dụng Trong 19 BN sử dụng Heparin TLPTT để dự phòng có 2/19 BN (10,5%) dùng liều 20mg/lần x lần/ngày, còn lại 17 BN (89,5%) dùng liều 40mg/lần x lần/ngày Theo hướng dẫn ACCP liều dùng Heparin TLPTT 40mg/lần x lần/ngày Như vậy, nghiên cứu 42 có BN (10,5%) không sử dụng liều dùng theo hướng dẫn Điều có lẽ ở Việt Nam chưa có phác đồ thống việc dự phòng TTHKTM 4.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI QUYẾT ĐỊNH SỬ DỤNG CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG 4.5.1 Các tổn thương chảy máu nguy chảy máu cao Trong nghiên cứu có 5/364 BN (1,4%) tiền sử tai biến mạch não trước vào viện điều trị ung thư đợt Trong số có 2/364 BN (0,6%) áp dụng biện pháp dùng thuốc chống đông để dự phòng TTHKTM Điều có thể bác sĩ khám trước điều trị thấy đủ bằng chứng rằng tai biến mạch não BN ổn định không còn nguy chảy máu, mà nguy bị TTHKTM cao Qua hồi cứu bệnh án thấy có BN bị chảy máu sau phẫu thuật trình điều trị ung thư, BN không áp dụng biện pháp dự phòng TTHKTM Theo hướng dẫn dự phòng ACCP BN nguy cao bị TTHKTM mà song hành với nguy chảy máu cao, chống định sử dụng thuốc chống đông cần sử dụng biện pháp học để dự phòng TTHKTM cho BN Nhưng tất BN có tiền sử tai biến mạch não BN chảy máu sau phẫu thuật không sử dụng biện pháp học 4.5.2 Số lượng tiểu cầu Giảm số lượng tiểu cầu yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới định có dự phòng chống đông ở BN có nguy bị TTHKTM Bởi tiểu cầu yếu tố then chốt chế đông cầm máu, việc số lượng hay chất lượng tiểu cầu suy giảm ảnh hưởng tới nguy chảy máu lâm sàng ở mọi BN Trong nghiên cứu chúng tôi, có 62,3% BN sử dụng hóa trị liệu để điều trị ung thư Biến chứng biện pháp gây giảm số lượng tế 43 bào hông cầu, còn gây giảm số lượng tiểu cầu với tỉ lệ cao ở BN có sử dụng biện pháp Đánh giá số lượng tiểu cầu BN lúc nhập viện nghiên cứu có kết có 1,4% BN có số lượng tiểu cầu < 100G/l Số lượng tiểu cầu < 100 G/l gọi tình trạng tụt tiểu cầu, có nguy xuất huyết cần theo dõi diễn biến lâm sàng để có xử trí kịp thời Mặc dù nghiên cứu có kết tỉ lệ dự phòng TTHKTM hai nhóm tiểu cầu < 100G/l nhóm tiểu cầu > 100G/l không có khác biệt (p > 0,05) Điều có thể số BN tụt tiểu cầu lần đánh giá thấp (chỉ có BN) Đánh giá lần thứ hai số lượng tiểu cầu BN tại thời điểm số lượng tiểu cầu xuống thấp trình điều trị có 10,4% BN số lượng tiểu cầu < 100G/l Giữa hai lần đánh giá tỉ lệ BN tụt tiểu cầu cao lần đánh giá trước,sự khác biệt có ý nghĩa p < 0,05 Tuy nhiên việc sử dụng biện pháp dự pháp chống đông BN nghiên cứu ngắn hạn, hầu hết dừng trước điều trị hóa trị liệu Mà BN tụt tiểu cầu lần đánh giá lần hai tụt sau đợt hóa trị liệu Do việc đánh giá tạm dừng dự phòng chống đơng tụt tiểu cầu bệnh nhân không khả thi Đây điều đáng tiếc, việc đánh giá tụt tiểu cầu tới dự phòng TTHKTM quan trọng 4.5.3 Tình trạng thiếu máu Tình trạng thiếu máu BN ảnh hưởng nhiều tới định dự phòng chống đông từ bác sĩ điều trị Bởi xảy tai biến chảy máu BN vốn thiếu máu ảnh hưởng lớn tới kết điều trị, không xử trí kịp thời có thể dẫn tới tử vong Đặc biệt lại nguy hiểm ở BN ung thư, phương pháp hóa trị liệu có tỉ lệ gây biến chứng làm giảm tế bào hồng cầu cao ảnh hưởng nhiều tới lượng huyết sắc tố BN Hay việc phải trải 44 qua phẫu thuật phức tạp, kéo dài khiến cho BN ung thư lượng máu khơng ít Hoặc chính khối ung thư gây chảy máu kéo dài ở giai đoạn cuối mà dẫn tới BN bị thiếu máu Ở Việt Nam, việc phát bệnh ung thư ở giai đoạn sớm còn hạn chế Một phần dân trí thấp, mọi người chủ quan sức khỏe Một phần trang thiết bị y học đại phục vụ cho việc chẩn đoán có ở bệnh viện lớn, tuyến trung ương người dân khó tiếp cận Nên đa phần BN ung thư phát bệnh ở giai đoạn muộn Chính thế, nghiên cứu đánh giá lượng huyết sắc tố BN vào hai thời điểm, lúc nhập viện để đánh giá mức độ ảnh hưởng tới định dự phòng ban đầu bác sĩ điều trị Hai theo dõi tại thời điểm BN có lượng huyết sắc tố thấp trình điều trị, đánh giá việc phải tạm dừng dự phòng chống đông BN Kết đánh giá lúc nhập viện có 8% BN có lượng huyết sắc tố < 90g/l, tương ứng với mức độ thiếu máu vừa nặng cần phải truyền máu Nhưng không có khác biệt mức độ thiếu máu tỉ lệ dự phòng TTHKTM (p > 0,05) Điều có thể số lượng BN thiếu máu mức độ còn ít (chỉ có 8%), bác sĩ chưa ý tới tình trạng thiếu máu BN dự phòng TTHKTM Tại thời điểm đánh giá thứ hai, thời điểm lượng huyết sắc tố xuống thấp trình điều trị Có 8% BN có lượng huyết sắc tố < 90 g/l So với lần đánh giá trước điều trị tỷ lệ BN lượng huyết sắc tố 90 tương đương Tuy nhiên, nghiên cứu có BN sử dụng biện pháp dự phòng chống đông tới viện (BN không thiếu máu không điều trị hóa chất), còn lại dừng trước bắt đầu hóa trị liệu Thời 45 gian sử dụng biện pháp chống đông ngắn nên việc đánh giá định phải tạm thời dừng dự phòng chống đông không khả thi 4.5.4 Các xét nghiệm đông máu Xét nghiệm đông máu điểm quan trọng cho bác sĩ việc đánh giá q trình đơng cầm máu tự nhiên BN Những thay đổi kết xét nghiệm đông máu báo hiệu sớm nguy chảy máu lâm sàng 4.5.4.1 Tỉ lệ % prothrombin so với chứng Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ giá trị PT % BN < 70 3,6% Giá trị PT % 70 báo hiệu nguy chảy máu lâm sàng, bác sĩ cần khám đánh giá BN để có xử trí kịp thời Tuy nhiên, tỉ lệ dự phòng nhóm BN có giá trị PT % 70 nhóm BN có giá trị PT % bình thường khơng có khác biệt (p > 0,05) Điều có lẽ nhóm BN có giá trị PT % nghiên cứu không nhiều (chỉ có 3,6%) 4.5.4.2 Thời gian thromboplastin hoạt hóa tưng phần Thời gian thromboplastin hoạt hóa phần bệnh/chứng điểm cho bác sĩ nguy chảy máu lâm sàng BN Giá trị APTT bệnh/chứng mà > 1,2 có giá trị báo trước nguy chảy máu lâm sàng BN Qua nghiên cứu bệnh án BN, rút kết có 5,8% BN có giá trị APTT bệnh/chứng > 1,2 Tuy nhiên, tỉ lệ dự phòng chống đông nhóm BN có giá trị APTT bệnh/chứng > 1,2 nhóm BN có giá trị APTT bệnh/chứng bình thường không có khác biệt (p > 0,05) Có thể nghiên cứu chúng tơi số BN có giá trị APTT bệnh/chứng > 1,2 thấp, có 21/364 BN 46 KẾT LUẬN Nghiên cứu 364 bệnh nhân ung thư nguy cao bị TTHKTM, từ tháng năm 2011 đến tháng 12 năm 2013 tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Chứng rút nhận xét sau Về tỷ lệ dư phòng TTHKTM ở nhóm BN ung thư nguy cao Tỷ lệ BN dự phòng 26,9%, đó không có BN dự phòng theo hướng dẫn ACCP Về các biện pháp dư phòng và yếu tố ảnh hưởng tới quyết định dư phòng - Tỷ lệ dự phòng bằng biện pháp tập vận động 21,4% - Tỷ lệ dự phòng bằng biện pháp dùng thuốc chống đông 5,5% Trong đó có 5% BN không dùng Heparin TLPTT mà dùng thuốc chống đông khác để dự phòng Đa số BN 95% dừng sử dụng thuốc chống đông trước viện - Chưa tìm thấy ảnh hưởng tổn thương chảy máu, tình trạng giảm tiểu cầu, thiếu máu bất thường xét nghiệm đông máu tới định dự phòng thầy thuốc 47 48 KIẾN NGHỊ Nên áp dụng phác đồ dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân ung thư, đặc biệt nhóm ung thư nguy cao TÀI LIỆU THAM KHẢO Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F., et al, (2008) Prevention of venous thromboemlism: American College of Chest Physicians Evidence – Based Clinical Practice Guidelines (8 th Editon), Chest, 133, 381S – 453S Simol N, Miriam J.J, (2011) Management of cancer-associated thrombosis in people with advanced disease, BMJ Supportive & Palliative Care, 2, p.163 – 67 Falanga A, Zacharski L, (2005) Deep vein thrombosis in cancer: The scale of the problem and approaches to managemen, Annals of Oncology, 16, p.696 – 701 Cohen A.T, et al, (2007) Venous thromboembolism (VTE) in Europe: The number of VTE events and associated morbidity and mortality, Thromb Haemost, 98, p.756–64 Cohen JR, (1986) Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Emboli, Vascular Surgery for the house officer William & Wilkin, Baltimore USA, p.24 – 37 Hoàng Bùi Hải, (2013), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp, trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội Dickson B.C, et al, (2004) Venous Thrombosis: On the history of Virchow’s Triad, University of Toronto Medical journal,81 (3), p.166 – 71 Varsha Yadav (2010) Venous thromboembolism in India, The National Medical Journal Of India, vol.23, no.4, p.193-5 Joseph Antonio D Molina, et al, (2009) Venous Thromboembolism at the National Healthcare Group, Singapore, Annals Academy of Medicine, vol.38, no.6, p.470-7 10 Haines ST (2003) Venous thromboembolism: pathophysiology and clinical presentation, Am J Health Syst Pharm, 60, S3–5 11 Steven K.G, Robert C.W, Carol A.R, et al (2008) The Surgeon General’s Call to Action to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism, U.S Department of Health and Human Services, p.1-7 12 COL Lisa K.M, Chee M.C, Andrew F.S, (2009) Prevention of Venous Thrombolism in Hospitalized Medical Patients, Chest Physician, p.3 13 David I, et al, (2007) Clinical characteristics and management of cancer-associated acute venous thromboembolism: Findings from the MASTER Registry, Haematologica, 93(2), p.273-8 14 Lê Thị Mai Yên (2008), Nghiên cứu tỷ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch sâu bằng siêu âm Doppler mạch bệnh nhân nội khoa, trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội 15 Kenneth A.B, (2013) Overview of the causes of venous thrombosis, Uptodate, Nov-1-2013 16 Saeger W, Genzkon M (1994), Venous thrombosis and pulmonary embolism in post-mortem series: Probable cause by correlations of climical data and basic disease, Pathol Res Pract, 190, p.394–9 17 Hoàng Bùi Hải (2007), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng (thang điểm Wells) và cận lâm sàng của tắc động mạch phổi cấp tại bệnh viện Bạch Mai, trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội 18 José A.L, Clive K, Agnes Y.Y.L (2004) Deep venous thrombosis, Hematology, p.439 – 56 19 Kenneth A.B (2013) Hypercoagulable disorders associated with malignancy, Up To Date, Mar-1-2013 20 Marcello D.C (2003) The prothrombotic state in cancer: pathogenic mechanisms, Hematology, 50, 3, p.187-96 21 Jeanet W.B, et al, (2005) Malignancies, Prothrombotic Mutations, and venous thrombosis, JAMA, vol.293, no.6, p.715-22 22 Paolo P, et al (2002) Recurrent venous thromboebolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in paitents with cancer and venous thrombosis, Blood, 100, p.3483-8 23 Blow J.W, et al, (2005) Incidence of venous thrombosis in a large cohort of 66 329 cancer patients: Results of a record linkage study, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 4, p.529–35 24 Anges Y.Y.L, Erica A.P (2013) Treatment of cancer-associated thrombosis, BLOOD, vol.122, no.14, p.2310-7 25 Khorana A.A (2007) The NCCN Clinical Practice Guidelines on Venous Thromboembolic Disease: Strategies for Improving VTE Prophylaxis in Hospitalized Cancer Patients, The Oncologist, 12,p.1361-70 26 Khorana A.A, Gary H.L, et al, (2007) American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer, Journal Of Clinical Oncology, vol.25, no.34, p.5490-5505 27 Cihan A, et al (2010) Prediction of venous thromboembolism in cancer patients, Blood, vol.116, no.24, p.5377-82 28 Cohen A.T, et al (2008) Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study, Lancet, 371, p.387–94 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số thứ tự: Mã bệnh án: I – Hành chính Họ tên bệnh nhân:………………………………… Tuổi: Giới: Nam/Nữ Nghề nghiệp: Địa chỉ:……………………………………………… Ngày vào viện: Tổng số ngày điều trị: Ngày viện: II – Các biến nghiên cứu Chẩn đoán bệnh: U não ác tính Ung thư tuyến tiền liệt Ung thư tụy Ung thư thận Ung thư dạ dày Ung thư buồng trứng Ung thư đại tràng U lympho ác tính Ung thư phổi loại biểu mô tuyến Tiền sử: Suy tim TTHKTM Sử dụng thuốc tránh thai/liệu pháp hormone Chấn thương vùng chậu/chi phải nằm viện Đang mang thai/trong thời kỳ hậu sản Liệt Bệnh nội khoa khác Phương pháp điều trị ung thư: Ghi rõ:………………………… Hóa trị liệu Xạ trị Phẫu thuật Phối hợp phương pháp:…………………………… Xét nghiệm cận lâm sàng: RBC HGB TC PT APTT Fibrinogen GOT GPT Trước điều trị Sau điều trị Biện pháp dự phòng: Có Khơng * Nếu có biện pháp là: - Đi lại, vận động - Biện pháp học - Biện pháp dùng thuốc Heparin chuẩn Heparin TLPTT Thuốc khác ghi rõ loại thuốc:……………………… Đường dùng: Tiêm Đường uống Liều lượng:………………… Số ngày dự phòng:………… Biến cố xảy điều trị ảnh hưởng đến việc dự phòng: - Do biện pháp điều trị ung thư: Giảm tiểu cầu < 50x109 / l Thiếu máu Chảy máu không giảm tiểu cầu nguyên nhân:………………… - Do thuốc chống đông: Chảy máu Giảm tiểu cầu - Biến cố khác:……………………………………… Ure Cre ... Cơ chế hình thành huyết khối 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 1.3.4 Cơ chế bệnh sinh TTHKTM ở bệnh nhân ung thư 1.4 CÁC Y? ?́U TỐ NGUY CƠ THUYÊN TẮC HUYẾT... nhân Bệnh nhân chẩn đoán lúc vào viện loại ung thư sau: - Ung thư não Ung thư phổi (loại ung thư biểu mô tuyến) Ung thư t? ?y Ung thư dạ d? ?y Ung thư đại tràng Ung thư tiền liệt tuyến Ung thư. .. ung thư thuộc loại ung thư não, ung thư phổi (loại ung thư biểu mô tuyến), ung thư dạ d? ?y, ung thư t? ?y, ung thư đại tràng, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư thận, ung thư buồng trứng, u lympho