Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng trong điều trị cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đại học y hà nội Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng trong điều trị cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đại học y hà nội Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng trong điều trị cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đại học y hà nội Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng trong điều trị cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đại học y hà nội Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng trong điều trị cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đại học y hà nội Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng trong điều trị cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đại học y hà nội Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phòng trong điều trị cắt túi mật nội soi tại bệnh viện đại học y hà nội
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYÊN THỊ THU HƯƠNG
TRIEN KHAI THI DIEM CHUONG TRINH KHANG SINH DU PHONG TRONG PHAU
THUAT CAT TUI MAT NOI SOI TAI BENH VIEN DAI HOC Y HA NOI
LUẬN VÁN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYEN THI THU HUONG
TRIEN KHAI THI DIEM CHUONG TRINH KHANG SINH DU PHONG TRONG PHAU
THUAT CAT TUI MAT NOI SOI TAI BENH VIEN DAI HOC Y HA NOI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYEN NGANH: DUGC LAM SANG MA SO: 60.73.05
Người hướng dẫn khoa học : TS Kim Văn Vụ
TS Nguyễn Hoàng Anh
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bảy tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: TS Kim Văn Vụ - Phó khoa
Ngoại - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và TS Nguyễn Hoàng Anh — Giảng viên bộ môn Dược lý —- Trưởng Đại học Dược Hà Nội Các thay đã luôn ung hộ, tận tình
hướng dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ khoa Ngoại — Bệnh viện Đại học Y Ha Noi,
những người đã nhiệt tình giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu
Tôi xin cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Dược lâm
sàng, thư viện — Trường Đại học Dược Hà Nội và phòng kế hoạch tổng hợp, phòng
lưu trữ hô sơ —- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đố tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận này
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến những bệnh nhân và thân nhân người bệnh tham gia nghiên cứu, những người đã cung cấp thông tin chân thực nhất để tôi thực hiện luận văn này
Tôi vô cùng biét on gia đình, bạn bè đã luôn sát cánh chia sẻ, tạo mọi điểu kiện
thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu
Trang 4MỤC LỤC
DAT VAN Đ tt the 1
CHƯƠNG I TÔNG QUAN - cà tt th nhu 3
1.1 Tông quan về nhiễm khuẩn vết mỖ . - ¿+ xxx +ExzEvevrveereee 3
1.1.1 Nguyên nhân . -‹ -«- c1 111111 ng ng ng ng vàn 3
1.1.2 Phân lOạ1 - - -ccc ng ng nh cv ng ph 4
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa -.- 5 s65 5 1.2 Tông quan về kháng sinh dự phòng ¿- - - xxx 8 1.2.1 Lợi ích của sử dụng đúng kháng sinh dy phong trong ngoai khoa 9 1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng -¿- 56c se sesx+ 9 1.2.3 Đánh giá tình hình sử dung kháng sinh dự phòng qua một vài nghiên
2000 a 13
1.4 Tông quan về kháng sinh cefuroxim -¿-¿- - scxxxxkcxrvcxcxt: 16
1.4.1 Tên và cấu trúc hóa học - ¿stress 16
1.4.2 Dược lý và cơ chế tác dụng ¿- - khe re 16 1.4.3 Phổ kháng khuẩn: - - th xưng che nhưng 17
I0): i0 on ae 17 1.4.5 Vai trò của cefuroxim trong kháng sinh dự phòng 18 1.4.6 Tác dụng không mong muốn (ADR) .- 6-5 cvsvreersrsed 18
Chương 2 ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1 Đối tượng nghiên CỨU . - -:- tt kEEEEEEEErkekrkrrkerrerrkerree 20 2.2 Phương pháp nghiÊn CỨU - + S1 n9 1 11111111111 se, 22
Trang 52.2.3 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu . s55 xxx: 28
Chương 3 KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU - - + svE+E£EsEvEeEeeeeerevsrerevee 30
3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại — bệnh viện đại học `2; 2m 30
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu - s5: 30
3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân - - 36 3.2 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại khoa ngoại bệnh viện đại học Y Hà Nội .- 43
3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 6-5 tt tri 43
3.2.2 Hiệu quả của kháng sinh .- -«c c x1 ven 45
Chương 4 BÀN LUẬN . 2-13 cv E cEEEkEEEkEEkekrkrrkerrkrrkkrree 49
4.1 Tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại — bệnh viện Đại học Y Hà
¡007 a .c 49
4.1.1 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sau mô của bệnh nhân 49
4.1.2 Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại 51 4.2 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng cefuroxim trong phẫu
thuật cắt túi mật nội soi tại khoa ngoại bệnh viện đại học Y Hà Nội 54
4.2.1 Độ đồng đều về đặc điểm bệnh nhân trong hai nhóm 54
4.2.2 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh trên lâm sàng 55
4.2.3 Đánh giá về hiệu quả kinh tẾ - - 5 xxx ckeereerrrrkd 56
KÉT LUẬN VÀ KIÊN NGHỊ 55c cccrtirtrrtrirrrrrrterrrrrerrerrre 58 IV.90012009:7.) 0.4.7.0 1
Trang 6CHU VIET TAT
ASA
(American Society of Anesthesiologists) CDC
(Center for Disease Control and Prevention) KSDP
NKSM
NKVM
PT
Hiệp hội Gây mê Hoa Ky
Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
Kháng sinh dự phòng
Nhiễm khuân sau mô
Nhiễm khuân vết mỗ
Trang 7Bang 1.1 Bang 1.2 Bang 1.3 Bang 1.4 Bang 1.5 Bang 2.1 Bang 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bang 3.8 Bang 3.9 Bang 3.10 Bang 3.11 Bang 3.12 Bang 3.13
DANH MUC BANG
Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mồ Thời gian quy trình chuẩn theo từng loại phẫu thuật
Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân
Tóm tắt các yếu tổ nguy cơ nhiễm khuẩn sau mỗ
Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật và vi
khuẩn hay gặp
Các loại kháng sinh được sử dụng tại khoa ngoại
Phân bố bệnh nhân theo giới
Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Phân bơ bệnh nhân có biêu hiện nhiêm trùng trước
mồ
Phân loại phẫu thuật và hình thức phẫu thuật Phân loại phẫu thuật theo Altermeier
Thời gian năm viện trước mó, sau mồ và thời gian phau thuật
Tình trạng vết mồ của bệnh nhân sau mô
Tỳ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong khoa
Phân loại kháng sinh được sứ dụng trong các bệnh nhân
Tỷ lệ kháng sinh đơn trị liệu và kết hợp
Phân loại kháng sinh theo loại phẫu thuật Phân bố kháng sinh theo thời điểm phẫu thuật Thời điểm đưa kháng sinh theo kiểu dự phòng trong
Trang 8Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16
các loại phẫu thuật
Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu Hiệu quả của kháng sinh trên lâm sàng
Số loại kháng sinh được sử dụng trong nhóm đổi chứng
44 46
Trang 9Hinh 1.1
Hinh 1,2
Biéu dé 3.1 Biéu dé 3.2
DANH MUC HINH VA BIEU DO
Mô tả cắt ngang bê mặt da và vị trí nhiễm khuẩn Cấu trúc hóa học của cefuroxim
Phân bố tình trạng bệnh nhân trước mo theo ASA Thân nhiệt bệnh nhân sau mô
Trang
Trang 10DAT VAN DE
Nhiễm khuẩn vết mô là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp hàng đầu hiện nay Ước tính hàng năm có khoảng 2% số bệnh nhân ngoại khoa bị nhiễm khuẩn sau mỗ và tỷ lệ này còn cao hơn nhiều đối nhóm bệnh nhân năm trong nhóm nguy cơ cao [2] Một trong những can thiệp nhằm hạn chế số ca nhiễu khuẩn vết mồ sau mô là sử dụng kháng sinh dự phịng [22]
Thơng thường kháng sinh dự phòng được sử dụng ngay trước khi mô để đảm
bảo nông độ thuốc trong máu là cao nhất ở thời điểm lúc rạch rao [32] Sử dụng
kháng sinh dự phòng trong các ca phẫu thuật nhằm giảm chỉ phí điều trị đồng thời cũng hạn chế tình trạng kháng thuốc Chính vì thế, hiện nay kháng sinh dự phòng là một trong những nội dung quan trọng của chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh
viện
Tại khoa Ngoại, bệnh viện Đại học Y Hà Nội phẫu thuật cắt túi mật nội soi là một phẫu thuật khá phổ biến tuy nhiên sử dụng kháng sinh dự phòng tại khoa vẫn
chưa được đưa vào quy trình chung Hơn nữa, trên thế giới sử dụng kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này vẫn còn ý kiến trái ngược nhau về việc có cần thiết phải sử dụng kháng sinh dự phòng hay không cũng như lựa chọn loại kháng sinh
nào là hợp lý [25],[40] Theo hướng dẫn điều trị của ASHP, trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi việc sử dụng kháng sinh dự phòng là chưa thực sự cần thiết [32] Một số
tài liệu khác thì lại nói răng chỉ nên sử dụng cephalosporin thế hệ I (cefazolin) làm kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này [63] Tuy nhiên, với đặc điểm vi
khuẩn học khá khác biệt trong nhiễm khuẩn vết mỗ ở Việt Nam so với các nước
trên thế giới cũng như tình hình kháng thuốc kháng sinh ngày càng tăng, việc lựa chọn kháng sinh dự phòng như thế nào để đảm bảo được nguy cơ nhiễm khuẩn sau mỗ thấp nhất?
Chính vì lý do này, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu với 2 mục tiêu
chính như sau:
Trang 112 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng bằng cefuroxim trong
phẫu thuật cắt tái mật nội soi tại khoa Ngoại, bệnh viện Đại học Y Hà nội
Nhằm dura ra:
Hình ảnh sử dụng kháng sinh tại khoa
Bước đầu áp dụng một chương trình kháng sinh dự phòng
Trang 12CHUONG I TONG QUAN
1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mỗ
Nhiễm khuẩn vết mổ thường được xác định bằng những dấu hiệu cơ bản tại vết mồ như: sưng, nóng, đỏ, đau và sốt toàn thân Cuối cùng, vết mô sẽ xuất hiện cả
mô hoại tử, dịch huyết tương, vi khuẩn và chảy mủ.[33]
1.1.1 Nguyên nhân
Nhiễm khuẩn vết mồ là do vi khuẩn xâm nhập vào vết mô trong thời gian
phẫu thuật đang được tiến hành Những vi khuẩn gây nhiễm này chủ yếu là từ
những vi khuẩn có sẵn ở cơ thể bệnh nhân, ngoài ra cịn có thể có do các nguồn bên ngoài khác như khơng khí trong phịng mồ, dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ cây ghép
hoặc gang tay [32],[33]
Phân tích từ chương trình giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kỳ (NNIS) trên hơn 17.500 chủng phân lập từ các bệnh phẩm nhiễm khuẩn vết mổ cho thấy hơn 1⁄2 là cầu khuẩn Gram duong trong đó S.aureus chiém dai da sé, tiép theo là tụ cầu gây tan huyết và các chủng cầu khuẩn ruột Ước tính khoảng 1/3 số mẫu bệnh phẩm phân lập là trực khuẩn Gram âm, chủ yếu là E.coli, P.aeruginosa va Enterobacter spp Khoang 5% mẫu bệnh phâm đem phân tích là vi khuẩn kị khí [32],[33],[54]
Ở Việt Nam, tinh hình mơ hình vi khuẩn có một vai điểm khá khác so với
trên thế giới Các nghiên cứu về nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mỗ tại các bệnh
viện lớn như Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Hữu Nghị, Y Dược và một vài bệnh
viện tại các tỉnh đều cho thấy vi khuẩn Gram (-) chiếm đầu trong danh sách gây
Trang 131.1.2 Phân loại
Trung tâm kiểm sốt và phịng bệnh Hoa Kì (CDC) chia nhiễm khuẩn vết mỗ
thành 3 loại được thể hiện như đình 1.1 dưới đầy [32].[34]:
Da
MHEVM nàng Mé mem
Mé mem sda EVM sdn
=e
ee eee ae Nhiễm l:imẫm sơ quan hoặn
thể khoang co thé
Hình 1.1 Mơ tả cắt ngang bê mặt da và vị trí nhiễm khuẩn vết mồ [32] e Nhiễm khuẩn vết mỗ nông
Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mồ hoàn thành
Chỉ biểu hiện ở da và mô dưới da và bệnh nhân có ít nhất 1 trong các biểu hiện:
- Chay mủ từ vết mồ
- _ Có dâu hiệu viêm tại chỗ: sưng nóng đỏ đau
Cây phân lập được vi khuẩn từ dịch và mủ thu được tại vết mỗ
e Nhiễm khuẩn vết mồ sâu:
Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mỗ hồn thành nếu như khơng có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cây ghép xuất hiện liên quan đến ca mồ
Trang 14- _ Xuất hiện các ô apxe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn liên quan đến vết mổ
sâu khi được kiểm tra trực tiếp, trong khi mô lại hoặc kiểm tra bằng
phương pháp chuẩn đốn hình ảnh
Có thể kèm theo nhiễm khuẩn vết mỗ nông
e _ Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể:
Nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 30 ngày sau khi ca mơ hồn thành nếu như khơng có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mơ nếu có thủ thuật cây ghép xuất hiện liên quan đến ca mỗ
Nhiễm khuẩn có ở bất cứ vị trí nào của cơ thể (ngoại trừ vết mô, lớp biểu bì, hoặc lớp cơ) liên quan đến quá trình phẫu thuật, có ít nhất một trong các biểu hiện sau:
- _ Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thê
- _ Ô apxe ở cơ quan hay khoang giữa các cơ quan (được phát hiện qua thăm khám, chân đoán hình ảnh hay mồ lại)
- Có vi khuẩn phân lập được khi nuôi cấy dich hoặc mô ở cơ quan/khoang cơ thể
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa
Nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa phụ thuộc vào 3 nhóm yếu tổ chính: Loại
phẫu thuật (nhiễm hay bấn với sạch và sạch nhiễm), thời gian phẫu thuật dài
(thường trên 2 giờ), điểm số nguy cơ ASA (liên quan đến thé trạng bệnh nhân) [32],[36],[41]
e Loại phẫu thuật:
Theo phan loai cua Altemeier (1984) Phẫu thuật được chia làm 4 loại như trình bày ở bảng I.I và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mồ sẽ tăng dần theo loại phẫu
Trang 15Bang 1.1: Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Tỷ lệ nhiễm
Loại phẫu thuật Đặc điểm -
khuan (%) M6 chuong trinh khong nhiém tring, m6 khong <2 Sach viêm, kỹ thuật vô trùng tốt, khơng mở ống tiêu
hóa, đường hô hấp, đường sinh dục tiết niệu
Có nguy cơ nhiễm trùng như mồ vào ống tiêu 4—10 hóa, đường hô hấp, niệu sinh dục hay hầu họng,
Sạch-nhim | âm đạo nhưng trong điều kiện có kiểm sốt và
khơng bị ô nhiễm bắt thường (cắt da day, cắt túi
mật)
- Phẫu thuật ở vùng tô chức cơ quan bị viêm tây > 20
Nhiém „
câp tính nhưng chưa hình thành mủ
Phẫu thuật ở vùng tổ chức cơ quan nhiễm >40 Ban hay nhiễm
khuẩn khuẩn, phẫu thuật vào tạng thủng, vết thương
cũ, tô chức hoại tử từ trước
Từ đó, các tác giả khuyên đối với phẫu thuật loại I và II nên sử dụng kháng sinh dự phòng
se Thời gian phẫu thuật
Các nghiên cứu cho thấy, thời gian phẫu thuật càng dài (thông thường trên 2 giờ), tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ càng tăng Tùy từng loại phẫu thuật mà yêu cầu
khoảng thời gian phẫu thuật khác nhau Theo NNIS, nếu như thời gian cuộc phẫu
thuật vượt quá 75% thời gian so với quy trình chuẩn (T-pơin) thì nguy cơ nhiễm
Trang 16Bảng 1.2: Thời gian quy trình chuẩn theo từng loại phẫu thuật
Phẫu thuật Thời gian chuẩn T-
point (giờ)
Phẫu thuật mạch vành gép tim nhân tạo 5
Gan, tụy, mật Mở hộp sọ Đâu và cô Đại tràng Thay khớp Mạch
Cắt bỏ tử cung hoặc đường âm đạo
Đặt shunt não thât
Thoát vị mở Ruột thừa Cắt chỉ Sản mete} ee? DO] DO) DO] Go) GO] Go] BY) BY]
¢ Diém sé nguy co ASA
Hiệp hội gây mé Hoa Ky (American Society of Anesthesiologist) gọi tắt là
ASA phân loại tình trạng sức khỏe bệnh nhân theo 5 nhóm (phan loai tu 1 — 5)
[8],[49]
Bang 1.3: Thang diém ASA theo thé trạng của bệnh nhân
Diém ASA Thé trang bénh nhan
1 Tình trạng sức khỏe tot
2 Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đên sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân
3 Có một bệnh có ảnh hưởng den sinh hoạt của bệnh nhân (loét tá tràng, sỏi thận, sỏi gan, tiêu đường v.v )
Ạ Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân (ung thư, bệnh van tim, bệnh phơi mạn tính v.v )
Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hâp hồi, khơng có khả năng > sống được 24 giờ dù có mơ hay không mé
Theo phân loại này, từ ASA 3 thì nguy cơ nhiễm khuân sau mô tăng rõ rệt
Trang 17Bang 1.4: Tom tat cdc yéu tô nguy cơ nhiêm khuán sau mô
Yêu tô thuộc về bệnh nhân Tuoi
Tình trạng sức khỏe Đái tháo đường Hút thuốc lá Béo phì
Tơn tại một ô nhiễm khuẩn khác không ở vết mỗ
Vi khuẩn
Thay đổi đáp ứng miễn dịch thay thế
Thời gian nằm viện trước khi mổ
Yếu tô thuộc về ca mô
Thời gian vệ sinh vết mỗ
Khử trùng da
Cạo lơng, tóc trước mơ
Chuẩn bị da trước mồ
Thời gian cuộc mỗ Kháng sinh dự phịng
Hệ thống thơng khí phịng mồ
Vơ trùng các trang thiết bị chưa đúng
Sử dụng các vật liệu bên ngoài đưa vào vết mỗ 10 Dẫn lưu trong quá trình phẫu thuật
11 Thao tác phẫu thuật khác: kĩ thuật cầm máu kém, gây tốn thương mô,
thất bại trong loại sạch các mô hoại tử
cen
anaennl|Elomsanauwnelé
1.2 Tông quan về kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm trùng nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng nhiễm trùng Khi thực hiện kháng sinh
dự phòng trong phẫu thuật, kháng sinh phải hiện diện ở nơi có nguy cơ bị nhiễm
trùng ngay khi can thiệp phẫu thuật, do đó kháng sinh cần được sử dung trước lúc
phẫu thuật Trái lại, việc kéo dài kháng sinh dự phòng sau khi phẫu thuật thường vơ
ích Sau cùng, kháng sinh dự phòng được lựa chọn có phố bao phủ được một hay
Trang 18Như vậy, theo quan điểm mới, kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật đối lập với kháng sinh dự phòng cô điển mang ý nghĩa dự phòng nhiễm trùng bao phủ các mục tiêu không được xác định với các chỉ định quá rộng, việc ngăn ngừa quá chậm
trễ, thời gian dùng thuốc bị kéo dài dẫn đến kết quả ngừa nhiễm trùng kém hay âm
tính
Kháng sinh dự phịng có thê làm giảm tần suất nhiễm trùng xảy ra sau một số ca phẫu thuật, nhưng lợi ích của kháng sinh dự phòng phải được đánh giá dựa trên nhiều mặt: nguy cơ do các phản ứng không mong muốn của thuốc, sự xuất hiện các
chủng đề kháng hay bội nhiễm, và giá thành của thuốc [6], [11], [19],[53]
1.2.1 Lợi ích của sử dụng đúng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa
Theo nghiên cứu của Burke, dùng kháng sinh dự phòng đúng sẽ giảm được
50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau mỗ [34]
Sử dụng kháng sinh dự phòng đúng sẽ đem lại nhiều lợi ích cho bệnh viện,
nhân viên y tế và người bệnh như: góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm chỉ phí khơng cần thiết về kháng sinh, giảm nguy cơ kháng thuốc, giảm đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân khi phải tiêm nhiều, giảm nguy cơ xuất hiện các tai biến do phải tiêm truyền như: sưng nề nơi tiêm, apxe , giảm nguy cơ lây nhiễm từ bệnh nhân sang nhân viên y tế, giảm công lao động cho nhân viên y tế đặc biệt trong tình trạng quá tải hiện nay [4], [12], [18], [35]
1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng e Thời điểm đưa thuốc phải đúng
Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc: có thể đưa
thuốc theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc uống nhưng đường tĩnh mạch được khuyến khích hơn cả Tuy nhiên dù đưa bằng đường nào cũng phải
đảm bảo được kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch da Nếu làm được như vậy,
hiệu quả kháng sinh sẽ phát huy tối đa vào lúc khả năng thâm nhập vào cơ thể của
vi khuẩn cao nhất, ngăn chặn kịp thời không cho vi khuẩn kịp đến những tổ chức xa
Trang 19Với đường tiêm tĩnh mạch: tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mồ là thấp nhất nếu đưa thuốc ngay sau khởi mê, tuy nhiên cũng có thể đưa trước thời điềm mô khoảng 30 phút đến 1 giờ nếu là loại kháng sinh phải truyễn tĩnh mạch quãng ngăn
Với đường tiêm bắp: an toàn và dễ thực hiện hơn tuy nhiên mức thuốc trong máu sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 đến 1⁄2 so với đường tiêm tĩnh mạch và thời điểm đưa thuốc có tác dụng chậm hơn Nếu dùng đường này, nên tiêm trước
phẫu thuật khoảng từ 1⁄2 đến 1 giờ
Với đường trực tràng: thời điểm đặt thuốc phải trước lúc mồ 2 giờ
Với đường uống: Thường được uống vào ngày hôm trước [6],[11] e Chọn kháng sinh phải đúng
> Về phổ tác dụng của kháng sinh
Mỗi loại phẫu thuật có một hình ảnh vi khuẩn khác nhau Nên chọn loại phổ rộng, có tác dụng được lên hầu hết tác nhân gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu
Trang 20Bang 1.5: Lua chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật và vi khuẩn hay gặp
Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp Kháng sinh có thê chọn Tai — mũi — họng S.aureus, S.epidermidis C1G hoặc C2G
Ky khí ở miệng
Tim mach S.aureus, S.epidermidis C1G hoac C2G E.coli va cac vi khuan| Vancomycin
Emterobacteriaceae khác,
Corynebacterium
Chỉnh hình S.aureus, S.epidermidis C1G, C2G hoặc
vancomycin Túi mật S.aureus, E.coli va cac vi | C1G hoặc C2G Ong mat khuẩn Emrerobacteriaceae
khác, cầu khuẩn Tuột, Clostridia
Ky khi (néu tac mat)
Dai trang E.coli va cac vi khuan Uống vào ngày hôm
Trực tràng Emterobacteriaceae khác trước: Neomycin + Cầu khuẩn ruột erythromycin
Ky khí B.fragilis Tiêm trước phẫu thuật Cefoxilin hoặc cefotetan
hoặc phối hợp: C1G + metronidazol
Ruột thừa chưa vỡ E.coli và các vi khuân | Metronidazol hoặc Enterobacteriaceae khác, | cefoxitin
ky khí, cầu khuân ruột
Sản —- phụ khoa E.coli và trực khuân G-|CIG hoặc C2G hoặc
khác, cầu khuẩn ruột, ky | metronidazol
khí, liên câu nhóm B
Chú thích: CIG: cephalosporin thể hệ 1, C2G: cephalosporin thê hệ 2
Các kháng sinh được lựa chọn phải đảm bảo không gây dị ứng cho bệnh
nhân
Trang 21Về kha năng khuếch tán vào tổ chức cần phẫu thuật: Kháng sinh phải thấm
tốt vào tổ chức cần phẫu thuật Đặc tính này rất quan trọng khi tiến hành phẫu thuật
tại các tô chức mà kháng sinh khó thắm như: tuyến tiền liệt, xương, mắt
e - Độ dài của đợt điều trị phải đúng
Chỉ sử dụng kháng sinh đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn, thường không kéo dài quá 24 giờ sau mổ Số lần đùng thuốc phụ thuộc vào loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian bán thải của kháng sinh Do liều đầu tiên được dùng khi tiền mê nên đa số các trường hợp chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ Dùng kháng sinh kéo dài quá 48 giờ khơng có lợi mà chỉ làm tăng sự xuất hiện khả năng kháng thuốc,
gây khó khăn cho điều tri [6],[57],[61]
> Loại phẫu thuật
Các loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá 24 giờ sau mô Riêng phẫu thuật tim mạch, tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu bị nhiễm khuẩn sẽ gây hậu quả rất nghiêm trọng Do đó nhiều ý kiến cho rằng nên dùng cho tới khi rút bỏ hết các ống thông hoặc kéo dài tới 48 giờ sau mô Các loại phẫu thuật chỉ tiến hành trong thời gian ngắn như mơ đình sản nam-nữ, phẫu thuật lẫy thai, cắt ruột thừa chưa biến chứng chỉ cần dùng một liều duy nhất
Việc quyết định dùng kháng sinh kéo dài bao lâu còn phụ thuộc vào thực
trạng vùng phẫu thuật (đã nhiễm khuẩn chưa), thể trạng bệnh nhân (già yếu, suy giảm miễn dịch), tay nghề phẫu thật viên, điều kiện vệ sinh vô khuẩn của phòng mé, dụng cụ cũng như chăm sóc hậu phẫu
> Độ đài cuộc mé
Nếu cuộc mồ kéo dài trên 2 giờ thì ngay trong khi mồ phải dùng thêm kháng sinh, lúc này độ dài cho dự phòng bằng kháng sinh không phải là 24 giờ nữa, mà
thường kéo dài như một liệu trình điều trị [6]
> Thời gian bán thải của kháng sinh được chọn:
Nếu có được kháng sinh có thời gian bán thải dài thì số lần đưa thuốc cho
bệnh nhân sẽ giảm, điều này đặc biệt có ích đối với cuộc mỗ kéo dài hơn 2 giờ
Trang 22Ngoài ra nên lựa chọn những kháng sinh có độ an toàn cao và tính đến giá cả của
thuốc định sử dụng
1.2.3 Đánh giá tình hình sử dung kháng sinh dự phòng qua một vài nghiên cứu
Hiện nay, hầu hết các loại phẫu thuật, cephalosporin thế hệ 1 và thế hệ 2
được ưu tiên sử dụng làm kháng sinh dự phòng Tùy từng loại phẫu thuật và tùy
từng vị trí phẫu thuật mà lựa chọn kháng sinh dự phòng là khác nhau Đối với loại phẫu thuật sạch, mục đích dự phịng ở đây chủ yếu là đối với S/aphylococci trong
khi đó phẫu thuật sạch nhiễm đặc biệt là phẫu thuật dạ dày ruột trên, phẫu thuật phụ khoa mục đích dự phòng ở đây lại chủ yếu hướng tới họ trực khuẩn đường ruột
Enterobacteriacea [16],[22],[54] Ca cefazolin va cefuroxim déu cé tac dung tốt đối
với các loại vi khuẩn này Trong các phẫu thuật tiêu hóa đưới, các vi khuẩn ky khí
lại chiếm một tỷ lệ lớn, do đó nên các loại phẫu thuật này được sử dụng các
cephalosporin thế hệ 2 có tác dụng trên vi khuẩn kị khí như cefoxitin, cefotetan hoặc phối hợp thêm các kháng sinh có phổ trên kị khí như clindamycin,
metronidazole cting véi 1 cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 [30] Với những bệnh nhân
dị ứng với betalactam, vancomycin và clindamycin được dùng trong các phẫu thuật hay gặp đối với vi khuân Gram (+), còn aminoglycosid hoặc fluoroquinolon được chỉ định thay thế cho các phẫu thuật hay gặp vi khuẩn Gram (-) [29],[32],[33].[34],[57]
Khi sử đụng các kháng sinh dự phòng, vẫn đề tuân thủ hướng dẫn điều trị sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả Ngoài việc lựa chọn đúng kháng sinh để phù hợp
với đặc điểm vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật cũng như từng bệnh viện thì các yếu tố
khác như thời điểm dùng, đường dùng cũng rất quan trọng Khi sử dụng kháng sinh dự phòng không hợp lý sẽ dẫn đến xuất hiện hiện tượng đề kháng các kháng sinh đó Ngày nay xuất hiện rất nhiều các chủng tụ cầu kháng methicillin (MRSA), cau khuẩn ruột kháng vancomycin (VRE) Chính vì thế nhiều loại kháng sinh phố rộng hơn được sử dụng làm kháng sinh dự phòng như các cephalosporin thế hệ 3:
Trang 23Ở Việt Nam, đặc điểm vi khuẩn học có khác biệt so với các nước trên thế giới Một nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mô trong phẫu thuật thần kinh và chỉnh hình
cho thấy, vi khuẩn xuất hiện trong các mẫu bệnh phẩm đa số là các vi khuân Gram
âm đa kháng thuốc [9], [10], [28], [45], [46] Theo nghiên cứu tại bệnh viện Bạch
Mai của tác giả Nguyễn Quốc Anh vào năm 2006, sinh vật phân lập được trong vết mô là cầu khuẩn Gram dương (41,3 %), trực khuẩn Gram âm (46,0 %), nắm men (12/7%) [3], kết quả này cũng tương tự như của tác giả Vương Hùng và cộng sự
[15] Theo Doan Mai Phương, Nguyễn Việt Hùng và cộng sự, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mồ tại bệnh viện Bạch Mai và 8 bệnh viện tuyến tỉnh khu vực phía Bắc theo dõi từ tháng 7 — 12/2008 có tỷ lệ trực khuẩn Gram âm cao (64,9 %), còn lại
cầu khuẩn Gram đương chiếm 35,1% [20]
Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy do một s6 tac gia Annette, Farah, Tien Vu
và cộng sự, cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do vi khuẩn Gram âm so với vi
khuẩn Gram dương là 14 : 1 [31] Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sản phụ
khoa tại bệnh viện Hùng Vương cũng ghi nhận vi khuẩn S.aureus chiếm 29,6 %, E.coli chiém 20,4 %, Enterobacter sp chiém 16,7 % [60] Tai khoa ngoai bénh vién đa khoa trung ương Cần Thơ, tổng số vi khuẩn phân lập được từ vết mô, cầu khuẩn Gram dương chiếm 28,57 %, trực khuẩn Gram âm chiếm 63,91%, đặc biệt có sự có
mặt của Pseudomonas chiễm 7,52 % [14]
Như vậy, đa số các nghiên cứu đều phản ảnh thực trạng nhiễm khuẩn vết mỗ tại Việt Nam chủ yếu liên quan đến vi khuẩn Gram âm
Do các đặc điểm về môi trường bệnh viện, các điều kiện kiểm soát nhiễm
khuẩn, các hướng dẫn điều trị về sử đụng kháng sinh dự phòng trên thế giới có thé phải được sửa đổi khi áp dụng trong điều kiện thực tế tại Việt Nam
1.3 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là loại phẫu thuật hiện đang được áp dụng
trong các trường hợp sỏi túi mật có triệu chứng, viêm túi mật mạn, viêm vúi mật
Trang 24Có rất nhiều nghiên cứu hiện nay còn tranh cãi về việc có hay khơng nên sử dụng kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này cũng như lựa chọn kháng sinh nào là hợp lý khi dùng Một số tác giả cho rằng, phẫu thuật cắt túi mật được coi là
một loại phẫu thuật sạch nhiễm [55] Khi sử dụng phương pháp nội soi, vết mô khá
nhỏ nên chỉ cần tuân thủ theo các quy trình đảm bảo vô khuẩn khi tiến hành rạch
dao sẽ hạn chế tối đa được nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau mồ tại vết mồ [28] Theo hướng dẫn điều trị trong ASHP [32] về dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật cũng
như tài liệu của Kirby & Mazuski [41] về phòng nhiễm khuẩn vết mồ thì sử dụng kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này là không cần thiết Melmet Uludag
và cộng sự và Wen-Tsan Chang và cộng sự khi tiến hành các nghiên cứu độc lập tại
Thổ Nhĩ Kì và Đài Loan về sử dụng kháng sinh dự phịng cefazolin cho thấy khơng có sự khác nhau giữa hai nhóm có hoặc khơng sử dụng kháng sinh này [5O], [63] Trong khi đó, sử dụng cefuroxim ở nghiên cứu của Kathyryn M Butnett va cộng sự ở Anh lại được ghi nhân có tác dụng làm giảm nguy cơ gây nhiễm khuẩn [42] Một nghiên cứu của Nhật cũng đã áp dụng sulbactam/cefoperazone làm kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này và có hiệu quả tốt [44] Ngoài ra còn nhiều nghiên
cứu khác lựa chọn các kháng sinh như amoxicillin, cefotaxim, ceftriaxon lam kháng sinh dự phòng trong loại phẫu thuật này [24], [56]
Tại Việt Nam, cũng đã có một vài nghiên cứu về sử dụng kháng sinh dự
phòng trong cắt túi mật nội soi
Tại bệnh viện Việt Đức, ampicillin + sulbactam với biệt dược Ủnasyn được
sử dụng trong dự phòng phẫu thuật cắt túi mật nội soi, cho thấy cả hai nhóm dùng kháng sinh điều trị và kháng sinh dự phịng đều có tình trạng vết mô tốt sau mỗ và sử nhóm sử dụng kháng sinh dự phịng có thời gian nằm viện ngắn hơn [17]
Tại bệnh viện quân y 211, cắt túi mật nội soi được nghiên cứu dự phòng
Trang 25Tác giá Phạm Văn Tan, Trần Thiện Trung, cũng đã tiến hành thử nghiệm lâm sàng sử dụng kháng sinh cefuroxim làm kháng sinh dự phòng trong cắt túi mật
nội soi tại bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Kết quả cho thay cả hai
nhóm sử dụng kháng sinh điều trị và kháng sinh dự phòng đều cho hiệu quả lâm
sàng tốt tương tự nhau [2T]
1.4 Tổng quan về kháng sinh cefuroxim 1.4.1 Tên và cầu trúc hóa học
Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của cefuroxim Tên chung quốc tế: Cefuroxime
Mã ATC: J01D A06
Loại thuốc: Kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 2 [53]
1.4.2 Dược lý và cơ chế tác dụng
Cefuroxim là kháng sinh bán tổng hợp phô rộng, thuộc nhóm cephalosporin Cefuroxim có hoạt tính kháng khuẩn do ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuân bằng cách gắn vào các protein đích thiết yếu (các protein gắn penicilin) Nguyên nhân kháng thuốc có thể là do vi khuẩn tiết enzym cephalosporinase, hoặc do biến đổi cdc protein gan penicilin (PBP)
Cefuroxim có hoạt tính kháng khuẩn hữu hiệu và rất đặc trưng chống nhiều tác nhân gây bệnh thông thường, kế cả các chủng tiết beta - lactamase/ cephalosporinase của cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm Cefuroxim đặc biệt rất
Trang 261.4.3 Phố kháng khuẩn:
Cefuroxim có hoạt tính kháng cầu khuẩn Gram dương và Gram âm ưa khí và ky khí, trên hầu hết các chủng S/aphylococcus tiết penicilinase, và có hoạt tính
khang vi khuẩn họ trực khuẩn đường ruột Gram âm Cefuroxim có hoạt lực cao, vì
vậy có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) thấp đối với các chủng Sfrépfococcus (nhóm
A,B,C và G), các chủng Gonococcus và Meningococcus Ban đầu, cefuroxim vốn cũng có MIC thấp đối với các ching Gonococcus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae và Klebsiella spp tiết beta - lactamase Nhưng hiện nay, ở Việt Nam nhiều vi khuẩn đã kháng cefuroxim, nên MIC của thuốc đối với các chủng này đã thay đổi Các chủng Enterobacter, Bacteroides fragilis va Proteus inđoi dương tính đã giảm độ nhạy cảm với cefuroxim,
Các chung Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Legionella spp đều không nhạy cảm với cefuroxim Các chủng Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis khang methicilin đều kháng cả cefuroxim Listeria monocytogenes va da s6 ching Enterococcus cing
kháng cefuroxim [7],[Š3]
1.4.4 Dược động học
Cefuroxim natri được dùng theo đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch Nống độ đỉnh trong huyết tương khoảng 27 microgam/ml đạt được vào khoảng 45 phút sau khi tiêm bắp 750 mg, và nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 50 microgam/ml đạt được vào khoảng 15 phút sau khi tiêm tĩnh mạch 750 mg Sau liều tiêm khoảng 8 giờ, vẫn đo được nông độ điều trị trong huyết thanh Có tới 50% cefuroxim trong hệ tuần hoàn liên kết với protein huyết tương Thời gian bán thải của thuốc trong huyết tương khoảng 70 phút và dài hơn ở người suy thận và ở trẻ sơ sinh
Cefuroxim phan bố rộng khắp cơ thê, kể cả dịch màng phối, đờm, xương, hoạt dịch
Trang 27Cefuroxim không bị chuyển hóa và được thải trừ ở dạng không biến đổi,
khoảng 50% qua lọc cầu thận và khoảng 50% qua bài tiết ở ống thận Thuốc đạt nông độ cao trong nước tiểu Sau khi tiêm, hầu hết liều sử dụng thải trừ trong vòng 24 giờ, phần lớn thải trừ trong vòng 6 giờ Probenecid ức chế thải trừ cefuroxim qua ống thận, làm cho nồng độ cefuroxim trong huyết tương tăng cao và kéo dài hơn Cefuroxim chỉ thải trừ qua mật với lượng rất nhỏ Nồng độ cefuroxim trong huyết
thanh bị giảm khi thẩm tách [7],[53]
1.4.5 Vai trò của cefuroxim trong kháng sinh dự phòng
Cefuroxim được sử dụng khá phổ biến như là kháng sinh dự phòng trong các
phẫu thuật như: tim mạch, tiêu hóa, chẵn thương chỉnh hình, phẫu thuật bỏ tử cung,
phẫu thuật cắt túi mật
Liêu dùng trong Dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật:
Liều thông thường là 1,5 g tiêm tĩnh mạch trước khi phẫu thuật, sau đó tiếp
tục tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp liều 750 mg, cứ 8 giờ một lần cho tới thời gian 24
đến 48 giờ sau Trong thay khớp tồn bộ, có thể trộn 1,5 g bột cefuroxim với xi mang methylme-thacrylat [7],[53]
1.4.6 Tác dụng không mong muốn (ADR)
Ước tính tỷ lệ ADR khoảng 3% số người bệnh điều trị > Thường gap, ADR >1/100
Toàn thân: Đau rát tại chỗ và viêm tĩnh mạch huyết khối tại nơi tiêm truyền,
tiêu hóa: ia chảy, da: Ban da dang san
> It gap, 1/100 > ADR > 1/1000
Toàn thân: Phản ứng phản vệ, nhiễm nắm Candida
Máu: Tăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính, thử nghiệm Coombs dương tính
Tiêu hóa: buồn nơn, nơn
Da: Nỗi mày đay, ngứa,
Tiết niệu - sinh dục: Tăng creatinin huyết thanh
Trang 28Toàn thân: Sốt
Máu: Thiếu máu tan máu
Tiêu hóa: Viêm đại tràng màng giả
Da: Ban đỏ đa hình, hội chứng Stevens - Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc
Gan: Vàng da ứ mật, tăng nhẹ AST, ALT
Thận: Nhiễm độc thận có tăng tạm thời urê huyết, creatinin huyết, viêm thận
Thân kinh trung ương: Cơn co giật (nếu liều cao và suy thận), đau đầu, kích
Trang 29Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu e Mục tiêu 1
Bệnh án của tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Ngoại bệnh viện
Đại học Y Hà Nội từ trong 2 tháng: tháng 10 và tháng 11 năm 2011 > Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh án của bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa vào khoa Ngoại điều trị được phẫu thuật theo chương trình
> Tiêu chuẩn logi trừ:
- _ Bệnh án của bệnh nhân vào viện mồ cấp cứu - _ Bệnh án của bệnh nhân khơng có đủ hồ sơ
e Mục tiêu 2
Bệnh nhân trong nghiên cứu
Bệnh nhân mồ nội soi cắt túi mật tại khoa Ngoại - bệnh viện Đại học Y Hà
Nôi từ tháng 1/2012 đến tháng 10/2012
> Tiêu chuẩn lựa chọn:
- _ Bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi theo chương trình có nhóm nguy cơ NKSM thấp (theo kết quả hội chân thông qua mô)
- _ Bệnh nhân trong bệnh án có thể trạng tốt, khơng có nhiễm khuẩn các cơ quan, bộ phận khác trước mỗ
> Tiêu chuẩn loại trừ:
- _ Bệnh nhân vào viện mồ cấp cứu
- Bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh, ít nhất trong vòng 48 giờ trước khi phẫu thuật
- Bệnh nhân khơng có đủ hồ sơ Bệnh nhân có biểu hiện sốt trước phẫu
thuật: sốt > 37.5 °C
Trang 30- Sử dụng kháng sinh dự phòng cefuroxim 1,5g với biệt dược Biofumnoksym
của Bioton S.A, sản xuất tại Ba Lan Dạng bảo chế lọ bột pha tiêm, đã được Bộ
Y tế Việt Nam cho phép lưu hành với số đăng ký: VN-8462 — 09
- Sử dụng các kháng sinh điều trị hiện có trong khoa Ngoại như bảng kê
dưới đây:
Bảng 2.1: Các loại kháng sinh được sử dụng tại khoa Ngoại
STT | Tén khang sinh Dạng bào chế | Tên hoạt chất
1 Augmentin 1,2¢ Bột pha tiêm Amoxicillin + acid clavulanic 2 Biofumoksym 1.5g | Bột pha tiêm Cefuroxim
3 Fortum 1g Bột pha tiêm Ceftazidim 4 Keftazim 1g Bột pha tiêm Ceftazidim 5 Beecetrax lg Bột pha tiêm Ceftriaxon 6 Neoaxon lg Bot pha tiém Cefoperazon
7 Sulperazon 1g Bot pha tiém Cefoperazon + sulbactam 8 Zyfoxim 0,lg Dung dịch tiêm | Netilmicin
9 Flagyl 0,5¢ Dung dich tiém | Metronidazol 10 Ciprobay 0,2¢ Dung dich tiém | Ciprofloxacin
Trang 312.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu tại khoa Ngoai/BV DHY
Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại
Triển khai thí điểm KSDP trong
cắt túi mật nội soi
Toàn bộ BA Lựa chọn bệnh án 10/2011 — 11/2011 Lây và phân nhóm ngâu nhiên Nhóm chứng Nhóm dùng cefuroxim
Khảo sát các yêu tô:
Đặc điểm bệnh nhân
Đặc điểm sử dụng kháng sinh
Khảo sát các yếu tố:
- _ Đặc điểm bệnh nhân
- _ Hiệu quả kháng sinh: nhiệt độ, dâu hiệu NKVM, nhiễm khuẩn xa, thời
Đánh giá
gia nằm viện, tỷ lệ chuyển đổi kháng
sinh, kết quả phân lập vi khuẩn - _ Tính hiệu quả kinh tế
Trang 322.2.2 Phương pháp nghiên cứu
Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại - bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang không can thiệp thông qua hồi
cứu đữ liệu từ bệnh án Lấy tất cả các bệnh án bệnh nhân điều trị tại khoa Ngoại đạt
tiêu chuẩn trong 2 tháng 10 và 11 năm 2011, điền thông tin vào mẫu thu thập số liệu
để ghi nhận kết quả
Nội dung nghiên cứu:
Phân tích bệnh án, hồ sơ lưu trữ của từng bệnh nhân theo các chỉ tiêu sau:
© Dac điển của mẫu nghiên cứu
Đánh giá theo một số đặc điểm
- Tuổi: Độ tuổi trung bình và phân bố khoảng tuổi
- Giới tính: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân là nam hay nữ
- Tình trạng bệnh nhân (điểm số nguy cơ):Tỷ lệ phần trăm các bênh nhân có mức
ASA 1a 1, 2, 3, 4, 5 (theo phân loại trong b¿ng 1.3) - Biéu hién nhiém khuẩn trước mồ
Các biểu hiện nhiễm khuẩn trước mô được thể hiện qua 1 trong 3 tiêu chí đánh giá
+ Thân nhiệt bệnh nhân: > 37,5 °C + Chi số bạch cầu: 10.10 ?/L
+ Xuất hiện ỗ áp xe hay chảy dịch phát hiện qua thăm khám hay siêu âm
- Loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật:
Tỷ lệ loại quy trình phẫu thuật như: Phẫu thuật chắn thương chỉnh hình, tiêu
hóa, tiết niệu — sinh dục, thần kinh — sọ não và các phẫu thuật khác Tỷ lệ phẫu thuật mỗ mở hay mỗ nội soi
- Thời gian phẫu thuật:
Thời gian trung bình và phân bố thời gian
- Thể trạng bệnh nhân sau mồ:
Trang 33Đề xác định bệnh nhân có bị nhiễm khuẩn sau mô hay không nhờ vào đánh giá các yếu tố: nhiệt độ cơ thể, tình trạng vết mồ [12]
Quyước: T<37.5°C: không sốt
37.5 °C < T < 38 °C: sét nhe 38 °C < T < 39°C: sốt vừa
T> 39°C: sốt cao Ở đây, sốt được phân làm 2 loại:
Sốt đơn thuần: trường hợp có sốt nhẹ (37.5 °C đến 38 °C) nhưng không phát hiện có ơ nhiễm khuẩn và giảm hay hết sốt sau 24 giờ (không cần sử dụng kháng sinh mà chỉ cần hạ sốt đơn thuần)
Sốt do NKSM: những trường hợp sốt cao (> 39 °C) hoặc sốt kéo dài trên 48 giờ
+ Tình trạng vết mỗ:
Dựa vào các biểu hiện khác nhau của vết mô và các dấu hiệu NKVM chia thành 5
mức độ để theo dõi tình trạng vết mô [12]:
Vết mổ khô hoàn toàn
Tham máu và dịch từ vết mổ
Sưng đỏ
Chân chỉ tây đỏ, không chảy dịch mủ Chân chỉ tây đỏ, có chảy dịch, mủ
Xuất hiện nhiễm khuẩn xa
+ Chỉ số bạch cầu: Bệnh nhân có được làm xét nghiệm chỉ số bạch cầu
không và có kết quả trên 10.10 ”/L không
e _ Đặc điển sử dụng kháng sinh của mỗi bệnh nhân Quy ước:
+ Kháng sinh trước mỗ: sử dụng ít nhất 24h trước khi phẫu thuật [46]
+ Kháng sinh theo kiểu “dự phòng”: sử dụng trong vòng 24 h trước phẫu
thuật và trong vòng dưới 24 giờ sau phẫu thuật
Trang 34+ Kháng sinh sau mỗ: sử dụng kháng sinh sau mô > 24h - Phân bố bệnh nhân có sử dụng kháng sinh tại khoa
Tỷ lệ bệnh nhân không sử dụng kháng sinh
Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh ở các thời điểm:
+ Trước mỗ
+ Kiểu “dự phòng” + Trong mỗ
+ Sau mé
- Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh đơn trị và phối hợp trong đợt điều trị - Lựa chọn kháng sinh theo từng loại phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng từng loại kháng sinh theo các loại phẫu thuật:
+ Chắn thương chỉnh hình
+ Tiêu hóa
+ Tiết niệu sinh dục
+ Thần kinh sọ não
+ Khác
- Lựa chọn kháng sinh theo thời điểm phẫu thuật: tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh theo từng thời điểm khác nhau:
+ Trước mỗ
+ Kiéu “dự phòng” + Trong mé
+ Sau mé
- Thời điểm sử dụng kháng sinh theo kiểu “dự phòng”: Xác định tỷ lệ kháng sinh
được sử dụng trong từng loại phẫu thuật ở các thời điểm so với thời điểm rạch da:
+ Trước lúc rạch da trên 30 phút + Trước rạch da 30 phút
+ Trước rạch da dưới 30 phút
Trang 35Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng cefuroxim tại khoa Ngoại — bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Đây là một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với cỡ mẫu nhỏ e Cỡ mẫu nghiên cứu
Chúng tôi tiễn hành nghiên cứu trên cỡ mẫu nhỏ do thời gian nghiên cứu có
hạn Cỡ mẫu là 60 bệnh nhân chia làm 2 nhóm: 30 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên
cứu và 30 bệnh nhân thuộc nhóm đối chứng
e Phương pháp lẫy mẫu
Dụng cụ cần thiết: Hộp kín chứa 60 thăm được đánh số từ 1 đến 60
Vào 15h30 phút các ngày thứ 2, thứ 4 và thứ 6 hàng tuần khi có kết quả chỉ
định cắt túi mật nội soi, việc bốc thăm sẽ được tiến hành: bệnh nhân có số thăm lẻ được sử dụng KSDP (Nhóm sử dụng cefuroxim), số thăm chẵn (nhóm đối chứng) thì sẽ sử dụng KS điều trị thường quy Những bệnh nhân nào không trong tiêu
chuẩn lưa chọn sẽ bị loại ngay trước khi bốc thăm e Phác đồ sử dụng kháng sinh
Tùy theo phân nhóm ngẫu nhiên, bệnh nhân sẽ được sử dụng kháng sinh theo phác đồ sau:
+ Nhóm I (Nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng):
Bệnh nhân được tiêm 1 liều cefuroxim 1.5g (Biofumoksym 1.5g) trước lúc
rạch da 30 phút Sau đó được nhắc lại 1,5 g cefuroxim vao thoi diém 8 gid va 16
giờ sau khi mổ Sau đó bệnh nhân không dùng thêm bất cứ kháng sinh nào cho đến
khi ra viện
Nếu có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng nào sau khi mồ (sốt, bạch cầu tăng, vết
mơ bắt thường ) thì chuyển sang sử dụng kháng sinh điều trị như thường quy
+ Nhóm II (Nhóm đối chứng)
Bệnh nhân vẫn được sử dụng kháng sinh bình thường theo kinh nghiệm của bác sỹ chỉ định điều trị Các kháng sinh trong nhóm này được sử dụng theo bảng 2.1 ® Quy (trình nghiên cứu
Trang 36+ Kiểm tra toàn bộ hồ sơ bệnh án, bố sung đầy đủ hồ sơ
+ Giải thích cho bệnh nhân, người nhà về đề cương nghiên cứu và sau đó ký giấy mỗ
+ Bệnh nhân được tắm vệ sinh toàn thân buổi tối trước ngày phẫu thuật
+ Mặc quần áo của bệnh viện
+ Nhịn ăn sau 22 giờ đêm, - Ngày phẫu thuật:
+ Bệnh nhân được đưa vào phịng mơ trước phẫu thuật 1 giờ
+ Thử phản ứng kháng sinh với Biofumoksym nếu bệnh nhân được xếp vào nhóm nghiên cứu và với kháng sinh bắt kì theo chỉ định điều trị của bác sỹ nếu bệnh nhân được xếp vào nhóm đối chứng
+ Tiêm kháng sinh dự phòng theo phác đồ tại thời điểm 30 phút trước khi
rạch da
+ Sát khuẩn vết mỗ bằng dung dịch điệt khuẩn Betadine 10%
+ Sát khuẩn lại vết mô khi kết thúc phẫu thuật bằng Betadine 10%
+ Sử dụng kháng sinh như trong phác đồ trên đối với từng nhóm - Các ngày sau phẫu thuật:
+ Thay băng kỳ đầu sau mỗ theo đúng nguyên tắc, không được tách vết mỗ
kỳ đầu
+ Định kỳ kiểm tra vết mồ hàng ngày đánh giá tình trạng vết mồ (đọng dich,
nhiễm trùng) theo tiêu chuẩn phân loại nhiễm trùng vết mỗ
+ Theo dõi tình trạng tồn thân (sốt) hàng ngày
+ Nếu sốt 3 ngày liên tục, bệnh nhân sẽ được xét nghiệm máu đánh giá chỉ số
bạch cầu
Mọi thông tin về bệnh nhân đêu được ghi nhận đây đú vào trong phiếu thu thập thông tin trong nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng
e Nội dung nghiên cứu:
Trang 37- Tuổi - Giới tính
- Điểm số nguy cơ ASA - Thời gian nằm viện trước mỗ - Lý đo phẫu thuật cắt túi mật nội soi
- Thời gian phẫu thuật
> Tính hiệu quả của kháng sinh:
- Tỷ lệ thất bại của kháng sinh dự phòng phải chuyên đổi sang kháng sinh điều trị sau mé
- Thoi gian nam vién sau mé
- Thân nhiệt bệnh nhân sau mỗ: được đánh giá dựa theo quy ước trong mục tiêu ]
- Tình trạng vết mổ: đánh giá theo quy ước như trong mục tiêu 1
- Hiệu quả kinh tế: được đánh giá theo:
+ Số ngày nằm viện trung bình của 2 nhóm
+ Số tiền chi phí kháng sinh của mỗi bệnh nhân trong 2 nhóm:
5 Số lọ mỗi loại x tiên mỗi loại
Số tiền chi phí kháng sinh =
30
+ Số mũi tiêm trung bình của cả hai nhóm 2.2.3 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 2.2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu
~ Các thông tin được thu thập theo mẫu phiếu điều tra
+ Mục tiêu 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh án hồi cứu (phụ lục)
+ Mục tiêu 2: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng (phụ lục)
- Thu thập số liệu dựa trên:
+ Hồ sơ bệnh án
+ Thông tin từ bệnh nhân và người nhà
Trang 38+ Theo dõi bệnh nhân trong thời gian năm viện
2.2.3.2 Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bởi phần mềm SPSS 16 để tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn
của các biến số, kiểm chứng độ tin cậy khi so sánh các trị số trung bình nhờ test T — student và so sánh các tỷ lệ quan sát bang test 7°
Trang 39Chương 3 KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU
3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại —- bệnh viện đại học Y Hà nội
Khảo sát toàn bộ bệnh án của bệnh nhân mồ theo chương trình tại khoa ngoại trong 2 tháng: 10/2011 và 11/2011 thu được 194 bệnh án đạt tiêu chuẩn
3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 3.1.1.1 Theo giới
Phân bố giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1 dưới đây
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới tính Số lượng Tỷ lệ % Nam 106 54,64 Nữ 88 45,36 Tổng 194 100 Nhận xét:
Mẫu nghiên cứu có 106 bệnh nhân nam và chiếm 54,64% và 88 bệnh nhân
nữ chiếm 45,36 % Tỷ lệ nam/nữ = 106/88 = 1,2
3.1.1.2 Theo độ tuổi
Phân bố bệnh nhân theo tuổi trong mẫu nghiên cứu được trình bày như trong bảng 3.2:
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Trang 40Nhận xét:
Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong khoa là 46,35 tuổi, bệnh nhân
tuổi thấp nhất là 2 tuổi, cao nhất là 92 tui
Nhóm tuổi chiếm phần lớn là ở độ tuổi trưởng thành (từ 18 đến 60 tuổi)
chiếm gần 75%, tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ không nhỏ là bệnh nhân lớn tuổi chiếm
gần 25%
3.1.1.3 Tình trạng bệnh nhân trước mỗ theo ASA
Phân bồ tình trạng bệnh nhân trước mô theo ASA được trình bày theo hình
3.1 dưới đây ASA =3 | | ASA=2 5” F di z 2 OS z ¬ al Say ASA =1 50% 7E fm a _ _— — Ẵs==nn
CÔ CSE E=—_c 7 nnaỶ-niĩẳỶỈẳỈỶỈỶi“tởtzïtỶï LL
Hinh 3.1 Phan bé tinh trạng bệnh nhân trước mô theo điểm số ASA
Nhận xét:
Điểm số nguy cơ trung bình của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 1,54
Bệnh nhân thể trạng bình thường (điểm ASA = 1) chiếm 50%, có rối loạn
tồn thân nhưng nhẹ (điểm ASA = 2) chiếm 45,36%
Bệnh nhân hạn chế khả năng vận động nhưng chưa mất hoàn toàn khả năng
vận động (điểm ASA = 3) chiếm 4,64%
Không có bệnh nhân nào có thể trạng nặng, mất hoàn toàn khả năng vận động hoặc có nguy cơ tử vong