triển khai chương trình kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HOÀNG THỊ THU HƯƠNG TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI, NĂM 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HOÀNG THỊ THU HƯƠNG TRIỂN KHAI CHƯƠNG TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHỊNG TRONG MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 62720405 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân BSCKII Nguyễn Chí Cường HÀ NỘI, NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan luận văn nghiên cứu Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực Học viên Hoàng Thị Thu Hương LỜI CẢM ƠN Trước hết, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó Bộ mơn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội, người trực tiếp hướng dẫn phương pháp luận, sát sao, động viên đồng hành suốt quãng thời gian thực luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn BSCKII Nguyễn Chí Cường – Trưởng khoa Sản bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên hỗ trợ, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực làm luận văn bệnh viện Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện, Hội đồng thuốc điều trị, Ban quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện, bác sĩ, điều dưỡng, nữ hộ sinh khoa Sản Bệnh viện đa khoa khoa Trung ương Thái Nguyên quan tâm, tạo điều kiện giúp đỡ thời gian thực luận văn Qua xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng quan tâm, tạo điều kiện giúp đỡ, động viên cho tơi góp ý q báu suốt q trình thực luận văn Cuối cùng, tơi muốn gửi lời biết ơn chân thành tới bố mẹ, gia đình bạn bè, đồng nghiệp, người bên tôi, động viên, ủng hộ học tập, công tác sống Tôi xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 28 tháng 12 năm 2018 Học viên Hoàng Thị Thu Hương MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan NKVM NKVM MLT 1.1.1 Tổng quan NKVM 1.1.1.1 Dịch tễ NKVM 1.1.1.2 Tác nhân gây bệnh 1.1.1.3 Phân loại 1.1.1.4 Các yếu tố nguy nhiễm khuẩn ngoại khoa 1.1.2 Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ MLT 10 1.1.2.1 Dịch tễ NKVM MLT 11 1.1.2.2 Tác nhân gây NKVM MLT 11 1.1.2.3 Yếu tố nguy gây NKVM MLT 12 1.2 Tổng quan KSDP phẫu thuật KSDP MLT 13 1.2.1 Kháng sinh dự phòng phẫu thuật 13 1.2.1.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng 13 1.2.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng Thế giới Việt Nam 18 1.2.2 Kháng sinh dự phòng mổ lấy thai 1.2.2.1 Nguyên tắc lựa chọn khuyến cáo sử dụng KSDP MLT 1.2.2.2 Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng MLT 1.2.2.3 Các khuyến cáo sử dụng KSDP MLT 1.3 Chương trình quản lý sử dụng KS bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 19 20 22 23 26 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân MLT trước có chương trình KSDP 33 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 33 3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh bệnh nhân khoa sản 35 3.2 Xây dựng chương trình KSDP mổ lấy thai 38 3.2.1 Khảo sát ý kiến BS rào cản triển khai chương trình KSDP đề xuất biện pháp khắc phục 39 3.2.2 Lấy ý kiến đồng thuận BS triển khai chương trình KSDP MLT 43 3.2.3 Khảo sát lấy ý kiến đồng thuận BS phác đồ chi tiết đề cương đánh giá hiệu KSDP MLT 45 3.3 Đánh giá hiệu sử dụng kháng sinh dự phòng MLT khoa Sản Bệnh viện đa khoa TW Thái Nguyên 46 3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân 46 3.3.2 Hiệu kháng sinh dự phòng mổ lấy thai 47 3.3.2.1 Hiệu KSDP lâm sàng nhóm bệnh nhân 47 3.3.2.2 Hiệu kinh tế 49 3.3.3.3 Ghi nhận ADR biến cố KSDP nghiên cứu 50 Chương BÀN LUẬN 52 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ACOG Hội Sản phụ khoa Mỹ (American College of Obstetricians and Gynecologists) ASHSP Hội Chăm sóc Sức khoẻ Hoa Kỳ (American Society of Health-Care Pharmacists) ASA (American Society of Anesthesiologists) Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ CDC Trung tâm kiểm sốt phòng ngừa (Center for Disease Control and Prevention) bệnh tật Hoa Kỳ IDSA Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) KSDP NKSM NKVM Kháng sinh dự phòng Nhiễm khuẩn sau mổ Nhiễm khuẩn vết mổ NNIS Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn (National Nosocomial Infections Surveillance) NHSN (National Healthcare Safety Network) NICE (National Institute for Health and Care Excellence) MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ Mạng lưới an toàn chăm sóc y tế quốc gia Viện Y tế Chăm sóc Quốc gia; KS SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) PT RCT (Randomized controlled trials) Kháng sinh Hiệp hội Dịch vụ Y tế Dịch tễ học Mỹ Tụ cầu vàng kháng methicilin IV (Intravenous) Phẫu thuật Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Tiêm tĩnh mạch O (oral) Uống DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp số phẫu thuật Bảng 1.2 Thang điểm ASA theo thể trạng bệnh nhân Bảng 1.3 Phân loại phẫu thuật tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 1.4 Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh dự phòng phẫu thuật Bảng 1.5 Liều ban đầu liều nhắc lại Bảng 1.6 Thời điểm dùng kháng sinh dự phòng phẫu thuật Bảng 1.7 Khuyến cáo thời gian sử dụng KSDP hướng dẫn điều trị Bảng 1.8 Khuyến cáo sử dụng KSDP mổ lấy thai Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân Bảng 3.2 Yếu tố nguy nhiễm khuẩn trước mổ Bảng 3.3 Thời gian nằm viện thời gian phẫu thuật Bảng 3.4 Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 3.5 Phân loại kháng sinh sử dụng bệnh nhân Bảng 3.6 Phân bố kháng sinh theo thời điểm phẫu thuật Bảng 3.7 Thời điểm đưa kháng sinh mổ lấy thai Bảng 3.8 Mức liều sử dụng kháng sinh Bảng 3.9 Số ngày số lượng sử dụng kháng sinh Bảng 3.10 Chi phí kháng sinh VTTH Bảng 11 Thực trạng sử dụng kháng sinh MLT khoa Sản Bảng 12 Cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn Q IV năm 2017 Bảng 3.13 Ý kiến bác sỹ KSDP MLT đối bệnh nhân có yếu tố nguy Bảng 3.14 Ý kiến bác sỹ lựa chọn KSDP MLT Bảng 3.15 Ý kiến bác sỹ thời điểm dùng KSDP MLT Bảng 3.16 Đặc điểm bệnh nhân Bảng 3.17 Hiệu KSDP lâm sàng Bảng 3.18 Chi phí trung bình kháng sinh nhóm Bảng 3.19 Chi phí trung bình vật tư tiêu hao số mũi tiêm nhóm Bảng 3.20 Chi phí trung bình kháng sinh VTTH nhóm DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mơ tả cắt ngang bề mặt da vị trí nhiễm khuẩn vết mổ Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu chung Hình 3.1 Quá trình sử dụng kháng sinh bệnh nhân thời điểm Hình 3.2 Ý kiến đồng thuận bác sỹ triển khai KSDP Hình 3.3 Tỷ lệ rào cản bác sỹ sử dụng KSDP 10 PHỤ LỤC NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Nhiễm khuẩn vết mổ nông Biểu da mô da bệnh nhân có biểu hiện: - Chảy mủ từ vết mổ - Có dấu hiệu viêm chỗ: sưng nóng đỏ đau - Cấy phân lập vi khuẩn từ dịch mủ thu vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Biểu lớp phía có dấu hiệu sau: - Mủ chảy từ lớp (không phải từ quan hay lớp khoang thể) - Sốt (>380C), đau vết mổ toác vết mổ tự nhiên - Xuất ổ apxe chứng nhiễm khuẩn liên quan đến vết mổ sâu kiểm tra trực tiếp, mổ lại kiểm tra phương pháp chuẩn đốn hình ảnh - Có thể kèm theo nhiễm khuẩn vết mổ nông Nhiễm khuẩn khoang/cơ quan thể Nhiễm khuẩn xuất vòng 30 ngày sau ca mổ hoàn thành  Viêm niêm mạc tử cung - Sau đẻ vài ba ngày, bệnh nhân sốt 38 - 38,5oC, mạch nhanh - Toàn thân mệt mỏi, khó chịu, nhức đầu - Sản dịch nhiều, hơi, lẫn máu có mủ, nặng mùi bị nhiễm khuẩn kỵ khí, E coli Do vi khuẩn khí, sản dịch - Cổ tử cung mở, tử cung co hồi chậm, ấn đau - Đau vùng hạ vị  Bế sản dịch Là hình thái viêm tử cung toàn bộ, khám tử cung gập trước, sản dịch khơng, đau vùng hạ vị, ấn tử đau  Viêm tử cung toàn Là biến chứng viêm niêm mạc tử cung bế sản dịch - Sốt cao, mệt mỏi, khó chịu - Sản dịch thối, huyết vào ngày thứ 8, thứ 10 - Tử cung: nắn tử cung đau, có cảm giác có - Tiến triển thành viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết 21  Viêm phúc mạc (VPM) tiểu khung Là hình thái nhiễm khuẩn từ niêm mạc tử cung, lan qua lớp cung, vòi trứng, buồng trứng đến phúc mạng tiểu khung VPM nguyên phát nhiễm khuẩn từ TC khơng qua phận khác mà theo đường bạch mạch lan trực tiếp đến mặt sau phúc mạc, lan đến túi sau, ruột, bàng quang lan đến đâu hình thành giả mạc phúc mạc dính vào đó, phản ứng sinh túi dịch, chất dịch chất dịch (thể nhẹ), chất dịch đục lẫn mủ máu (thể nặng) - Trung bình ngày sau sinh, sau hình thái khác nhiễm khuẩn hậu sản - Sốt cao 39oC – 40oC, rét run, mạch nhanh - Toàn thân mệt mỏi, lưỡi trắng - Đau hạ vị, tiểu tiện buốt, rát, có hội chứng giả lỵ - Có phản ứng thành bụng vùng bụng dưới, bụng chướng nhẹ, vùng khác khơng có phản ứng, phần bụng mềm - Tử cung to, ấn đau, di động kém, cổ tử cung mở Túi đau khám, túi sau, túi bên rắn, đau, nề - Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy vùng hố chậu hơng có khối rắn, khơng di động, đau  Viêm phúc mạc toàn Xảy sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc tiểu khung hay viêm phần phụ - Thời gian: Sau đẻ mổ đẻ – 10 ngày - Toàn thân: Dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc - Nôn, đau khắp bụng: Tắc ruột bán tắc ruột - Ỉa chảy phân khắm - Thực thể: Bụng chướng, phản ứng phúc mạc - Cận lâm sàng: X-quang bụng khơng chuẩn bị có hình ảnh mức nước –  Nhiễm khuẩn huyết - Thứ phát sau nhiễm khuẩn hậu sản chủ yếu từ vùng rau bám tử cung - Toàn thân: Sốt cao liên tục dao động kéo dài, mệt mỏi, suy sụp, lờ đờ Có thể sốc, mê, thiểu niệu, khó thở, vàng da - Sản dịch hơi, có máu mủ - Tử cung to, co hồi chậm ấn đau - Gan lách to, bụng chướng… - Hồng cầu giảm, bạch cầu tăng cao giảm 22 PHỤ LỤC Kháng sinh ampicilin + sulbactam Tên cấu trúc hóa học Ampicilin Tên chung quốc tế: Ampicilin + sulbactam Sulbactam Mã ATC: J01C R01 Loại thuốc: Kháng khuẩn phân nhóm penicillin [15],[16]  Dược lý chế tác dụng Natri ampicilin natri sulbactam (ampicilin/sulbactam) thuốc phối hợp cố định tỷ lệ 2: ampicilin sulbactam Ampicilin kháng sinh bán tổng hợp có phổ tác dụng trung bình, tác dụng nhiều vi khuẩn Gram (+) Gram (-) khả ức chế sinh tổng hợp mucopeptid thành tế bào vi khuẩn Tuy vậy, ampicilin bị beta - lactamase phá vỡ vòng beta – lactam vi khuẩn, nên bình thường phổ tác dụng thuốc không bao gồm vi khuẩn sản xuất enzym [16],[15] Sulbactam acid sulfon penicilamic, chất ức chế không thuận nghịch beta - lactamase Sulbactam có hoạt tính kháng khuẩn yếu sử dụng đơn độc Sulbactam có hoạt tính ức chế tốt loại beta - lactamase qua trung gian plasmid nhiễm sắc thể Do sulbactam có lực cao gắn với số beta - lactamase enzym làm bất hoạt ampicilin cách thủy phân vòng beta - lactam, nên phối hợp sulbactam với ampicilin tạo tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn, giúp mở rộng phổ kháng khuẩn ampicilin nhiều loại vi khuẩn sinh beta - lactamase kháng lại ampicilin dùng đơn độc [15] Phổ kháng khuẩn: Vi khuẩn Gram dương: S aureus (cả loại sinh beta - lactamase không sinh beta - lactamase), Staphylococcus epidermidis (cả loại sinh beta - lactamase không 23 sinh beta - lactamase), Staphylococcus faecalis (Enterococcus), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans Vi khuẩn Gram âm: Haemophilus influenzae (cả loài sinh beta - lactamase khơng sinh beta - lactamase), Moraxella catarrhalis (cả lồi sinh beta - lactamase không sinh beta - lactamase), Klebsiella sp (tất loài sinh beta lactamase), Proteus mirabilis (cả loài sinh beta - lactamase không sinh beta lactamase), Proteus vulgaris, Providencia rettgeri Neisseria gonorrhoeae (cả lồi sinh beta - lactamase khơng sinh beta - lactamase) Vi khuẩn kỵ khí: lồi Clostridium, loài Peptococcus, loại Bacteroides bao gồm Bacteroides fragilis Vi khuẩn kháng thuốc: Tụ cầu kháng methicilin, oxacilin nafcilin kháng lại ampicilin/sulbactam Trực khuẩn ưa khí Gram âm sinh beta - lactamase typ I (P aeruginosa, Enterobacter ) thường kháng lại ampicilin/sulbactam, sulbactam khơng ức chế phần lớn beta - lactamase typ I Một số chủng Klebsiella, E coli, Acinetobacter số chủng Neisseria gonorrhoeae kháng lại thuốc [15],[16] Dược động học Dược động học hai thành phần công thức tương tự không thay đổi dùng kết hợp Natri sulbactam khơng hấp thu hồn tồn qua đường tiêu hóa nên dùng đường tiêm truyền Nồng độ đỉnh ampicilin sulbactam đạt khoảng 15 phút sau truyền tĩnh mạch ampicilin/sulbactam Ở người lớn có chức thận bình thường, nồng độ đỉnh ampicilin đạt dao động khoảng 40 - 71 microgam/ml sau tiêm g ampicilin 0,5 g sulbactam 109 - 150 microgam/ml sau tiêm liều g (2 g ampicilin g sulbactam); nồng độ đỉnh sulbactam huyết sau liều tương ứng 21 - 40 48 - 88 microgam/ml Nửa đời thải trừ trung bình huyết tương hai thuốc xấp xỉ giờ, người tình nguyện khỏe mạnh Sau tiêm bắp tiêm tĩnh mạch, hai thuốc phân bố tốt đến mô dịch thể Nồng độ hai thuốc tất mô dịch thể đạt khoảng 53 100% nồng độ huyết tương Ở người trưởng thành có chức thận bình thường, thể tích phân bố (Vd) ampicilin khoảng 0,28 - 0,331 lít/kg sulbactam 0,24 - 0,4 lít/kg Sau tiêm bắp tiêm tĩnh mạch, ampicilin sulbactam phân bố vào dịch não tủy với nồng độ thấp, trừ màng não bị viêm Cả 24 hai thuốc qua thai với nồng độ tương tự nồng độ huyết tương Chúng phân bố vào sữa với nồng độ thấp Ampicilin liên kết với protein huyết tương khoảng 15 - 28%, sulbactam khoảng 38% Với người có chức thận bình thường, khoảng 75 - 85% lượng thuốc hai thuốc thải trừ qua thận dạng nguyên vẹn vòng đầu sau tiêm thuốc khoảng 50 - 75% sau uống thuốc Nồng độ ampicilin sulbactam huyết tương cao kéo dài dùng với probenecid uống Ở người suy thận, nồng độ huyết tương thuốc cao nửa đời kéo dài [15] Liều dùng dự phòng cho phẫu thuật: Ampicillin + sulbactam 3g (ampicillin 2g/sulbactam 1g), tiêm TM trước khởi mê, dừng sử dụng vòng 24h sau phẫu thuật [48],[87]  Tác dụng không mong muốn (ADR)  Thường gặp, ADR > 1/100 - Tiêu hoá: Ỉa chảy (3%) - Da: Phát ban (2%) - Tại chỗ: Ðau vị trí tiêm: 16 % (tiêm bắp) 3% (tiêm tĩnh mạch) - Tim mạch: Viêm tĩnh mạch huyết khối (3%)  Ít gặp, 1/1000