Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai đã được chứng minh là có lợi trong việc giảm nhiễm khuẩn sau mổ ở những trường hợp có nguy cơ cao (chuyển dạ sau khi vỡ ối), hoặc nguy cơ thấp (chưa chuyển dạ và còn màng ối). Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai bằng Cefazolin 2gram TMC trước rạch da 30 phút.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG Bs Trịnh Thanh Nhung, Bs Phạm Hồng Loan Bs Nguyễn Hoàng Huy, Ys Dƣơng Thị Chuộng TÓM TẮT: Đặt vấn đề: Kháng sinh dự phòng mổ lấy thai đƣợc chứng minh có lợi việc giảm nhiễm khuẩn sau mổ trƣờng hợp có nguy cao (chuyển sau vỡ ối), nguy thấp (chƣa chuyển màng ối) Một liều kháng sinh trƣớc rạch da đƣợc nhiều nơi nghiên cứu có hiệu tốt nhiều liều kháng sinh đƣợc tiêm sau phẫu thuật Việc sử dụng kháng sinh dự phòng mổ lấy thai làm giảm nguy nhiễm khuẩn tiết kiệm đƣợc chi phí Mục tiêu: Đánh giá hiệu mức độ an tồn việc sử dụng kháng sinh dự phịng mổ lấy thai Cefazolin 2gram TMC trƣớc rạch da 30 phút Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 198 bệnh nhân (BN) có 99 BN đƣợc dùng kháng sinh dự phòng để phòng ngừa nhiễm khuẩn mổ lấy thai từ tháng 04/2016 đến 9/2016 Khoa sản - Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh AG Kết quả: Tuổi trung bình 29,26 tuổi, thấp 15, cao 46 tuổi, nhóm tuổi nhiều 18-35 tuổi, sanh lần trở lên 76,3%, tuổi thai 37-40 tuần chiếm 95,5%, định mổ lấy thai vết mổ cũ 75,7%, thai chủ yếu đầu: 89,8%, khơng có khác biệt tình trạng nhiễm trùng vết mổ sử dụng kháng sinh dự phòng so với sử dụng kháng sinh điều trị, nhóm sử dụng kháng sinh phịng có thời gian nằm viện ngắn ngày so với 7,03 ngày nhóm kháng sinh điều trị, chi phì điều trị giảm nhiều so với nhóm kháng sinh điều trị (3.368 ngàn đồng so với 4,438 ngàn đồng) Kết luận: Sử dụng kháng sinh dự phòng mổ lấy thai cần thiết cần đƣợc tiếp tục triển khai ví đem lại mức độ an toàn nhiễm khuẩn sau mổ chi phì điều trị thấp nhiều so với sử dụng kháng sinh điều trị thông thƣờng I ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn sau mổ vấn đề quan trọng đƣợc quan tâm phẫu thuật ảnh hƣởng lớn đến trính điều trị , thời gian nằm viện kéo dài, tăng chi phì điều trị cho bệnh nhân Việc kiểm soát nhiễm khuẩn sau mổ đƣợc sở y tế phẫu thuật viên đặc biệt quan tâm nơi có kỹ thuật sở đại Trong thập kỷ gần đây, việc sử dụng kháng sinh không cách, lạm dụng kháng sinh hội làm tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh tốn không cần thiết Để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ, hạn chế đề kháng kháng sinh, việc sử dụng kháng sinh đúng, đầy đủ việc sử dụng kháng sinh dự phòng quan trọng đem lại thành cơng cho phẫu thuật Mổ lấy thai có nguy nhiễm khuẩn sau mổ gấp 5-20 lần so với sinh ngả âm đạo Các nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai thƣờng gặp: viêm nội mạc tử cung, viêm đƣờng tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ… Hiện nay, việc sử dụng kháng sinh dự phòng mổ lấy thai đƣợc triển khai nhiều bệnh viện cho thấy có hiệu làm giảm nguy nhiễm khuẩn sau mổ, tiết kiệm đƣợc chi phí rút ngắn thời gian điều trị Kháng sinh dự phòng đƣợc Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng tài liệu hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành năm 2005 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 167 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tỉnh An Giang, tỷ lệ mổ lấy thai cao Mặc dù kháng sinh dự phịng đƣợc chứng minh có lợi cho việc giảm nhiễm khuẩn sau mổ nhƣng bác sĩ khoa chƣa mạnh dạn áp dụng tâm lý lo ngại nhiễm khuẩn sau mổ, điều gây mệt mỏi cho bệnh nhân, vất vả cho điều dƣỡng tốn kinh tế Với mong muốn có chứng khoa học hiệu kháng sinh dự phòng điều kiện thực tế đơn vị, thực đề tài:” Đánh giá hiệu sử dụng kháng sinh dự phòng mổ lấy thai Bệnh viện Đa khoa Khu vực Tỉnh An Giang” với mục tiêu : Đánh giá hiệu sử dụng kháng sinh dự phòng mổ lấy thai bệnh viện đa khoa khu vực Tỉnh An Giang Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Tất trƣờng hợp sản phụ nhập viện khoa sản bệnh viện Đa khoa khu vực Tỉnh An Giang có định mổ lấy thai từ 1/4/2016 đến 30/9/2016 thỏa điều kiện: chƣa vỡ ối vỡ ối < chƣa có dấu hiệu nhiễm trùng Tiêu chuẩn loại trừ: Các TH vỡ ối > giờ, suy thai, tiền sản giật, tiền đạo, bong non Có dấu hiệu nhiễm trùng trƣớc mổ ( sốt, bạch cầu tăng) Bệnh nhân có test kháng sinh (+) Không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu: tiến cứu cắt ngang , mơ tả, có đối chứng 2.3 Nội dung tiến hành: Cách thực hiện: Chọn vào nhóm kháng sinh dự phòng: ngày thứ 3, 5, Liều : cefazoline gram TMC trƣớc rạch da 30 phút Chọn vào nhóm kháng sinh điều trị: ngày 2, 4, Liều: ceftizoxim gram x 2/ ngày ngày Qui trình: Ngày mổ: Test nội bí kháng sinh làm KSDP trƣớc vào phòng mổ Làm vùng mổ Microself % Sát khuẩn rộng vùng mổ povidine 10% Sát khuẩn lại vết mổ sau kết thúc phẫu thuật povidine 10% Sau mổ: Thay băng vết mổ sau 24 sau để hở Thăm khám lâm sàng hàng ngày Chuyển kháng sinh điều trị phát nhiễm khuẩn vết mổ Các số liệu thu thập xử lý phần mềm SPSS 16.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 4/2016 đến tháng 9/2016 thu thập đƣợc 198 trƣờng hợp thỏa tiêu chuẩn đƣa vào nghiên cứu, có 99 trƣờng hợp đƣợc sử dụng kháng sinh dự phòng Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 168 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Đặc điểm chung Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo nhóm tuổi Độ tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 18 2,0 18 - 35 174 87,9 > 35 20 10,1 Tổng 198 100% Nhận xét: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 29,3±4,9 tuổi, thấp 15 tuổi, cao 46 tuổi Độ tuổi nhóm nghiên cứu chủ yếu từ 18-35 tuổi, chiếm 87,9%, lứa tuổi sinh đẻ phù hợp Bảng 3.2 Phân nhóm theo số lần sinh mẫu nghiên cứu Lần sinh Số bệnh nhân Tỉ lệ % Con so 47 23,7% Con rạ 151 76,3% Tổng 198 100% Nhận xét: Số bệnh nhân sinh lần hai trở lên chiếm ƣu 76,3% Bảng 3.3 Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi thai Tuổi thai) Số bệnh nhân Tỉ lệ % < 37 tuần 3,5 37 – 40 tuần 189 95,5 > 40 tuần 1,0 Tổng 198 100% Nhận xét:Tuổi thai trung bình 38,32 tuần, thấp 31 tuần, cao 41 tuần Nhóm tuổi thai từ 37-40 tuần chiếm tỉ lệ cao 95,5% Đặc điểm bệnh nhân sau mổ Bảng 3.4 Các định phẫu thuật lấy thai Chỉ định phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ % Vết mổ lấy thai cũ 150 75,7 Chỉ định khác 48 24,3 Tổng 198 100% Nhận xét: Phần lớn trƣờng hợp định mổ vết mổ cũ, chiếm 75,7%, phần cịn lại thai to ngơi bất thƣờng chiếm tỉ lệ thấp Bảng 3.5 Tính chất nước ối Tính chất nƣớc ối Bính thƣờng Bất thƣờng Tổng Số bệnh nhân 178 20 198 Tỉ lệ % 89,8% 10,2% 100% Nhận xét: Tính chất ối bính thƣờng chiếm tỉ lệ cao 89,8% Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 169 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Bảng 3.6 Ngôi thai Ngôi thai Đầu Ngôi bất thƣờng Tổng Số bệnh nhân 187 11 198 Tỉ lệ % 94,4% 5,6% 100% Nhận xét: Phần lớn nhóm nghiên cứu ngơi thuận, chiếm 94,4% Bảng 3.7 Tình trạng nhiễm trùng vết mổ Tình trạng vết mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ % Không nhiễm 196 99% Nhiễm trùng nông 0,5% Bung vết mổ 0,5% Viêm nội mạc tử cung 0% Viêm đƣờng tiết niệu 0% Tổng 198 100% Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu có 1% bị nhiễm trùng vết mổ Kết sử sụng kháng sinh sau phẫu thuật Bảng 3.8 Mối liên quan tình trạng nhiễm trùng sử dụng kháng sinh Nhóm KSDP Nhóm KS điều trị P Không nhiễm 98ca (98,9%) 98 (98,9%) Nhiễm trùng nông 1ca (1,1%) (0%) 0,368 Bung vết mổ (0%) (1,1%) Nhận xét: Nhóm dùng kháng sinh dự phịng có trƣờng hợp nhiễm trùng đỏ da Nhóm dùng kháng sinh điều trị có trƣờng hợp bung vết mổ Tuy nhiên chƣa có khác biệt nhiều(P=0,368) Bảng 3.9 Mối liên quan thời gian phẫu thuật tình trạng nhiễm trùng vết mổ nhóm sử dụng kháng sinh dự phịng Số ca Thời gian phẫu p thuật trung bình (phút) Khơng nhiễm trùng 98 40,45 ± 4,44 0,625 Nhiễm trùng vết mổ 40 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm nghiên cứu 40,45 phút, ngắn 30 phút, dài 60 phút Khơng có khác biệt thời gian phẫu thuật nhóm có nhiễm trùng không nhiễm trùng vết mổ với p= 0,683 Bảng 3.10 Thời gian nằm viện Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 170 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Nhóm KSDP Nhóm KS điều trị Thời gian nằm viện trung bình ± ngày 7,03 ± 0,3 ngŕy P < 0,001 Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình 6,02 ± 1,04 ngày Nhóm sử dụng kháng sinh dự phịng có thời gian nằm viện ngắn ngày so với nhóm kháng sinh điều trị, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 Bảng 3.11 Chi phí điều trị Chi phí điều trị P Nhóm KSDP 3,668,771 ± 413,433 đồng < 0,001 Nhóm kS điều trị 4,438,865 ± 476,210 đồng Nhận xét: Chi phì điều trị nhóm sử dụng KSDP thấp nhiều so với nhóm dùng kháng sinh điều trị, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 IV BÀN LUẬN Vấn đề lực chọn kháng sinh dự phòng mổ lấy thai Kháng sinh dự phòng đƣợc biết đến từ lâu, việc sử dụng kháng sinh dự phòng đƣợc nhiều tác giả áp dụng trƣờng hợp phẫu thuật sạch nhiễm theo phân loại phẫu thuật CDC bệnh lý ngoại khoa nhƣ: sỏi túi mật, thoát vị bẹn, viêm ruột thừa chƣa có biến chứng, phẫu thuật sản phụ khoa nhƣ: u nang bƣờng trứng, thai tử cung, mổ lấy thai… Việc áp dụng kháng sinh dự phịng đƣợc nhiều tác giả nƣớc ngồi nƣớc nghiên cứu đề xuất nhóm kháng sinh dùng làm kháng sinh dự phòng nhƣ cephalosporin hệ 1( cefazolin), cephalosporin hệ ( cefuroxim), cephalosporin hệ (cefotaxim, ceftriaxon) Năm 2015 y tế có ban hành hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh cụ thể mổ lấy thai sử dụng cefazolin với liều 2gram trƣớc mổ 30 phút Qua bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang áp dụng theo phác đồ kháng sinh dự phòng mổ lấy thai cefazolin [1] Bảng 4.1 Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng tác giả Tác giả Tên kháng sinh Số ca Trƣơng Ngọc Đan Thanh (2010) Cefazolin 1gram 153 Nguyễn Ngọc Khuyên (2011) Cefotaxim 1gram 63 Vƣơng Thị Việt Hồng(2013) Cefotaxim 1gram 198 Chúng 2016 Cefazolin 2gram 99 Hiệu sử dụng kháng sinh dự phòng: - Việc định sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phụ thuộc nhiều yếu tố nhƣ: loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, tình trạng bệnh yếu tố nguy cho phẫu thuật Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 171 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 Sử dụng kháng sinh dự phòng đem lại hiệu rõ rệt qua lý nhƣ: thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phì điều trị thấp hơn, bệnh nhân ìt đau tiêm thuốc nhiều lần nhiều ngày Theo nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh dự phịng có số ngày nằm viện ngắn rõ rệt ( ngày so với 7,03 ngày nhóm kháng sinh điều trị), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p