Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013

Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013 Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa trung ương quảng nam năm 2013

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ TUÂN

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG QUẢNG NAM

NĂM 2013

LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2015

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ TUÂN

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG QUẢNG NAM NĂM 2013

LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

Mã số : CKII 62720412 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thái Hằng

HÀ NỘI, NĂM 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự

hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thị Thái Hằng Các kết quả số liệu trong luận

án là trung thực chưa được công bố trong các công trình khác

Hà Nội, tháng 4 năm 2015

Học viên

Vũ Tuân

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ và sự góp ý nhiệt tình của quý thầy cô trường Đại học Dược

Hà Nội

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành

nhất đến PGS.TS Nguyễn Thị Thái Hằng, nguyên chủ nhiệm bộ môn Quản lý

kinh tế Dược, đã dành nhiều thời gian và tâm huyết hướng dẫn tôi nghiên cứu và hoàn thành luận án

Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong Ban giám hiệu, Bộ môn Quản lý kinh tế Dược, Phòng Sau đại học trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và triển khai luận án

Cảm ơn quí thầy cô giáo đã đóng góp ý kiến quý báu cho luận án

Xin cảm ơn Ban giám đốc, Khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng tài chính kế toán bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu để viết luận án

Tôi xin cảm ơn bố mẹ, gia đình, các bạn bè đồng nghiệp đã chía sẻ, động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án

Xin chân thành cảm ơn tất cả mọi người

Hà Nội, tháng 4 năm 2015

Học viên

Vũ Tuân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HĐT& ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

cần thiết

1.6

Tổng quan các đề tài đã nghiên cứu trong quản lý sử dụng

thuốc và sử dụng thuốc kháng sinh tại các bệnh viện và hướng

nghiên cứu của đề tài

22

Chương

Chương

3.1.1 Phân tích Cơ cấu danh mục thuốc đã sử dụng tại Bệnh viện

3.2

Khảo sát hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh thông qua hồ

sơ bệnh án điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng

Quảng Nam giai đoạn 2013

52

3.2.2.6 Tương tác thuốc trong các mẫu nghiên cứu 58

3.3

Khảo sát hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh trong điều trị

nội trú tại bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm

2013

64

Chương

4.1

Bàn luận về cơ cấu thuốc kháng sinh đã sử dụng trong danh

mục thuốc bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm

2013

72

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các kháng sinh nhóm β-lactam ……….…… ………… 3 Bảng 1.2 Các kháng sinh nhóm Quinolon…… ………….……… … 4 Bảng 1.3.Cơ cấu nhân lực của bệnh viện đa khoa TW Quảng Nam… ……….25 Bảng 1.4.Nhân lực khoa dược bệnh viện đa khoa TW Quảng Nam……… ….26 Bảng 2.5 Phân bố cở mẫu nghiên cứu ……… 31 Bảng 3.6: Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện theo nhóm

tác dụng dược lý 35 Bảng 3.7 : Cơ cấu danh mục nhóm kháng sinh điều trị nội trú trong

danh mục kháng sinh bệnh viện được phê duyệt năm 2013 ……….…… ……37 Bảng 3.8: Cơ cấu danh mục nhóm kháng sinh sử dụng điều trị nội trú

tại bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013 ……… …… 39Bảng 3.9 Cơ cấu các kháng sinh β-lactam trong điều trị nội trú bệnh

viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013……… 41 Bảng 3.10 Cơ cấu các kháng sinh trong phân nhóm Cephalosporin sử dụng điều trị nội trú năm 2013……… ……….… 42 Bảng 3.11: Tỷ lệ kinh phí KS / tổng tiền thuốc sử dụng điều trị nội trú……….44 Bảng 3.12: Cơ cấu danh mục kháng sinh bệnh viện năm 2013 theo dạng bào chế và theo nước sản xuất ……….….…….……… 44 Bảng 3.13: Cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng điều trị nội trú trong

năm 2013 (theo dạng bào chế và theo nước sản xuất )……… ………….45 Bảng 3.14: Cơ cấu thuốc kháng sinh tiêu thụ theo phân tích ABC

(theo hoạt chất, nồng độ, hàm lượng)……… ……… 47 Bảng 3.15: Cơ cấu thuốc KS tiêu thụ trong nhóm A………… ……… 49 Bảng 3.16 Mô hình bệnh tật tại BVĐK TW Quảng Nam năm 2013…… … 50 Bảng 3.17: Tỷ lệ tiền KS sử dụng / tổng tiền thuốc (400 bệnh án nghiên cứu) 52

Bảng 3.18: Cơ cấu nhóm thuốc kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu

( theo nguồn gốc sản xuất )……… 53

Bảng 3.19: Tỷ lệ % hoạt chất các nhóm thuốc KS sử dụng điều trị trong mẫu nghiên cứu……….……….54

Bảng 3.20: Thời gian điều trị trung bình ………… ………55

Bảng 3.21 : Thời gian điều trị KS trung bình ……… ……… 56

Bảng 3.22 : Đánh giá về khoảng cách đưa liều……… ……… 57

Bảng 3.23: Đánh giá về liều dùng ……… …… 58

Bảng 3.24: Mức độ tương tác giữa các kháng sinh phối hợp……… 59

Bảng 3.25: tỷ lệ bệnh án tương tác giữa các kháng sinh phối hợp………… 60

Bảng 3.26: Tỷ lệ bệnh án được làm kháng sinh đồ ……… …… …61

Bảng 3.27 Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị………… ……… 61

Bảng 3.28: Tỷ lệ kết hợp kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ………… …… 62

Bảng 3.29 Khảo sát bệnh án có làm kháng sinh đồ……… ….63

Bảng 3.30 Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài……… ….…63

Bảng 3.31 Thực hiện các quy chế khi sử dụng thuốc kháng sinh……… … 64

Bảng 3.32 Sai sót trong quá trình cấp phát năm 2013 67

Bảng 3.33 Bảng phân công nhiệm vụ thực hiện DLS năm 2013……… …….69

Bảng 3.34 Kết quả một số hoạt động thông tin thuốc năm 2013 71

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Quá trình sử dụng thuốc ……… 21 Hình 1.2 Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện ……….…22

Hình 1.3 Mô hình tổ chức của bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng

Nam……….…… 24

Hình 1.4 Hình ảnh bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam………… … 25

Hình 1.5 Cơ cấu tổ chức khoa Dược 26

Hình 3.6: Biểu đồ so sánh cơ cấu các nhóm kháng sinh trong danh mục điều trị

nội trú trong năm 2013 ……….…… ….38

Hình 3.7 Biểu đồ so sánh cơ cấu kinh phí các nhóm KS sử dụng điều trị nội trú

năm 2013……… 40

Hình 3.8 Biểu đồ so sánh cơ cấu nhóm KS đã sử dụng điều trị nội trú năm 2013,

so với cơ cấu kinh phí nhóm KS danh mục bệnh viện……….40 Hình 3.9 Biểu đồ so sánh % chi phí các kháng sinh trong phân nhóm

Cephalosporin sử dụng điều trị nội trú năm 2013 ……… ……….43

Hình 3.10 : Biểu đồ so sánh kinh phí thuốc kháng sinh tiêm với dạng dùng khác

giữa thuốc nội và thuốc ngoại nhập sử dụng điều trị nội trú năm 2013……… 46

Hình 3.11 Biểu đồ so sánh chi phí kháng sinh sản xuất trong nước và kháng sinh

ngoại nhập sử dụng điều trị trong mẫu nghiên cứu………….……… 55

Hình 3.12 Quy trình cấp phát thuốc kháng sinh nội trú tại Bệnh viện đa khoa

trung ương Quảng Nam……….….………….65

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội, chăm sóc sức khỏe cho toàn dân là chiến lược y tế hàng đầu của mỗi quốc gia, là mối quan tâm lớn của Đảng và nhà nước ta Sử dụng thuốc trong phòng và chữa bệnh với mục đích cải thiện về chất lượng cuốc sống cho bệnh nhân là công việc hết sức quan trọng của người thầy thuốc, việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp

lý là một vấn đề có phạm vi ảnh hưởng rộng ở khắp mọi cấp độ chăm sóc y tế, đặc biệt điều trị bằng kháng sinh không hợp lý không chỉ gây tăng chi phí mà còn làm tăng sự đề kháng kháng sinh trong cộng đồng Sử dụng kháng sinh hợp

lý đã và đang là mối quan tâm lớn của ngành Y tế nước ta Trong những nǎm gần đây, nhiều chương trình cấp quốc gia phục vụ cho mục tiêu này đã được tiến hành Vấn đề vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng tăng, thực trạng kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu và đặc biệt nổi trội ở các nước đang phát triển

vong cao ở các nước đang phát triển Việc kiểm soát các loại bệnh này đã và đang chịu tác động bất lợi của sự phát triển và lan truyền tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn [19], [21], [29]

nhiều nhất, có nhiều yếu tố làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn như sự đô thị hóa, sự thay đổi và ô nhiễm môi trường…việc sử dụng Kháng sinh để điều trị

tỷ USD cho dược phẩm, theo số liệu thống kê năm 2009 Việt Nam đã chi khoảng 1,2 tỷ USD Dự kiến năm 2016, chi phí này sẽ tăng lên trên 2 tỷ USD, trong những năm 2009, 2010 kháng sinh luôn chiếm từ 37% đến 38% trên tổng tiền thuốc sử dụng tại các bệnh viện trên cả nước, trong 12.588 số đăng ký thuốc tân dược, kháng sinh có 2.691 số (chiếm 21,4%) [24] Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý và việc lạm dụng kháng sinh đã làm tăng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng

2

với kháng sinh, vi khuẩn càng phơi nhiễm nhiều với kháng sinh thì sức ép về việc nghiên cứu tìm ra kháng sinh mới càng lớn, nhưng trên thực tế 10 năm gần đây việc nghiên cứu đầu tư phát triển thuốc kháng sinh mới gần như bất động Trước tình hình khan hiếm các loại kháng sinh mới trên thị trường, kháng sinh

cũ thì không ngừng bị vi khuẩn đề kháng và làm mất hiệu lực, việc sử dụng kháng sinh hợp lý là một trong những biện pháp tối ưu nhằm bảo vệ hiệu lực của các kháng sinh hiện có Việc giám sát sử dụng kháng sinh hợp lý luôn là một trong những mục tiêu quan trọng trong công tác quản lý sử dụng thuốc tại các bệnh viện

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam là bệnh viện đa khoa phục vụ các bệnh nhân khu vực miền trung và Tây nguyên, thường xuyên tiếp nhận các bệnh nặng, nhiều bệnh nhân nhiễm trùng, nên thuốc dùng điều trị tại bệnh viện

đa số chỉ định kháng sinh, tỷ lệ dùng kháng sinh trung bình chiếm khoảng 40% trên tổng chi phí thuốc điều trị nội trú Vì vậy nghiên cứu quản lý sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện là vấn đề cấp bách Đề tài “ Phân tích hoạt động sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013” được tiến hành với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013

2 Khảo sát hoạt động kê đơn và sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú của Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013

Từ đó đề xuất một số kiến nghị với mong muốn góp phần nâng cao công tác quản lý sử dụng kháng sinh tốt hơn tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam

3

Chương 1

TỔNG QUAN 1.1 Khái quát về phân loại kháng sinh

Kháng sinh là những chất chuyển hóa vi sinh vật hay chất tương đồng bán tổng hợp, tổng hợp; hoặc chất tổng hợp không liên quan đến những chất thiên nhiên; ở liều nhỏ các chất này ức chế sự phát triển và sống sót của vi sinh vật mà không có độc tính trầm trọng trên ký chủ.[25]

Lịch sử thuốc kháng sinh được nhiều tác giả đề cập đến, như chất kháng khuẩn tổng hợp hiệu quả thật sự đầu tiên xuất hiện từ những năm 1930 (các sulfamid) Nhưng phát minh y học có tiếng vang nhất là sự ra đời của penicillin Lịch sử thuốc kháng sinh có thể chia thành ba giai đoạn: giai đoạn tiền penicilllin, giai đoạn penicilllin, giai đoạn hậu penicilllin.[15]

Penicillin kháng penicillinase Oxacillin, Methicillin Aminobenzylpenicillin Ampicillin, Amoxycillin Carboxypenicillin Carbenicillin, Ticarcillin Ureidopenicillin Azlocillin, Piperacillin Carbapenem Imipenem, Meropenem

Phân nhóm

Cephalosporin

Thế hệ 1 Cefazolin, Cefacetrile, Cefadroxil

Cefalotin, Cefradine Thế hệ 2 Cefaclor, Cefamandole, Cefotiam,

Cefuroxime Thế hệ 3

Cefixime, Ceftriaxone,Ceftazidime Cefoperazone, Cefcapene, Cefdinir Cefditoren, Cefotaxime

Thế hệ 4, 5 Cefepime, Cefozopran, Cefpirome,

1.1.2 Nhóm Aminoglycosid: Gồm các kháng sinh thường được sử dụng như:

Thế hệ 3

Gatifloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Sparfloxacin, Levofloxacin

Thế hệ 4

Alatrofloxacin, Trovafloxacin, Gemifloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin, Sitafloxacin

5

1.1.10 Nhóm Nitroimidazol

Metronidazol, Tinidazol, Sernidazol…

1.1.11 Nhóm Sulphamid: Được chia làm nhiều phân nhóm

Phân nhóm thải nhanh : Sulfafurazol, Sulfamethizol

Phân nhóm thải hơi chậm: Sufadiazin, Sulfamethoxazol

Phân nhóm thải chậm: Sulfadimetoxin, Sulpamethoxypyridazin

Phân nhóm thải rất chậm: Sulfadoxin

Phân nhóm ít hấp thu qua đường tiêu hóa: Sulfaguanidin, Phtalylsulfathiazol

1.1.12 Nhóm kháng sinh chống nấm

Nystatin, Ketoconazol, Clotrimazol, Fluconazol, Amphotericin B, Natamycin…

Ngoài ra còn có các nhóm kháng Lao, nhóm chống bệnh phong, các thuốc không thuộc nhóm nào như các dẫn chất của Nitrofuran, Oxyquinolein…

1.2.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn [9]

Việc sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm khuẩn vừa dẫn đến thất bại trong trị liệu ,gây tốn kém, vừa có thể mang lại các tác dụng có hại cho người

6

bệnh Về mặt vi sinh học việc lạm dụng kháng sinh còn có thể góp phần làm tăng các chủng đề kháng thuốc

Để quyết định việc sử dụng kháng sinh cần tiến hành:

a/ Thăm khám lâm sàng: Là bước quan trọng nhất và cần thực hiện trong mọi

trường hợp, bao gồm việc lấy thân nhiệt, thăm khám và phỏng vấn bệnh nhân

b/ Các xét nghiệm lâm sàng: Bao gồm xét nghiệm công thức máu, X-quang và

đo các chỉ số sinh hóa, sẽ góp phần khẳng định sự chẩn đoán của người thầy thuốc

c/ Tìm vi khuẩn gây bệnh: Là phương pháp chính xác nhất để xác định nguyên

nhân gây bệnh.Tuy nhiên, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh đòi hỏi thời gian và phương tiện tốn kém nên không nhất thiết phải thực hiện ngay từ đầu.Việc xác định vi khuẩn gây bệnh đặc biệt cần thiết trong các trường hợp nhiễm trùng nặng như: nhiễm trùng máu, viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải ở bệnh viện…

1.2.2 Phải chọn đúng kháng sinh và đường đưa thuốc thích hợp:

1.2.2.1 Lựa chọn kháng sinh

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào 3 yếu tố: Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, vị trí nhiễm khuẩn, cơ địa bệnh nhân

a/ Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng [9]:

Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lưu ý đến khả năng xâm nhập của kháng sinh vào ổ nhiễm trùng

Ví dụ :

- Điều trị viêm màng não: chọn kháng sinh có khả năng thấm tốt vào dịnh não tủy như: Cephalosporin III, fosfomycin

7

- Muốn điều trị viêm xương-khớp, cần chọn kháng sinh có khả năng xâm nhập tốt vào mô xương như: Quinolon II, rifampicin, Lincosamid, a.fusidic, fosfomycin

b/ Chọn lựa kháng sinh dựa trên phổ tác dụng:

Khi đã dự đoán được loại vi khuẩn gây bệnh nhưng chưa hay không thực hiện được kháng sinh đồ, thì việc chọn kháng sinh sử dụng có thể dựa trên phổ tác dụng lý thuyết của kháng sinh Khi lựa chọn, cần lưu ý đến mức độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh ở địa phương, cơ sở trị liệu để phòng ngừa khả năng đề kháng thuốc, nghĩa là phải kết hợp khả năng tác động trên lý thuyết với hiệu lực trong thực tế của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh [22]

c/ Chọn lựa kháng sinh dựa trên cơ địa bệnh nhân :

Dược động học của các thuốc nói chung và của kháng sinh nói riêng đều

có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh lý hay bệnh lý Do đó, cơ địa của bệnh nhân là yếu tố rất quan trọng đối với việc chọn lựa kháng sinh sử dụng

Tình trạng sinh lý và bệnh lý là những điều cần lưu ý khi chọn lựa kháng sinh

* Kháng sinh trị liệu ở trẻ em

Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều phải chỉnh lại liều theo lứa tuổi

* Kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai

Nói chung, không có chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ có thai, tuy nhiên các kháng sinh có độc tính cao nhưng có thể thay thế bằng kháng sinh khác thì nên tránh tuyệt đối ví dụ như: cloramphenicol, Tetracyclin…

* Kháng sinh trị liệu ở người cao tuổi

8

Nói chung, việc sử dụng kháng sinh cho người cao tuổi không khác nhiều

so với người bình thường, trừ một số điểm cần lưu ý như: suy giảm chức năng gan, chức năng thận…

* Kháng sinh trị liệu ở người suy thận

Phần lớn các kháng sinh được thải trừ chủ yếu qua thận, nên cần hiệu chỉnh liều dùng ở người suy thận.Với các kháng sinh thải trừ chủ yếu qua mật thì không cần phải hiệu chỉnh liều

Các kháng sinh chính có độc tính trực tiếp trên thận gồm :

Aminoglycosid; Cefaloridin; Cyclin thế hệ I; Vancomycin; Sulfamid; Colistin

Khi sử dụng các kháng sinh này cho người suy thận, phải hết sức thận trọng (giảm liều, đo nồng độ thuốc trong máu nếu có thể) hay thay thế bằng thuốc khác không hay ít có độc tính trên thận

Các kháng sinh được thải trừ qua thận và một phần qua mật có thể được dùng cho người suy thận nhưng cần dựa trên độ thanh lọc creatinin (ClCR) của người bệnh Nếu ClCR > 30ml/phút thì có thể sử dụng kháng sinh bình thường, nếu ClCR < 30ml/phút phải hiệu chỉnh liều dùng thích hợp

* Kháng sinh trị liệu ở người suy gan

Đối với bệnh nhân suy gan, nên tôn trọng các nguyên tắc trong kháng sinh trị liệu, tránh dùng các kháng sinh có dộc tính cao với gan và tránh các phối hợp

có thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan

1.2.2.2 Đường đưa thuốc kháng sinh

Đường cho thuốc kháng sinh tùy thuộc nhiều yếu tố như :

- Tính khẩn cấp trong trị liệu

- Vị trí nhiễm khuẩn

- Tình trạng mạch máu bệnh nhân

9

- Khả năng dùng bằng đường uống của bệnh nhân

- Đặc tính hấp thu của kháng sinh

* Đường uống :

Ngoại trừ trường hợp khẩn cấp trị liệu, sự kém hấp thu bằng đường tiêu hóa, sự tương tác với các thuốc khác ở dạ dày, thì đây là đường ưu tiên được chọn nếu có thể được, vì ít tốn kém, giữ nguyên được mạch máu và tránh được các tác dụng có hại do tiêm chích như: viêm tĩnh mạch huyết khối, bội nhiễm do catheter Nên nhớ khi dùng đường uống cần lưu ý đến các yếu tố ảnh hưởng đến

sự hấp thu của thuốc

1.2.3 Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng :

Việc áp dụng kháng sinh trị liệu được thực hiện trên bệnh nhân chứ không chỉ nhằm vào bệnh nhiễm trùng, và không có một liều lượng chuẩn duy nhất cho tất cả đối tượng Sự quyết định liều lượng kháng sinh dựa trên nhiều yếu tố :

Mức nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh

Dược động của kháng sinh

Vị trí của ổ nhiễm trùng

- Trong một số trường hợp, cần có sự hiệu chỉnh liều lượng cho thích hợp với tình trạng sinh lý hay bệnh lý như :

+ Suy giảm năng thận hay gan (sinh lý)

+ Bệnh nhân suy thận, gan mức độ nặng

Liều sử dụng cũng có thể được gia tăng trong các trường hợp :

- Nhiễm trùng nặng, bội nhiễm

- Có sự giảm nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh

- Vị trí nhiễm trùng đặc biệt khó tiếp cận

- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

+ Trong viêm nội mạc tim, do kháng sinh rất khó tác dụng đến các vi khuẩn ẩn nấp trong các mảng sùi ở van tim, do đó cần phải tăng liều sử dụng

- Liều dùng kháng sinh còn liên quan đến thời gian đưa thuốc trong 24h, nếu khoảng cách đưa liều không đảm bảo có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị Để cập nhật và nắm rõ liều sử dụng và khoảng cách đưa liều các kháng sinh trong

điều trị và quá trình nghiên cứu, ta tra cứu vào tài liệu The Sanfort Guide hoặc

Antibiotic Essentials [30],[31]

1.2.4 Dùng kháng sinh đúng thời gian qui định :

Đến nay, việc ấn định khoảng thời gian kháng sinh trị liệu vẫn một phần dựa trên kinh nghiệm Nhờ những nghiên cứu có phạm vi rộng trên lâm sàng

11

người ta đã có thể thống nhất về khoảng thời gian trị liệu đối với một số bệnh nhiễm trùng Trong thực tế, với các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài từ 7 - 10 ngày Trong phần lớn những bệnh nhiễm trùng khác, thời gian kháng sinh trị liệu còn tùy thuộc diễn tiến lâm sàng của từng ca bệnh

Ví dụ :

- Viêm phổi do phế cầu khuẩn (S.pneumoniae) : 10 ngày

- Viêm màng não do màng não cầu khuẩn (N.meningitidis) : 5 - 7 ngày

- Viêm amidan do Streptococcus : 10 ngày

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng : 30 - 40 ngày

- Viêm bể thận cấp : 14 ngày

1.2.5 Các nguyên tắc về phối hợp kháng sinh:

Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng lúc hai hay nhiều kháng sinh khác nhau mà đòi hỏi người thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định

1.2.5.1 Mục đích của phối hợp kháng sinh :

* Mở rộng phổ kháng khuẩn

* Tăng cường hiệu lực diệt khuẩn

* Phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc [9]

1.2.5.2 Nguyên tắc phối hợp kháng sinh :

* Chọn kháng sinh phối hợp để có sự hiệp đồng tác động:

Được gọi là phối hợp đồng vận (hay hiệp đồng) khi hai kháng sinh có tác dụng tương hỗ nhau, hiệu lực diệt khuẩn của phối hợp cao hơn nhiều so với hiệu lực của từng kháng sinh riêng lẻ Cần tránh một phối hợp đối kháng vì hiệu quả của một hoặc cả hai kháng sinh bị giảm do sự hiện diện của kháng sinh kia Hiệu

12

ứng hiệp đồng tác động của hai kháng sinh có thể chứng minh in vitro và in vivo;

tuy nhiên không phải lúc nào hai kết quả này cũng phù hợp nhau

* Khi phối hợp cần lưu ý đến khả năng xâm nhập của các kháng sinh vào

vị trí nhiễm trùng, nếu chỉ một trong hai có thể xâm nhập thì chỉ là đơn trị và phối hợp xem như thất bại

* Cần lưu ý đến các tương tác có thể xảy ra khi phối hợp kháng sinh : Tương tác làm tăng độc tính :

Ví dụ : Aminoglycosid + các kháng sinh độc với thận khác như cephaloridin, amphotericin B, vancomycin

Tương tác làm giảm hay mất tác dụng :

- Phối hợp 2 betalactam đều nhạy cảm với betalactamase

- Betalactam - Imipenem (kháng sinh gây cảm ứng men ở vi khuẩn)

- Phối hợp đối kháng : kết hợp kháng sinh trong nhóm diệt khuẩn với kháng sinh trong nhóm kiềm khuẩn sẽ có tác dụng đối kháng (Kháng sinh có tác dụng kiềm khuẩn gồm: Tetracyclin, Cloramphenicol, Macrolid, Lincomycin; Kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn gồm Betalactam, Aminoglycosid, Vancomycin) [27]

Khi sử dụng nhiều kháng sinh cùng lúc, hoặc sử dụng kháng sinh với một

số loại thuốc khác có thể xảy ra tương tác bất lợi, làm tăng độc tính của thuốc và

có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân Những phối hợp được xem là chống chỉ định, nhưng trong trường hợp bắt buộc phải phối hợp thì thầy thuốc phải có những biện pháp theo dõi chặt chẽ để xử lý kịp thời

Để nắm rõ các mức độ tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình chỉ

định thuốc, ta tra cứu vào “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” hoặc phần

mềm tương tác thuốc Drug Interaction, có 5 mức độ tương tác như sau:

13

* Mức độ 5: Tương tác có thể đe dọa đến tính mạng hoặc tạo ra những tương tác nặng tiềm ẩn Những hậu quả tương tác này đã được đoán trước và xác dịnh trong các nghiên cứu trước đó Tương tác mức độ 5 chống chỉ định phối hợp trên lâm sàng

* Mức độ 4: Tương tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu cho người bệnh Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó

* Mức độ 3: Tương tác có thể gây những hậu quả nhỏ Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó

* Mức độ 2 : Sự tương tác có thể xảy ra dựa tùy cơ chế tác dụng của các loại thuốc điều trị phối hợp Nên cảnh giác với tăng hoặc giảm hiệu lực, tùy thuộc vào sự kết hợp của các loại thuốc

* Mức độ 1: Tương tác có thể xảy ra, nhưng kết quả không có ý nghĩa lâm sàng [15]

Ngoài các nguyên tắc chủ yếu trên, khi tiến hành kháng sinh trị liệu cũng cần :

+ Nắm vững các chống chỉ định của kháng sinh

+ Theo dõi không chỉ hiệu quả trị liệu mà còn các tác dụng phụ của kháng sinh

Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 38 bệnh viện đa khoa (7 bệnh viện tuyến Trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh, 17 bệnh viện tuyến quận/ huyện) cho kết quả trung bình là 32,5 % , trong đó cao nhất là các bệnh viện đa khoa tuyến huyện với tỷ lệ trung bình là 43,1%, thấp nhất là tuyến trung ương với tỷ lệ là 25,7% [18]

Theo số liệu của Bộ Y tế thu thập các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trên toàn quốc năm 2009, thì các bệnh viện đa khoa tuyến Trung ương

có tỷ lệ sử dụng kháng sinh trung bình là 26 %, đa khoa tuyến tỉnh có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao hơn là 43 % [21]

Kháng kháng sinh là hiện tượng vi sinh vật đề kháng lại một kháng sinh

mà trước đây vi sinh vật đã nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh, thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là lây lan sang các bệnh nhân khác Kháng kháng sinh là một hậu quả của sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong trường hợp lạm dụng kháng sinh và phát triển khi vi sinh vật đột biến hoặc có gen kháng thuốc Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu Mặc dù vào đầu những năm 1980, nhiều kháng sinh mới được phát hiện nhưng trong 30 năm trở lại đây việc nghiên cứu phát triển kháng sinh mới gần như bất động Điều này có nghĩa là, tốc độ phát minh kháng sinh mới có dấu hiệu tụt lùi so với sự phát triển bất thường của vi sinh vật, kéo theo đó là sự gia tăng tất yếu của đề kháng kháng sinh và nguy cơ không còn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai Nguy cơ này đã được ghi nhận tại nhiều nơi trên thế giới Gần đây, đã có thông tin về xuất hiện chủng vi khuẩn kháng

15

carbapenem, một trong các lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm khuẩn, tại các quốc gia ở châu Âu và châu Á, cho thấy vấn đề này đang trở nên ngày càng nghiêm trọng trên quy mô toàn cầu

Ở những nước đang phát triển, nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây bệnh và tử vong Mỗi năm ở Mỹ có khoảng 14.000 người tử vong do mắc phải vi khuẩn kháng thuốc ở bệnh viện [33]

Tại Việt Nam, bệnh lý nhiễm khuẩn luôn chiếm một tỷ lệ cao Việc sử dụng kháng sinh để điều trị là điều tất yếu Kháng sinh không chỉ dùng để điều trị nhiễm khuẩn mà có thể dùng bao vây hoặc để dự phòng Tuy nhiên thế nào là

sử dụng kháng sinh đúng, hợp lý là điều đáng lo ngại

Tình trạng phổ biến của vi khuẩn kháng kháng sinh ở Việt Nam đã ở mức

độ báo động Đó là kết quả của việc sử dụng kháng sinh chưa đúng nguyên tắc

và lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng Mặt khác, việc sử dụng kháng sinh trên gia súc, gia cầm cũng ngày càng rộng rãi, là một trong những nguyên nhân quan trọng vẫn chưa bị phát hiện về vai trò của nó đối với tình trạng kháng kháng sinh của các căn nguyên gây bệnh trên người Hậu quả tất yếu của tình trạng kháng kháng sinh gia tăng là: nhiều kháng sinh vẫn được khuyến cáo sử dụng trong các tài liệu hướng dẫn điều trị nhưng thực tế không còn hiệu quả trên lâm sàng Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong vấn đề về kháng kháng sinh, thực trạng này vẫn gây ra những ảnh hưởng tiêu cực về y tế và kinh tế quốc gia

Do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh thậm chí có dấu hiệu trầm trọng hơn ở Việt Nam Vào năm 2000 - 2001, tỷ lệ kháng penicillin và erythromycin của phế

cầu Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn

hô hấp - tại Việt Nam được ghi nhận là cao nhất trong số 11 nước trong mạng

16

lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc châu Á (ANSORP) năm 2000 –2001

75% các chủng pneumococci kháng với ba hoặc trên ba loại kháng sinh 57%

Haemophilus influenzae (một căn nguyên vi khuẩn phổ biến khác) phân lập từ

bệnh nhi ở Hà Nội (2000-2002) kháng với ampicillin Các vi khuẩn gram âm đa

số là kháng kháng sinh (enterobacteriaceae): hơn 25% số chủng phân lập tại một

bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh kháng với kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, theo nghiên cứu năm 2000-2001 Theo báo cáo của một nghiên cứu khác năm

2009 cho thấy, 42% các chủng vi khuẩn gram âm kháng với ceftazidime, 63% kháng với gentamicin và 74% kháng với acid nalidixic tại cả bệnh viện và trong cộng đồng [21]

Hiện nay Việt Nam chưa có chương trình giám sát quốc gia về kháng kháng sinh ở qui mô toàn quốc Cơ quan hợp tác phát triển quốc tế Thụy Điển (SIDA) và Bộ Y tế phối hợp hổ trợ chương trình giám sát kháng kháng sinh trong vòng hơn 10 năm tính đến năm 2006 Các bệnh viện trọng điểm trên toàn quốc tham gia vào chương trình này đã xây dựng được các báo cáo hàng năm Tuy nhiên, tác động của các báo cáo này, cũng như thành tựu của toàn bộ chương trình này vẫn chưa được đánh giá một cách toàn diện và rõ ràng.[21]

1.4 Tổng quan về công tác Dược bệnh viện

1.4.1 Chức năng nhiệm vụ của khoa Dược

Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Khoa Dược có các nhiệm vụ cụ thể:

17

- Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa)

- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu

- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị

- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”

- Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sản xuất thuốc từ dược liệu sử dụng trong bệnh viện

- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc

- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện

- Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và Trung học về dược

- Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện

- Tham gia chỉ đạo tuyến

- Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu

- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc

- Quản lý hoạt động của Nhà thuốc bệnh viện theo đúng quy định

- Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế đối với các cơ sở y tế chưa có

* Xây dựng các quy định về quản lý và sử dụng thuốc trong bệnh viện

* Xây dựng danh mục thuốc dùng trong bệnh viện

* Xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

* Các phương pháp phân tích được áp dụng để phát hiện các vấn đề về sử dụng thuốc:

Hội đồng cần áp dụng ít nhất một trong các phương pháp sau để phân tích việc sử dụng thuốc tại đơn vị:

a) Phân tích ABC:

Khái niệm: Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỉ lệ lớn trong ngân sách cho thuốc của bệnh viện [28]

- Mục đích của phân tích ABC:

Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường

- Tóm tắt các bước phân tích ABC :

Liệt kê các sản phẩm thuốc

Điền các thông tin sau mỗi sản phẩm thuốc:

19

Đơn giá của sản phẩm (sử dụng giá cho các thời điểm nhất định nếu sản phẩm có giá thay đổi theo thời gian)

Số lượng tiêu thụ của các sản phẩm thuốc tại bệnh viện

Tính số tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đơn giá với số lượng sản phẩm Tổng số tiền sẽ bằng tổng của lượng tiền cho mỗi sản phẩm thuốc

Tính giá trị phần trăm của mỗi sản phẩm bằng cách lấy số tiền của mỗi sản phẩm chia cho tổng số tiền

Sắp xếp lại các sản phẩm theo thứ tự phần trăm giá trị giảm dần

Tính giá trị phần trăm tích lũy của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm; bắt đầu với sản phẩm số 1, sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách

Phân hạng sản phẩm như sau:

Hạng A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền

Hạng B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền

Hạng C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền

Thông thường, sản phẩm hạng A chiếm 10 – 20% tổng sản phẩm, hạng B chiếm 10 – 20% và 60 -80% còn lại là hạng C

Kết quả thu được có thể trình bày dưới dạng đồ thị bằng cách đánh dấu phần trăm của tổng giá trị tích lũy vào cột dọc hay trục tung của đồ thị và số sản phẩm (tương đương giá trị tích lũy này) trên cột ngang hay trục hoành của đồ thị [28]

Các thuốc không cần thiết (N): gồm các thuốc dùng để điều trị những bệnh nhẹ, có thể có hoặc không có trong danh mục thiết yếu và không cần thiết phải lưu trữ trong kho

+ Các bước phân tích VEN : (Vital Essential Non Essential )

Sắp xếp các nhóm thuốc theo 3 loại V, E và N

Kết quả phân loại được tập hợp và thống nhất Sau đó, Hội đồng thuốc và điều trị sẽ:

Lựa chọn và loại bỏ những phương án điều trị trùng lặp

Xem xét những thuốc thuộc nhóm N và hạn chế mua hoặc loại bỏ những thuốc này nếu có thể

Xem lại số lượng mua dự kiến, mua các thuốc nhóm V và E trước nhóm N

và bảo đảm thuốc nhóm V và E có một lượng dự trữ an toàn

Giám sát đơn đặt hàng và lượng tồn kho của nhóm V và E chặt chẽ hơn nhóm N

21

d) Phân tích theo liều xác định trong ngày - DDD: Phương pháp tính liều xác định trong ngày (DDD) giúp cho chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị ví dụ liều dùng hàng ngày Liều xác định trong ngày chính là liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc nào đó.[9]

đ) Giám sát các chỉ số sử dụng thuốc

Hội đồng cần xác định các vấn đề, nguyên nhân liên quan đến sử dụng thuốc và lựa chọn các giải pháp can thiệp phù hợp

1.5 Quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện

1.5.1 Quá trình sử dụng và quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện

* Quá trình sử dụng thuốc trong bệnh viện gồm bốn bước [32]

Hình 1.1 Quá trình sử dụng thuốc 1.5.2 Khái niệm về cung ứng thuốc :

Cung ứng thuốc là một lĩnh vực rộng : Đó là quá trình đưa thuốc từ nơi sản xuất đến người sử dụng Cung ứng thuốc bệnh viện bao gồm các hoạt động từ việc lựa chọn thuốc, tổ chức mua sắm, cấp phát và hướng dẫn sử dụng thuốc.[16] Chính sách thuốc Quốc gia Việt Nam đã đề ra 2 mục tiêu lớn :

Chẩn đoán theo dõi

Cấp phát thuốc

22

Đảm bảo cung ứng thường xuyên, đủ thuốc có chất lượng tốt và giá thành hợp

lý

Đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả cho nhu cầu phòng bệnh và

chữa bệnh của nhân dân

Chu trình cung ứng thuốc Quốc gia được mô tả theo sơ đồ dưới đây:

Hình 1.2 Chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện [16]

1.6 Tổng quan các đề tài đã nghiên cứu trong quản lý sử dụng thuốc và sử

dụng thuốc kháng sinh tại các bệnh viện và hướng nghiên cứu của đề tài

Kết quả khảo sát tại các bệnh viện cho thấy tỷ lệ chi cho thuốc trên tổng

chi thường xuyên của bệnh viện dao động giữa các bệnh viện và có sự khác biệt

giữa các tuyến Nhưng kháng sinh luôn chiếm khoảng 1/3 tổng kinh phí mua

thuốc Trong những năm qua đã có nhiều đề tài nghiên cứu về hoạt động cung

ứng thuốc bệnh viện thực hiện tại Trường Đại học Dược Hà Nội dưới cấp độ

luận văn thạc sỹ, tiến sĩ…

Kinh phí hoạt động của BV

Ngân sách

Thông tin

Công ngh ệ

Kinh tế

Khoa học

23

Luận án của Vũ Thị Thu Hương đánh giá vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị trong việc xây dựng và quản lý giám sát danh mục thuốc và vai trò đó đã phát huy tốt nhất khi thực hiện chức năng tư vấn trong lựa chọn thuốc và những qui định về kê đơn chỉ định sử dụng thuốc, để đảm bảo không lạm dụng thuốc và vượt trần BHYT [18]

Luận án của Nguyễn Thị Thanh Hương đã chỉ ra được những sai sót khi chỉ định phối hợp các kháng sinh và các biện pháp khắc phục để đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả [17]

Luận án của Phạm Thị Thu Huyền bằng phương pháp phân tích ABC, đã cho chúng ta nhìn nhận về vấn đề xây dựng danh mục thuốc KS trong danh mục thuốc của bệnh viện còn nhiều bất cập, phương pháp phân tích DDD nghiên cứu trên đã cho chúng ta có cái nhìn khác về chọn lựa kháng sinh có cùng phổ tác dụng và hiệu quả điều trị tương đương nhau nhưng chi phí điều trị thấp hơn.[20]

Luận án của Huỳnh Hiền Trung, đã nghiên cứu đề xuất giải pháp sử dụng phương pháp phân tích ABC/VEN trong việc lựa chọn hoạt chất đưa vào danh mục thuốc, đã giảm được một số hoạt chất thuộc nhóm AN và đã giám sát được việc thực hiện danh mục thuốc.[26]

Về hoạt động quản lý sử dụng thuốc kháng sinh của bệnh viện trong những năm qua chưa có nghiên cứu toàn diện về hoạt động phân tích sử dụng thuốc kháng sinh Chính vì vậy bằng phương pháp phân tích ABC, lần đầu tiên

áp dụng vào việc phân tích hoạt động quản lý sử dụng thuốc kháng sinh của bệnh viện, để tìm ra những bất cập chính yếu trong quản lý sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú, để đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam, nhằm góp phần phục vụ tốt công tác chăm sóc sức khoẻ cho người bệnh khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam

24

1.7 Khái quát về Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam

1.7.1 Một vài nét về Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam được thành lập theo Quyết định số 428/QĐ-TTg ngày 16/4/2007 của Thủ tướng chính phủ Đây là bệnh viện được sự hỗ trợ kinh phí của Chính phủ Hàn Quốc để đầu tư xây dựng mới Bệnh viện có quy mô 500 giường bệnh với mục tiêu cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao cho nhân dân các tỉnh trong khu vực Nam Trung Bộ, đặc biệt các tỉnh Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Kon Tum, Gia Lai, Đắc Lắc và Đắc Nông Năm

2013 bệnh viện đa khoa TW Quảng Nam đã thu dung 25.431 bệnh nhân điều trị nội trú và khám 99.360 lượt khám ngoại trú

Bệnh viện hiện có 28 khoa, phòng: 6 phòng chức năng và 22 khoa lâm sàng và cận lâm sàng khoảng 450 giường bệnh với tổng số nhân viên là 523 người

- Cơ cấu tổ chức bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam được thể hiện qua sơ đồ sau:

Hình 1.3 Mô hình tổ chức của bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam

GIÁM ĐỐC

Hội đồng thuốc và điều trị

Các phó giám đốc

25

Bảng 1.3 Cơ cấu nhân lực của bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam

Hình 1.4 Hình ảnh bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam

1.7.2 Vài nét về khoa Dƣợc - Bệnh viện đa khoa Trung ƣơng Quảng Nam

Tổ chức và hoạt động của khoa dƣợc đƣợc thực hiện theo thông tƣ 22/2011/TT - BYT

Cơ cấu tổ chức của Khoa Dƣợc bao gồm các bộ phận chính sau:

26

Hình 1.5 Cơ cấu tổ chức khoa Dược

Nhân lực khoa dược bệnh viện được bố trí đầy đủ cho từng tổ và công tác cấp thuốc tận tay người bệnh, thực hiện công tác DLS được các nhân sự thực hiện bằng kiêm nhiệm, cùng phối hợp với các nhiệm vụ được phân công

Số lượng và trình độ nhân lực khoa dược của bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam được nêu trong bảng sau:

Bảng 1.4 Nhân lực khoa dược bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam

Mô hình bệnh tật của một xã hội, một cộng đồng, một Quốc gia nào đó sẽ

là tập hợp tất cả những trạng thái mất cân bằng về thể chất, tinh thần dưới tác

DƯỢC LÂM SÀNG &

THÔNG TIN THUỐC

THỐNG

KÊ DƯỢC

PHA CHẾ THUỐC

KIỂM NGHIỆM,

KIỂM SOÁT CHẤT LƯỢNG THUỐC

KHO

VÀ CẤP PHÁT

KHOA DƯỢC

GIÁM ĐỐC

HĐT & ĐT

Mô hình bệnh tật của bệnh viện là căn cứ quan trọng giúp bệnh viện xây dựng danh mục thuốc phù hợp và làm cơ sở để bệnh viện hoạch định, phát triển toàn diện trong tương lai

Mô hình bệnh tật của bệnh viện phụ thuộc vào các yếu tố :

+ Môi trường : Điều kiện kinh tế - xã hội, tôn giáo, khí hậu, tổ chức mạng lưới y

tế, sinh thái, trình độ khoa học kỹ thuật

+ Người bệnh : Tuổi, giới tính, điều kiện sinh sống, lao động, kinh tế

+ Vị trí địa lý của bệnh viện, trình độ chuyên môn của thầy thuốc, trang thiết bị

và các điều kiện chẩn đoán, cận lâm sàng khác [4]

28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam tập trung vào câc đối tượng sau:

- Danh mục thuốc kháng sinh bệnh viện sử dụng điều trị nội trú năm 2013

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú năm 2013

- Tài liệu có liên quan đến việc quản lý sử dụng kháng sinh được lưu tại bệnh viện

2.2 Địa điểm nghiên cứu, thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Năm 2013

2.3 Phương pháp nghiên cứu :

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu

Tiến hành hồi cứu :

Hồi cứu số liệu sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú năm 2013 tại bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam qua :

- Danh mục thuốc sử kháng sinh dụng tại bệnh viện năm 2013

- Danh mục thuốc sử kháng sinh dụng điều trị nội trú tại bệnh viện năm 2013

- Báo cáo xuất nhập tồn sử dụng thuốc kháng sinh năm 2013

- Báo cáo sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013

- Hồ sơ bệnh án năm 2013 lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp ( Phụ lục: Phiếu lấy thông tin bệnh án )

- Hồ sơ lưu tại đơn vị Thông tin thuốc và dược lâm sàng bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam

29

2.3.2 Thu thập dữ liệu

Tổng hợp các dữ liệu về tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam giai đoạn 2013, cụ thể ;

* Từ phần mềm quản lý dược bệnh viện ta thu thập số liệu liên quan đến :

• Danh mục hoạt chất sử dụng tại Bệnh viện năm 2013 đã được phê duyệt

• Danh mục thuóc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện năm 2013 đã được phê duyệt

*Từ phần mềm Quản lý bệnh viện, trong 12 tháng (năm 2013) cung cấp các thông tin liên quan đến:

• Báo cáo số lượng, tổng tiền thuốc kháng sinh đã sử dụng năm 2013

• Tiền thuốc kháng sinh đã sử dụng trong điều trị nội trú/ tổng tiền thuốc điều trị nội trú năm 2013

* Từ kho lưu trữ bệnh án và báo cáo của phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện ta thu thập các số liệu:

• Mô hình bệnh tật của bệnh viện năm 2013

• Đánh giá tình hình bệnh nhiễm trùng tại bệnh viện

• Số ngày bình quân điều trị

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc xác định một tỷ lệ trong quần thể [1]