KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI. BS. NGUYỄN BÁ MỸ NHI

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI BS NGUYỄN BÁ MỸ NHI GIỚI THIỆU • Biến chứng NT sau PT sản phụ khoa nguyên nhan gây tử vong đáng kể • Tỷ lệ NT hậu phẫu, khơng có KSDP : • 10 - 78% cắt TC ngả AD • - 50% cắt TC ngả bụng • 18 - 83% MLT • VT thường gặp : kị khí (Bacteroides), Gram âm, liên cầu trùng… • Các NT bao gồm: • NT tiểu • Viêm nội mạc TC • NT vết mổ • NT tầng sinh mơn • NT huyết…  kéo dài thời gian nằm viện  tăng chi phí điều trị • Nhiều loại KS, liều dùng, đường dùng … NC  KSDP làm giảm biến chứng • Sự diện VK đề kháng  thách thức lớn điều trị • Gồm chủng VT MRSA (Methicillin resistant Staphylococcus aureus), Enterococcus kháng vancomycin ( vancomycin resistant Enterococcus), VT sinh betalactamase phổ rộng (extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms)  tăng bệnh suất tử suất NT • Sử dụng KS không phù hơp, điều trị không đủ liều, lạm dụng KS phổ rộng  đề kháng KS • Hướng dẫn phối hợp KS điều trị dự phòng  giảm NT đề kháng KS Yếu tố làm giảm nguy NT : • Chuẩn bị da vùng PT tốt (khơng cạo lơng mà nên cắt) • Bắt buộc vô trùng cho BN nhân viên y tế tốt • Phẫu trường phải bảo đảm (kỹ thuật tiệt khuẩn, thơng khí phịng mổ ) • Chăm sóc vết thương hậu phẫu • Giám sát kiểm sốt NK, báo cáo biến chứng NT, báo động chủng VT kháng thuốc  Xem xét thay đổi hoạt động thuờng qui liên quan PT, loại bỏ chủng VT tránh KHÁI NIỆM KSDP KS điều trị  KS cho có NT có ổ NT thấy PT KSDP  KS cho trước PT (trước xảy NT) nhằm ngăn ngừa tượng NT • KSDP khơng kéo dài, nhắm vào VT hay nhóm VT xác định, thường gặp vị trí PT • KS phải có vùng mơ có nguy bị NT can thiệp • Tạo nồng độ KS đủ cao cần thiết vùng mô nơi PT, để chống lại VT sinh sản • Cần chiến lược riêng KSDP cho PT "sạch" ( kể PT đường tiêu hố hay tiết niệu) • Cần KS mạnh có NT • KSDP trước bao phủ nhiều loại VT không xác định được, thời gian dùng kéo dài , cho thuốc chậm trễ  hiệu NGUYÊN TẮC KSDP TRONG PT SẢN KHOA • KSDP PT không làm tiệt khuẩn mô, làm giảm xâm nhập VT vào vết mổ thời điểm rạch da • KSDP không ngăn ngừa NT nhiễm khuẩn sau mổ • KSDP ngăn ngừa NT thời điểm rạch da, KS điều trị giải NT có, địi hỏi điều trị dài ngày • KSDP thường định cho PT chủ động • KS DP phải an tồn, rẻ tiền, có hiệu VT hay gặp NT hậu phẫu • KS DP phải đạt nồng độ huyết mô đủ, trước rạch da, định vài sau đóng da • KSDP nên cho thời điểm trước thời điểm VT chưa xâm nhập • Liều có hiệu quả, lặp lại 1-2 lần dựa theo thời gian bán huỷ thuốc, PT kéo dài > g, máu > 1500 ml PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT Phân loại PT theo nguy NT mổ sau mổ: • (I) PT sạch: da cịn ngun vẹn, khơng viêm, khơng sang chấn, khơng liên quan ống tiêu hố, hơ hấp, niệu sinh dục, không lỗi vô khuẩn, khâu da ngay, không dẫn lưu • (II) PT - nhiễm: da nguyên vẹn, liên quan đến ống tiêu hố, hệ hơ hấp, tiết niệu chưaNT • (III) PT bị nhiễm: vết thương chấn thương không nhiễm bẩn; liên quan tiết niệu, đường mật, tiêu hố có NT • (IV) PT nhiễm bẩn : vết thương chấn thương >4 giờ; thủng tạng rỗng; vết thương dị vật, mô hoại tử ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS NUMBER 104, MAY 2009 , (Replaces Practice Bulletin Number 74, July 2006) LỰA CHỌN KSDP Xem xét yếu tố sau lựa chọn KS: 1) Độc tính thấp 2) Được đánh giá an tồn 3) Khơng sử dụng thường qui NT nặng 4) Có phổ hoạt động bao phủ lên VT gây NT 5) Đạt nồng độ hữu ích cao q trình PT 6) Được sử dụng thời gian ngắn 7) Bảo đảm KS diện vùng mô PT thời điểm rạch da ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS NUMBER 104, MAY 2009 , (Replaces Practice Bulletin Number 74, July 2006) LỰA CHỌN KSDP • KSDP chọn lựa nhóm Cephalosporins • Cefazolin ( KS hệ 1) , chích TM, có thời gian bán huỷ 1, , phổ KS gram (+), gram (-) • 1999 CDC khuyến cáo sử dụng Cefazoline làm KSDP, TM, liều 1-2g, trước rạch da khơng q 30 phút • liều lặp lại máu mổ > 1500 ml thời điểm PT kéo dài > • Tỉ lệ MLT tăng  tăng đáng kể tỉ lệ NT ( NT chổ PT SSI, NT vết thương WI… so với sanh ngả AD  ảnh hưởng đáng kể sức khoẻ BN tiêu tốn ngân sách • Hiệp SPK Hoa kỳ ACOG Hội nhà Nhi khoa Mỹ ( American Academy of Pediatricians)  KSDP có hiệu ngăn ngừa tử vong NT mẹ KSDP phổ rộng cho trước rạch da ( pre-incision), có hiệu ngăn ngừa NT sau MLT KSDP phổ hẹp cho sau kẹp rốn ( post – clamping) , không làm tăng tỉ lệ NT sơ sinh (Current Debate on the Use of Antibiotic Prophylaxis for Cesarean Section Ronald F Lamont, BSc, MB, ChB, MD, FRCOG,1,2 Jack Sobel, MD,3 Juan Pedro Kusanovic, MD,1,2 Edi Vaisbuch, MD,1,2 Shali MazakiTovi, MD,1,2 Sun Kwon Kim, MD, PhD,1 Neils Uldbjerg,1 and Roberto Romero, MD1,2,4) CÁC HƯỚNG DẪN PHỊNG NGỪA MỔ LẤY THAI LẦN ĐẦU AN TỒN Hội sản phụ khoa Hoa kỳ (ACOG) Hội y học Thai sản ( SMFM) đưa hướng dẫn để phòng ngừa mổ lấy thai ( MLT) lần đầu an toàn (The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and the Society for MaternalFetal Medicine (SMFM) have released joint guidelines for the safe prevention of primary cesarean delivery) • Kéo dài gđ tiềm thời • Bắt đầu CD hoạt động cổ TC 6cm • Kéo dài gđ hoạt động để CD tiến triển • Thời gian rặn > = với rạ , > = với so, thời gian rặn lâu có giảm đau sản khoa • Áp dụng KT sanh giúp Forceps • Thai phụ tránh tăng cân mức thai kỳ • Nên tránh sử dụng can thiệp thuốc, tăng cường nâng đỡ liên tục chuyển sanh • Ngoại xoay thai ngội mơng thành đầu • Song thai , thai thứ ngơi đầu nên cho thử sanh ngả AD SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures Các chứng Có chứng không ủng hộ sử dụng KSDP làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng sau sanh ngả AD (II-1) Không đủ chứng ủng hộ hay chống lại sử dụng KSDP làm giảm tỉ lệ NT bóc tay (III) Không đủ chứng ủng hộ hay chống lại sử dụng KSDP làm giảm tỉ lệ NT thời điểm nong nạo lòng TC sau sanh (III) Có chứng khơng ủng hộ KSDP làm giảm tỉ lệ NT sau khâu eo TC cấp cứu hay chủ động (II-3) No 247, September 2010 Khuyến cáo Tất BN tải qua MLT chủ động hay cấp cứu nên sử dụng KSDP (I-A) Chọn lựa KS cho MLT nên liều KS Cephalosporin hệ Nếu dị ứng với Penicillin, sử dụng Clindamycin Erytromycin (I-A) Thời gian cho KSDP MLT nên 15-60 phút trước rạch da Không khuyến cáo liều bổ sung (I-A) Nếu PT bụng mở kéo dài > , máu > 1500ml, cho thêm liều KSDP 3-4 sau liều (III-L) KSDP xem làm giảm tỉ lệ NT rách TSM sâu độ 3, (I-B) CÁC KHUYẾN CÁO CHÍNH CỦA CƠ QUAN NGHIÊN CỨU CHĂM SÓC SỨC KHOẺ & CHẤT LƯỢNG AHRQ’s ( HOA KỲ) KC mức A (Level A): • KSDP nên khuyến cáo cho tr hợp MLT , trừ sử dụng KS điều trị trước ( NT ơi), KS nên chích vịng 60 phút trước bắt đẩu MLT • KSDP KS đích liều nhất, Cephalosporins hệ 1, lựa chọn hàng đầu, trừ có dị ứng AHRQ's National Guideline Clearinghouse is a public resource for summaries of evidence-based clinical practice guidelines Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery NGC:008575 2003 OCT (REVISED 2011 JUN) • KSDP định cho BN vỡ ối non (PROM) giai đoạn tiềm thời • KSDP khơng nen sử dụng cho PN có CD sanh sớm , ối ( KC cần phân biệt với KC sử dụng KS cho ối vỡ non PN nhiễm liên cầu trùng nhóm B GBS) AHRQ's National Guideline Clearinghouse is a public resource for summaries of evidence-based clinical practice guidelines Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery NGC:008575 2003 OCT (REVISED 2011 JUN) Mức B (Level B): • PN có tiền dị ứng PNC hay Cephalosporins (phản vệ, phù, khó thở, mề đay ), liều nhật phối hợp Clindamycin với Aminoglycoside chọn lựa KSDP cho MLT • KSDP Viêm nội tâm mạc NT (infective endocarditis) không khuyến cáo sanh ngả AD hay MLT AHRQ's National Guideline Clearinghouse is a public resource for summaries of evidence-based clinical practice guidelines Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery NGC:008575 2003 OCT (REVISED 2011 JUN) Mức C (Level C): • Khơng có chứng đầy đủ KSDP khâu eo dự phòng hay cấp cứu • PN có BMI > 30 trải qua MLT KSDP nên sử dụng liều cao KSDP PT trước mổ AHRQ's National Guideline Clearinghouse is a public resource for summaries of evidence-based clinical practice guidelines Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery NGC:008575 2003 OCT (REVISED 2011 JUN) KẾT LUẬN MLT tiềm ẩn nguy NT hậu phẫu Tỉ lệ MLT ngày tăng  tăng nguy NT, tăng ngân sách sử dụng KS, kéo dài thời gian nằm viện, tạo VT đề kháng KS… KSDP có tính khả thi hữu ích KSDP cần quan tâm có phối hợp chủ động khoa lâm sàng phòng mổ Cần quan tâm đến giải pháp phịng ngừa MLT lần đầu an tồn để giảm tỉ lệ MLT Chân thành cám ơn