Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi túi mật ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thấp và nguy cơ cao (có bệnh lý đái tháo đường đi kèm và bệnh nhân ≥65 tuổi). Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng cefazolin dựa vào yếu tố thời gian nằm viện sau mổ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI DO SỎI TÚI MẬT TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NĂM 2009 – 2011 Lê Diệu Huy*, Võ Thị Kiều Quyên**, Vũ Thị Phương Mai**, Võ Phùng Nguyên* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) phẫu thuật nội soi cắt túi mật sỏi túi mật bệnh nhân có yếu tố nguy thấp nguy cao (có bệnh lý đái tháo đường kèm bệnh nhân ≥65 tuổi) Đánh giá hiệu kháng sinh dự phòng cefazolin dựa vào yếu tố thời gian nằm viện sau mổ Phương pháp nghiên cứu: giai đoạn với đối tượng bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi sỏi túi mật từ tháng 07/2009 đến tháng 06/2011 Giai đoạn 1: Cắt ngang mô tả (từ tháng 07/2009 - 06/2010) Giai đoạn 2: Nghiên cứu theo dõi lâm sàng việc sử dụng kháng sinh dự phòng cefazolin penicillin (từ tháng 07/2010 - 06/2011) Nhóm 1: sử dụng KSDP cefazolin 1-2g tiêm tĩnh mạch Nhóm 2: sử dụng KSDP penicillin phối hợp chất ức chế β-lactamase (amoxicillin-clavulanat, ampicillin-sulbactam) Phân tích thống kê mơ tả - liệu trình bày dạng số trung bình ± sai số chuẩn số trung bình (SEM) phân tích hồi qui đa biến số đánh giá hiệu điều trị theo thời gian nằm viện sau mổ Kết quả: Giai đoạn 1: Thời gian nằm viện bị ảnh hưởng yếu tố dùng kháng sinh điều trị (KSĐT) sau phẫu thuật Sử dụng kháng sinh điều trị sau phẫu thuật kéo dài thời gian nằm viện Giai đoạn 2: Hiệu dự phòng nhóm kháng sinh nghiên cứu khơng khác thời gian nằm viện (khoảng ngày) Chi phí kháng sinh kháng sinh dự phòng cefazolin thấp penicillin phối hợp với chất ức chế β-lactamase từ 16,6% đến 120% Kết luận: Cefazolin có hiệu dự phòng phẫu thuật cắt túi mật nội soi sỏi túi mật bệnh nhân có yếu tố nguy thấp bệnh nhân có yếu tố nguy cao Từ khóa: Sỏi túi mật, phẫu thuật nội soi, kháng sinh dự phòng, bệnh nhân yếu tố nguy thấp yếu tố nguy cao ABSTRACT USING ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL FROM 2009 TO 2011 Le Dieu Huy, Vo Thi Kieu Quyen, Vu Thi Phuong Mai, Vo Phung Nguyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 395 - 400 Objectives: Using antibiotic prophylaxis in low-risk and high-risk patients undergoing laparoscopic cholecystectomy (diabetics and elderly (≥ 65 years-old), respectively) The effectiveness of antibiotic prophylaxis cefazolin during postoperative inhospital duration were evaluated Methods: phases in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy from 07/2009 to 06/2011 Phase 1: Cross sectional study (07/2009 – 06/2010) Phase 2: Controlled trials (07/2010 – 06/2011) Group 1: cefazolin (1-2 g) administered intravenously as antibiotic prophylaxis Group 2: penicillin combined with β-lactamase * Khoa Dược, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Khoa Dược, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: ThS Lê Diệu Huy ĐT: 0982005020 Email: ledieuhuy@gmail.com Chuyên Đề Dược Học 395 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 inhibitors (amoxicillin-clavulanat, ampicillin-sulbactam) administered as antibiotic prophylaxis Data were collected and analyzed with exploratory data (data are presented as mean±sem) and multivariable regression analysis to evaluate the effectiveness of treatment during the postoperative inhospital duration Results: Phase 1: The postoperative inhospital duration was most affected by antibiotic treatment Using antibiotics for treatment prolonged the postoperative inhospital duration Phase 2: The effect of using prophylactic antibiotics on the postoperative inhospital duration were not significant between two groups administered cefazoline or penicillin combined with β-lactamase inhibitors (approximately days) In Nhan Dan Gia Dinh Hospital, the cost of administering cefazolin was lower than that of penicillin combined with βlactamase inhibitors from 16.6%-120% Conclusion: Cefazolin was effective in antibiotic prophylaxis for low-risk and high-risk patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Keywords: Cholecystectomy, laparoscopy, antibiotic prophylaxis, low-risk patients and high-risk patients khơng có viêm túi mật định phẫu thuật ĐẶT VẤN ĐỀ nội soi cắt túi mật theo chương trình Bệnh sỏi túi mật thường gặp ngoại - Bệnh nhân không dùng kháng sinh 48 khoa - ngày gia tăng dân số với biến trước mổ() chứng thường gặp nhiễm khuẩn vết mổ, từ - Bệnh nhân có bệnh lý đái tháo đường làm gia tăng việc sử dụng kháng sinh, kéo dài kèm có glucose huyết < 7mmol/l(8) thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị giảm chất lượng sống bệnh nhân(6) Kháng Phương pháp nghiên cứu sinh dự phòng đóng vai trò quan trọng Giai đoạn việc kiểm sốt nhiễm khuẩn vết mổ(6,7).Vì vậy, Cắt ngang mơ tả chúng tơi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng Giai đoạn kháng sinh dự phòng phẫu thuật nội soi Nghiên cứu lâm sàng có đối chứng: cắt túi mật sỏi túi mật bệnh nhân có yếu tố nguy thấp nguy cao (có bệnh lý đái tháo Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu đường kèm bệnh nhân ≥65 tuổi)(1,2,3,4,10,11) chọn chia thành nhóm sử dụng kháng bệnh viện Nhân Dân Gia Định đánh giá hiệu sinh dự phòng (KSDP): nhóm nhóm kháng sinh dự phòng cefazolin Đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến hiệu phẫu thuật nội soi cắt túi mật sỏi túi mật điều trị nhằm góp phần nâng cao hiệu kháng - Phân tích mơ tả: Các yếu tố liên quan đến sinh dự phòng cefazolin sử dụng kháng sinh phẫu thuật cắt túi mật ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU nội soi sỏi túi mật trình bày dạng số trung bình ± sai số chuẩn số trung bình Đối tượng nghiên cứu (SEM) Các số liệu so sánh khác biệt Bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi thống kê (p < 0,05 cho có ý nghĩa) sỏi túi mật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định từ - Phân tích hồi qui đa biến số: phân tích mối tháng 07/2009 đến tháng 06/2011 liên quan hiệu điều trị - thời gian nằm Giai đoạn 1: Hồ sơ bệnh án (HSBA) bệnh viện sau mổ, kiểm tra tương tác yếu nhân phẫu thuật nội soi túi mật sỏi túi mật tố liên quan phẫu thuật cắt túi mật nội soi bao gồm: sỏi túi mật khơng viêm có viêm sỏi túi mật ảnh hưởng đến hiệu điều trị túi mật - Phép kiểm χ2 với phần mềm Minitab 16 Giai đoạn 2:- Bệnh nhân bị sỏi túi mật có hay 396 Chuyên Đề Dược Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Giai đoạn Tình hình sử dụng kháng sinh phẫu thuật cắt túi mật nội soi sỏi túi mật Có 58/86 HSBA (67,44%) sử dụng KSDP có 28/86 HSBA (32,56%) sử dụng KSDP kết hợp KSĐT sau phẫu thuật Hình 1.Tỷ lệ (%) trường hợp sử dụng kháng sinh – kháng sinh dự phòng (KSDP), kháng sinh điều trị khơng lý kháng sinh điều trị có lý Hình 2.Tỷ lệ (%) loại kháng sinh sử dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi sỏi túi mật với nhóm kháng sinh penicillin phối hợp chất ức chế β-lactamase sử dụng nhiều (hơn 88%) Đánh giá hiệu việc sử dụng kháng sinh phẫu thuật nội soi cắt túi mật sỏi giai đoạn theo thời gian nằm viện sau mổ Bảng 1.Thời gian nằm viện theo yếu tố liên quan Yếu tố Tuổi Giới tính 10G/l ≤77% Neutrophil >77% Nhóm A Kháng sinh Nhóm B Khơng KSĐT KSĐT KSĐT khơng lý KSĐT có lý 41 43 79 72 14 72 14 76 10 76 10 58 20 Điểm ASA Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 2,68 ± 0,25 3,33 ± 0,3 1,5 ± 0,5 2,85 ± 0,19 4,43 ± 0,99 2,86 ± 0,20 3,57 ± 0,63 2,75 ± 0,19 4,14 ± 0,58 2,85 ± 0,20 3,9 ± 0,66 2,76 ± 0,19 4,6 ± 0,67 2,09 ± 0,13 4,2 ± 0,26 6,37 ± 0,75 Nhóm A: Amoxicillin-clavulanat ampicillin-sulbactam Nhóm B: Cephalosporin hệ 2, (cefuroxim, ceftazidim, ceftriaxon) kháng sinh khác ertapenem Kết phân tích cho thấy khơng tương đồng thời gian nằm viện sau mổ đánh giá điểm ASA: thời gian nằm viện sau phẫu thuật bệnh nhân có điểm số nguy ASA=3 – bệnh nhân có rối loạn tồn thân nặng, hoạt động hạn chế khơng tàn phế bệnh nhân có điểm số nguy ASA=1 ASA=2 Vì vậy, phương trình hồi qui đa biến số phân tích mà khơng sử dụng yếu tố ASA Tiến hành kiểm tra tương tác yếu tố liên quan đến phẫu thuật cắt túi mật nội soi sỏi túi mật, ảnh hưởng yếu tố đến hiệu điều trị đánh giá thời gian nằm viện sau mổ ghi nhận phương trình: Thời gian nằm viện = 5,74 + 0,850 (nhóm tuổi-X1) – 0,516 (giới tính-X2) + 0,0119 (thời gian phẫu thuật -X3) – 4,18 (KSĐT-X11) – 2,02 (KSĐTX12) – 0,0289 TTX3X1 + 2,37 TTX1X2.(1) (R2=0,72) Theo phương trình (1) thời gian nằm viện giảm ngày bệnh nhân sử 397 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 dụng KSDP, thời gian giảm (chỉ khoảng ngày) bệnh nhân dùng KSĐT khơng có lý thời gian nằm viện không giảm bệnh nhân dùng KSĐT có lý Như vậy, sử dụng KSĐT làm tăng thời gian nằm viện sau mổ (p=0.00) Trong nhóm sử dụng KSĐT (32,56%), đặc biệt nhóm sử dụng KSĐT khơng có lý (23,26%) sử dụng tỷ lệ cao so với KSDP – mà trường hợp theo khuyến cáo cần sử dụng KSDP khơng sử dụng KSDP trường hợp có yếu tố nguy thấp Tuy nhiên, không đảm bảo chắn vệ sinh bệnh viện, không đề nghị biện pháp không sử dụng KSDP giai đoạn Việt Nam mà đề nghị không sử dụng KSĐT lý sau phẫu thuật Giai đoạn Kết giai đoạn cho thấy, KSDP sử dụng, nhiên kháng sinh ưu tiên lựa chọn sử dụng dự phòng phẫu thuật nội soi cắt túi mật cefazolin chưa sử dụng Theo hướng dẫn Sanford Guide 2010(4) số tài liệu giới(2), đề nghị sử dụng kháng sinh dự phòng cefazolin cho bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi sỏi túi mật Bảng 2.Yếu tố liên quan phẫu thuật cắt túi mật sỏi túi mật Yếu tố Tổng cộng 10G/l ≤77% Neutrophil >77% Khơng Siêu âm Có Điểm ASA 398 Nhóm Nhóm Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượng (%) lượng (%) 42 50,60 41 49,40 33 46,48 38 53,52 33,33 66,67 34 52,31 31 47,69 44,44 10 55,56 40 52,63 36 47,37 28,57 71,43 37 51,39 35 48,61 45,45 54,55 41 53,95 35 46,05 14,29 85,71 41 53,95 35 46,05 14,29 85,71 17 43,59 22 56,41 19 47,50 21 52,50 Nhóm Nhóm Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ lượng (%) lượng (%) 25,00 75,00 Trung bình 1,5±0,08 1,65±0,09 16 35,56 liều 29 64,44 Liều dùng KSDP liều 13 34,21 25 65,79 Không 39 53,42 34 46,58 KSĐT Có 30,00 70,00 Thời gian phẫu thuật 60,43 ± 3,36 70,37 ± 4,55 (phút) Thời gian nằm viện (ngày) 2,93 ± 0,02 2,90 ± 0,17 Yếu tố Nhóm 1: kháng sinh dự phòng cefazolin (Bifazo) Nhóm 2: kháng sinh dự phòng amoxicillinclavulanat, ampicillin-sulbactam (Augmentin, Curam, Unasyn) Trong giai đoạn có không tương quan thời gian nằm viện đánh giá điểm số nguy ASA (thời gian nằm viện bệnh nhân có ASA=3 bệnh nhân có điểm ASA=1 ASA=2) giai đoạn Vì vậy, phương trình hồi qui đa biến số phân tích mà khơng sử dụng thơng số Hiệu điều trị đánh giá dựa vào thời gian nằm viện, kiểm tra tương tác yếu tố liên quan phẫu thuật cắt túi mật sỏi – nhóm tuổi, giới tính, thời gian phẫu thuật, bệnh lý kèm, siêu âm, bạch cầu, neutrophil, nhóm kháng sinh, liều dùng kháng sinh, kháng sinh điều trị Phương trình hồi qui đa biến số: Thời gian nằm viện = 2,78 + 1,12 KSĐT-X12 (2) (R2= 0,096) Thời gian nằm viện sau mổ nhóm kháng sinh nghiên cứu khơng có khác biệt, hiệu điều trị tiếp tục đánh giá qua thông số nhiễm khuẩn vết mổ chi phí kháng sinh sử dụng Đánh giá NKVM nhóm kháng sinh sử dụng NKVM nhóm KSDP sử dụng đánh giá dựa vào tình trạng bệnh nhân sau mổ: có sốt, Chuyên Đề Dược Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 bạch cầu tăng, đau vết mổ Ngồi ra, đánh giá NKVM dựa vào tình trạng bệnh nhân theo dõi sau tái khám sau 5-7 ngày (cận lâm sàng, bệnh nhân bị đau vết mổ, bác sĩ điều trị có định sử dụng kháng sinh điều trị) Trong giai đoạn 2, có bệnh nhân (3,61%) có định cận lâm sàng sau phẫu thuật, kết siêu âm có tụ dịch vùng túi mật bác sĩ có định dùng kháng sinh sau Tuy nhiên, theo đánh giá bác sĩ điều trị trường hợp khơng đánh giá nhiễm khuẩn vết mổ Vì giai đoạn không đánh giá tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nhóm KSDP mà ghi nhận kết siêu âm sau phẫu thuật có hay khơng có tụ dịch vùng túi mật Kết trình bày bảng Bảng 3.Tỷ lệ % kết siêu âm có tụ dịch vùng túi mật sau phẫu thuật Siêu âm có tụ dịch định KS Có Khơng KS nhóm KS nhóm (2,38%) 41 (97,62%) (4,88%) 39 (95,12%) Nhận xét: So sánh tỷ lệ % kết siêu âm có tụ dịch vùng túi mật sau phẫu thuật nhóm KSDP (p=0,542), khác khơng có ý nghĩa thống kê Đánh giá chi phí kháng sinh nhóm Cách dùng KSDP Dùng liều trước mổ 30 phút, sử dụng thêm liều thứ vòng 24 (đối với ca mổ có thời gian kéo dài hay lần thời gian bán hủy kháng sinh lượng máu >1500ml)(10) Bảng 4.Liều dùng KSDP Yếu tố Sử dụng liều KS nhóm 29(64,44%) KS nhóm 16 (35,56%) Sử dụng liều 13 (34,21%) 25 (65,79%) Như vậy, việc sử dụng số liều KS nhóm khơng giống (p=0,006) Theo kết ghi nhận có 45,78% bệnh nhân sử dụng thêm liều thứ 02 KSDP sau mổ, nhiên thời gian phẫu thuật nội soi cắt túi mật nghiên cứu