Khảo sát việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch, sạch - nhiễm tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 09/2016 – 05/2017

Nội dung bài viết có nhằm mục tiêu khảo sát việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch, sạch - nhiễm tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 09/2016-05/2017 thực hiện trên 297 hồ sơ bệnh án có chỉ định phẫu thuật thuộc phân loại sạch, sạch – nhiễm tại các khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT SẠCH, SẠCH - NHIỄM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH GIAI ĐOẠN 09/2016 – 05/2017 Phạm Thị Kim Huệ*, Đặng Nguyễn Đoan Trang*,** TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bệnh nhân, dẫn tới tử vong Kháng sinh dự phòng (KSDP) có vai trò quan trọng việc ngăn ngừa nguy NKVM Tuy nhiên, việc lạm dụng kháng sinh phẫu thuật đưa đến việc tăng nguy gặp tác dụng phụ, tăng độc tính, tăng nguy đề kh{ng kh{ng sinh v| tăng chi phí điều trị Do đó, việc đ{nh gi{ việc sử dụng KSDP phẫu thuật cần thiết thực hành lâm sàng Mục tiêu: Khảo sát việc sử dụng KSDP, tỷ lệ NVKM yếu tố liên quan đến nguy NKVM phẫu thuật sạch, – nhiễm Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (Tp HCM) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả thực 297 HSBA có định phẫu thuật thuộc phân loại sạch, – nhiễm khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp HCM từ th{ng 9/2016 đến tháng 5/2017 Tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh x{c định dựa Hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam (2015), Hội Dược sĩ Hệ thống Sức khoẻ Hoa Kỳ (ASHP) (2013) v| c{c ph{c đồ sử dụng kháng sinh dự phòng khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp HCM Kết quả: KSDP sử dụng tất c{c trường hợp phẫu thuật ghi nhận nghiên cứu Amoxicillin – clavuclanat l| KSDP sử dụng nhiều (30,9%) Thời gian sử dụng kháng sinh hậu phẫu trung bình 2.2 ± 2.5 ngày Tỷ lệ định KSDP hợp lý xét tồn tiêu chí đ{nh gi{ chiếm 5,4% Tỷ lệ định hợp lý xét theo loại KSDP sử dụng, liều dùng, thời điểm định thời gian sử dụng KSDP 54,5%, 46,8%, 91,9% 54,5% Tỷ lệ NKVM ghi nhận nghiên cứu 2,7% Kết hồi quy logistic cho thấy đường huyết trước phẫu thuật thời gian nằm viện sau phẫu thuật có liên quan có ý nghĩa thống kê đến nguy NKVM Kết luận: Việc tuân thủ c{c hướng dẫn sử dụng KSDP Bệnh viện Đại học Y Dược Tp HCM thời gian nghiên cứu thấp Cần tăng cường chương trình giám sát sử dụng kh{ng sinh v| đảm bảo kháng sinh dùng dự phòng có danh mục Bảo hiểm Y tế chi trả để cải thiện hiệu tính hợp lý cơng tác sử dụng KSDP Từ khóa: kháng sinh dự phòng, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm *Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh **Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc TS Đặng Nguy n Đoan Trang ĐT: 0909907976 Chuyên Đề Dƣợc Email: dtrangpharm@yahoo.com 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ABSTRACT INVESTIGATION ON ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN CLEAN AND CLEAN – CONTAMINATED OPERATIONS AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HOCHIMINH CITY FROM SEPTEMBER 2016 TO MAY 2017 Pham Thi Kim Hue, Dang Nguyen Doan Trang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 83 - 88 Introduction: Surgical site infection (SSI) is a common hospital – associated infection that can be lifethreatening Antibiotic prophylaxis plays an important role in preventing the risk of SSIs Overuse of antibiotics in surgery might increase the risk of adverse reactions, toxicity, antibiotic resistance and cost of treatment Therefore, assessment of surgical antibiotic prophylaxis is very necessary in clinical practice Objectives: To investigate the use of antibiotics in clean and clean – contaminated operations, the incidence of SSIs and factors associated with SSIs at University Medical Center HCMC Materials and methods: A cross - sectional descriptive study was conducted on 297 medical records of patients who underwent clean and clean – contaminated operations at University Medical Center HCMC from September 2016 to May 2017 The appropriateness of prophylactic antibiotic usage was assessed using guidelines from the Vietnam’s Ministry of Health (2015), American Society of Health – System Pharmacists (2013) or guidelines from Surgery Departments of University Medical Center Ho Chi Minh City Results: Antibiotic prophylaxis was indicated in all cases of clean and clean-contaminated operations Amoxicillin – clavulanate was the most common antibiotic indicated (30.9%) The mean duration of postoperative antibiotic use was 2.2 ± 2.5 days Overall adherence to antibiotic prophylaxis guidelines was observed in 5.4% of procedures The proportion of cases with appropriate adherence to antibiotic choice, dosing, timing of the first dose and duration of prophylaxis were 54.5%, 46.8%, 91.9% and 54.5%, respectively The incidence of SSIs observed was 2.7% Pre-operation plasma glucose and duration of post – surgery hospital stay were found to be significantly associated with the risk of SSIs in the study population Conclusion: Adherence to antibiotic prophylaxis guidelines at University Medical Center was low within the study period The Antibiotic stewardship program should be enhanced and actions to ensure Health Insurance coverage for all prophylactic antibiotics should be implemented to improve the effectiveness and appropriateness of antibiotic prophylaxis Key words: Antibiotic prophylaxis, surgical site infections, clean – contaminated điều trị khoảng 3.000 – 29.000 USD cho ca ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật(3,13) Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM Nhi m khuẩn vết mổ (NKVM) loại bệnh viện khắp nước 5,5%(10), số ngày nằm nhi m khuẩn bệnh viện (NKBV) phổ biến, đứng viện để điều trị NKVM lên đến 9,9 ngày chi hàng thứ hai sau nhi m khuẩn tiết niệu NKVM phí điều trị triệu đồng ca(15) Để giảm gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe bệnh thiểu tỷ lệ NKVM, kháng sinh dự phòng (KSDP) nhân, dẫn tới tử vong v| tăng g{nh nặng khuyến cáo sử dụng Tuy nhiên, Việt cho y tế, tăng chi phí điều trị kéo dài số ngày Nam, nghiên cứu hầu hết loại phẫu nằm viện(9) Theo thống kê Hoa Kỳ, năm thuật bệnh viện cho thấy 96,7% bệnh có khoảng 27 triệu phẫu thuật, có nhân phẫu thuật định kháng sinh khoảng 300.000 ca NKVM, 8.000 bệnh nhân tử trước sau phẫu thuật (trung bình từ - ngày vong NKVM Theo ước tính, NKVM làm kéo sau phẫu thuật), c{c hướng dẫn sử dụng KSDP dài thời gian nằm viện - 10 ng|y, tăng chi phí tuân thủ c{c sở điều trị(12) Việc lạm 84 Chuyên Đề Dƣợc Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 dụng kháng sinh phẫu thuật đưa đến việc tăng nguy gặp tác dụng phụ, tăng độc tính, tăng nguy đề kháng kháng sinh tăng chi phí điều trị Đề t|i tiến hành nhằm cung cấp thông tin thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đề c{c hướng giải giúp tăng cường sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý giảm đề kháng, giảm tỷ lệ NKVM ĐỐI TƢỢNG-PHƢƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tƣợng nghiên cứu Các bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên định phẫu thuật sạch, – nhi m theo phân loại Altermeier(1) (dựa vào hồ sơ bệnh án) khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Dược Tp HCM từ th{ng 9/2016 đến tháng 5/2017 Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả Cỡ mẫu phƣơng pháp chọn mẫu Công thức ước lượng cỡ mẫu n Z(21 / )  p(1  p) d2 Z: hệ số tin cậy; Z = 1,96 với độ tin cậy 95% Chọn p = 5,5% dựa tỷ lệ NKVM nghiên cứu tác giả Nguy n Việt Hùng năm 2011 4413 bệnh nhân bệnh viện Việt Nam4 d: sai số cho phép, d= p/2=2,75 %, C=1,96 Trong công thức trên, cỡ mẫu tối thiểu cần thu thập 264 hồ sơ bệnh án (HSBA) Trên thực tế, thu thập 297 HSBA thỏa điều kiện chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên Tiêu chí đánh giá tính hợp lý sử dụng KSDP Tính hợp lý việc định KSDP đ{nh gi{ tiêu chí sau: - Loại KSDP hợp lý - Liều dùng KSDP hợp lý - Việc bổ sung liều hợp lý Chuyên Đề Dƣợc Nghiên cứu Y học - Thời điểm sử dụng KSDP hợp lý - Thời gian sử dụng KSDP hợp lý Việc đ{nh gi{ tính hợp lý dựa trên: (1) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015)(6); (2) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ASHP(7), (3) C{c hướng dẫn sử dụng KSDP Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp HCM(5) Việc định KSDP xem hợp lý tuân thủ c{c hướng dẫn Xử lý thống kê Tất phép kiểm thống kê xử lý phần mềm SPSS 23.0 Các kết xem l| có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu đặc điểm phẫu thuật Bảng 1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu v| đặc điểm phẫu thuật (N = 297) Tuổi (năm) (TB ± độ lệch chuẩn) 45,8 ± 15,6 tuổi Nam 107 (46,0) Giới (n, %) Nữ 190 (64,0) < 18,5 22 (7,4) 18,5 - 22,9 142 (47,8) BMI (kg/m ) (n, %) 23 - 24,9 53 (17,8) ≥ 25 80 (26,9) Đƣờng huyết trƣớc PT (mmol/L) (TB ± 5,5 ± 1,5 độ lệch chuẩn) Có 12 (4,0%) Hút thuốc (n, %) Khơng 285 (96,0%) Có 60 (20,2) Tăng huyết áp (n, %) Khơng 237 (79,8) Có 33 (11,1) Đái tháo đƣờng (n, %) Không 264 (89,9) ASA (TB ± độ lệch chuẩn) 1,8 ± 0,5 Sạch 106 (35,8) Loại PT (n, %) Sạch – nhiễm 191 (64,3) Mở 146 (49,2) Phƣơng pháp PT (n, %) Nội soi 151 (50,8) Thời gian PT (phút) (TB ± độ lệch chuẩn) 91,1 ± 62,9 Thời gian nằm viện trƣớc PT (ngày) (TB 1,5 ± 1,9 ± độ lệch chuẩn) Thời gian nằm viện sau PT (ngày) (TB ± 4,1 ± 3,9 độ lệch chuẩn) TB: trung bình, PT: phẫu thuật, ASA: điểm số nguy dựa phân lại Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists), BMI: số khối thể (Body Mass Index) 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu định KSDP, 96,2% định KSDP v| 3,4% định KSDP Amoxicillin-clavuclanat l| KSDP sử dụng nhiều (30,9%), ceftazidim (19,2%) cefazolin (13,5%) Phối hợp metronidazol v| ceftazidim sử dụng nhiều (4/11 ca), bao gồm trĩ, ung thư đại tràng, polyp đại tràng Đa số c{c KSDP định liều phù hợp thấp liều khuyến cáo, ngoại trừ amoxicillin-clavuclanat (42,4% định liều 2,4g, cao liều khuyến cáo (1,2g)) Đa số c{c trường hợp phẫu thuật mẫu nghiên cứu định KSDP vòng 60 phút trước lúc rạch da (91,9%), 82,8% trường hợp định KSDP trước thời điểm rạch da 60 phút, 9,1% trường hợp định KSDP thời điểm rạch da, trường hợp định KSDP trước rạch da 275 phút trường hợp định KSDP 100 phút sau phẫu thuật Thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật trung bình l| 2,2 ± 2,5 ng|y (dao động từ 16 ngày) Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình nhóm phẫu thuật – nhi m 3,8 ± 2,8 ngày (0 - 16 ngày), 1,4 ± 1,9 ngày (0 - ngày) Thời gian sử dụng kháng sinh nhóm phẫu thuật khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tính hợp lý định kháng sinh dự phòng Tính hợp lý định KSDP mẫu nghiên cứu trình bày bảng Trong q trình nghiên cứu, nhóm nghiên cứu ghi nhận 11 trường hợp phẫu thuật tuyến gi{p định KSDP Phẫu thuật tuyến giáp phẫu thuật sạch, KSDP không khuyến cáo Việc định KSDP c{c trường hợp n|y xem không cần thiết không hợp lý C{c trường hợp lựa chọn KSDP không hợp lý kh{c l| c{c trường 86 hợp định KSDP khơng có khuyến cáo (Vd: định ceftazidim để dự phòng phẫu thuật sản khoa, cắt túi mật,