Khảo sát tình hình sử dụng KS, đánh giá tính hợp lý và hiệu quả can thiệp của DSLS trong việc sử dụng KS trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (TP. Hồ Chí Minh).
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA, GAN MẬT TỤY TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Đỗ Bích Ngọc*, Đặng Nguyễn Đoan Trang*,** TÓMTẮT Mở đầu: Vấn đề sử dụng kháng sinh (KS) hợp lý thách thức lớn toàn giới đặc biệt phẫu thuật Sử dụng KS không hợp lý phẫu thuật đưa đến việc tăng nguy gặp tác dụng phụ, tăng độc tính, tăng nguy đề kháng KS tăng chi phí điều trị Theo ASHP, dược sĩ lâm sàng (DSLS) có vai trò bật chương trình quản lý KS Do đó, việc đánh giá hiệu can thiệp DSLS việc sử dụng KS phẫu thuật cần thiết thực hành lâm sàng Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng KS, đánh giá tính hợp lý hiệu can thiệp DSLS việc sử dụng KS bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (TP Hồ Chí Minh) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mơ tả có so sánh trước – sau thực 300 hồ sơ bệnh án (HSBA) định phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy khoa Ngoại tiêu hóa Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh khoảng thời gian: trước can thiệp (01-03/2016) sau can thiệp (01-03/2018) với 150 HSBA nhóm Tính hợp lý việc sử dụng KS xác định dựa Hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam (2015), Hiệp hội Bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA) (2010 2014), The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy (2016) phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Kết quả: Sau có can thiệp DSLS, có gia tăng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ hợp lý chung sử dụng KS phẫu thuật (KSDP tăng từ 13% lên 74%, p < 0,05, kháng sinh điều trị (KSĐT) tăng từ 25,3% lên 50%, p < 0,05); giảm thời gian sử dụng KS (KSDP từ (1 ; 5) ngày xuống (1;1) ngày (p < 0,05); KSĐT từ (3;7) ngày xuống (0;5) ngày (p < 0,05)); rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật BN từ (5 ; 9) ngày xuống (4; 8) ngày (p < 0,05) Kết phân tích hồi quy logistic cho thấy có thời gian phẫu thuật (OR = 3,047; 95% CI = 1,001 - 1,038; p = 0,037) can thiệp DSLS (OR = 1,019 ; 95% CI = 0,745 - 5,941; p < 0,001) có liên quan có ý nghĩa thống kê đến tính hợp lý sử dụng KSDP Kết luận: Chương trình can thiệp việc sử dụng KS phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy với tham gia DSLS làm tăng tỷ lệ sử dụng KS hợp lý Cần tiếp tục trì hoạt động can thiệp DSLS để tối ưu hiệu điều trị lâm sàng Từ khóa: kháng sinh, can thiệp dược sĩ lâm sàng, phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy ABSTRACT IMPACT OF CLINICAL PHARMACY INTERVENTION ON ANTIBIOTIC USE IN GASTROINTESTINAL AND HEPATOBILIARY SURGERY * Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 ** 178 Email: trang.dnd@ump.edu.vn Chuyên Đề Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học AT UNIVERSITY MEDICAL CENTER HOCHIMINH CITY Do Bich Ngoc, Dang Nguyen Doan Trang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 178 – 184 Introduction: Rational use of antibiotics is a great challenge worldwide, especially in surgery Irrational use of antibiotics in surgery results in the increased risk of adverse drug reactions, toxicity, antibiotic resistance and cost of treatment ASHP believes that pharmacists have a responsibility to take prominent roles in antimicrobial stewardship programs Assessment of effectiveness of clinical pharmacy intervention on prophylactic and therapeutic antibiotic use in surgery is very necessary in clinical practice Objectives: To investigate the use of antibiotics, to assess appropriateness and effectiveness of clinical pharmacy intervention on antibiotic use in gastrointestinal and hepatobiliary surgery at University Medical Center HCMC Materials and methods: A before and after cross – sectional study was conducted on 300 medical records of patients ungergoing gastrointestinal and hepatobiliary operations at University Medical Center HCMC in periods of time: before intervention (01-03/2016) and after intervention (01-03/2018) with 150 medical records each group The appropriateness of antibiotic usage was assessed using guidelines from the Vietnam’s Ministry of Health (2015), Infectious Diseases Society of America (IDSA) (2010 and 2014), The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2016) and guidelines from Surgery Departments of University Medical Center HCMC Results: After clinical pharmacy intervention, the proportion of antibiotics appropriately used increased significantly (from 13% to 74%, p < 0.05 for antibiotic prophylaxis and from 25.3% to 50%, p < 0.05 for post surgery antibiotics) Duration of antibiotic therapy reduced from (1;5) days to (1;1) day for prophylactic antibiotics (p < 0.05) and from (3;7) days to (0;5) days for therapeutic antibiotics (p < 0.05) Length of hospital stayed after surgery reduced from (5;9) days to (4;8) days (p < 0.05) Logistic regeression analysis showed that only duration of operation (OR = 3.047 ; 95% CI = 1.001 – 1.038; p = 0.037) and clinical pharmacy intervention (OR = 1.019 ; 95% CI = 0.745 – 5.941; p < 0.001) were significantly associated with rational use of antibiotics Conclusion: The antibiotic intervention program in gastrointestinal and hepatobiliary operations with pharmacist participation increased total compliance rate of antibiotics Clinical pharmacy intervention should be sustained to optimize treatment outcomes Key words: antibiotics, clinical pharmacy interventions, gastrointestinal and hepatobiliary surgery nguy đề kháng KS tăng chi phí điều trị(7) ĐẶTVẤNĐỀ Theo thống kê châu Âu Bắc Mỹ, có 74,2 Vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý – 86% bác sĩ phẫu thuật sử dụng kháng thách thức lớn toàn giới sinh dự phòng khơng sử dụng sau 24 giờ(16) tượng đề kháng kháng sinh ngày phổ Tại Việt Nam, có 96,7% bệnh nhân phẫu biến mang tính chất tồn cầu Một thuật định kháng sinh trung bình từ nguyên nhân chủ yếu đưa đến tình 6-7 ngày sau phẫu thuật, hướng dẫn sử trạng đề kháng kháng sinh tăng nhanh dụng kháng sinh dự phòng điều trị nhiễm việc sử dụng kháng sinh khơng khuẩn sau phẫu thuật tn thủ hợp lý phẫu thuật Lạm dụng kháng sở điều trị(9) Do đó, kiểm sốt việc sử sinh phẫu thuật đưa đến việc tăng dụng kháng sinh phẫu thuật cần nguy gặp tác dụng phụ, tăng độc tính, tăng thiết Theo Hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Chuyên Đề Dược 179 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Kỳ (ASHP), dược sĩ có vai trò bật chương trình quản lý kháng sinh góp phần vào chương trình phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn hệ thống y tế(1) Sự can thiệp DSLS làm giảm 0,68-1,36 triệu USD chi phí điều trị giảm 867 ngày điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật(12) Tại Việt Nam, việc đánh giá hoạt động Dược lâm sàng hạn chế, chưa có nhiều liệu hiệu việc can thiệp DSLS việc sử dụng kháng sinh phẫu thuật Đề tài tiến hành nhằm đánh giá hiệu can thiệp DSLS lên việc sử dụng kháng sinh phẫu thuật, từ đề xuất định hướng phát triển hoạt động Dược lâm sàng bệnh viện ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có định phẫu thuật khoa Ngoại Tiêu hóa Ngoại Gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh giai đoạn: Giai đoạn (01 - 03/2016) giai đoạn (01 - 03/2018) Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, so sánh giai đoạn (giai đoạn 1: chưa có can thiệp dược sĩ lâm sàng, giai đoạn 2: có can thiệp dược sĩ lâm sàng Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu Công thức ước lượng cỡ mẫu: Trong công thức trên, cỡ mẫu tối thiểu cần thu thập 38 hồ sơ bệnh án (HSBA) nhóm Trên thực tế, chúng tơi thu thập 150 HSBA nhóm thỏa điều kiện chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên Tiêu chí đánh giá tính hợp lý sử dụng KSDP KSĐT bệnh nhân phẫu thuật Tính hợp lý việc định KSDP đánh giá tiêu chí sau: - Loại KSDP hợp lý - Liều KSDP hợp lý - Thời điểm sử dụng KSDP hợp lý - Thời gian sử dụng KSDP hợp lý Việc đánh giá tính hợp lý dựa trên: (1) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015)(4); (2) Các hướng dẫn sử dụng KSDP Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (3) Việc định KSDP xem hợp lý tuân thủ hướng dẫn Tính hợp lý việc định KSĐT đánh giá tiêu chí sau: - Loại KSĐT hợp lý - Liều KSĐT hợp lý Việc đánh giá tính hợp lý dựa trên: (1) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015)(4); (2) Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh IDSA 2010 2014(14,15); (3) Hướng dẫn The Sanford Guide To Antimicrobial p1, p2 tỷ lệ ước tính nhóm, chọn p1= 0,524 p2= 0,221 (Theo kết nghiên cứu Nguyễn Thị Anh Thư thực bệnh viện Chợ Rẫy năm 2015 quản lý sử dụng kháng sinh, tỷ lệ sử dụng kháng sinh khơng hợp lý 52,4%, sau có can thiệp chương trình tỷ lệ khơng hợp lý giảm 22,1%(10)) Therapy 2016(6) Việc định KSĐT xem hợp lý tuân thủ hướng dẫn Xử lý thống kê Tất phép kiểm thống kê xử lý phần mềm SPSS 24.0 Các kết xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 zα/2 = 1,96 với α = 0,05; độ tin cậy 95% zβ = 0,84 với β = 0,2; power = 0,8 180 Chuyên Đề Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu đặc điểm phẫu thuật trình bày bảng KẾTQUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm Tuổi (năm) (TB ± độ lệch chuẩn) Giới (n, %) BMI (kg/m ) (n, %) Hút thuốc (n, %) Tăng huyết áp (n, %) Đái tháo đường (n, %) Loại PT (n, %) Nam Nữ < 18,5 18,5 – 22,9 23 – 24,9 ≥ 25 Có Khơng Có Khơng Có Khơng Sạch Sạch – nhiễm Nhiễm Dơ Mở Nội soi Phương pháp PT (n, %) Thời gian PT (phút) (TV (TPV1;TPV3)) Thời gian nằm viện trước PT (ngày) (TV (TPV1;TPV3)) Thời gian nằm viện sau PT (ngày) (TV (TPV1;TPV3)) Trước can thiệp (N1 = 150) Sau can thiệp (N2 = 150) p 53,2 ± 14,3 54,0 ± 16,5 0,024 86 (57,3) 64 (42,7) 15 (11,7) 60 (46,9) 32 (25,0) 21 (16,4) (2,7) 146 (97,3) 24 (15,9) 126 (84,1) 13 (8,6) 137 (91,4) (5,3) 100 (66,7) 29 (19,3) 13 (8,7) 71 (47,3) 79 (52,7) 70 (46,7) 80 (53,3) 19 (12,7) 81 (54,0) 25 (16,7) 25 (16,7) (6,0) 141 (94,0) 44 (29,5) 106 (70,5) 25 (16,8) 125 (83,2) 10 (6,7) 86 (57,3) 45 (30,0) (6,0) 45 (30) 105 (70) 125 (90;185) 100 (66,25;167,5) 0,004 (1;4) (5;9) (1;4) (4;8) 0,565 0,01 0,064 0,379 0,156 0,044 0,044 0,141 0,002 TB: trung bình, PT : phẫu thuật, BMI: số khối thể (Body Mass Index), TV : trung vị, TPV : khoảng tứ phân vị Tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật Bảng 2: Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo định kháng sinh Chỉ định kháng sinh Không dùng (n, %) KSDP (n, %) KSĐT (n, %) KSDP + KSĐT (n, %) Trước can thiệp N1 = 150 (0,7) 66 (44,0) 39 (26,0) 44 (29,3) Sau can thiệp N2 = 150 42 (28,0) 28 (18,7) 48 (32,0) 32 (21,3) p < 0,001 Tình hình sử dụng KSDP Phần lớn bệnh nhân (BN) nghiên cứu định KSDP (99,1% so với 57,3%), BN định KSDP trước can thiệp cao (67,6% so với 44,8%) định KSDP chiếm tỷ lệ thấp (31,5% so với 12,5%) nhóm sau can thiệp Ceftazidim Chuyên Đề Dược sử dụng nhiều (58,7%) nhóm trước can thiệp, sau can thiệp cefazolin sử dụng nhiều (57,1%) với tỷ lệ liều hợp lý cao (93,2%); metronidazol đứng thứ (24,5% so với 22,1%) Đa số KSDP định liều phù hợp thấp liều khuyến cáo, 100% ampicillin/sulbactam định mức liều thấp ½ so với khuyến cáo (1,5g so với 3g) Đa số trường hợp phẫu thuật mẫu nghiên cứu định KSDP vòng 60 phút trước lúc rạch da (80% so với 96,6%) Tỷ lệ BN sử dụng KSDP vòng 24 sau phẫu thuật tăng có ý nghĩa nhóm sau can thiệp (24,5% so với 67,2%) Tình hình sử dụng KSĐT 181 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Phần lớn BN định phối hợp loại KSĐT (44,6% so với 43,6%), phối hợp nhóm β-lactam metronidazol sử dụng nhiều Ceftazidim KSĐT sử dụng nhiều (42,5%) với 88,5% tỷ lệ liều thấp khuyến cáo nhóm trước can thiệp, metronidazol KSĐT sử dụng nhiều (19,9%) với 82,9% tỷ lệ liều hợp lý nhóm sau can thiệp Đa số KSĐT định liều phù hợp thấp liều khuyến cáo, ngoại trừ meropenem, cefoperazon/sulbactam, levofloxacin, amoxicillin/ clavulanat định liều cao khuyến cáo (n1 = 42, n2 = 42) Loại KSDP (n1 = 107, n2 = 55) Liều dùng (n1 = 38, n2 = 38) Thời điểm sử dụng (n1 = 107, n2 = 55) Thời gian sử dụng (n1 = 107, n2 = 52) 39 (36,4) 38 (69,1) < 0,001 29 (76,3) 33 (86,8) 0,237 86 (80,4) 53 (96,4) 0,006 42 (39,3) 44 (84,6) < 0,001 n1, n2: cỡ mẫu cho giai đoạn trước/sau can thiệp; n1 n2 yếu tố phân tích khác dựa liệu thực tế thu thập Chỉ xét tính hợp lý liều dùng lựa chọn loại KSDP hợp lý Tính hợp lý định KSĐT Tính hợp lý định KSĐT mẫu nghiên cứu trình bày bảng Tỷ lệ thực kháng sinh đồ nhóm sau can thiệp cao 1,9 lần khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Trong đó, ceftazidim, ceftriaxon KS có tỷ lệ đề kháng cao (63,6%); meropenem, cefoperazon/sulbactam nhạy cảm với nhiều chủng vi khuẩn (87,5%) Bảng 4: Tính hợp lý định KSĐT Tính hợp lý định kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật n1, n2: cỡ mẫu cho giai đoạn trước/sau can thiệp; n1 n2 yếu tố phân tích khác dựa liệu thực tế thu thập Chỉ xét tính hợp lý liều dùng lựa chọn loại KSĐT hợp lý Tính hợp lý định KSDP Tính hợp lý định KSDP mẫu nghiên cứu trình bày bảng Trong q trình nghiên cứu, nhóm trước can thiệp có trường hợp PT khơng sử dụng KSDP, sau có can thiệp DSLS tỷ lệ tăng lên 97,6% Đa số trường hợp đánh giá sử dụng KSDP khơng hợp lý nhóm trước can thiệp lựa chọn loại kháng sinh không theo khuyến cáo thời gian sử dụng KSDP kéo dài (58,7% KSDP lựa chọn ceftazidim thời gian sử dụng kéo dài (1;5) ngày) Sau có can thiệp tỷ lệ sử dụng ceftazidim giảm xuống đáng kể 2,6% thay cefazolin (57,1%), thời gian sử dụng KSDP trung bình giảm xuống ngày Bảng 3: Tính hợp lý định KSDP Tính hợp lý (n, %) Khơng dùng KSDP (PT khơng có yếu tố nguy cơ) 182 Trước Sau can can thiệp thiệp (2,4) p Tính hợp lý (n, %) Loại KSĐT (n1 = 83, n2 = 93) Liều dùng (n1 = 73, n2 = 78) Trước can Sau can thiệp thiệp p 73 (88,0) 78 (83,9) 0,439 21 (28,8) 47 (60,3) < 0,001 Các nhóm kháng sinh thường sử dụng khơng phù hợp theo nghiên cứu cefoperazon/sulbactam nhiễm khuẩn ổ bụng, fosfomycin, secnidazol không nằm khuyến cáo Đa số trường hợp đánh giá sử dụng KSĐT không hợp lý nhóm trước can thiệp lựa chọn liều kháng sinh không hợp lý, thường sử dụng mức liều thấp so với khuyến cáo (100% ceftazidim sử dụng với mức liều thấp khuyến cáo nhiễm khuẩn ổ bụng), có tỷ lệ nhỏ KSĐT sử dụng mức liều cao khuyến cáo meropenem (8%), levofloxacin (40%), amoxicillin/clavulanic acid (8,5%) Hiệu can thiệp DSLS định kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật Hiệu can thiệp định KSDP 41 (97,6) Chuyên Đề Dược Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Sau có can thiệp DSLS, có tăng có ý nghĩa tỷ lệ hợp lý chung sử dụng KSDP (13% so với 74%) giảm trung vị thời gian sử dụng KSDP từ (1;5) ngày xuống (1;1) ngày, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Hiệu can thiệp định KSĐT Sau có can thiệp DSLS có tăng có ý nghĩa tỷ lệ hợp lý chung sử dụng KSĐT (25,3% so với 50%), giảm trung vị thời gian sử dụng KSĐT từ (3;7) ngày xuống (0; 5) ngày, giảm trung vị thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ (5;9) ngày xuống (4;8) ngày, khác biệt nhóm có ý nghĩa với p < 0,05 Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý sử dụng kháng sinh Kết phân tích hồi quy logistic chưa cho thấy mối liên quan yếu tố tuổi, số bệnh mạn tính mắc kèm, loại bệnh mắc kèm, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật đến tính hợp lý chung KSĐT nhóm trước sau can thiệp, có thời gian phẫu thuật (OR = 3,047 ; 95% CI=1,001 - 1,038; p = 0,037) can thiệp DSLS (OR = 1,019 ; 95% CI = 0,745 - 5,941; p