Phân tích vi sinh và tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ

Nhận thấy tính cấp thiết của vấn đề, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Phân tích vi sinh và tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện mắc tại khoa Hồi sức tích cực Bệ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN BỬU HUY

PHÂN TÍCH VI SINH VÀ TÌNH HÌNH

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG

ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THÀNH PHỐ CẦN THƠLUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN BỬU HUY

PHÂN TÍCH VI SINH VÀ TÌNH HÌNH

SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG

ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THÀNH PHỐ CẦN THƠLUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Để có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp, em đã nhận được sự hỗ trợ tận tình của Thầy - Cô, bạn bè và gia đình Em xin gửi lời những cảm ơn chân thành và sâu sắc đến:

Người Thầy đã định hướng, dành nhiều thời gian quan tâm và truyền tải những kiến thức quí báu giúp em có thể hoàn thành nghiên cứu của mình.

PGS.TS.NGUYỄN HOÀNG ANH, Thầy luôn tận tâm, miệt mài trong công tác

giảng dạy và nghiên cứu Bản thân em cũng như các bạn trang lứa sẽ xem đây

là tấm gương, là nguồn động lực để phấn đấu.

Bác sĩ CKII PHAN THỊ PHỤNG - Trưởng khoa Hồi sức tích cực - Chống

độc, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ cùng các Anh/Chị Bác sĩ - Điều dưỡng tại khoa đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu.

TS.VŨ ĐÌNH HÒA, vì những đóng góp, nhận xét của Thầy đã giúp em

trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp.

Ths NGUYỄN DƯƠNG HIỂN - Trưởng khoa Vi Sinh và Ths DƯƠNG MINH SỰ - Phó trưởng khoa Vi Sinh, đã tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành

quá trình hồi cứu dữ liệu vi sinh.

DS.NGUYỄN MAI HOA, người chị đã đồng hành cùng em trong thời gian

làm luận văn.

Cuối cùng, em gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất nhất đến người thân trong gia đình đã bên cạnh và động viên em trong suốt thời gian học tập.

Mong mọi điều tốt đẹp sẽ đến với tất cả.

HÀ NỘI, ngày 4 tháng 4 năm 2018

Học viên

NGUYỄN BỬU HUY

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tình hình dịch tễ 3

1.1.3 Tác nhân gây bệnh 4

1.1.4 Chẩn đoán 6

1.2 THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ 7

1.2.1 Tình hình đề kháng kháng sinh 7

1.2.2 Nguyên tắc điều trị 9

1.3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA IDSA/ATS (2016) 12

1.3.1 Phác đồ ban đầu 12

1.3.2 Điều trị theo căn nguyên cụ thể 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1 18

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2 18

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1 19

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2 19

2.2.3 Một số quy ước trong nghiên cứu 20

2.2.4 Một số tiêu chí đánh giá 21

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH VI SINH TRONG 2 NĂM 2016-2017 24

3.1.1 Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn phân lập 24

3.1.2 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 25

3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

-CHỐNG ĐỘC 29

3.2.1 Đặc điểm nhân khẩu học 29

3.2.2 Đặc điểm vi sinh 31

3.2.3 Danh mục kháng sinh và phác đồ điều trị 32

3.2.4 Liều dùng và cách sử dụng một số loại kháng sinh 39

3.2.5 Hiệu quả điều trị 48

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH VI SINH 50

4.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH 53

4.2.1 Đặc điểm nhân khẩu học 53

4.2.2 Đặc điểm vi sinh 53

4.2.3 Lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong VPBV/VPTM 54

4.3 MỘT SỐ ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 60

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

APACHE II Điểm đánh giá sức khỏe mạn tính và sinh lí cấp tính

AUC0-24h Diện tích dưới đường cong nồng độ thời gian từ thời điểm 0 đến

24h

COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

GERD Trào ngược dạ dày thực quản

ICU - HSTC Đơn vị hồi sức tích cực

INICC Hiệp hội Quốc tế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

MIC90 Nồng độ ức chế tối thiểu 90% tính trên quần thể

VPBV-HAP Viêm phổi bệnh viện

VPTM-VAP Viêm phổi thở máy

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phác đồ ban đầu điều trị VPBV theo IDSA/ATS (2016) 12Bảng 1.2 Phác đồ ban đầu điều trị VPTM theo IDSA/ATS (2016) 14

Bảng 3.8 Đánh giá sự phù hợp phác đồ ban đầu với kháng sinh đồ 36

Bảng 3.10 Đánh giá trình phù hợp của phác đồ điều trị với khuyến

cáo của IDSA/ATS 2016

DANH MỤC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ

Hình 3.1 Các căn nguyên gây bệnh hàng đầu phân lập từ DHKQ,

khoa HSTC trong 2 năm 2016 - 2017

26

Hình 3.5 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của A.baumannii

trong thời gian tiến cứu

34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện (VPBV), trong đó có viêm phổi thở máy (VPTM) là bệnh lýnặng, thường gặp nhất trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện [77] Khoảng 8 - 10%bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực (HSTC) mắc VPBV và tỷ lệ này ở bệnhnhân thở máy khoảng 27% Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tử vong do VPBV khoảng

20 - 25%, tuy nhiên, có thể lên đến 70% khi bệnh nhân mắc phải các vi khuẩn đakháng thuốc [2] Vấn đề chủ chốt trong điều trị VPBV là lựa chọn kháng sinh, đặcbiệt là phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm Chỉ định kháng sinh phù hợpquyết định sự thành công của điều trị, tránh được vòng xoắn thất bại điều trị - khángthuốc - tử vong ở khoa HSTC [36] Với tốc độ và mức độ đề kháng kháng sinh hiệnnay, kháng sinh lựa chọn đầu tay trong điều trị VPBV như carbapenem cũng đangmất dần hiệu lực [58], [76]

Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ là một bệnh viện tuyến tỉnh có quy môlớn nhất khu vực Đồng bằng sông Cửu Long Đây là nơi tiếp nhận nhiều nguồn bệnhnhân từ các bệnh viện tuyến dưới chuyển lên hoặc thậm chí từ tuyến trên chuyển về.Với bối cảnh kháng thuốc hiện nay, nhiều bệnh nhân ở khoa HSTC của bệnh việnbuộc phải sử dụng đến kháng sinh thuộc nhóm dự trữ đã có thời gian dài không được

sử dụng do độc tính trên thận như colistin [30] Nhận thấy tính cấp thiết của vấn đề,

chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Phân tích vi sinh và tình hình sử dụng kháng sinh

trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện mắc tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ”, với 2 mục tiêu:

- Khảo sát tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.

- Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện mắc phải tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc.

Kết quả của đề tài hy vọng cung cấp được hình ảnh khái quát về những cănnguyên nhiễm khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh tại khoa HSTC trong 2 nămgần đây, đồng thời, mô tả được một số khía cạnh của việc sử dụng kháng sinh trên đốitượng bệnh nhân VPBV mắc phải tại khoa này Qua đó, chúng tôi hy vọng đề xuất

việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý trên bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC nói riêng

và tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ nói chung

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

1.1.1 Định nghĩa

Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện đang là vấn đề rất được quan tâm ở cả trongnước và nước ngoài do sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn kháng thuốclàm tiên lượng bệnh xấu đi, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tỷ lệ

tử vong [2] Khi phân loại theo vị trí nhiễm khuẩn trên cơ thể, nhiễm khuẩn bệnh việnbao gồm: nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vếtmổ… Trong đó, viêm phổi là bệnh lý điển hình của tình trạng nhiễm khuẩn đường hôhấp dưới Theo quan điểm giải phẫu học, viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm tổ chứcphổi (nhu mô phổi) do các vi sinh vật gây nên, với đặc trưng mô bệnh học là tìnhtrạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính ở tiểu phế quản, phế nang và tổ chức kẽ[10]

Trước đây, VPBV bao gồm các khái niệm viêm phổi mắc phải tại bệnh viện,viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế và viêm phổi liên quan thở máy Gần đây, theoHội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kì/Hội Lồng ngực Hoa Kì (IDSA/ATS) 2016, VPBV vàVPTM được xem là hai nhóm bệnh khác nhau và viêm phổi liên quan chăm sóc y tếkhông được xem là VPBV [61] Tuy nhiên, nhận định trên của IDSA/ATS vẫn còn rấtmới mẻ nên trong phạm vi đề tài này, VPTM vẫn được coi là dạng phổ biến củaVPBV

VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khingười bệnh nhập viện ít nhất 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc

ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [2] VPTM là tình trạng viêm phổi như đã trình bàybên trên nhưng xảy ra trên những bệnh nhân sau 48 giờ thở máy (qua ống nội khíquản hoặc canuyn mở khí khí quản), không trong thời kì ủ bệnh tại thời điểm bắt đầuthở máy [2], [61]

1.1.2 Tình hình dịch tễ

Theo dữ liệu từ Chương trình Giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia (NNIS), tại Mỹ vàCanada, 27% các nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSTC là viêm phổi, trong đó, 86%

VPTM trong 1000 ngày nằm viện và con số này cao nhất ở các khoa HSTC chấnthương [91] Tử suất do VPTM dao động từ 24 - 50% và tăng lên 76% khi các cănnguyên gây bệnh là vi khuẩn đa kháng kháng sinh [33] Phân tích gộp của Muscedere(2010) cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có VPTM là 33,5% so với nhóm bệnhnhân không bị viêm phổi chỉ là 16,0% [79].

Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu cắt ngang trên 3287 bệnh nhân điều trị ở 15khoa HSTC, có 57,5% các trường hợp nhiễm khuẩn xuất hiện trong thời gian điều trịtại khoa HSTC, 63,5% số đó liên quan đến các thủ thuật xâm lấn [83] Trong thời gian

2011 - 2015, tỷ lệ VPTM/1000 ngày thở máy tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Maiđược ghi nhận qua hai nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang và Hà Sơn Bình lần lượt là46/1000 và 24,8/1000 ngày thở máy [9], [18] Tại khoa HSTC, Bệnh viện Thống Nhất,

có 198/366 bệnh nhân xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp sau 48 giờ thở máyxâm lấn [13]

1.1.3 Tác nhân gây bệnh

1.1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể khi có vật lạ xâm nhập, bao gồm: hệ thốnglông - dịch nhày của đường dẫn khí, cơ hô hấp - phản xạ ho hắt hơi đẩy vật lạ rangoài, các tế bào miễn dịch như đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính Tuy nhiên, khi bệnh nhân tiếp nhận các thiết bị xâm lấn như nội khí quản, canuyn mởkhí quản, cơ chế bảo vệ tự nhiên này bị cản trở, vô hình chung tạo điều kiện xuất hiệnnhiễm khuẩn cơ hội Bên cạnh đó, các bệnh mắc kèm hoặc thuốc dùng kèm gây suygiảm miễn dịch cũng góp phần gây ra nhiễm khuẩn cơ hội

Các vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp dưới theo ba con đường phổ biến: (1)hít phải từ dịch hầu họng, (2) hít phải qua các hạt khí dung và (3) theo dòng máu từcác nhiễm trùng ngoài phổi di cư đến Phần lớn các trường hợp VPTM là do bệnhnhân hít phải các giọt nhỏ chứa vi khuẩn cư ngụ ở đường hô hấp trên hoặc từ đườngtiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn thâm nhập vào đường dẫn khí và phếnang Ở các bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, tình trạng này càng

dễ dàng xảy ra hơn Bệnh nhân thường hít các chất tiết vào đường hô hấp dưới khithay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo bóng chèn (cuff) hoặc đặt lại nội khí quản,khiến vi khuẩn thâm nhập sâu hơn vào phía dưới đường dẫn khí Bên cạnh đó, thuốc

dùng đồng thời trong quá trình hồi sức cũng góp phần thúc đẩy sự phát triển của vikhuẩn Bình thường môi trường ở dạ dày rất acid, với pH từ 1-3 nên vi khuẩn khôngphát triển được Việc sử dụng các thuốc như thuốc ức chế bơm proton (PPI), khánghistamin H2… nhằm dự phòng loét tiêu hóa do stress ở bệnh nhân hồi sức đã tạo

thuận lợi cho sự phát triển các vi khuẩn đường ruột nói riêng (K pneumoniae) và các

vi khuẩn gram âm gây bệnh cơ hội nói chung [10]

1.1.3.2 Căn nguyên gây bệnh

Các tác nhân thường gặp gây VPBV, bao gồm cả VPTM, bao gồm: A.baumannii,

P aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli và S.aureus Tuy nhiên, tỷ lệ ghi nhận các căn

nguyên này lại có sự khác biệt giữa các nghiên cứu Theo dữ liệu từ Mạng lưới Antoàn Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NHSN), các vi khuẩn phổ biến phân lập được từ các mẫu

bệnh phẩm của bệnh nhân VPTM là: S.aureus (24%), P.aeruginosa (16%) và A.baumannii (8%) [60] Trong một nghiên cứu khác tại Đại học Washington, các vi khuẩn gây VPTM thường gặp, bao gồm: P.aeruginosa (24%), S.aureus (12%) và K.pneumoniae (2%) [81].

Thời gian khởi phát tình trạng viêm nhiễm có giá trị dự đoán căn nguyên gây raVPTM Với VPTM khởi phát sớm (< 5 ngày ), căn nguyên có khả năng là tụ cầu vàng

nhạy cảm methicillin (MSSA), phế cầu S.pneumoniae, H.influenzae Trong khi đó,

VPTM khởi phát muộn (> 5 ngày), tác nhân gây bệnh có thể là tụ cầu kháng

methicillin (MRSA), A baumannii, P aeruginosa, K.pneumoniae [11], [33] Bệnh

nhân dùng kháng sinh trước đó cũng là một yếu tố tiên lượng căn nguyên gây bệnh

Các đối tượng này có nguy cơ cao mắc MRSA, P.aerugionsa, A.baumannii và các vi

khuẩn gram âm đa kháng khác Ngoài ra, gần đây nấm cũng là tác nhân gây VPBVrất đáng chú ý, đặc biệt trên những bệnh nhân có cơ địa bị suy giảm miễn dịch hoặc

sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày [2]

Tại Việt Nam, vi khuẩn gram âm chiếm 84,2% trong tổng số vi khuẩn phân lậpđược từ bệnh phẩm của Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai vào năm 2011

Trong số đó, A.baumannii chiếm 31,7%; P.aeruginosa chiếm 18,7%; K.pneumoniae chiếm 14,2% và E.coli chiếm 6,1% [12] Nghiên cứu đa trung tâm của Lý Ngọc Kính

nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó có VPBV [16] Tại khoa HSTC, Bệnh viện Chợ Rẫy,

Vũ Quỳnh Nga ghi nhận A.baumannii là tác nhân chủ yếu gây VPTM, với tỷ lệ

55,7% [29] Tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, theo nghiên cứu của Trần Minh

Giang, A.baumannii vẫn là tác nhân gây VPTM thường gặp nhất (69%), tiếp sau đó là Klebsiella spp (11,5%), Enterococus spp (11,5%) và Pseudomonas spp (6%) [27].

Tương tự, nghiên cứu của Hà Sơn Bình trên bệnh nhân VPTM tại khoa HSTC, Bệnh

viện Bạch Mai cũng ghi nhận các căn nguyên gây bệnh lần lượt: A.baumannii (66,2%), K.pneumoniae ( 11,7%) và P.aeruginosa (8,8%) [9].

1.1.4 Chẩn đoán

- Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán khi viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện

và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: [11]

+ Sốt (>38oC) loại trừ các nguyên nhân khác

+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)

+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân

khác Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Thay đổi tính chất của đàm hay tăng tiết đàm hay tăng nhu cầu hút đờm+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

- Viêm phổi thở máy: thời điểm xuất hiện viêm phổi sau khi đặt nội khí quản

hoặc mở khí quản và/hoặc thở máy sau 48 giờ, có 1 trong các dấu hiệu sau: [11]

+ Sốt (>38 C) đã loại trừ các nguyên nhân khác

+ Tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4 x 109/L)

+ Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân

khác Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Đờm mủ hay thay đổi tính chất của đờm hay tăng tiết đờm hay tăng nhucầu hút đờm

+ Ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh

+ Khám phổi có rale

+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy

+ Tổn thương trên phim phổi: tổn thương mới xuất hiện hoặc tiến triển trênphim phổi và không mất đi nhanh, có thể chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vitính phổi Các dạng tổn thương có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang

1.2 THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ

Thách thức lớn nhất trong điều trị VPBV đối với bác sĩ tại khoa HSTC là tìnhtrạng đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng Các kháng sinh chủ chốt đang mất dầnhiệu lực trong khi có rất ít kháng sinh mới được phát minh Nhằm đối phó với tìnhtrạng trên, nên áp dụng các nguyên tắc dược động học/dược lực học (PK/PD) để tối

ưu hóa việc sử dụng các kháng sinh vốn đã cũ và đang mất dần tác dụng này

1.2.1 Tình hình đề kháng kháng sinh

1.2.1.1 Cơ chế đề kháng kháng sinh

Đề kháng kháng sinh được định nghĩa là hiện tượng vi khuẩn vẫn phát triển đượctrong môi trường kháng sinh ở một nồng độ đã từng nhạy cảm Đề kháng kháng sinhbao gồm đề kháng giả và đề kháng thật Đề kháng giả là hiện tượng đề kháng nhưngkhông phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền Đề kháng thật lại gồmhai nhóm nhỏ: đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được Trong đó, với đề kháng tựnhiên, một số vi khuẩn không chịu tác động của một số kháng sinh nhất định do cấutrúc tự nhiên đã có những thành phần hạn chế tác động của kháng sinh Với đề khángthu được, vi khuẩn đang từ không có trở nên có gen đề kháng do đột biến gen hoặcnhận được gen đề kháng [14]

Các mức độ đề kháng được biểu thị bằng các khái niệm: Đa kháng thuốc (MDR Multidrug resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với đại diện 3 hoặc nhiều nhómkháng sinh được thử; Siêu kháng thuốc (XDR - Extensive drug resistance) là nhữngchủng vi khuẩn kháng với tất cả trừ 1 hoặc 2 nhóm kháng sinh còn tác dụng; Toànkháng thuốc (PDR - Pandrug resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với tất cảcác nhóm kháng sinh hiện có [7] Phân loại trên tùy thuộc vào độ nhạy cảm của vi

-dụng tại từng bệnh viện Hiện nay, có hai bộ tiêu chuẩn về ngưỡng đề kháng khángsinh được sử dụng phổ biến nhất là: CLSI (Hoa Kì) hay EUCAST (Châu Âu).

1.2.1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Acinetobacter baumannii

Nghiên cứu của MYSTIC (2007) cho thấy tình trạng đề kháng kháng sinh phổ

rộng của A.baumannii ngày càng gia tăng nhanh chóng, điển hình là tỷ lệ kháng

imipenem từ 17% tăng lên 34% trong thời gian năm 2003 - 2006 và meropenem từ15% tăng lên 30% trong giai đoạn 2003 - 2007 [57] Theo tổng kết từ Trường môn Y

khoa Ireland, trong 114 chủng Acinetobacter spp phân lập được từ các mẫu bệnh

phẩm thu thập trong hơn 30 tháng từ năm 2005 đến năm 2007, có 11% chủng đãkháng carbapenem Tất cả chủng này đều mang gen OXA-23, một gen mã hóa việctiết enzym carbapenemase phá hủy kháng sinh [90]

Tại Việt Nam, một nghiên cứu đa trung tâm trên 3287 bệnh nhân điều trị tại Khoa

HSTC, mức độ đề kháng carbapenem của A.baumannii lên đến 89% [83] Cao Xuân Minh và cộng sự nghiên cứu trên 143 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV do A baumannii, cho kết quả mức độ kháng đa thuốc của vi khuẩn này chiếm tỷ lệ cao

(83%) Với kháng sinh carbapenem, nghiên cứu này cũng ghi nhận mức độ khángthuốc cao (> 50%) và gia tăng qua các năm [6] Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS

nghiên cứu tại 16 bệnh viện Việt Nam đã chỉ ra rằng 47,3% chủng A.baumannii phân

lập được kháng meropenem, 51,1% kháng imipenem, trong số đó chỉ 7,5% số chủngcòn nhạy cảm hoặc nhạy vừa với meropenem [25]

thấp với hầu hết các kháng sinh, duy nhất colistin và amikacin duy trì được tính nhạycảm cao trên 90% [92] Nghiên cứu của Yayan J và cộng sự cho thấy, trong các

chủng P.aeruginosa gây VPTM, tỷ lệ đề kháng tất cả kháng sinh dao động từ 20%

-30%, ngoại trừ colistin còn nhạy cảm 100% [109]

Tại Việt Nam, hai nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo (2010) và Nguyễn Phú HươngLan (2010) ghi nhận mức độ đề kháng của trực khuẩn mủ xanh tại một số bệnh viện ởThành phố Hồ Chí Minh nhìn chung thấp, mức độ nhạy cảm với tất cả các kháng sinh đềutrên 50% [19], [20] Tuy nhiên, theo khảo sát tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố

Hồ Chí Minh, tỷ lệ đề kháng của P.aeruginosa lẫn A.baumannii lại rất cao, thậm chí

colistin đã bị đề kháng lên đến 50% [5]

Klebsiella pneumoniae

Nghiên cứu SENTRY (2014) cho thấy, Klebsiella spp là các chủng vi khuẩn

gram âm được phân lập phổ biến nhất ở các khoa HSTC tại Hoa Kỳ và đứng hàng thứhai tại Châu Âu Các chủng này chỉ còn nhạy cảm cao (> 90%) với một số kháng sinhnhư nhóm carbapenem, amikacin, colistin hay tigecyclin [92] Trong khi đó, tại ViệtNam, trên 10158 chủng vi khuẩn được phân lập tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm

2009 và 2010, mức độ đề kháng của K.pneumoniae khá cao, với tỷ lệ đề kháng

ceftazidim là 50,2% và với ciprofloxacin là 58,9% Vi khuẩn chỉ còn nhạy cao vớicarbapenem và các kháng sinh phối hợp β lactam/chất ức chế β lactamase nhưcefoperazon/sulbatam và piperacillin/tazobactam [28]

1.2.2 Nguyên tắc điều trị

Trong điều trị VPBV và VPTM, kháng sinh cần được chỉ định sớm nhất có thể(trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn) Việc lựa chọn kháng sinhthích hợp cần xem xét toàn diện các yếu tố sau: cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ

và bệnh lý mắc kèm, các kháng sinh đã sử dụng trước đó, mức độ tổn thương phổi vàtình hình dịch tễ học, mức độ nhạy cảm/đề kháng của các chủng vi khuẩn tại từngkhoa phòng, từng bệnh viện

Khi nghĩ đến VPBV hoặc VPTM, để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu,khuyến cáo hiện nay chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là căn cứtheo thay đổi nồng độ procalcitonin/protein phản ứng C kết hợp với tiêu chuẩn lâmsàng [39], [61]

1.2.2.1 Phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm

Phác đồ ban đầu (PĐBĐ) dựa trên kinh nghiệm được sử dụng khi chưa có kết quả

đồ điều trị riêng, phù hợp với tình hình dịch tễ hiện hành [61] Phác đồ kháng sinhban đầu nên được sử dụng ngay khi bệnh nhân có dấu hiệu sốt, tăng bạch cầu và cótình trạng nhiễm trùng sau khi đã cẩn thận loại trừ các nguyên nhân khác.

Trong thời gian chờ đợi kết quả xét nghiệm vi sinh, diễn tiến bệnh lý nhiễmkhuẩn phụ thuộc rất nhiều vào việc điều trị kháng sinh giai đoạn ban đầu này Phác đồkháng sinh được lựa chọn phù hợp sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm thời giannằm viện, giảm thời gian sử dụng kháng sinh, qua đó, giảm tỷ lệ tử vong [3], [72].Các kháng sinh được lựa chọn ban đầu cần bao phủ được các vi khuẩn có khả năng làtác nhân gây bệnh Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và lựa chọn kháng sinh phùhợp nên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinhtại mỗi cơ sở điều trị Với tình trạng đề kháng kháng sinh hiện nay, lựa chọn khángsinh ban đầu thực sự là một thách thức với bác sĩ điều trị Thêm vào đó, có rất nhiềuvấn đề bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc đến như mức độ nặng của viêm phổi và nguy cơnhiễm vi khuẩn đa kháng của bệnh nhân để lựa chọn kháng sinh đủ hiệu lực Bác sĩcũng nên xem xét tới khả năng khuếch tán vào mô phổi của kháng sinh, với nồng độkháng sinh tại mô đích đạt hiệu quả nhưng ít gây độc tính toàn thân Quan trọng hơnhết, bác sĩ vừa cần đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, đồng thời, cần bảo tồnvốn kháng sinh cuối cùng

Vì vậy, theo khuyến cáo mới nhất của IDSA/ATS (2016), liều lượng và cách sửdụng của kháng sinh nên áp dụng theo các nguyên tắc PK/PD nhằm tối ưu hóa hiệuquả điều trị Phác đồ điều trị ban đầu nên được đánh giá lại hiệu quả sau 48 - 72 giờđiều trị Trong trường hợp kháng sinh ban đầu phù hợp kháng sinh đồ và bệnh nhânđáp ứng với điều trị, giữ nguyên kháng sinh hoặc xem xét xuống thang kháng sinh.Ngược lại, nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, kháng sinh ban đầu không phùhợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ [61]

1.2.2.2 Điều chỉnh kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ

Kháng sinh được lựa chọn cần có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gâybệnh được phát hiện Việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết trong trường hợp bệnhnhân nhiễm nhiều loại vi khuẩn cần dùng đồng thời nhiều thuốc mới đủ phổ tác dụnghoặc khi bệnh nhân nhiễm vi khuẩn có mức độ kháng thuốc cao cần phối hợp khángsinh để tăng thêm tác dụng hoặc giảm nguy cơ kháng thuốc khi điều trị kéo dài [2]

1.2.2.3 Thời gian điều trị

Thời gian điều trị kháng sinh thông thường là 7 ngày Thời gian điều trị có thểkéo dài đến 15 - 21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [61].Quyết định ngừng kháng sinh thường dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xétnghiệm procalcitonin, với nồng độ procalcitonin có thể xem xét ngừng thuốc là 0,25 -0,5ng/ml [85] Ở bệnh nhân VPBV, đặc biệt khi bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa khángthuốc, thời gian điều trị thường kéo dài Vì vậy, cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàndiện: hồi sức tích cực, điều trị biến chứng, chăm sóc hô hấp, điều trị các bệnh kèmtheo, nuôi dưỡng, dự phòng tắc mạch để nâng cao hiệu quả điều trị, đồng thời, giảmthiểu biến chứng cho bệnh nhân

1.3 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA IDSA/ATS (2016)

Năm 2016, IDSA/ATS đưa ra Hướng dẫn mới trong điều trị VPBV/VPTM dựatrên những bằng chứng mới thu được từ các tổng quan hệ thống và các phân tích gộpđược thực hiện gần đây Cũng theo Hướng dẫn này, VPBV và VPTM được xem làhai nhóm bệnh khác nhau và có khuyến cáo về phác đồ điều trị kinh nghiệm riêngbiệt [61]

Năm 2017, Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc kết hợp với Hội Hô hấp Việt Namxây dựng “Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí viêm phổi bệnh viện/viêm phổi liên quanthở máy”, giúp các bác sỹ lâm sàng có phương hướng rõ ràng và hợp lý trong chẩnđoán, điều trị nhằm cải thiện tiên lượng VPBV/ VPTM ở bệnh nhân người lớn [11]

Về cơ bản, khuyến cáo này của Hội Hồi sức cấp cứu - Chống độc tương đồng vớihướng dẫn của IDSA/ATS (2016)

1.3.1 Phác đồ ban đầu

Viêm phổi bệnh viện

Bảng 1 1 Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA/ATS (2016)

Không có nguy cơ tử

vong a cao và không

Một trong các kháng

sinh sau:

Một trong các khángsinh sau:

2 trong các kháng sinh sau(tránh sử dụng 2 β-lactam)piperacillin/tazobactamd

4,5g truyền tĩnh mạch

mỗi 6 giờ

piperacillin/tazobactamd4,5g truyền tĩnh mạchmỗi 6 giờ

piperacillin/tazobactamd 4,5gtruyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ

Hoặc cefepimd 2g truyền

tĩnh mạch mỗi 8h

ceftazidimd 2g mỗi 8 giờtruyền tĩnh mạch

ceftazidimd 2g mỗi 8giờtruyền tĩnh mạch

Ciprofloxacin 400mg truyền

truyền tĩnh mạch mỗi 8giờ

Hoặc meropenemd 1gtruyền tĩnh mạch mỗi 8giờ

truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờHoặc meropenemd 1g truyềntĩnh mạch mỗi 8 giờ

truyền tĩnh mạch mỗi 8giờ

Phối hợp:

truyền tĩnh mạch mỗi8-12 giờ với mức nồng

15-20mg/ml (xem xétliều nạp 25-30mg/kg chonhiễm khuẩn nặng)

Phối hợp:

Vancomycin 15mg/kg truyềntĩnh mạch mỗi 8-12 giờ vớimức nồng độ đáy mục tiêu15-20mg/ml (xem xét liềunạp 25-30mg/kg cho nhiễmkhuẩn nặng)

Hoặc linezolid 600mgtruyền tĩnh mạch mỗi 12giờ

Hoặc linezolid 600mg truyềntĩnh mạch mỗi 12 giờ

(a) Yếu tố nguy cơ bao gồm: cần thở máy và sốc nhiễm khuẩn

(b) Các trường hợp cần chỉ định điều trị MRSA bao gồm: bệnh nhân có sử dụng

được tỷ lệ này > 20% Việc trước đó phát hiện MRSA qua nuôi cấy hoặc sàng lọc vikhuẩn không nuôi cấy có thể làm tăng nguy cơ nhiễm MRSA Ngưỡng 20% được sửdụng nhằm cân bằng giữa nhu cầu về lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu hiệu quả

và các nguy cơ liên quan đến việc sử dụng kháng sinh quá mức Do đó, các đơn vịđiều trị có thể điều chỉnh ngưỡng này theo tình hình tại cơ sở Trong trường hợp loạitrừ nguy cơ MRSA, kháng sinh được chọn cần có phổ trên MSSA

(c) Nếu bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm, khuyến cáo sử dụng hai

kháng sinh có tác dụng chống P.aeruginosa Nếu bệnh nhân có bệnh về cấu trúc ở

phổi (như xơ nang hoặc giãn phế quản) làm tăng nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm,

cũng khuyến cáo sử dụng hai kháng sinh chống P.aeruginosa.

(d) Truyền kéo dài có thể thích hợp

(e) Trong các trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết hợp vớimột kháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác trên thành tếbào vi khuẩn

Viêm phổi thở máy

Bảng 1.2 Phác đồ ban đầu trị VPTM theo IDSA/ATS (2016)

đưa liều mỗi 8 hoặc 12

giờ Hoặc cân nhắc một

CephalosporinbCefepim truyền tĩnh mạch2g mỗi 8 giờ Hoặc

Ceftazidim truyền tĩnhmạch 2g mỗi 8 giờ

Levofloxacin truyền tĩnhmạch 0,75g mỗi 24 giờ.Hoặc

Levofloxacin truyền tĩnh

HoặcCiprofloxacin truyền tĩnhmạch 0,4g mỗi 8 giờ

mạch 0,6g mỗi 12 giờ mạch 500mg mỗi 6 giờd.

HoặcMeropenem truyền tĩnhmạch 1g mỗi 8 giờ.HoặcDoripenem truyền tĩnh

hoặc 12 giờ

15 - 20mg/kg mỗi 24 giờ.Hoặc

mạch 5 - 7mg/kg mỗi 24giờ Hoặc

Tobramycin truyền tĩnhmạch 5 - 7mg/kg mỗi 24giờ

MonobactamfAztreonam truyền tĩnhmạch 2g mỗi 8 giờ

Polymyxina,eColistinLiều nạp: 5mg/kg truyềntĩnh mạch

Liều duy trì: 2,5 x (1,5 xClcr + 30) truyền tĩnh mạchmỗi 12 giờ

Polymyxin B2,5-3mg/kg/ngày mỗi 12giờ

Chọn một kháng sinh điều trị vi khuẩn gram dương ở cột A, một kháng sinh điều trị

vi khuẩn gram âm ở cột B và C Chú ý: liều ban đầu trong bảng này có thể được hiệuchỉnh phù hợp cho bệnh nhân rối loạn chức năng gan hoặc thận

(a) Hiệu chỉnh liều và khoảng cách đưa liều

(b) Khuyến cáo kéo dài thời gian truyền, tối đa hóa phác đồ điều trị theo PK/PD.(c) Dựa trên những phân tích gộp, phác đồ điều trị bằng aminoglycosid có liên quanđến tỷ lệ đáp ứng lâm sàng thấp hơn và không khác biệt về nguy cơ tử vong

(d) Dùng mức liều thấp hơn ở những bệnh nhân dưới 70kg để tránh co giật

(e) Kháng sinh nhóm polymyxin chỉ nên sử dụng ở các cơ sở y tế có tỷ lệ nhiễm vikhuẩn gram âm đa kháng cao và có cán bộ y tế đã có kinh nghiệm về sử dụng thuốcnày Liều dùng được tính dựa trên colistin dạng base có hoạt tính

(f) Trong các trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết hợp với mộtkháng sinh beta-lactam khác do thuốc này có đích tác động khác trên thành tế bào vikhuẩn.

1.3.2 Điều trị theo căn nguyên cụ thể

Acinetobacter spp

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo điều trị bằng

kháng sinh carbapenem hoặc ampicillin/sulbactam trong trường hợp vi khuẩn nhạycảm với các kháng sinh này (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ còn nhạy cảm với

các kháng sinh polymyxin (colistin hoặc polymyxin B), khuyến cáo sử dụng cáckháng sinh này theo đường tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đường khí dung kếthợp với truyền tĩnh mạch (mức độ khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ còn nhạy cảm

với colistin, khuyến cáo không sử dụng kết hợp rifampicin (mức độ khuyến cáo yếu,mức độ chứng cứ trung bình)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi Acinetobacter spp., khuyến cáo không

dùng tigecyclin (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp)

Pseudomonas aeruginosa

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa, khuyến cáo lựa chọn phác đồ

kháng sinh phù hợp với căn nguyên gây bệnh ngay khi có kết quả kháng sinh đồ (mức

độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa không bị sốc nhiễm khuẩn

hoặc không có nguy cơ tử vong cao và đối với các bệnh nhân đã có kết quả khángsinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ đơn trị liệu với kháng sinh còn nhạy cảm hơn làphác đồ phối hợp (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P.aeruginosa đang bị sốc nhiễm khuẩn hoặc

nguy cơ tử vong cao đã có kết quả kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ phốihợp hai kháng sinh còn nhạy cảm, hơn là đơn trị liệu (mức độ khuyến cáo mạnh, mức

độ chứng cứ rất thấp)

Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị VPBV (mức độkhuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp)

Trong đó, nguy cơ tử vong cao được định nghĩa là khi tỷ lệ tử vong ≥ 25%; nguy

cơ tử vong thấp khi tỷ lệ này < 15% Đối với bệnh nhân đã được xử trí sốc nhiễmkhuẩn, đồng thời, có kết quả kết quả kháng sinh đồ, IDSA không khuyến cáo tiếp tụcliệu pháp kết hợp kháng sinh

Trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (E.coli, K.pneumoniae)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi trực khuẩn gram âm sinh β-lactamase phổrộng, IDSA khuyến cáo việc lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng snh đồ nênđược cân nhắc dựa vào độ nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn và các yếu tố thuộc

về cá thể bệnh nhân (mức độ khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp) Các yếu

tố thuộc về cá thể bệnh nhân, bao gồm: tiền sử dị ứng, các bệnh mắc kèm có thể làmtăng nguy cơ xuất hiện tác dụng bất lợi

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1

Tất cả kết quả xét nghiệm vi sinh của bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC - CĐ,Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ trong 2 năm 2016 và 2017 thỏa mãn các tiêuchuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các xét nghiệm vi sinh có bệnh phẩm nuôi cấy là dịch tiết hô hấp: đàm, dịch hút

phế quản và dịch rửa phế nang/phế quản

- Các xét nghiệm vi sinh có kết quả dương tính với 3 vi khuẩn: A.baumannii, P.aeruginosa và K.pneumoniae.

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các xét nghiệm vi sinh không có kết quả kháng sinh đồ tương ứng

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2

Tất cả các bệnh nhân VPBV (bao gồm cả VPTM) mắc phải tại khoa HSTC, Bệnhviện Đa khoa Thành phố Cần Thơ trong thời gian từ 11/2017 đến 2/2018 thỏa mãncác tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được bác sĩ chẩn đoán viêm phổi sau thời điểm nhập khoa HSTC - CĐ

ít nhất 48 giờ và không có bất kì nào dấu hiệu ủ bệnh lúc nhập khoa điều trị

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thời gian điều trị tại khoa HSTC dưới 5 ngày

- Bệnh nhân chỉ sử dụng các kháng sinh kể trên bằng đường dùng khác đườngtiêm/truyền tĩnh mạch (uống, khí dung, bôi dùng ngoài da)

- Bệnh nhân không thu thập được đầy đủ thông tin: tuổi, cân nặng và thông tinliên quan đến sử dụng kháng sinh (tên, liều dùng, thời gian dùng của kháng sinh)

- Bệnh nhân hoàn toàn không được bác sĩ chỉ định định lượng nồng độ creatininhuyết thanh trong suốt thời gian sử dụng kháng sinh tại khoa

- Bệnh nhân lao phổi, ung thư, dị dạng lồng ngực, dị tật bẩm sinh (bại não, hộichứng Down )

- Bệnh nhân được đặt nội khí quản từ khoa khác chuyển đến mặc dù không cóbiểu hiện lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1

2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả không can thiệp, dựa trên các dữ liệu trong sổ lưu kếtquả xét nghiệm vi sinh tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơtrong 2 năm 2016 và 2017

2.2.1.2 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Tổng số bệnh phẩm là dịch tiết hô hấp (đàm, dịch hút khí quản, dịch rửa phếnang/phế quản) được chỉ định nuôi cấy từ bệnh nhân tại khoa HSTC

- Số lượng và tỷ lệ bệnh phẩm dịch tiết hô hấp có kết quả nuôi cấy dương tính với

vi khuẩn

- Số lượng và tỷ lệ 3 vi khuẩn phân lập được trong tổng số bệnh phẩm dương tính:

A.baumannii, P.aeruginosa và K.pneumoniae.

- Kết quả kháng sinh đồ tương ứng với 3 chủng vi khuẩn nêu trên

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu và theo dõi dọc thời gian tất cả bệnh nhân điều trị tại khoaHSTC trong khoảng thời gian từ 11/2017 - 02/2018 Các bệnh nhân có thời gian nằmđiều trị tại khoa HSTC trên 2 ngày trong khoảng thời gian trên đều được ghi nhận

thông tin, liệt kê vào danh sách “Bệnh nhân được điều trị tại khoa HSTC” và tiến

hành theo dõi diễn tiến bệnh cho đến khi bệnh nhân này xuất viện hoặc chuyển khoa

2.2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm nhân khẩu học:

+ Đặc điểm chung: tuổi, giới tính

+ Điểm đánh giá mức độ nặng lúc nhập khoa bởi điểm APACHE II

+ Thời gian sử dụng kháng sinh

+ Bệnh mắc kèm

- Đặc điểm vi sinh:

+ Số bệnh nhân được chỉ định lấy bệnh phẩm nuôi cấy định danh và thửnghiệm kháng sinh đồ

+ Số bệnh phẩm dịch tiết hô hấp mang nuôi cấy

+ Số bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn có điểm cut off > 105cfu/ml

+ Số lượng và tỷ lệ 3 loại vi khuẩn nghiên cứu phân lập được: A.baumannii, P.aeruginosa, K.pneumoniae.

+ Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn tương ứng với kháng sinh

- Đặc điểm điều trị:

Đặc điểm sử dụng kháng sinh

+ Danh mục các kháng sinh sử dụng điều trị.

+ Các loại và số lượng từng loại phác đồ sử dụng điều trị

+ Sự phù hợp PĐBĐ so với kết quả kháng sinh đồ, khuyến cáo IDSA/ATS(2016)

+ Thời gian điều trị với từng loại kháng sinh

+ Cách sử dụng của các loại kháng sinh

+ Liều dùng: thay đổi liều dùng, liều tải (liều ban đầu nếu áp dụng), liều duy

trì hiệu chỉnh theo Clcr

Hiệu quả điều trị

+ Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng: với PĐBĐ và với cả đợt điều trị

+ Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ khỏi bệnh

+ Tỷ lệ tổn thượng thận cấp trong thời gian sử dụng kháng sinh

2.2.3 Một số quy ước trong nghiên cứu

Trong khuôn khổ đề tài này, VPBV bao gồm VPTM và viêm phổi không do thởmáy VPTM chỉ đề cập đến viêm phổi do thông khí xâm nhập qua nội khí quản hoặccanuyn mở khí quản Trong đó, VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2-4 ngày thởmáy; VPTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy

Lượt chỉ định kháng sinh: Mỗi kháng sinh mà bệnh nhân được kê đơn trong quá

trình điều trị được tính là một lượt chỉ định dù kháng sinh này xuất hiện trong hơnmột phác đồ

Phác đồ kháng sinh: Phác đồ đầu tiên ngay sau khi có chẩn đoán VPBV hoặc

VPTM và kèm theo một chỉ định lấy mẫu bệnh phẩm được quy ước là PĐBĐ hayphác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm Các phác đồ tiếp theo sau đó được xem là phác

đồ thay thế Khi bệnh nhân sử dụng một phác đồ kháng sinh, nếu có sự thêm hoặc bớtmột hoặc nhiều hoạt chất vì bất kì lí do nào cũng được coi là phác đồ điều trị mới

Thời gian điều trị kháng sinh: Thời gian điều trị một loại kháng sinh được tính từ

lúc bắt đầu sử dụng cho đến khi bệnh nhân ngừng loại kháng sinh đó

Cách sử dụng kháng sinh: Truyền quãng ngắn được xác định trong trường hợp (1)

kháng sinh được truyền bằng phương pháp tính giọt hoặc (2) sử dụng bằng bơm tiêmđiện nhưng điều chỉnh thời gian truyền dưới 60 phút Truyền kéo dài được xác địnhtrong trường hợp bệnh nhân được sử dụng bơm tiêm điện và phải điều chỉnh tốc độsao cho thời gian truyền dao động từ 3 - 4 giờ

Liều dùng kháng sinh:

Thay đổi liều dùng: Bệnh nhân có thay đổi liều dùng 1 lần hoặc thay đổi số lần

đưa thuốc đều được xem là thay đổi liều dùng

Liều tải (áp dụng với kháng sinh colistin): Bệnh nhân dùng một liều X triệu đơn

vị trong ngày đầu tiên, từ ngày thứ 2 trở đi được chỉ định Y triệu đơn vị mỗi Z giờ(Y< X) thì bệnh nhân được coi là có dùng liều tải Nếu ngay ngày đầu tiên bệnh nhânđược chỉ định Y triệu đơn vị mỗi Z giờ thì coi như không có liều tải

2.2.4 Một số tiêu chí đánh giá

Đánh giá sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh ban đầu với kháng sinh đồ: Việc

đánh giá này chỉ được thực hiện với bệnh nhân: (1) có xét nghiệm vi sinh cho kết quảdương tính với điểm cut off >105cfu/ml và (2) có kèm theo kháng sinh đồ tương ứng.Phác đồ kháng sinh ban đầu được đánh giá là phù hợp với kháng sinh đồ khi ít nhấtmột kháng sinh bệnh nhân đang dùng có kết quả nhạy cảm với vi khuẩn nuôi cấy trênkháng sinh đồ

Đánh giá sự phù hợp giữa phác đồ kháng sinh với khuyến cáo IDSA/ATS (2016),

bao gồm đánh giá phác đồ kháng sinh ở giai đoạn ban đầu điều trị theo kinh nghiệm

và ở gian đoạn đã xác định rõ căn nguyên gây bệnh

đồ kháng sinh đươc coi là phù hợp với khuyến cáo của IDSA/ATS (2016) khi ít nhấtmột kháng sinh được dùng phù hợp với khuyến cáo.

(2) Ở giai đoạn xác định rõ căn nguyên: chỉ tiến hành đánh giá trong trường hợpkết quả xét nghiệm vi sinh dương tính Phác đồ kháng sinh đươc coi là phù hợp vớikhuyến cáo của IDSA/ATS (2016) khi ít nhất một kháng sinh đóng vai trò chínhtrong phác đồ được dùng phù hợp với khuyến cáo

Đánh giá việc hiệu chỉnh liều theo chức năng thận của bệnh nhân: Chức năng

thận của bệnh nhân được đánh giá theo Clcr được tính toán bằng công thức Cockcroft

and Gault Tài liệu tham chiếu Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (2016) được

sử dụng để đánh giá tính phù hợp của việc hiệu chỉnh liều kháng sinh tùy theo chứcnăng thận của bệnh nhân Công thức Cockcroft and Gault được dùng để tính toán Clcrnhư sau

Scr

weight age

Clcr

* 72

* ) 140

Trong đó: Tuổi (age) tính bằng năm, cân nặng (weight) tính bằng kg,

creatinin huyết thanh (Scr) tính bằng đơn vị mg/dl

Riêng kháng sinh aminoglycosid, chúng tôi sử dụng thêm tài liệu Principles and practice of Infectious Diseases (2014) để đánh giá việc hiệu chỉnh liều kháng sinh tùy

theo chức năng thận của bệnh nhân do hướng dẫn hiệu chỉnh liều của kháng sinhaminoglycosid trong tài liệu này tương đối chặt chẽ, với mức liều tương ứng với mỗikhoảng 10 ml/ph của Clcr

Đánh giá đáp ứng lâm sàng: Tiêu chí này được bác sĩ trực tiếp điều trị đánh giá

trên bệnh nhân Trong đó, bệnh nhân được xem là không có đáp ứng lâm sàng vớikháng sinh điều trị khi cần tiến hành thay đổi phác đồ Bệnh nhân có đáp ứng lâmsàng với kháng sinh khi vẫn duy trì phác đồ hiện dùng cho đến đủ ngày và có biểubiện lâm sàng cải thiện theo hướng tích cực

Xác định biến cố tổn thương thận cấp: Biến cố tổn thương thận cấp chỉ được xác

định trên nhóm bệnh nhân có sử dụng các loại kháng sinh colistin, carbapenem,aminoglycosid, quinolon theo tiêu chuẩn AKIN (2006) Theo tiêu chuẩn này, tìnhtrạng tổn thương thận cấp (AKI) xảy ra trong qua trình sử dụng kháng sinh được địnhnghĩa như sau: Với những bệnh nhân có chức năng thận bình thường (creatinin huyết

thanh < 1,2 mg/dl hoặc GFR > 50 ml/phút/17.3m2), độc tính trên thận trong quá trìnhđiều trị được xác định khi creatinin huyết thanh tăng gấp đôi hoặc Clcr giảm hơn 50%

so với giá trị ban đầu trước khi điều trị Với những bệnh nhân có suy giảm chức năngthận (creatinin huyết thanh > 1,2 mg/dl hoặc GFR < 50 ml/phút/17.3 m2), độc tínhtrên thận trong quá trình điều trị được xác định khi creatinin huyết thanh tăng >50%hoặc Clcr giảm hơn 20% so với giá trị ban đầu hoặc cần liệu pháp thay thế thận.Creatinin huyết thanh thay đổi như trên phải diễn ra liên tiếp trong 2 ngày trở lên vàxuất hiện từ ngày thứ 2 kể từ khi sử dụng kháng sinh [46]

Xác định tỷ lệ bệnh nhân tử vong: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong ngày thứ 14 được xác

định dựa trên số bệnh nhân tử vong trong viện hoặc bệnh nhân nặng xin về trongvòng từ ngày 0 đến ngày thứ 14 Tỷ lệ bệnh nhân tử vong ngày thứ 28 được xác địnhdựa trên số bệnh nhân tử vong hoặc bệnh nhân nặng xin về trong vòng từ ngày 0 đếnngày thứ 28 Bệnh nhân xin về khi chưa kết thúc quá trình điều trị xem như tử vong

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Phần mềm SPSS 22 được sử dụng để thống kê, phân tích và xử lý số liệu

Với thống kê mô tả, số liệu được trình bày dưới dạng tỷ lệ %, TB ± SD trongtrường hợp mẫu tuân theo phân phối chuẩn hoặc trung vị (tứ phân vị 25%, 75%) trongtrường hợp mẫu không tuân theo phân phối chuẩn

Với thống kê phân tích, sử dụng phép kiểm định Chi bình phương để so sánh sựkhác biệt về tỷ lệ % giữa các nhóm Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH VI SINH TRONG 2 NĂM 2016 - 2017

3.1.1 Số lượng và tỷ lệ vi khuẩn phân lập

Tất cả bệnh phẩm hô hấp của bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC được Khoa Visinh, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ phân lập để định danh vi khuẩn và thửnghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh theo tiêu chuẩn CLSI Tỷ lệ bệnh phẩm phân lậpđược vi khuẩn trình bày ở bảng 3.1

Bảng 3.1 Căn nguyên gây bệnh phân lập được từ bệnh phẩm hô hấp

Chúng tôi tiến hành phân loại theo các căn nguyên gây bệnh trên tất cả bệnhphẩm phân lập Kết quả cho thấy thứ tự các vi khuẩn trong quần thể không thay đổi

trong 2 năm A.baumannii là căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất ở khoa HSTC,

Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Kết quả chi tiết về các căn nguyên vi khuẩnphân lập được tại Khoa HSTC trong 2 năm 2016 và 2017 được trình bày trong hình3.1

Hình 3.1 Các căn nguyên gây bệnh hàng đầu phân lập từ DHKQ, khoa HSTC

trong 2 năm 2016 - 2017 Nhận xét:

Đa số các căn nguyên gây bệnh phân lập được là vi khuẩn gram âm, theo thứ tự

giảm dần ở năm 2017: A.baumannii (48,9%), K.pneumoniae (19,8%), E.coli (11,1%), P.aeruginosa (6,5%) S.aureus phân lập được ít hơn đáng kể so với các chủng vi

khuẩn gram âm (10,3%)

3.1.2 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

Trong các căn nguyên gây bệnh kể trên, chúng tôi lựa chọn ba chủng vi khuẩn để

tiếp tục phân tích mức độ nhạy cảm, bao gồm: A.baumannii, P.aeruginosa và K.pneumoniae Kết quả phân tích về độ nhạy cảm của ba vi khuẩn này với kháng sinh

trong 2 năm được thể hiện lần lượt trong hình 3.2, 3.3 và 3.4

IMP: imipenem, MER: meropenem, AMK: amikacin, GEN: gentamycin, TOB: tobramycin, FEP: cefepim, SAM: ampicillin - sulbactam, CIP: ciprofloxacin, LEV: levofloxacin, SXT: trimothoprim - sulfamethoxazol, CS: colistin.

Hình 3.2 Mức độ nhạy cảm của A.baumannii với kháng sinh theo từng năm Nhận xét:

Hầu như tất cả kháng sinh đều mất tác dụng với A.baumannii Ngoại trừ colistin,

tỷ lệ nhạy cảm của kháng sinh này với A.baumannii trong năm 2016 và 2017 lần lượt

là 95,2% và 99,2% Kháng sinh carbapenem có mức độ nhạy cảm trong 2 năm đềudưới 4% Trong năm 2016, nhóm aminoglycosid có độ nhạy cảm dưới 10% và giảmcòn dưới 8% trong năm 2017 Các quinolon, C3G, C4G đều nhạy cảm rất thấp (dưới4%)

IMP: imipenem, MER: meropenem, CIP: ciprofloxacin, AMK: amikacin, GEN: gentamycin, TOB: tobramycin, TZP: piperacillin/tazobactam, CAZ: ceftazidim, CS: colistin.

Hình 3.3 Mức độ nhạy cảm của P.aeruginosa với kháng sinh theo từng năm Nhận xét:

So với A.baumannii, mức độ nhạy cảm của P.aeruginosa với kháng sinh có vẻ khả quan hơn Năm 2016, tỷ lệ P.aeruginosa nhạy cảm với colistin là 77,3% (có 5 bệnh phẩm phân lập được P.aeruginosa kháng colistin) Đến năm 2017, tỷ lệ này tăng lên và không ghi nhận chủng nào đề kháng P.aeruginosa đang giảm dần nhạy cảm

với kháng sinh carbapenem, tỷ lệ này trong 2 năm dao động khoảng 20% Độ nhạycảm của kháng sinh quinolon và piperacillin/tazobactam cũng có cải thiện trong năm

2017 so với 2016 nhưng tỷ lệ này không nhiều Độ nhạy cảm của ciprofloxacin trongnăm 2017 chỉ 27,3% và tương ứng với piperacillin/tazobactam là 45,4%

IMP: imipenem, MER: meropenem, AMK: amikacin, GEN: gentamycin, TOB: tobramycin, FEP: cefepim, CIP: ciprofloxacin, LEV: levofloxacin, CTX: cefotaxim, ATM: aztreonam, SXT: trimothoprim/sulfamethoxazol.

Hình 3.4 Mức độ nhạy cảm của K.pneumoniae với kháng sinh theo từng năm Nhận xét:

Độ nhạy cảm của K.pneumoniae với kháng sinh carbapenem ở năm 2017 thấp

hơn đáng kể so với năm 2016, trong đó, imipenem giảm nhạy cảm khoảng 50% sau

một năm Mức độ nhạy cảm của K.pneumoniae của một số kháng sinh khác như

nhóm quinolon, piperacillin/tazobactam, cefepim, cefotaxim có tăng trong năm 2017

nhưng không nhiều Nhìn chung, K.pneumoniae có mức độ nhạy cảm khả quan hơn

so với A.baumannii và P.aeruginosa nhưng không ghi nhận kháng sinh nào có nhạy

cảm trên 80%

3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC 3.2.1 Đặc điểm nhân khẩu học

Trong thời gian tiến hành thu thập số liệu tại khoa HSTC, Bệnh viện Đa khoaThành phố Cần Thơ, 222 bệnh nhân có thời gian điều trị trên 2 ngày được đưa vàodanh sách theo dõi, từ đó, chúng tôi ghi nhận được 57 bệnh nhân VPBV thỏa mãntiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Nhận xét:

Có 57 ca mắc VPBV trong tổng số 222 bệnh nhân có thời gian điều trị trên 2ngày, chiếm tỷ lệ 25,3% Trong số này, có 39/57 bệnh nhân (68,4%) mắc VPTM vàVPTM khởi phát muộn chiếm đa số, với 22/57 bệnh nhân Có 53 bệnh nhân có thôngkhí nhân tạo xâm nhập nhưng chỉ 39 bệnh nhân mắc VPTM do một số trường hợpđược chẩn đoán VPBV vào thời điểm chưa đặt nội khí quản nhưng sau đó diễn tiếnbệnh nặng lên và có chỉ định cấp cứu

Đa số đối tượng nghiên cứu là người cao tuổi Độ tuổi trung bình là 69,7 ± 13,6,với phần lớn bệnh nhân trên 60 tuổi (75,4%) Tiên lượng mức độ nặng của tình trạngbệnh khi nhập khoa được ghi nhận thông qua chỉ số APACHE II Điểm APACHE IItrung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu khá cao: 25,8 ± 5,6 điểm Thời gian

sử dụng kháng sinh tương đối dài, trung bình khoảng 17 ngày Tỷ lệ bệnh nhân có sửdụng kháng sinh trên 14 ngày chiếm tỷ lệ 50,9%

Bệnh nhân nhập khoa HSTC hầu hết trong tình trạng bệnh nặng, nhiều bệnh mắckèm, phổ biến nhất là: trào ngược dạ dày thực quản (GERD), suy tim và nhồi máu cơtim Độ thanh thải creatinin trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu khá thấp(38,6 ± 17 ml/phút) và 49/57 (86%) bệnh nhân VPBV có mức lọc cầu thận (MLCT)ước tính ban đầu dưới 60 ml/phút

Số lượng và tỷ lệ từng nhóm bệnh nhân, kèm theo là các đặc điểm về nhân khẩuhọc được trình bày trong bảng 3.2.

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu

Thời gian trung bình điều trị với kháng sinh (ngày) 17,2 ± 9,5

3.2.2 Đặc điểm vi sinh

Trong mẫu nghiên cứu, tác nhân vi khuẩn gây bệnh phân lập được chủ yếu là các

vi khuẩn gram âm đa kháng: A.baumannii, P.aeruginosa, K pneumoniae và E.coli Trong số đó, số chủng A.baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất Đặc điểm vi sinh trong mẫu

nghiên cứu tiến cứu được trình bày trong bảng 3.3

Bảng 3.3 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu

trực khuẩn mủ xanh là 1 trong 3 vi khuẩn chúng tôi quan tâm nhưng tỷ lệ nhiễm vikhuẩn này trong mẫu nghiên cứu rất thấp (1,1%)

Vi khuẩn A.baumannii luôn chiếm vị trí hàng đầu trong các căn nguyên gây

thứ tự này hoàn toàn nhất quán Do đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến sự thất bạitrong PĐBĐ, chúng tôi trình bày lại mức độ nhạy cảm với kháng sinh của

A.baumannii phân lập được trong thời gian nghiên cứu tiến cứu trong hình 3.6

Hình 3.5 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của A.baumannii Nhận xét:

Kết quả ghi nhận trong giai đoạn tiến cứu không khác nhiều so với giai đoạn hồi

cứu dữ liệu vi sinh ở mục tiêu 1 Mức độ nhạy cảm của A.baumannii với kháng sinh

cũng không có nhiều thay đổi Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn này với colistin là 100%.Imipenem và meropenem có độ nhạy cảm đều dưới 20% Piperacillin/tazobactam vàkháng sinh quinolon gần như mất tác dụng hoàn toàn, với độ nhạy cảm chỉ dưới 10%

3.2.3 Danh mục kháng sinh và phác đồ điều trị

3.2.3.1 Danh mục kháng sinh

Để khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPBV mắc tại khoaHSTC, Bệnh viện Đa khoa TP Cần Thơ, trước hết chúng tôi thống kê danh mục cácnhóm kháng sinh và từng loại kháng sinh cụ thể được sử dụng trên bệnh nhân Kếtquả này được trình bày lần lượt trong bảng 3.4