Mục tiêu chính của bài viết nghiên cứu hồi cứu 35 trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) tại khoa Tim mạch BV. Nhi đồng 1, từ 04-1999 đến 06-2002, cho thấy: (1) Tỉ lệ VNTMNT trong số bệnh nhi bệnh tim cao (1,02%), 57,14% xảy ra ở trẻ ≥ 10 tuổi và phần lớn đến từ các tỉnh. (2) VNTMNT xảy ra chủ yếu trên trẻ tim bẩm sinh, đứng hàng đầu là thông liên thất, tiếp đến là còn ống động mạch và tứ chứng Fallot. 68,57% trường hợp bị suy dinh dưỡng. (3) 51,43% trường hợp tìm thấy ngõ vào.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 KHẢO SÁT TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I Vũ Minh Phúc*, Trần thò Ngọc Bích, Trương thò Thúy Mai TÓM TẮT Hồi cứu 35 trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) khoa Tim mạch BV Nhi đồng 1, từ 04-1999 đến 06-2002, cho thấy: (1) Tỉ lệ VNTMNT số bệnh nhi bệnh tim cao (1,02%), 57,14% xảy trẻ ≥ 10 tuổi phần lớn đến từ tỉnh (2) VNTMNT xảy chủ yếu trẻ tim bẩm sinh, đứng hàng đầu thông liên thất, tiếp đến ống động mạch tứ chứng Fallot 68,57% trường hợp bò suy dinh dưỡng (3) 51,43% trường hợp tìm thấy ngõ vào ngõ vào thường gặp nhiễm trùng miệng viêm phổi (4) Chỉ có 48,57% trường hợp cấy máu dương tính, nhiều khả thời gian cấy máu ngắn môi trường cấy máu không đủ Streptococcus viridans vi khuẩn gây VNTMNT nhiều (58,82%), có Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococci, Enterococcus feacalis (5) 100% trường hợp VNTMNT Streptococcus viridans nhạy với cefotaxim, 90% nhạy vancomycin, 50% nhạy oxacillin, có 40% nhạy penicillin Tất vi khuẩn gây bệnh nhạy tốt với cefotaxim vancomycin (6) 100% trường hợp VNTMNT cho kháng sinh lúc nhập viện, sau cấy máu; đònh 80% trường hợp Kháng sinh bác só khoa Tim mạch BV Nhi đồng sử dụng chưa có kết cấy máu penicillin (71,43%) ± gentamycin 65,71% trường hợp phải đổi kháng sinh sau có kết cấy máu ABSTRACT RESEARCH OF THE ETIOLOGICAL MICROORGANISMS AND OF THE ANTIMICROBIAL THERAPY IN INFECTIVE ENDOCARDITIS AT THE PEDIATRIC HOSPITAL N°1 Vu Minh Phuc, Tran thi Ngoc Bich, Truong thi Thuy Mai Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 91 - 98 A retrospective study of 35 cases of infective endocarditis (IE), at the Cardiovascular Department of the Pediatric Hospital N°1, from April 1999 to June 2002, shows that: (1) The incidence of IE among hospitalized children with cardiac disease was 1,02%; 57,14% of cases occurred in 10-year or older children; most of IE children came from provinces (2) IE mainly occurred in children with congenital heart disease in which ventricular septal defect, patent ductus arteriosus and tetralogy of Fallot were most common; 68,57% of IE children had malnutrition (3) 51,43% of cases had previous infection Dental and oral infection, pneumonia were mostly often seen (4) Positive blood culture only occurred in 48,57% of cases, maybe due to short period of incubation and inappropriate media Streptococcus viridans was most frequently responsible for IE (58,82%); in addition, there were Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococci and Enterococcus feacalis (5) 100% of IE due to S viridans were sensitive with cefotaxim, 90% with vancomycin, 50% with oxacillin and only 40% with penicillin All microorganisms were sensitive with cefotaxim and vancomycin (6) 100% of IE were given antibiotic at the time of admission, after doing blood culture but only 80% of them were right The first line antibiotic used in the Cardiovascular Department of * TS, giảng viên Bộ môn Nhi trường Đại học Y Dược TP HCM Chuyên đề Nhi 91 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y hoïc the Pediatric Hospital N°1 was penicillin (71,43%) associated with gentamycin in some cases 65,71% of IE had to change to other antibiotics after having the result of blood culture thoả điều kiện nghiên cứu, chiếm tỉ lệ số trẻ bò ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh tim nhập viện thời điểm 35/3425 VNTMNT thường xảy đòa có bệnh tim (1,02%) Tuổi trung bình 9,26 ± 3,96, nhỏ sẵn có, xảy bệnh tháng, lớn 15 tuổi Giới nam18 th nhân bệnh tim Theo y văn giới, tần (51,43%), nữ 17 th (48,57%) Thành phố 06 th suất trẻ em không cao, 1/ 1.280 trẻ nhập (17,14%), tỉnh 29 th (82,86%) viện(27) Tuy nhiên bệnh có nhiều biến Bảng 1: Phân bố theo tuổi VNTMNT chứng nguy hiểm tính mạng, không điều trò Số trường hợp Tỉ lệ % kòp thời Trong thời đại kháng sinh < 12 tháng 01 02,86 nay, việc điều trò VNTMNT không khó khăn 12 tháng - < tuổi 03 08,57 trước; vấn đề sử dụng kháng sinh tuoåi - < 10 tuoåi 11 31,43 ≥ 10 tuổi 20 57,14 để đạt hiệu tốt nhất, tốn nhất, tránh việc tạo chủng vi khuẩn Đặc điểm đòa bệnh nhân VNTMNT: kháng thuốc tương lai Rất nhiều tài liệu Suy dinh dưỡng (phân loại theo Gomez): 24 th trình bày nguyên tắc sử dụng kháng sinh (68,57%); mức độ nhẹ 09 th (37,5%), trung bình, 10 VNTMNT, thực tế cho thấy thầy thuốc áp th (41,67%), nặng 05 th (20,83%) dụng khác Chúng thực nghiên Bảng 2: Số trường hợp có bệnh tim cứu nhằm xác đònh lại tác nhân gây VNTMNT Không có bệnh tim 01 trẻ em nay, tình hình kháng thuốc vi Thông liên thất 11 khuẩn việc sử dụng kháng sinh Còn ống động mạch 05 thầy thuốc VNTMNT trẻ em Tứ chứng Fallot 03 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm tất trẻ em từ > tháng tuổi đến 15 tuổi, nhập bệnh viện Nhi đồng – TP.HCM, từ 041999 đến 06-2002, chẩn đoán xác đònh VNTMNT theo tiêu chuẩn Duke(6) cấy máu lúc nhập viện, trước cho kháng sinh Phương pháp nghiên cứu Là hồi cứu, mô tả hàng loạt ca Chúng lấy tất trường hợp thoả điều kiện nghiên cứu Tất hồ sơ bệnh án lô nghiên cứu bác só xem xét, thu thập số liệu điền vào phiếu liệu mẫu, sau xử lý theo chương trình Epi-info 4.06B KẾT QUẢ Đặc điểm dòch tễ Thông liên thất + hở van động mạch chủ Tứ chứng Fallot + ống động mạch Thông liên thất + hở van động mạch chủ + hẹp eo động mạch chủ + ống động mạch Thông liên thất + ống động mạch Thông liên thất + hẹp động mạch phổi Hở van van động mạch chủ bẩm sinh Thông liên thất + hẹp động mạch chủ Hở van động mạch chủ bẩm sinh + túi phình động mạch chủ lên Hở van động mạch chủ bẩm sinh Tim thất Hẹp van động mạch chủ + hở van động mạch chủ bẩm sinh Không lỗ van động mạch phổi + ống động mạch Hở van van động mạch chủ hậu thấp 02 02 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 Ngõ vào VNTMNT không tìm thấy 17 th (48,57%) tìm thấy 18 th (51,43%) 10 th nhiễm trùng miệng, 10 th viêm phổi, 02 th viêm màng não, 02 th nhiễm trùng da Có trường hợp diện > ngõ vào Có tất 35 trường hợp (th) bò VNTMNT khoảng thời gian 04-1999 đến 06-2002, tất 92 Chuyên đề Nhi û Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học Tác nhân gây VNTMNT Bảng 3: So sánh nhóm cấy máu dương tính âm tính Số trường hợp Tỉ lệ % Tuổi trung bình Nam Nữ Thành phố Tỉnh Suy dinh dưỡng Có ngõ vào Cấy máu (-) Cấy máu (+)¶ 18 17 51,43 48,57 8,34 ± 4,58 10,06 ± 3,03 F (p = 0,01) 10 th (55,56%) 08 th (44,44%) 03 th (16,67%) 15 th (83,33%) 14 th (77,78%) 09 th (50%) χ2 (p = 0,61) 08 th (47,06%) 09 th (52,94%) 03 th (17,65%) 14 th (82,35%) 10 th (58,82%) 09 th (52,94%) χ2 (p = 0,71) hieäu chænh Yates χ2 (p = 0,22) χ2 (p = 0,86) Cấy máu (-) Cấy máu (+)¶ Sử dụng kháng sinh 11 th 10 th χ2 (p = trước nhập viện (61,11%) (58,82%) 0,89) Thời gian trung bình 11,3 ngày 15,7 ngày F (p = dùng kháng 0,002) sinh trước nhập viện Thời gian khởi bệnh 23,65 ngày 36,06 ngày F (p = 0) trước nhập viện Cấy máu dương tính tiêu chuẩn VNTMNT(2) Trong 17 th cấy máu dương tính, Streptococcus viridans 10 th (58,82%), Staphylococcus aureus 04 th (23,53%), Staphylococcus coagulase negative 01 th (5,88%), Enterococci 01 th (5,88%), Enterococcus feacalis 01 th (5,88%) Bảng 4: Số trường hợp nhạy cảm kháng sinh vi trùng gaây VNTMNT Penicillin Oxacillin Cefotaxim Cefuroxim Erythromycin Bactrim S viridans (10 th) 04 05 10 03 05 01 S aureus 04 th 01 02 02 00 01 01 Staphylococcus coagulase (-) 01 th 00 00 00 00 00 00 Enterococci 01 th 01 00 01 00 01 00 Enterococcus feacalis 01 th 00 01 01 01 00 00 Chloramphenicol Rifampicin Vancomycin Gentamycin 06 09 09 00 01 04 04 02 00 00 01 00 01 01 01 00 00 01 01 00 Tình hình sử dụng kháng sinh VNTMNT BV Nhi đồng – TP HCM Tất 35 th cho kháng sinh lúc nhập viện, sau cấy đủ mẫu máu Cho đònh 28 th (80%), nhiều lý sau đây: có viêm màng não mủ kèm (2 th), có viêm phổi kèm(10 th), có ổ nhiễm trùng nặng vùng miệng kèm (9 th), bệnh cảnh lâm sàng điển hình nặng (5 th), siêu âm tim lúc nhập viện thấy có sùi (12 th) Cho không đònh 07 th (20%) Kháng sinh sử dụng trước có kết cấy máu gồm Penicillin G 25 th (71,43%), Chuyên đề Nhi Cefotaxim 06 th (17,14%), Vancomycin 02 th (5,71%), Oxacillin 01 th (02,86%), Cefazolin 01 th (2,86%), Gentamycin 14 th (dùng kèm Vancomycin Penicillin) Trong th dùng cefotaxim, có th viêm màng não, th viêm phổi nặng, th bệnh viện tuyến trước dùng penicillin chloramphenicol, th không rõ lý dùng cefotaxim th dùng vancomycin bệnh viện tuyến trước dùng caùc khaùng sinh penicillin, ceftriaxone, ampicillin, gentamycin, peflacin th dùng cefazolin th dùng oxacillin không rõ lý 93 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 23 th (65,71%) phải đổi kháng sinh sau có kết cấy máu, có th cấy máu âm tính 14 th cấy máu dương tính Lý đổi kháng sinh bệnh cảnh lâm sàng không cải thiện kháng sinh đồ không phù hợp với kháng sinh sử dụng 14 th chuyển từ penicillin G sang cefotaxim; 03 th từ penicillin 04 th từ cefotaxim chuyển sang vancomycin + rifampicin + ciprofloxacin; 02 th chuyển từ penicillin sang oxacillin + gentamycin Kết điều trò Sau thời gian dùng kháng sinh 4-6 tuần, 34 th khỏi bệnh xuất viện Không có trường hợp phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu 01 th tử vong bệnh nhân VNTMNT bệnh tim trước đó; VNTMNT xảy sau viêm phổi nặng có biến chứng tràn mủ màng phổi; sau tuần điều trò cắt sốt hoàn toàn, khối sùi lớn nằm van lá, gây hở van nặng; bệnh nhân có đònh phẫu thuật, chờ đợi đột tử; nguyên nhân tử vong dự đoán khối sùi làm tắc lỗ van thuyên tắc phổi BÀN LUẬN VNTMNT nghiên cứu chiếm 1,02% tổng số bệnh tim nhập viện thời điểm Tỉ lệ cao nhiều lần so với số thống kê tác giả vào thập niên 80(27) Tuổi trung bình 9,26 ± 3,96 57,14% trường hợp xảy trẻ ≥ 10 tuổi; giống với ghi nhận gần nhiều tác giả báo cáo VNTMNT trẻ em, bệnh thường gặp trẻ ≥ 10 tuổi(3,10,11) Tỉ lệ nam nữ ngang nhau, 82,86% bệnh nhân từ tuyến tỉnh chuyển lên 68,57% trường hợp bò suy dinh dưỡng, chủ yếu mức độ trung bình, 34 35 th có bệnh tim trước đó, thời gian khởi bệnh trung bình trước nhập viện tuần Hai lý đủ gây ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng phần lớn bệnh nhân Trong 35 th, có th bệnh tim trước đó, th bệnh van tim hậu thấp, lại 33 th tim bẩm sinh Trong tim bẩm sinh nhiều thông liên thất (11 th), ống động mạch tứ chứng Fallot Điều 94 Nghiên cứu Y học dễ hiểu tim bẩm sinh, thông liên thất chiếm tỉ lệ cao nhất; mặt khác tứ chứng Fallot xếp vào nhóm nguy cao bò VNTMNT, thông liên thất ống động mạch xếp vào nhóm nguy trung bình(1) Ghi nhận Starke có khác chút, tứ chứng Fallot đứng hàng đầu bệnh tim bẩm sinh bò VNTMNT (24%), thông liên thất (16%)(24) Chỉ có 18 th (51,43%) tìm thấy ngõ vào vi trùng, nhiễm trùng miệng (10 th) viêm phổi (10 th) đứng hàng đầu Ngoài có viêm màng não (2 th) nhiễm trùng da (2 th) Trong tài liệu, thủ thuật vùng miệng thủ thuật đường hô hấp xếp hàng đầu danh sách phải phòng VNTMNT Nghiên cứu trường hợp xảy sau thủ thuật phẫu thuật, mà thấy nhiễm trùng miệng viêm phổi Có trường hợp phát lúc 2-3 ngõ vào vi trùng Chúng có 17 th (48,57%) cấy máu dương tính Khi đem so sánh nhóm cấy máu âm tính dương tính (bảng 3), thấy có điểm khác biệt: tuổi nhóm cấy máu dương tính cao hơn, thời gian khởi bệnh trước nhập viện thời gian sử dụng kháng sinh trước nhập viện nhóm cấy máu dương tính lâu nhóm cấy máu âm tính tất bệnh nhân cấy mẫu máu cách lúc nhập viện, trước sử dụng kháng sinh Theo tài liệu giới, có nguyên nhân dẫn đến cấy máu âm tính VNTMNT: (1) sử dụng kháng sinh bừa bãi trước cấy máu; (2) đòa suy giảm miễn dòch bò nhiễm vi kuẩn khó mọc; (3) kỹ thuật cấy máu không đạt yêu cầu (2,5,8,9,16,18,19,22,25,26) Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng sinh trước nhập viện nhóm cấy máu âm tính dương tính nhau, chí nhóm cấy máu dương tính có thời gian dùng kháng sinh lâu Như nghiên cứu dùng lý để lý giải kết cấy máu Chuyên đề Nhi û Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 âm tính; kháng sinh sử dụng không nhạy với vi khuẩn gây bệnh, liều lượng đường dùng không đúng, nên tình trạng nhiễm trùng huyết tồn tại, dẫn đến trường hợp cấy máu dương tính dùng kháng sinh trước Mặt khác sử dụng chai cấy máu BACTEC, có chứa resin để kết gắn bất hoạt số kháng sinh máu trước có sử dụng Qua cho thấy, dùng kháng sinh trước nhập viện, có nửa trường hợp cấy máu dương tính dù không ngưng kháng sinh ngày trước cấy (như nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân có viêm màng não, viêm phổi, nhiễm trùng miệng nặng, tình trạng nặng lúc nhập viện) Tất 35 bệnh nhân nghiên cứu bệnh lý khác không dùng thuốc gây suy giảm miễn dòch Cả nhóm cấy máu âm tính dương tính khác biệt giới, nơi cư trú, tình trạng dinh dưỡng ngõ vào vi trùng, khác tuổi Chúng không lý giải khác Những lý kỹ thuật dẫn đến cấy máu âm tính VNTMNT là(13): (1) lấy không đủ máu; (2) lấy không đủ mẫu; ( 3) thời gian nuôi cấy ngắn; (4) môi trường nuôi cấy không đủ Tại BV Nhi đồng 1, lấy 2-3 ml máu cho mẫu cấy, sử dụng chai cấy máu chuẩn BACTEC (Becton Dickinson) dành cho nhi khoa, nên để đạt yêu cầu pha loãng cần 2-3 ml đủ; khác với người lớn phải lấy lần 10 ml máu để đạt yêu cầu pha loãng 1:104 Tại khoa Tim mạch BV Nhi đồng 1, thực thống cấy mẫu máu cách nghi VNTMNT từ 1995 Như số lượng máu lấy số mẫu máu cấy đạt yêu cầu chuẩn Riêng thời gian nuôi cấy, hầu hết vi khuẩn thường mọc khoảng ≤ tuần Tuy nhiên có số vi khuẩn cần thời gian lâu mọc được, nhóm HACEK (Hemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Chuyên đề Nhi Cardiobacterium hominis, Eikenella species, Kingella kingae) caàn tuaàn, Brucella caàn tuần(13) Thời gian nuôi cấy BV Nhi đồng tuần Môi trường cấy máu phải đa dạng, hiếu khí, kỵ khí, đặc biệt dành cho nấm số vi khuẩn đặc biệt(13); BV Nhi đồng có môi trường cấy dành cho vi khuẩn hiếu khí mà Như xét khả gây cấy máu âm tính có góp phần yếu tố môi trường cấy không đủ thời gian cấy máu ngắn Trong 17 th cấy máu dương tính, Streptococcus viridans đứng hàng đầu (58,82%), Staphylococcus aureus (23,53%) Kết giống với hầu hết y văn, Streptococcus viridans tác nhân gây bệnh 50% trường hợp VNTMNT(14) Không thấy diện nhóm HACEK, vi khuẩn gram âm khác, vi khuẩn kỵ khí nấm 10 th VNTMNT cấy máu Streptococcus viridans nhạy với cefotaxim, th (90%) nhạy rifampicin vancomycin, th (50%) nhạy oxacillin, có th (40%) nhạy penicillin th cấy máu Staphylococcus aureus nhạy với vancomycin rifampicin, th (50%) nhạy oxacillin, cefotaxim gentamycin Nếu xét tất 17 th cấy máu dương tính, với tác nhân gây bệnh (bảng 4), kháng sinh đường tónh mạch nhạy cảm nhiều vancomycin (16 th), laø rifampicin (15 th), cefotaxim (14 th), oxacillin vaø chloramphenicol (8 th), penicillin (6 th # 35,3%), cefuroxim (4 th) gentamycin (2 th) Theo y văn hầu hết trường hợp VNTMNT Streptococcus viridans nhạy với penicillin(15), 48% trường hợp VNTMNT bán cấp Mỹ vi khuẩn nhạy với penicillin(21) Nghiên cứu cho thấy Sreptococcus viridans nói riêng vi khuẩn gây VNTMNT nói chung nhạy với penicillin (40% 35,3%) Ở Anh quốc, streptococci có MBC (nồng độ kháng sinh tối thiểu để diệt khuẩn) ≥ 1mg/ lít(17) xem nhạy với penicillin MBC > 10 MIC (nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn) xem kháng penicillin BV Nhi đồng không đònh MBC MIC thường qui 95 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 cấy máu; phải nguyên nhân khiến cho độ nhạy cảm penicillin Streptococcus viridans thấp Ngoài MIC MBC sở quan trọng thuộc nguyên tắc, phải biết trước tiến hành điều trò trường hợp VNTMNT nhiễm trùng huyết Trong họ cephalosporin, Streptococcus viridans nhạy tốt với hệ cụ thể cephalothin cefazolin, nên kháng sinh dùng cho trường hợp dò ứng penicillin nguy phản ứng chéo < 1%(15) Riêng cephalosporin hệ 3, tài liệu giới nhắc đến ceftriaxone điều trò VNTMNT, nhiên Streptococcus viridans kháng penicillin kháng ceftriaxone(15) Không thấy tài liệu đề cập tới cefotaxim; kết cấy máu nghiên cứu lại cho thấy 100% trường hợp VNTMNT Streptococcus viridans nhạy với cefotaxim, tiếc dóa kháng sinh ceftriaxone kháng sinh đồ, nên độ nhạy cảm với kháng sinh Không có trường hợp Streptococcus viridans nhạy với gentamycin giống nhiều nhận xét tác giả khác(15) Do số trường hợp VNTMNT Staphylococcus aureus vi khuẩn khác ít, nên không bàn luận độ nhạy cảm kháng sinh chúng Tuy nhiên có nhận xét 17 th cấy máu dương tính, 16 th nhạy cảm với Vancomycin, 14 th nhạy cảm với cephalosporin hệ Điều chứng tỏ tình hình kháng thuốc vi khuẩn gram dương BV Nhi đồng không cao, có lẽ hầu hết bệnh nhân VNTMNT không xảy đòa hậu phẫu sau mổ tim mang van tim nhân tạo thống kê khác, tình hình sử dụng kháng sinh BV Nhi đồng thống theo qui trình nên hạn chế tình trạng sử dụng kháng sinh bừa bãi dẫn tới kháng thuốc Tất 35 th VNTMNT cho kháng sinh lúc nhập viện, sau cấy mẫu máu Trong 35 th có th VNTMNT cấp Staphylococcus aureus, lại VNTMNT bán cấp Điều không 96 Nghiên cứu Y học với khuyến cáo tài liệu dùng kháng sinh trường hợp VNTMNT cấp tính Tuy nhiên nhận xét đònh 80% trường hợp, 20% lại thật theo dõi sát chờ đến có kết cấy máu Lý bệnh nhân có viêm phổi nặng, viêm màng não mủ, nhiễm trùng miệng với bệnh cảnh lâm sàng nặng; không điều trò bệnh nhân tử vong biến chứng, di chứng nặng nề bệnh kèm 71,43% trường hợp nghiên cứu cho penicillin G gentamycin đầu tiên; chọn lựa thầy thuốc hợp lý Streptococcus viridans chiếm tỉ lệ cao VNTMNT, theo nhiều tài liệu hầu hết nhạy tốt với penicillin(21), có trường hợp kháng mạnh penicillin(12) Mặc dù Streptococcus viridans không nhạy gentamycin nhiều tài liệu ghi nhận cho với kháng sinh thuộc họ beta-lactam diệt nhiều dòng streptococci kể dòng kháng thuốc(7,20,23,28) Tuy nhiên kết có 17 th cấy máu dương tính (35,29%) nhạy penicillin 17,14% (6 th) nghiên cứu cho cefotaxim đầu tiên; số có lý hợp lý viêm màng não mủ, viêm phổi nặng, tuyến trước dùng penicillin th (5,71%) nghiên cứu dùng vancomycin lúc nhập viện với lý tuyến trước dùng nhiều loại kháng sinh mà bệnh cảnh lâm sàng nặng Còn th dùng cefazolin th dùng oxacillin ban đầu không rõ ý đồ thầy thuốc Sau có kết cấy máu (1 tuần sau cấy), 23 th (65,71%) phải đổi kháng sinh lâm sàng không cải thiện nặng lên; số trường hợp số kèm theo kết kháng sinh đồ không phù hợp với kháng sinh sử dụng 19 số 23 th đổi từ penicillin sang kháng sinh khác, chủ yếu cefotaxim (14 th) Như xem xét kết kháng sinh đồ trường hợp cấy máu dương tính, kết hợp với việc đáp ứng lâm sàng sau tuần điều trò, thấy cần bàn luận việc Chuyên đề Nhi û Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 chọn lựa kháng sinh ban đầu cho trường hợp VNTMNT phải điều trò chờ kết cấy máu Nếu bệnh cảnh lâm sàng gợi ý nhiều đến tác nhân gây bệnh việc chọn lựa không khó khăn Những trường hợp lại nên chọn kháng sinh Nguyên tắc chọn thường dựa trên: tần suất tác nhân gây bệnh, nhạy cảm kháng sinh tác nhân này, đòa bệnh nhân, kháng sinh tuyến trước sử dụng, chi phí điều trò, điều quan trọng phải ý đến việc tránh tạo chủng vi khuẩn kháng thuốc tương lai Với nguyên tắc nghó nên chọn penicillin phối hợp gentamycin đầu tiên, nghiên cứu cho thấy phần lớn trường hợp dùng penicillin sau phải đổi Tuy nhiên xem xét lại, có # 50% trường hợp dùng penicillin phối hợp với gentamycin ban đầu, liều penicillin liều cao dành cho trường hợp có MBC MIC cao (≥ 300.000 đơn vò/ kg/ ngày) Nếu dùng đồng thời cấy máu có làm thêm MBC MIC giúp tăng tỉ lệ nhạy với penicillin vi khuẩn giảm bớt số trường hợp phải đổi kháng sinh KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ Sau hồi cứu 35 trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khoa Tim mạch BV Nhi đồng 1, rút kết luận sau: (1) Tỉ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng số bệnh nhi tim mạch cao so với giới, chủ yếu xảy trẻ ≥ 10 tuổi phần lớn đến từ tỉnh (2) VNTMNT xảy chủ yếu trẻ tim bẩm sinh, đứng hàng đầu thông liên thất, tiếp đến ống động mạch tứ chứng Fallot 68,57% trường hợp bò suy dinh dưỡng (3) 51,43% trường hợp tìm thấy ngõ vào ngõ vào thường gặp nhiễm trùng miệng viêm phổi (4) Chỉ có 48,57% trường hợp cấy máu dương tính, nhiều khả thời gian cấy máu ngắn môi trường cấy máu không đủ Streptococcus viridans vi khuẩn gây VNTMNT nhiều Chuyên đề Nhi (58,82%), có Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococci, Enterococcus feacalis (5) 100% trường hợp VNTMNT Streptococcus viridans nhạy với cefotaxim, 90% nhạy vancomycin, 50% nhạy oxacillin, có 40% nhạy penicillin Tất vi khuẩn gây bệnh nhạy tốt với cefotaxim vancomycin (6) 100% trường hợp VNTMNT cho kháng sinh lúc nhập viện, sau cấy máu; đònh 80% trường hợp Kháng sinh bác só khoa Tim mạch BV Nhi đồng sử dụng chưa có kết cấy máu penicillin ± gentamycin 65,71% trường hợp phải đổi kháng sinh sau có kết cấy máu Từ nghiên cứu đưa số đề nghò sau: (1) Giáo dục phòng VNTMNT cho gia đình bệnh nhi có bệnh tim, đặc biệt ý đến tình trạng nhiễm trùng miệng nhiễm trùng hô hấp (2) Bệnh viện cần trang bò cho khoa Vi sinh thêm môi trường cấy máu dành cho vi khuẩn kỵ khí, vi khuẩn không đặc hiệu nấm, để thời gian cấy máu lâu hơn, thực thường qui MIC MBC cho trường hợp cấy máu dương tính (3) Những trường hợp VNTMNT chờ kết cấy máu, bắt buộc thầy thuốc phải dùng kháng sinh ngay, mà bệnh cảnh lâm sàng lại không gợi ý tác nhân gây bệnh, nên dùng penicillin liều cao 300.000 đơn vò/ kg/ ngày phối hợp với gentamycin TÀI LIỆU THAM KHẢO Adnan S Dajani, Kathryn A Taubert Infective Endocarditis Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents 6ed Lippincott Williams & Wilkins 2001;65:1299 Aronson MD, Bor DH: Blood cultures Ann Intern Med 1987;106:246 Awadallah SM, Kavey R-EW, Byrum CJ, et al: The changing pattern of infective endocarditis in childhood Am J Cardiol 68:90, 1991 Beeson PE, Brannon ES, Warren JV: Observations on the sites of removal of bacteria from the blood of patients with bacterial endocarditis J Rxp Med 1945;81:9 97 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 10 11 12 13 14 15 16 98 Cannaday PB, Sanford JP: Negative blood cultures in infective endocarditis: A review South Med J 1976;69:1420 Durack DT, Lukes AS, Bright DK New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings Am J Med 1994;96:200-209 Farber BF, Eliopoulos GM, Ward JI, et al: Resistance to penicillin-streptomycin synergy among clinical isolates of viridans streptococci Antimicrob Agents Chemother 1983;24:871 Hall B, Dowling HF: Negative blood cultures in bacterial endocarditis: A decade’s expirience Med Clin North Am 1966;50:159 Hampton JR, Harrison MJ: Sterile blood cultures in bacterial endocarditis Q J Med 1967;36:167 Johnson CM, Rhodes KH: Pediatric endocarditis Mayo Clin Proc 57:86, 1982 Kaplan EL, Rich H, Gersony W, Manning J: A collaborative study of infective endocarditis in the pediatric age group: An overview In Kaplan EL, Taranta AV (eds): Infective Endocarditis – An American Heart Association Symposium Dallas, American Heart Association, 1977, p 51 Monograph No 52 Karchmer AW, Moellering RC Jr, Make DC, et al: Single-antibiotic therapy for streptococcal endocarditis JAMA 1979;241:1801 Louis Weistein, John L Brusch: Diagnosis Infective Endocarditis Oxford University Press 1996; 12:236255 Louis Weistein, John L Brusch: Microbiology of Infective Endocarditis and Clinical Correlates: GramPositive Organism Infective Endocarditis Oxford University Press 1996; 4:38 Louis Weistein, John L Brusch: Medical management Infective Endocarditis Oxford University Press 1996; 13:256-304 McKenzie R, Relmer L: Effect of antimicrobials on blood cultures in endocarditis Diagn Microbial Infect Dis 1987;8:165 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Nghiên cứu Y học Report of a Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy Antibiotic treatment of streptococcal and staphylococcal endocarditis Lancet 1985;2:815 Robbins MJ, Soiero R, Frishman WH, et al: Right-side valvular endocarditis: Etiology, diagnosis, and an approach to therapy Am Heart J 1986;111:128 Rubenstein E, Noriega ER, Simberkoff MS, et al: Fungal endocarditis: Analysis of 24 cases and review of the literature Medicine (Baltimore) 1975;54:331 Sande M, Irvin R: Penicillin aminoglycoside synergy: An experimental streptococcal viridans endocarditis continued J Infect Dis 1974;129:572 Shanson D: Antibiotic treatment of endocarditis due to penicillin-sensitive streptococci, in Horstkotte D, Bodnar E (eds): Infective Endocarditis London, ICR Publishers 1991, p79 Shapiro DS, Kenney SC, Johnson M, et al: Chlamydia psittaci endocarditis diagnosed by blood culture N Engl J Med 1992;326:1192 Stamboulian D, Francioli P, and SE Collaborative Study Group: Two-week treatment of streptococcal endocarditis with single daily dose of ceftriaxone plus netilmicin (abstract) ENNMID Oslo 1991;1600 Starke J: Infection of the heart: Infective endocarditis, in Feigin R, Cherry J (eds): Pediatric Infectious Disease, ed Philadelphia, WB Saunders, 1992, p 326 Tompkins LS, Roesler BJ, Redd SC, et al: Legionella prosthetic valve endocarditis N Engl Med 1988;318:530 Turck WGP, Howitt G, Turnberg LA, et al: Chronic Q fever Q J Med 1976;45:193 Van Hare GF et al Infective endocarditis in infants and children during the past 10 years: a decade of change Am Heart J 1984;107:1235 Wolfe J, Johnson W: Penicillin-sensitive streptococcal endocarditis: In vitro and clinical observations on penicillin-streptomycin therapy Ann Intern Med 1974;81:178 Chuyên đề Nhi û ... viêm n i tâm mạc nhi m trùng khoa Tim mạch BV Nhi đồng 1, rút kết luận sau: (1) Tỉ lệ viêm n i tâm mạc nhi m trùng số bệnh nhi tim mạch cao so v i gi i, chủ yếu xảy trẻ ≥ 10 tu i phần lớn đến từ... dùng đồng th i cấy máu có làm thêm MBC MIC giúp tăng tỉ lệ nhạy v i penicillin vi khuẩn giảm bớt số trường hợp ph i đ i kháng sinh KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ Sau h i cứu 35 trường hợp viêm n i tâm mạc nhi m. .. Lý đ i kháng sinh bệnh cảnh lâm sàng không c i thiện kháng sinh đồ không phù hợp v i kháng sinh sử dụng 14 th chuyển từ penicillin G sang cefotaxim; 03 th từ penicillin 04 th từ cefotaxim chuyển