cao huyết áp và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở trẻ em

CAO HUYẾT ÁP TRẺ EM I ĐỊNH NGHĨA: Cao huyết áp (CHA) xác đònh HA tâm thu và/hoặc HA tâm trương > mức HA (tâm thu và/hoặc tâm trương) độ bách phân thứ 90 theo tuổi, chiều cao, giới tính II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh: Triệu chứng ảnh hưởng cao huyết áp:  Nhức đầu, nôn ói, chóng mặt, giảm thò lực, co giật, thất điều vận động  Mệt, phù, ho, khó thở, tiểu gắng sức suy tim ứ huyết  Tiểu ít, phù, thiếu máu, mệt mỏi suy thận Triệu chứng bệnh nguyên nhân:  Nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu ít, tiểu đỏ, phù, dò tật bẩm sinh  Mập phì, nứt da, rậm lông tóc bệnh nội tiết  Vã mồ hôi, đỏ mặt, chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực xảy theo  Dùng thuốc: thuốc nhỏ mũi, thuốc cường giao cảm, corticoides, thuốc gây độc thận  Tiền gia đình có bệnh: cao huyết áp, bệnh thận b) Khám bệnh:  Bệnh nhân đo HA, sờ mạch tứ chi, cân nặng đo chiều cao Phương pháp đo HA: Cho trẻ nằm nghỉ phút trước đo Đo lần, lần cách 10 phút Đo HA tay, có cao HA phải đo HA tứ chi Chiều rộng brassard phải che phủ 2/3 chiều dài cánh tay Đo ống nghe, HA tâm trương lấy tiếng Korotkoff thứ (K4) trẻ từ 1- 13 tuổi, K5 cho trẻ > 13 tuổi  Khám tìm dấu hiệu béo phì, vẻ mặt cushing, phù ngoại biên  Khám tuyến giáp tìm tuyến giáp to  Khám thần kinh tìm dấu hiệu thay đổi tri giác, rối loạn vận động, yếu nửa người  Soi đáy mắt cao huyết áp mãn tính, hay có triệu chứng thần kinh, tăng áp lực nội sọ  Khám tim tìm dấu hiệu tim to, tiếng thổi tim, dấu hiệu suy tim  Bắt mạch tứ chi để phát mạch không đều, nghe âm thổi bất thường mạch máu vùng cổ  Khám bụng tìm khối u bụng, nghe âm thổi bất thường vùng bụng c) Đề nghò xét nghiệm: * Xét nghiệm thường quy  CTM, urê, creatinine, ion đồ, cholesterol/máu    Tổng phân tích nước tiểu X – quang tim phổi thẳng Siêu âm bụng tìm bất thường hệ tiết niệu, u thượng thận, hẹp động mạch thận, động mạch chủ bụng * Các xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân: Nghó đến nguyên nhân Bònh lý thận Hẹp động mạch thận Hẹp mạch máu lớn Pheochromocytome HC Cushing Tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh Cường Aldosteron Cần làm xét nghiệm Cấy nước tiểu, cặn Addis, protein niệu UIV, UCR, xạ hình thận Sinh thiết thận Chụp DSA (digital substraction angiography) Catecholamine nước tiểu 24 Cortisol máu, 17 OH, 17-KS nước tiểu 24 Cortisol máu, DHEA máu, 17 – KS nước tiểu 24 Đònh lượng Aldosteron máu Chẩn đoán cao huyết áp: 2.1 Chẩn đoán xác đònh cao huyết áp (xem bảng trò số huyết áp) a Cao huyết áp nhẹ: 90th percentile < HA tâm thu và/hoặc HA tâm trương  95th percentile theo tuổi, chiều cao giới b Cao huyết áp trung bình: 95th percentile < HA tâm thu và/hoặc HA tâm trương  99th percentile theo tuổi, chiều cao giới c Cao huyết áp nặng (CHA cấp cứu): HA tâm thu và/hoặc HA tâm trương > 99 th percentile theo tuổi, chiều cao giới Kèm với triệu chứng giảm tưới máu quan đích 2.2 Chẩn đoán nguyên nhân cao huyết áp: a) Viêm vi cầu thận cấp: sang thương da + tiểu + tiểu máu + phù + TPTNT: tiểu đạm, tiểu máu b) Cao huyết áp bệnh lý thận khác: tiền có bệnh lý thận, nhiễm trùng tiểu tái phát, tiểu máu, tiểu ít, phù + thay đổi phân tích nước tiểu + siêu âm, UIV, UCR, xạ hình thận khảo sát bất thường thận c) Hẹp động mạch thận: nghe âm thổi vùng bụng + chụp DSA mạch máu thận phát nơi bò hẹp d) Cao huyết áp eo động mạch chủ, Takayasu: mạch không + chụp DSA mạch máu phát nơi bò hẹp e) Hội chứng Cushing: béo phì, vẻ mặt cushing + tăng cortisol máu, tăng 17 OH, 17 KS nước tiểu f) U tủy thượng thận: cao huyết áp + tăng Catecholamin nước tiểu g) Do tăng áp lực nội sọ: nhức đầu, nôn ói, cao huyết áp, mạch chậm, phù gai thò + siêu âm não, CT sọ não cần III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trò: a) Điều trò giảm huyết áp thuốc không thuốc b) Điều trò nguyên nhân Chỉ đònh nhập viện :  Cao huyết áp viêm cầu thận cấp  Cao huyết áp nặng, cấp cứu  Cao huyết áp thứ phát (để giải nguyên nhân) Điều trò cao huyết áp cấp cứu: a) Xử trí cấp cứu: (nằm phòng cấp cứu)  Thở oxy, nằm đầu cao, thông đường thở có: khó thở, hôn mê, co giật  Thiết lập đường truyền tónh mạch, giảm huyết áp đường tónh mạch  Chống co giật (nếu có) b) Dùng thuốc hạ huyết áp: + Nifedipine đònh điều trò cao huyết áp, ngoại trừ xuất huyết nội sọ Liều: 0,25- 0,5mg/kg/liều Dùng ống tiêm mL rút thuốc viên nhộng 10mg/ 0,34mL nhỏ lưỡi Lập lại sau 30 phút chưa có đáp ứng Sau trì – Nếu thất bại với Nifedipine, dùng Nitroprusside 0,5- 10 µg/kg/phút truyền tónh mạch (tránh tiếp xúc với ánh sáng), Labetalol + Furosemide dùng trường hợp cao huyết áp viêm cầu thận cấp, bệnh thận cấp hay mãn khác, hay suy tim ứ huyết kèm 12 mg/kg/liều Nếu chưa có đáp ứng lập lại sau Sau trì đường tiêm hay uống 24 với liều 1mg/kg – Đánh giá sau 60 phút HA không giảm 25% so với ban đầu triệu chứng:  Tìm điều trò yếu tố góp phần làm tăng huyết áp: co giật, sốt cao  Dùng thuốc hạ áp khác: + Hydralazine liều 0.1 – 0.5mg/kg/ liều tiêm TMC, lập lại sau 20 phút chưa đáp ứng Duy trì – Nên dùng thêm lợi tiểu để giảm tác dụng giữ nước thuốc + Labetalol dùng cao HA kèm với xuất huyết nội sọ, bệnh não cao huyết áp, liên quan đến phẩu thuật: 0,25 mg/kg tiêm mạch chậm phút Sau 15 phút không hiệu cho tiếp liều 0,5 mg/kg Tổng liều không 4mg/kg + Phentolamine nghó nguyên nhân pheochromocytoma, 0,05- 0,1 mg/kg/liều (tối đa mg), tiêm mạch 10 phút đến đạt hiệu tổng liều không 0.6 mg/kg Điều trò cao huyết áp nhẹ hay mãn tính mãn tính Các bước điều trò CHA: Bước 1: Dùng thuốc: - Lợi tiểu thiazides ức chế giao cảm  (propranolol, methyldopa, prazosine) - Khởi đầu với liều thấp, sau tăng dần kiểm soát HA Bước 2: Nếu HA chưa kiểm soát tốt sau - tuần điều trò thay đổi:  Nếu đáp ứng phần phối hợp thêm thuốc vào phác đồ: - Lợi tiểu + ức chế  giao cảm, ức chế kênh canxi, ức chế men chuyển - Ức chế  giao cảm + ức chế kênh canxi  Nếu không đáp ứng thay thuốc thuộc nhóm khác: - Ức chế kênh canxi + ức chế men chuyển Bước 3: Nếu HA trì cao, kết hợp thêm thuốc thứ ba khác nhóm Bước 4: Nếu HA cao > trò số bình thường cao: điều trò CHA kháng trò Điều trò không dùng thuốc: Có vai trò CHA nguyên phát, bao gồm: giảm cân, hạn chế muối nước (< 2-3 g Natri/ngày), tập luyện thể dục thích hợp, thư giãn tránh lo lắng, stress Duy trì đủ K+, Ca++, Mg++ phần ăn, giảm mỡ động vật phần ăn Điều trò nguyên nhân: Đối với trẻ em cao huyết áp thường có nguyên nhân cần tích cực tìm nguyên nhân để điều trò Page Break LIỀU THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP CAO HUYẾT ÁP CẤP CỨU Liều khởi đầu Liều tối đa Nifedipine 0, 25 mg/kg 0.5 mg/kg Nitroprusside 0.5 g/kg/ph g/kg/ph Labetalol 1mg/kg/giờ mg/kg/giờ CAO HUYẾT ÁP MẠN TÍNH Liều khởi đầu Liều tối đa/ngày Số lần/ngày (mg/kg/liều) (mg/kg) Lợi tiểu Hydrochlorothiazide 0, 1- Furosemide Spironolactone Ức chế  Propranolol Ức chế  Prazosin Ức chế   Labetalol Dãn mạch trực tiếp Hydralazine Ức chế men chuyển Captopril Enalapril Ức chế kênh calci Nifedipine 1 1- 1- 0, 2- 0, 01 0, 2- 10 2- 0, 5 1- 0, 5- 0, 01- 0, 03 2- 1- 0, 25 3- BẢNG TRỊ SỐ HUYẾT ÁP 90%, 95%, 99% CỦA TRẺ EM Nhóm tuổi < tuổi 3-5 tuổi 6-9 tuổi 10-12 tuổi 13-15 tuổi HA tâm thu HA tâm trương HA tâm thu HA tâm trương HA tâm thu HA tâm trương HA tâm thu HA tâm trương HA tâm thu HA tâm trương 90% 106 68 109 69 115 74 122 78 129 79 95% 112 74 116 76 122 78 126 82 136 86 99% 118 82 124 84 130 86 134 90 144 92 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM I ĐẠI CƯƠNG: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) tình trạng viêm lớp nội tâm mạc (van tim bình thường, van tim nhân tạo, vách tim, vò trí mảnh ghép, vá) lớp nội mạc động mạch (ống ĐM, túi phình ĐM, shunt động - tónh mạch, shunt nhân tạo, vò trí đặt catheter lòng mạch); vi trùng, nấm, rickettsiae, siêu vi Bệnh xảy lứa tuổi thường gặp trẻ 10-15 tuổi Bệnh thường xảy đòa có bệnh tim sẵn có II CHẨN ĐOÁN : Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Tiền căn: bệnh tim, có đường tiêm truyền TM, có làm thủ thuật gây chảy máu  Sốt: tính chất, thời gian sốt  Các triệu chứng khác kèm b) Khám bệnh: khám toàn diện, đặc biệt ý tìm:  Bệnh tim  Các ổ nhiễm trùng ở: miệng, tai mũi họng, da, đường hô hấp, tiết niệu  Dấu xuất huyết ở: kết mạc, da  Nốt Osler đầu ngón tay, sang thương Janeway lòng bàn tay, chấm Roth võng mạc (soi đáy mắt)  Dấu hiệu thuyên tắc mạch c) Đề nghò xét nghiệm:  Cấy máu trước cho kháng sinh mẫu vò trí khác cách  Phết máu ngoại biên (PMNB)  VS, CRP, RF  Tổng phân tích nước tiểu (TPTNT), cặn Addis nước tiểu  X quang tim phổi, ECG, siêu âm tim Chẩn đoán:  Tiêu chuẩn : a) Cấy máu dương tính kiểu VNTMNT :  Cấy mọc vi trùng đặc hiệu VNTMNT từ mẫu máu riêng biệt: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, Enterococci, HACEK (Hemophilus Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)  Cả mẫu lấy cách xa 12 (+)  Cả mẫu lấy riêng biệt (+) với mẫu đầu cuối cách xa b) Bằng chứng liên quan đến nội tâm mạc: siêu âm tim có  Cấu trúc giống sùi, nằm vò trí phù hợp VNTMNT chỗ có mảnh ghép, van nhân tạo mà giải thích được,  abcès,  xuất bong van nhân tạo,  hở van tim xuất (chứng minh siêu âm)  Tiêu chuẩn phụ : a) Có bệnh tim sẵn có; có tiêm truyền TM b) Sốt  38C ( 1004F ) c) Hiện tượng mạch máu : thuyên tắc ĐM lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway d) Hiện tượng miễn dòch : viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, RF (+) e) Bằng chứng vi trùng học :  Cấy máu (+) không theo kiểu VNTMNT  Hoặc chứng huyết học vi trùng đặc hiệu cho VNTMNT f) Siêu âm tim : có gợi ý VNTMNT không đủ tiêu chuẩn xếp vào tiêu chuẩn 2.1 Chẩn đoán chắn VNTMNT :  Nếu có chứng giải phẫu bệnh : – Cấy làm mô học cục sùi, cục thuyên tắc, khối abcès tim, thấy có diện vi trùng, – Hoặc mô học thấy có tượng VNTM tiến triển cục sùi khối abcès tim  Nếu đạt được: - tiêu chuẩn chính, - tiêu chuẩn +  tiêu chuẩn phụ, -  tiêu chuẩn phụ 2.2 Chẩn đoán có VNTMNT: Có triệu chứng VNTMNT không đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chắn chẩn đoán loại trừ 2.3 Chẩn đoán loại trừ:  Có chẩn đoán khác giải thích triệu chứng VNMT,  Các triệu chứng biến dùng kháng sinh không ngày Chẩn đoán phân biệt :  Các bệnh cảnh nhiễm trùng khác: Thương hàn, viêm phổi nặng, abcès phổi, abcès não, viêm màng não, nhiễm trùng tiểu, lao  Bệnh lý miễn dòch : thấp tim, lupus đỏ, viêm đa khớp dạng thấp, Kawasaki III ĐIỀU TRỊ : Nội khoa : a) Kháng sinh : * Nguyên tắc :  Chọn kháng sinh diệt khuẩn  Dùng liều cao  Dùng đường tónh mạch  Chia nhiều lần ngày  Thời gian điều trò lâu đủ để làm trùng sùi * Thời điểm bắt đầu cho kháng sinh :  Dùng sau cấy mẫu máu : - Bệnh cảnh lâm sàng điển hình + tình trạng bệnh nhi nặng - Lâm sàng gợi ý + tổn thương van ĐMC có thuyên tắc não, phổi  Tất trường hợp khác chờ đợi kết cấy máu * Chọn kháng sinh chưa có kết cấy máu :  Có van tim nhân tạo: Vancomycin 30mg/ kg/ ngày, chia lần TTM Gentamycin mg/ kg/ ngày, chia lần TB  Không có van tim nhân tạo: Penicillin 300.000 đv/ kg/ ngày, chia - lần TM Gentamycin mg/ kg/ ngày, chia lần TB  Bệnh cảnh gợi ý tụ cầu: Oxacillin 200 mg/ kg/ ngày, chia 4-6 lần TM Gentamycin mg/ kg/ ngày, chia lần TB Tất kháng sinh dùng tối thiểu 4-6 tuần, riêng Gentamycin dùng tuần * Khi có kết cấy máu:  Kháng sinh dùng phù hợp kháng sinh đồ: tiếp tục dùng cho đủ thời gian  Kháng sinh dùng không phù hợp với kháng sinh đồ: - Lâm sàng diễn tiến tốt: tiếp tục kháng sinh dùng - Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ Tác nhân S.viridans Kháng sinh PNC G Gentamycine Enterococcus PNC G hay AMP + Gentamycine S.aureus Oxacilline + Gentamycine MRSA Vancomycine + Gentamycin S.epidermidis Vancomycine + Gentamycine  Rifampicine HACEK PNC G hay AMP hay Cefotaxime + Liều 300.000 U/kg/24 g chia lần mg/kg/24 g chia lần 300.000 U/kg/24 g chia lần 300 mg/ kg/24g chia 4- lần mg/kg/24 g chia lần 200 mg/ kg/24g chia 4- lần mg/kg/24 g chia lần 40 mg/kg/24g chia lần 5mg/kg/24 g chia lần 40 mg/kg/24g chia lần 5mg/kg/24 g chia lần 10 – 20 mg/kg/24 g chia lần 300.000 U/kg/24 g chia lần 300 mg/ kg/24g chia 4- lần 200 mg/kg/24h chia 3-4 lần Thời gian điều trò tuần tuần – tuần – tuần – tuần – tuần tuần – tuần tuần – tuần tuần – tuần – tuần – tuần – tuần Gentamycine mg/kg/24 g chia lần – tuần b) Điều trò suy tim kèm: c) Vấn đề dùng thuốc chống đông: dùng đònh ngăn ngừa thuyên tắc cục huyết khối trường hợp rung nhó, có van tim nhân tạo d) Đáp ứng với điều trò: thường đáp ứng với điều trò sau –10 ngày Cấy máu lập lại sau –7 ngày điều trò để đánh giá đáp ứng, lập lại vô trùng Sốt kéo dài nhiễm trùng lan rộng, huyết khối nhiễm trùng, sốt thuốc Sốt thường gợi ý tình trạng kháng kháng sinh Chỉ thay đổi kháng sinh có chứng nhiễm trùng khác hay dò ứng thuốc Ngoại khoa : 2.1 Chỉ đònh tuyệt đối :  Suy tim không đáp ứng điều trò gây rối loạn chức van tim (kể van nhân tạo)  Abcès tim abcès quanh van  Điều trò nội khoa không hiệu (du khuẩn huyết kéo dài nhiễm nấm)  VNTMNT tái phát nhiều lần  Van nhân tạo không ổn đònh 2.2 Chỉ đònh tương đối :  Thuyên tắc nhiều nơi (van bình thường van nhân tạo)  Có lần thuyên tắc với diện cục sùi siêu âm, có đường kính  10mm IV PHÒNG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG: Những tình sau có đònh dùng kháng sinh phòng VNTMNT :  Có van tim nhân tạo,  Có tiền bò VNTMNT (kể trường hợp bệnh tim),  Tất bệnh tim bẩm sinh,  Bệnh van tim hậu thấp bệnh van tim mắc phải nguyên nhân khác (ngay sau phẫu thuật)  Bệnh tim phì đại,  Sa van gây hở van (chứng minh siêu âm tim) Những thủ thuật phẫu thuật cần dùng kháng sinh phòng VNTMNT :  Những thủ thuật vùng miệng, tai mũi họng gây chảy máu nướu niêm mạc  Phẫu thuật đường đường hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, tiết niệu - sinh dục  Rạch dẫn lưu mô nhiễm trùng Cách dùng kháng sinh : 3.1 Khi làm thủ thuật vùng răng, miệng, đường hô hấp cho bệnh nhân thuộc nhóm nguy : PHÁC ĐỒ CHUẨN 1- Amoxicillin 50mg/kg (3g) uống trước thủ thuật; 25mg/kg (1,5g) uống sau liều đầu 2- Penicillin V < 30 kg: 1g uống trước thủ thuật; 0,5g uống sau liều đầu > 30 kg : 2g uống trước thủ thuật; 1g uống sau liều đầu 3- Dò ứng Penicillin /Amoxicillin : Erythromycin 20mg/kg (1g) uống trước thủ thuật; 10mg/kg (0,5g) uống sau liều đầu Hoặc Clindamycin 6mg/kg (300mg) uống trước thủ thuật; 3mg/kg (150mg) uống sau liều đầu PHÁC ĐỒ THAY THẾ 1- Bệnh nhân uống : Ampicillin 50mg/kg (2g) IV hay IM 30phút - 1giờ trước thủ thuật; 25mg/kg (1g) IV hay IM 6giờ sau liều đầu Hoặc: Penicillin G 50.000đv/kg IV hay IM 30phút - 1giờ trước thủ thuật; 8giờ sau lặp lại liều tương tự 2- Bệnh nhân uống được, dò ứng Ampicillin/Amoxicillin/ Penicillin : Clindamycin 6mg/kg (300m) IV 30phút trước thủ thuật; 3mg/kg (150m) IV 6giờ sau liều đầu 3- Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao : a) Ampicillin 50mg/kg (2g) IV hay IM 30 phút trước thủ thuật + Gentamycin 2mg/kg (< 80mg) IV hay IM sau liều đầu Amoxicillin 25mg/kg uống b) Ampicillin 50mg/kg (2g) IV hay IM 30 phút trước thủ thuật + Gentamycin 2mg/kg (< 80mg) IV hay IM lặp lại liều sau c) Penicillin 50.000 đv/kg IV hay IM 30 phút trước thủ thuật + Gentamycin 2mg/kg ( < 80mg ) IV hay IM lặp lại liều sau 4- Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao, dò ứng với Amoxicillin/ Ampicillin /Penicillin : Vancomycin 20mg/kg truyền TM 1giờ, bắt đầu 1giờ trước thủ thuật, lặp lại liều sau 3.2 Khi làm thủ thuật đường tiêu hóa tiết niệu sinh dục: PHÁC ĐỒ CHUẨN 1- Ampicillin + Gentamycin Amoxicillin 50mg/kg IV hay IM 2mg/kg IV hay IM (< 80mg) 25mg/kg uống 30 phút trước thủ thuật sau liều đầu 2- Ampicillin 50mg/kg (2g) IV hay IM + Gentamycin 2mg/kg (< 80mg) IV hay IM 30 phút trước thủ thuật lặp lại liều sau BỆNH NHÂN DỊ ỨNG AMOXICILLIN/AMPICILLIN/PENICILLIN Vancomycin 20mg/kg (1g) bắt đầu trước thủ thuật truyền TM giờ sau lặp lại liều tương tự + Gentamycin 2mg/kg (< 80mg) IV hay IM PHÁC ĐỒ UỐNG CHO NHỮNG BỆNH NHÂN NGUY CƠ THẤP Amoxicillin 50mg/kg (3g) uống trước thủ thuật; 25mg/kg (1g) uống sau liều đầu 3.3 Khi làm phẫu thuật tim mạch có thay van ngoại vật : Cefazolin 50mg/kg (2g) IV trước phẫu thuật; sau phẫu thuật 24 - 48 + Gentamycin 2mg/kg(< 80mg) IV trước phẫu thuật; sau phẫu thuật 24 TRONG NHỮNG BỆNH VIỆN CÓ TỈ LỆ STAPHYLOCOCCI KHÁNG METHICILLIN CAO Vancomycin 20mg/kg truyền TM 1giờ trước phẫu thuật; + 10mg/kg truyền TM sau phẫu thuật Gentamycin 2mg/kg (< 80mg) IV trước phẫu thuật; sau phẫu thuật 24 [...]... 25mg/kg (1g) uống 6 giờ sau liều đầu 3.3 Khi làm phẫu thuật tim mạch có thay van hoặc ngoại vật : Cefazolin 50mg/kg (2g) IV ngay trước phẫu thuật; mỗi 6 giờ sau phẫu thuật trong 24 - 48 giờ + Gentamycin 2mg/kg(< 80mg) IV ngay trước phẫu thuật; mỗi 8 giờ sau phẫu thuật trong 24 giờ TRONG NHỮNG BỆNH VIỆN CÓ TỈ LỆ STAPHYLOCOCCI KHÁNG METHICILLIN CAO Vancomycin 20mg/kg truyền TM trong 1giờ ngay trước phẫu