Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng PGS phạm nguyễn vinh

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG (Infective Endocarditis) PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP HCM VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Tần suất mắc (Incidence)  1,6-6/100.000 người năm => Mỹ : 4000-15000 ca mới/1 năm VN : 1400-5000 ca mới/1 năm  Trên người tiêm ma túy : 11.6/100 000 người năm TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2088 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Phân loại  Theo đòa người bệnh * VNTMNT van tự nhiên * VNTMNT van nhân tạo * VNTMNT người tiêm ma túy  Theo tiến triển * VNTMNT cấp * VNTMNT bán cấp  Theo tác nhân gây bệnh TD : VNTMNT staphylococcus aureus VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Tần suất VNTMNT theo bệnh tim Mỹ •Tổn thương 2t 2-5t % % Trẻ 15-50t •Không bệnh tim •BTBS 30-50 70-80 •Thấp tim •Bệnh tim thoái hóa •Tiền sử phẫu thuật tim •Tiền sử VNTMNT Trẻ Người lớn Người lớn > 50t tiêm ma tuý 50-70 25-35 10 10-15 10-20 15-25 10 10-15 10-15 10-15 10-20 5-10 10 Người lớn % % % < 50-60 10 10-20 10-20 5-10 10-20 10-20 •BTBS : bệnh tim bẩm sinh VNTMNT : Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng •TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10 th ed 2001, 2089 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Nguy tương đối VNTMNT thay đổi theo loại tổn thương tim Nguy trung bình •Nguy cao (không đáng kể) • Nguy thấp Sa van hai có hở Sa không hở •Van nhân tạo •Tiền sử VNTMNT Hẹp Hở van nhẹ phát siêu âm tim Bệnh van Thông liên nhó lỗ thứ •BTBS tím Bệnh van ĐMP Mảng xơ vữa ĐM •Bệnh van ĐMC Phì đại vách thất không đối xứng Bệnh ĐMV •Hở van Đường truyền đến nhó phải Viêm ĐMC giang mai •Hở hẹp Cấy vật nhân tạo tim Máy tạo nhòp •Còn ống động mạch (không van) • Hẹp eo ĐMC •Thông liên thất Bệnh van thoái hoá người cao tuổi Tổn thương tim mổ (không cấy vật nhân tạo, tháng sau mổ) • TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10 th ed 2001, 2089 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG VNTMNT van tự nhiên   Nguyên nhân : tất vi trùng * Streptococci : 55% * Enterococci : 6% * Staphylococci : 30% Nhóm HACEK : Hemophilus, Actinobacillus, cardiobacterium  Eikenella, Kingella Dòch tễ * Nam > nữ * Thường > 50 tuổi * 60-80% van tim có tổn thương * Có bệnh tim bẩm sinh VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG VNTMNT người tiêm ma túy  Vi trùng từ da xâmnhập tiêm không  Staphylococcus aureus : 50%  Streptococci Enterococci : 15%  Nấm, Gram âm  Van : 50% Van ĐMC : 25% Van : 20% : 10% VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG VNTMNT van nhân tạo  Van học, van sinh học : nhiễm trùng  Vò trí : thường gặp  Sớm (trong vòng 60 ngày sau mổ) : * Do nhiễm trùng lúc mổ * Staphylococcus  : 50% Gram âm : 15% Nấm : 10% Chậm (trên 60 ngày) * Nhiễm trùng mổ hay sau * Staphylococcus : 30% * Streptococcus : 40% VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Tần suất vi trùng gây VNTMNT thay đổi theo nhiều yếu tố •TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2091 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG VNTM nhiễm trùng bệnh viện  Đường vào vi trùng * 75% đường mạch máu * Các đường khác : vết thương, chỗ đặt máy tạo nhòp, ống nội khí quản, ống thông tiểu …  2/3 b/n bệnh tim trước  Vi trùng thường gặp : staphylococcus ; Gram(-) ; enterococci ; candida 10 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Chẩn đoán bệnh VNTMNT (2) •Chẩn đoán xác đònh : Tiêu chuẩn phụ : • •1 Có tổn thương dễ gây VNTMNT người nghiện ma túy •2 Sốt > 38oC •3 Thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, túi phình mycotic, xuất huyết nội sọ, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn • thương Janeway •4 Viêm vi cầu thận, nốt Osler, nốt Roth, yếu tố thấp •5 Cấy máu dương nghiệm không đạt tiêu chuẩn (loại trừ cấy máu dương nghiệm lần vi khuẩn không đặc VNTMNT) phản ứng huyết dương nhiễm trùng xảy với vi khuẩn thường gây VNTMNT •6 Siêu âm phù hợp với VNTMNT không đạt tiêu chuẩn • hiệu 26 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Chẩn đoán bệnh VNTMNT (3) •Có thể VNTMNT •Không đủ tiêu chuẩn xác đònh, không thuộc vào nhóm loại trừ •Loại trừ •Có chẩn đoán khác triệu chứng biến chứng cớ VNTMNT mổ phẫu nghiệm tử thi, với hay ngày kháng sinh 27 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Chẩn đoán phân biệt  Nhiễm trùng huyết  Viêm phổi  Viêm màng não  Áp xe não  Sốt rét  VMNT cấp  Viêm mạch máu  Thấp tim  Lao phổi  U nhầy nhó trái 28 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Các biến chứng VNTMNT  Suy tim  Thuyên tắc  Rối loạn dẫn truyền  Biểu thần kinh  Túi phình mycotic (mycotic aneurysm) 29 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Điều trò  Nguyên tắc điều trò : * Kháng sinh diệt khuẩn * Liều cao * Dài ngày (4-6 tuần)  Lựa chọn kháng sinh theo : * Loại vi trùng * Cơ đòa người bệnh (có tiêm ma tuý? Van nhân tạo?) * Cấp hay bán cấp 30 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Điều trò VNTMNT (1) Vi trùng Chế độ trò liệu : liều lượng đường dùng Thời gian (tuần) Nhận xét Streptococci nhậy Penicillin G triệu đv Thích hợp cho bn BV cảm hoàn toàn với TM đơn độc (4 tuần) hay bất tiện với bn Penicillin: MIC < 0.1 penicillin G triệu đv ngoại trú µ g/mL viridans ( α TM với gentamicin (2 tuần) Dùng cho bn dò ứng với hemolytic) strepto3 Ceftriaxone 2g TM hay TB PNC cho bn ngoại trú cocci; Strep pyo1 lần/ngày đơn độc (2 tuân hay số trường hợp chọn lọc genes group A, C… Ceftriaxone 2g IV hay TB lần Strep Agalactiae ngày đơn độc hay với gentamicin nhóm B; S bovis mg/kg lần/ngày hay 3mg/kg lần/ngày (2 tuần) Vancomycin 15 mg/kg TM Dùng cho bn dò ứng với PNC 12 (4 tuần) cephalosporins TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10 th ed 2001, 2108-2109 31 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Điều trò VNTMNT (2) Vi trùng Chế độ trò liệu : Thời gian liều lượng đường dùng (tuần) Nhận xét Streptococci kháng Penecillin G triệu đơn vò TM 4(2) Dùng cho số bn Tương peni4 với gentamicin 1.0mg/kg ngoại trú, ceftriaxone 2g cillin : 12 TM hay TB (chỉ TM ngày lần MIC >0.16 • Vancomycin 15 mg/kg 12 với • gentamycin1mg/kg TM với rifampin • 300 mg uống • TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2108-2109 >6 Cefazolin vancomycin thay nafcillin có dò ứng 35 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Điều trò VNTMNT (6) Vi trùng Chế độ trò liệu : Thời gian liều lượng đường dùng (tuần) Ceftriaxone g TM hay •Vi trùng nhóm HACEK : TB lần/ngày •Haemophilus species •Actinobacillus actino• mycetemcomitans •Cardiobacterium • hominis •Eikenella species •Kingella kingae Ampicillin 12g/ngày TM liên tục • hay phân liều với gentamicin • 1.0 mg/kg 12 TM hay TB • Nhận xét Các cephalosporins hệ khác thay thế, liều lượng thích hợp Bất tiện cho bn ngoại trú TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2108-2109 36 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Điều trò VNTMNT (7) Vi trùng Chế độ trò liệu : Thời gian liều lượng đường dùng (tuần) Penicillin phổ rộng cepha•Pseudomonas lựa •Vi trùng gram âm losporin hệ imipenem kèm aminoglycoside •khác •Neisseria species Penicillin G triệu đv TM hay • Ceftriaxone g TM hay TB • lần/ngày • • • 4-6 3-4 Nhận xét Nên điều trò phối hợp ; chọn sau dựa vào kháng sinh đồ Vi trùng thường nhậy với penicillin, cần khảo sát sản sinh β -lactamase ; thường cần điều trò tuần lễ biến chứng TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2108-2109 37 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Điều trò chưa có kết vi trùng  VNTMNT cấp : * Nafcillin (2g TM x 6) + Ampicillin (2g TM x6) + Gentamicin (1,5 mg/kg TM x 3) * Vancomycin (1g TM x 2) + Ampicillin + Gentamicin  VNTMNT bán cấp : * Ampicillin (2g TMC x 4) + Gentamicin (1,5 mg/kg/TM x 3) 38 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Phòng ngừa VNTMNT Chế độ chuẩn Chữa nhổ phẫu thuật miệng Amoxillin 2.0 g uống thước thủ thuật Hay đường hô hấp Chế độ đặc biệt Chế độ tiêm truyền cho bn nguy cao ; Ampicillin 2.0 g TM hay TB với gentamicin cho bn cần thủ thuật tiêu hóa niệu 1.5 mg/kg TM hay TB , ½ trước thủ thuật sinh dục sau, ampicillin 1g TM hay TB uống amocillin 1g Chế độ tiêm cho bn dò ứng penicillin Vancomycin 1.0 g TM chậm 1-2 ; với gentamicin 1.5 mg/kg TM hay TB ; vòng 30 phút khởi đầu thủ thuật Đường uống cho bn dò ứng penicillin (chỉ cho Uống clindamycin 600 mg trước thủ thủ thuật miệng đường hô hấp ) thuật Đường uống cho thủ thuật nhỏ tiêu hóa Uống amoxillin g trước thủ thuật niệu sinh dục Đường tiêm cho phẫu thuật tim bao gồm thay Cefazolin 2g TM vào lúc dẫn đầu gây mê, lập van lại 16 sau Vancomycin 1g tiêm chậm vào lúc dẫn đầu gây mê, 0,5 g vào 16 sau TL : JAMA 1997, 277 : 1794 - 1801 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Tiên lượng  Yếu tố tiên lượng xấu : * Tác nhân gây bệnh Streptococci * Xuất suy tim * Tổn thương van ĐMC * Van nhân tạo * Tuổi già * Có áp xe tim hay vòng van  VNTMNT Staphylococcus aureus người không nghiện ma túy # 40% tử vong  Mảnh sùi lớn : tiên lượng xấu  VNTMNT sớm/van nhân tạo xấu  VNTMNT chậm/van nhân tạo 40 [...]... mảnh sùi VNTMNT  Cấu tạo mảnh sùi VNTMNT : * Vi trùng * Fibrin * Hồng cầu * Bạch cầu 13 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Các biến cố chính trong sinh bệnh học VNTMNT •TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10th ed 2001, 2096 14 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Vò trí mảnh sùi trên bn hở van ĐMC và Hở 2 lá TL : Circulation 1963 ; 27 : 8 15 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Tần suất tương đối vò trí mảnh sùi ở VNTMTN... hiệu 26 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Chẩn đoán bệnh VNTMNT (3) •Có thể VNTMNT •Không đủ tiêu chuẩn xác đònh, nhưng cũng không thuộc vào nhóm loại trừ •Loại trừ •Có chẩn đoán khác hoặc triệu chứng biến mất hoặc không có chứng cớ của VNTMNT khi mổ hoặc phẫu nghiệm tử thi, với chỉ dưới hay bằng 4 ngày kháng sinh 27 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Chẩn đoán phân biệt  Nhiễm trùng huyết  Viêm phổi  Viêm màng...VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG VNTM cấy âm nghiệm : nguyên nhân (1)  B/n đã sử dụng kháng sinh TD : uống ampicillin  Vi trùng thuộc loại mọc chậm TD : nhóm HACEK, vài loại Streptococci  Một số vi trùng cần môi trường cấy đặc biệt TD : C burnetti (sốt Q), Chlamydia,Mycoplasma, Bartonella, Legionella, vài loại Streptococci  Vi trùng kỵ khí 11 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG VNTM cấy âm... VMNT cấp  Viêm mạch máu  Thấp tim  Lao phổi  U nhầy nhó trái 28 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Các biến chứng của VNTMNT  Suy tim  Thuyên tắc  Rối loạn dẫn truyền  Biểu hiện thần kinh  Túi phình mycotic (mycotic aneurysm) 29 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Điều trò  Nguyên tắc điều trò : * Kháng sinh diệt khuẩn * Liều cao * Dài ngày (4-6 tuần)  Lựa chọn kháng sinh theo : * Loại vi trùng * Cơ... ma túy, % 40 15-20 13-20 50-70 3 hiếm 10 5-10 5 5-10 5 • •TL : Hurst’s The Heart, Mc Graw-Hill 10 th ed 2001, 2097 16 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Triệu chứng cơ năng  Trong vòng 2 tuần sau nhiễm bệnh  Mệt mỏi  Sốt nhẹ hay sốt cao  Nhức khớp  Viêm khớp 17 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Triệu chứng thực thể  m thổi ở tim : mới xuất hiện hay biến đổi một âm thổi cũ Đôi khi : không âm thổi  Lách ... niêm mạc mặt Mảnh vụn xuất huyết dưới móng tay 21 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Túi phình Mycotic ở ĐMC ngực Mảnh sùi lớn ở van 2 lá Túi phình (mũi tên) ở ĐM não 22 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Cận lâm sàng  Thiếu máu đẳng sắc nhẹ  Bạch cầu có thể bình thường hay tăng  VS tăng  Cấy máu : * Trước kháng sinh * 3 lần, lần 1,2 cách 60 phút – lần 3 cách 12 giờ kỵ khí và ái khí  Phim lồng ngực  Điện tâm. ..  Siêu âm tim qua thành ngực : nhậy cảm 50-80%  Siêu âm tim qua đường thực quản : nhậy cảm 90% 23 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Chẩn đoán  Sốt trên 1 tuần + âm thổi + không tìm thấy nguyên nhân sốt : nghi ngờ VNTMNT  Tiêm ma túy + sốt kéo dài không rõ nguyên nhân : VNTMNT ? 24 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Chẩn đoán bệnh VNTMNT (1) •Chẩn đoán xác đònh : •Hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính... thần kinh • 25-45 19 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Tần suất xuất hiện các biểu hiện cận lâm sàng ở bệnh nhân VNTMNT •Cận lâm sàng tần suất (%) •Thiếu máu •Gia tăng bạch cầu •Đạm niệu •Tiểu máu vi lượng •Creatinine máu tăng •Độ lắng máu tăng •Yếu tố thấp •Phức hợp miễn dòch lưu hành •Giảm bổ thể huyết thanh 70-90 20-30 50-65 30-50 10-20 > 90 50 65-100 5-40 20 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Dấu Janeway ở... nấm khác  Vi trùng không cấy được, chẩn đoán bằng PCR trên mô cơ tim khi phẫu thuật  Bệnh giống VNTMNT TD : Thấp tim  Bệnh VNTM huyết khối không có vi trùng/ bn lao hoặc ung thư  VNTM Libman-Sacks/Lupus ban đỏ 12 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Sinh bệnh học  Các điều kiện : * Tình trạng nội mạc * Sự lưu thông của máu * Sự hiện diện của vi trùng trong máu  Hiệu quả Venturi  Mảnh sùi vô trùng => mảnh... (khi không thấy ổ nhiễm trùng) phân lập được S aureus, • Enterococcus trong 2 mẫu máu riêng biệt hoặc phân lập được • vi trùng phù hợp với VNTM ở 2 mẫu máu cách > 12 giờ hoặc • cả 3 hay trên 3 mẫu máu, mẫu đầu và mẫu cuối cách ít nhất 1 • giờ 2 Siêu âm tim thấy mảnh sùi lúc lắc (di động) hoặc áp xe, hoặc mới hở một phần van nhân tạo hoặc hở van tự nhiên mới có 25 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Chẩn đoán