VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG docx

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG I. ĐẠI CƯƠNG - Năm 1761 Morgagni đã mô tả bệnh cảnh tử vong đầu tiên của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, đến khoãng thời gian 1824 - 1835 Bovilland đặt tên cho bệnh cảnh này là viêm nội tâm mạc (VNTM) và 1883 W. Osler đã mô tả các dấu hiệu lâm sàng của VNTM bán cấp. - VNTM nhiễm trùng là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm trùng từ nội mạc tim hay nội mạc động mạch (Shunt động tĩnh mạch, còn ống động mạch, hẹp eo động mạch chủ). - Về phân loại có nhiều cách phân loại, theo cổ điển người ta phân 2 thể loại lâm sàng là VNTM cấp và VNTM bán cấp. VNTM cấp: ít gặp hơn, tần suất bệnh và khoảng 10%, bệnh cảnh cấp tính, diễn tiến nhanh, nhiều biến chứng và tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Thường do các vi khuẩn có độc lực cao như Staphylococcus Aureus và có thể xảy ra trên cả những cơ địa không có sẵn tổn thương tim trước đó. VNTM bán cấp : chiếm 90% trường hợp, bệnh diễn tiến chậm từ vài tuần đến vài tháng, còn được gọi là bệnh Osler, nguyên nhân thường gặp là liên cầu khuẩn và trên cơ địa đã có sẵn sang thương trên bất thường trước đó. - Trước khi có kháng sinh tử vong là 100%. Năm 1940 lần đầu tiên người ta điều trị 1 trường hợp VNTM thành công bằng Penicillin. - Hiện nay, dù có nhiều loại kháng sinh, nhưng tỷ lệ tử vong cao và điều trị còn nhiều tốn kém. - Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào độc lực vi khuẩn, cơ địa bệnh nhân, sang thương tim cơ bản và thời gian phát hiện do đó việc điều trị dự phòng VNTM nhiễm khuẩn luôn cần thiết. II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH 2.1 Liên cầu khuẩn (streptococcus) chiếm 50% trường hợp VNTM. - Streptococcus Viridan là tác nhân gây bệnh VNTM bán cấp hay gặp nhất, ngày nay người ta còn phân loại các liên cầu khuẩn khác như : S. Mutan, S. Sanguis, S.Minor, S. Salivavirus, S. Mileri. Hầu hết chúng đều cư trú ở vùng hầu họng và nhạy Penicillin. Riêng S. Mileri thường gây bệnh cảnh nặng hơn và có nhiều biến chứng abces mô ngoại vi. - Streptococcus nhóm D (Theo phân loại Lancefield) bao gồm:  Enterococcus : S. Faecalis, S. Faecium, chúng cư trú ở vùng tần sinh môn do đó để gây VNTM từ các đường nhiễm niệu dục. Vi khuẩn kháng Penicillin .  Nhóm Non Enterococcus: S. Bovis, khu trú ở vùng ruột, thường gây VNTM sau các phẫu thuật K đại tràng, vi khuẩn còn nhạy Penicillin . - Streptococcus nhóm B : gần đây được nhắc đến, gây bệnh cảnh VNTM cấp có nguồn gốc từ tử cung hoặc xảy ra trên cơ địa có sức đề kháng kém như các bệnh ác tính. 2.2 Nhóm tụ cầu (Staphylococcus) chiếm 30% VNTM. - S. Aureus: tụ cầu trùng vàng, chủ yếu gây VNTM cấp. Thường từ các ổ nhiễm trùng ngoài da, hay đặt Sonde bệnh viện, hay trên cơ địa nghiện ma túy chích. Vi khuẩn kháng với Penicillin . - S. Epidermidis : S. Albus; tụ cầu trắng. Khác với S. Aureus, chủng này gây VNTM bán cấp, hay xảy ra trên cơ địa có dụng cụ nhân tạo (van nhân tạo). 2.3 Một số vi khuẩn khác Các vi khuẩn đều có thể gây VNTM tuy nhiên có tần suất ít hơn so với nhóm trên. - Nấm: hay gặp Candida Albican (các bệnh nhân nghiện chích ma túy) và Aspergilus (hay gặp bệnh nhân có van nhân tạo). Sùi do nấm thường lớn, gây bệnh cảnh thuyên tắc nhiều nơi. - Nhóm vi khuẩn sống trong tế bào : Chlamydia, Mycolasma Listeria, Legionella, Burnetii – chúng thường khó nuôi cấy. - Vi khuẩn Gram (-) khác:  Nhóm HACEK : bao gồm các loại vi khuẩn sau : Haemoplilus (H. Parainfluenza, Aphrophilus), Actino baciluss, Cardiobacterium Eikenella, Kingella. Sống ở vùng hầu họng – thường khó nuôi cấy.  S. Pneumonia, E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas Enterobacter. III. SINH LÝ BỆNH 3.1 Sự hình thành các mãng sùi nhiễm khuẩn tại nội mạc tim trải qua giai đoạn sau: Tổn thương nội mạc: Theo Rodbard, các bất thường huyết động do tổn thương van tim, vách tim tạo dòng máu phụt và xoáy mạnh do đi từ nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp và đi qua các nơi hẹp sẽ làm giảm áp lực thành bên, giảm dinh dưỡng nội mạc và gây tổn thương nội mạc. - Điều này giải thích một số bệnh có khả năng bị VNTM cao (như bệnh tim bẩm sinh có thông liên thất, còn ống động mạch bệnh van tim, hở chủ, hẹp chủ, hở 2 lá thường bị VNTM hơn hẹp 2 lá) và vị trí của sùi trong các bệnh cảnh VNTM. + Trong hở 2 lá: sang thương sùi thường nằm mặt nhĩ van 2 lá. + Trong hở chủ : sang thương thường ở mặt thất van động mạch chủ, vách thất và van 2 lá. + Trong thông liên thất : sang thương sùi ở mặt thất phải. - Một số vi khuẩn có độc lực mạnh, có thể bám vào nội mạc bình thường và gây tổn thương. Trên thực tế các VNTM cấp xảy ra trên bệnh nhân trước đó không có tổn thương tim. Sự hình thành huyết khối - sợi huyết - tiểu cầu tại nơi có nội mạc bị tổn thương : huyết khối vô trùng. Du khuẩn huyết : tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn bám vào huyết khối vô trùng, tạo huyết khối hữu trùng. Các kháng thể kết dính: tạo thuận lợi vi khuẩn bám và phát triển trong các mãng sùi. 3.2 Hậu quả của sự hiện diện mãng sùi nhiễm khuẩn. Tại tim : Các mãng sùi nhiễm trùng có thể phá hủy van tim, gây thủng, rách van, đứt dây chằng, cũng như chúng có thể lan rộng nhiễm trùng gây abces vùng van, vách liên thất, cơ tim, xoang valsava. Các sùi lớn, đặt biệt trong VNTM do nấm có thể gây tắc lổ van. Ngoài tim: - Các sùi khi bong ra, theo dòng máu gây thuyên tắc và abces các mô ngoại vi : động mạch não, thận, thận, mạch vành, lách, mạc treo, phổi, đầu chi. - Sự tắc mạch hoặc sự xâm nhập vi khuẩn vào động mạch gây các phình mạch và chúng có thể bị vỡ. - Sự hiện diện kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, tạo thành phức hợp miễn dịch và các sang thương miễn dịch như viêm cầu thận, viêm mạch máu. IV. GIẢI PHẪU BỆNH - Các các sang thương cơ bản trong VNTM là các dạng sùi, kế đến là dạng loét, cũng có những trường hợp có cả sự hiện diện của cả hai trên lớp nội mạc. Về mặt đại thể, sang thương sùi là những hạt nhỏ, đính trên van hay vách tim như các bông cải. Lúc đầu có màu hồng, khi bệnh tiến triển lâu thì ngã màu xám nhạt. Về vi thể người ta quan sát được các vi khuẩn, bạch cầu, tiểu cầu, sợi huyết và các mô hoại tử ở vùng tổn thương. Dạng loét thường ở bìa van, loét có thể nông hay sâu. Các dạng loét sâu gây thủng van, vách liên thất. - Các tổn thương van tim thừơng ở van động mạch chủ và van 2 lá nhiều hơn ở van 3 lá và van động mạch phổi. Các tổn thương tim phải hay gặp ở thể cấp. - Ngoài ra có thể có abces cơ thất, vòng van, NMCT do sùi cũng như các biểu hiện tắc mạch hay abces của một số cơ quan khác do mãng sùi có vi khuẩn bong ra theo dòng máu đến khu trú tại đó. - Bên cạnh đó người ta cũng ghi nhận các sang thương kiểu miễn dịch như viêm mạch máu, cầu thận. V. LÂM SÀNG Viêm nội tâm mạc bán cấp là thể lâm sàng thường gặp sau đây là bệnh cảnh VNTM nhiễm trùng bán cấp (bệnh Osler). 5.1 Bằng chứng xâm nhập vi khuẩn Các triệu chứng thường khởi phát âm thầm sau thời gian của sự xâm nhập vi khuẩn (từ vài tuần đến vài tháng). Sự du nhập vi khuẩn là luôn luôn có do đó [...]... mặt- hầu họng: viêm xoang, abces nướu, viêm nướu, viêm amygdales, vi khuẩn thường trú vùng này là liên cầu khuẩn - Đường niệu sinh dục: sót nhau, phá thai nhiễm trùng, phẫu thuật u xơ tiền liệt tuyến, nhiễm trùng tiểu, vi khuẩn thường gặp là enterococcus - Đường tiêu hóa : viêm ruột già, nhiễm trùng đường mật, K đại tràng (S bovis) - Do nhân viên y tế: các thủ thuật không đảm bảo vô trùng, đặt CVP,... mềm và đau - Tiểu máu đại thể hay vi thể - Tắc mạch não và phình mạch có thể xảy ra ở động mạch não giữa chúng có thể gây abces não, xuất huyết não - Đốm Roth (Roth spot): xuất huyết võng mạc, hình thuyền, ngọn lửa có điểm trắng ở giữa quan sát được khi soi đáy mắt Hiếm có mù đột ngột do tắc động mạch võng mạc - Dấu tắc mạch ngoại vi: phát hiện bằng bắt mạch ngoại vi VI CẬN LÂM SÀNG Cấy máu và siêu... tạo hay van tự nhiên trên siêu ân tim Tiêu chuẩn phụ : + Có các bệnh tim dễ gây VNTM, hoặc bệnh nhân nghiện ma tuý + Sốt  38% + Thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway + Viêm vi cầu thận, nốt Osler, dấu Roth- spot, yếu tố thấp + Cấy máu dương, nhưng không đạt đủ các tiêu chuẩn chính, hoặc bằng chứng huyết thanh dương... theo dõi và điều trị có hiệu quả các biến chứng của VNTM như các ổ nhiễm trùng ngoài tim như abces não, abces lách, các phình mạch nhiễm trùng 8.2.2 Điều trị ngoại khoa Chỉ định ngoại khoa cần đặt ra trong các trường hợp sau: - VNTM điều trị nội khoa thất bại: VNTM do nấm, cấy máu vẫn tiếp tục dương tính, hay tái phát sau điều trị nội - Suy tim nặng do hở van hay thũng vách - Van nhân tạo không ổn... tiêu hóa, niệu sinh dục có thể gây nhiễm khuẩn máu Bệnh có nguy cơ cao - Van nhân tạo Nguy cơ trung bình - Sa van 2 lá kèm hở van - Tiền căn bị VNTM - Hẹp 2 lá đơn thuần - Tim bẩm sinh tim - Bệnh van 3 lá - Còn ống động mạch - Hẹp động mạch phổi - Hở van động mạch chủ, - Bệnh cơ tim phì đại Hẹp động mạch chủ - Động mạch chủ có 2 van - Hở 2 lá - Vôi hóa, xơ cứng van động mạch chủ - Hẹp hở 2 lá - Thông liên... đại tràng (S bovis) - Do nhân viên y tế: các thủ thuật không đảm bảo vô trùng, đặt CVP, cấy máu tạo nhịp, Sonde tiểu … - Từ các vết chích không vô trùng ở người nghiện chích ma túy 5.2 Hội chứng nhiễm trùng - Sốt hay gặp, hằng định, nhưng trong VNTM nhiễm trùng bán cấp, sốt thường gặp không quá 390, dao động trong ngày, nên cặp nhiệt độ mỗi 3 giờ nếu nghĩ đến VNTM Sốt có thể không có trên các cơ địa... khác nhau, phải xem yếu tố vô trùng khi lấy máu có thực hiện tốt không + 10-20% cấy máu âm tính :do bệnh nhân đã dùng khánh sinh, do vi khuẩn khó nuối cấy như các vi khuẩn nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, kingella ), vi khuẩn sống trong tế bào như Clamdia, Listeria, Mycoplasma … 6.2 Siêu âm tim - Phát hiện sùi > 2mm trên các tổn thương nội mạc tim, sùi di động, có cuống... khuẩn gây bệnh  Liên cầu trùng: Liên cầu nhạy Penicillin (nồng độ ức chế tối thiểu  0,1 g/mL) Đây là tác nhân thường gặp, gây VNTM bán cấp, còn nhạy với Penicillin như: streptococcus viridan, S bovis 5 phác đồ đều dùng được : (Bảng 1) + Phác đồ A : ưu thế chọn lựa ở người có suy thận, lớn tuổi > + Phác đồ B : được chọn khi có biến chứng 65 + Phác đồ C : được chọn trong nhiễm trùng chưa có biến + Phác... lá hay động mạch chủ, sự thay đổi đột ngột về cường độ và âm sắc tiếng thổi cũ, có giá trị gợi ý chẩn đoán VNTM - Tình trạng suy tim cấp do thủng van hay vách tim - Ít gặp biến chứng loạn nhịp 5.4 Các dấu hiệu ngoài tim Không luôn hằng định, gặp khi bệnh tiến triển, tập hợp các dấu chứng này có giá trị cho chẩn đoán - Tại da niêm :  Xuất huyết dạng chấm ở chi, màng nhầy, dưới móng, kết mạc mắt  Ngón... Chẩn đoán phân biệt: có nhiều bệnh cảnh có biểu hiện giống như VNTM do đó cần phân biệt chúng, nhất là khi cấy máu âm tính + Thấp khớp cấp + Bệnh ác tính về máu + + U nhầy nhĩ trái + - Bệnh Lupus Các nhiễm trùng ở phổi, đường niệu, đường sinh dục Loại trừ VNTM: + + Các triệu chứng mất đi sau điều trị kháng sinh  4 ngày + - Có chẩn đoán khác Không có bằng chứng VNTM khi phẫu thuật hay mổ tử thi Nghi ngờ . VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG I. ĐẠI CƯƠNG - Năm 1761 Morgagni đã mô tả bệnh cảnh tử vong đầu tiên của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, đến. viêm nội tâm mạc (VNTM) và 1883 W. Osler đã mô tả các dấu hiệu lâm sàng của VNTM bán cấp. - VNTM nhiễm trùng là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi nhiễm trùng từ nội mạc tim hay nội. tuý. + Sốt  38% + Thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway. + Viêm vi cầu thận, nốt Osler, dấu Roth-