VIÊM MÀNG NGOÀI TIM và VIÊM nội tâm mạc NHIỄM KHUẨN

Chụp tim phổi: hình tim to thường chỉ thấy trong các trường hợp có tràn dịch màng ngoài tim phối hợp và đây cũng không phải là dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán.. Dấu hiệu có thể gặp trên

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

ĐH Y Hà Nội

1 Đại cương

Là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực, tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ Bệnh hay gặp ở nam giới hơn so với nữ giới

Các thể bệnh và nguyên nhân gây bệnh của viêm màng ngoài tim cấp rất đa dạng Nguyên nhân hay gặp nhất là: viêm màng ngoài tim cấp vô căn, do virus, do vi khuẩn (nhất là vi khuẩn lao), tăng Ure máu, sau nhồi máu cơ tim, ung thư và chấn thương

2 Các thể lâm sàng

2.1 Viêm màng ngoài tim cấp không rõ căn nguyên

Có khá nhiều các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh, người ta cho rằng đại đa số các trường hợp này có nguồn gốc do virus Tuy nhiên việc phân lập tìm ra chính xác virus gây bệnh hiện còn gặp nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật

2.1.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Đau ngực do viêm màng ngoài tim thường đau ở sau xương ức, đau buốt, có thể mức

độ nặng dữ dội nhưng cũng có thể âm ỉ kéo dài suốt ngày, đau thường lan lên cổ và ra sau lưng Kinh điển đau thường tăng lên khi ho và khi hít vào sâu

Thường kèm theo sốt và dấu hiệu đau mỏi cơ như các trường hợp nhiễm virus thông thường

Khó thở đôi khi có thể gặp nhưng thông thường xuất hiện sau giai đoạn đau ngực khi viêm màng ngoài tim cấp diễn biến thành tràn dịch màng ngoài tim

Bệnh nhân thường cảm giác căng thẳng, buồn bã và khó chịu

Triệu chứng thực thể

Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán Nghe thấy có tiếng cọ màng ngoài tim Tiếng cọ thường thô, ráp, rít, có âm độ cao Nó có thể thay đổi theo thời gian và tư thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít vào sâu Kinh điển tiếng cọ sẽ có ba thời kỳ tương

ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co và tiền tâm trương Tuy nhiên, thông thường chúng ta chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kỳ tâm nhĩ và tâm thất co, thậm chí chỉ nghe thấy trong một thời kỳ nhất định mà thôi

Vị trí tốt nhất để nghe thấy tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía thấp của bờ trái xương

ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi ra trước và hít sâu vào rồi nín thở

2.1.2 Các xét nghiệm chẩn đoán

Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển ĐTĐ sẽ diễn biến qua 4 giai đoạn Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng ngoài tim cấp

É Giai đoạn đầu thường xuất hiện vài giờ sau cơn đau ngực đầu tiên Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ Kinh điển giai đoạn 1 sẽ gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng hướng với sóng T dương ở các chuyển đạo trước tim

É Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đường đẳng điện, sóng

T dẹt xuống

É Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngược

É Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dương trở lại, đây là giai đoạn cuối cùng của bệnh

É Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng tim, ĐTĐ có thể có dấu hiệu điện thế giảm (nhất là ở các chuyển đạo ngoại vi) và dấu hiệu luân phiên điện học

Chụp tim phổi: hình tim to thường chỉ thấy trong các trường hợp có tràn dịch màng ngoài tim phối hợp và đây cũng không phải là dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán

Cấy máu, cấy đờm và dịch hút dạ dày có khả năng giúp chẩn đoán một số các trường hợp viêm màng ngoài tim phức tạp như do lao (sau 1 tuần), nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Xét nghiệm máu: thường có tăng bạch cầu, máu lắng tăng và tăng men creatine

phosphokinase MB

Siêu âm tim:

É Siêu âm tim thường được chỉ định trong các trường hợp ở giai đoạn sau của bệnh (vài tuần sau dấu hiệu lâm sàng đầu tiên xuất hiện) hay khi có biến đổi huyết động tuy nhiên cũng có thể thực hiện thường quy trong tất cả các trường hợp để chẩn

đoán loại trừ Dấu hiệu có thể gặp trên siêu âm là khoảng trống siêu âm do dịch màng ngoài tim gây ra (8 đến 15% các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp) Hiếm gặp hơn có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thường

É Mặt khác trong các trường hợp bệnh nhân mới phẫu thuật tim hay nghi ngờ có tràn dịch màng tim, lúc này siêu âm tim trở thành xét nghiệm khá quan trọng, cần thực hiện nhiều lần để đánh giá sự tiến triển của bệnh

Các xét nghiệm khác như siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng

từ hạt nhân có thể áp dụng trong một vài trường hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ hơn về màng ngoài tim

2.1.3 Chẩn đoán phân biệt

Đau ngực do tách thành động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim

Biến đổi ĐTĐ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu máu cơ tim cục bộ gây ra Diễn biến của đoạn ST và sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các trường hợp Tuy nhiên ở các trường hợp ST chênh lên lan tỏa các chuyển đạo cần làm siêu âm để chẩn đoán loại trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim)

2.1.4 Điều trị

Nguyên lý chung: Đại đa số các trường hợp viêm màng ngoài tim cấp không có biến chứng, bệnh sẽ tự khỏi và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa

É Thuốc điều trị chủ yếu là thuốc kháng viêm không steroid

É Điều trị viêm màng ngoài tim có biến chứng tràn dịch màng ngoài tim hay viêm màng ngoài tim co thắt sẽ được bàn luận ở những bài sau

Điều trị nội khoa:

É Ibuprofen 600 đến 800mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần hay

Indomethacin 25 đến 50mg uống chia 3 lần trong ngày, trong 3 tuần

É Trong các trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với kháng viêm không steroid hay trong trường hợp tái phát viêm màng ngoài tim có thể sử dụng prednisone uống trong 3 tuần, cũng có thể dùng đường tiêm tĩnh mạch với Methylprednisone trong các trường hợp nặng Colchicine 1mg trong ngày cũng được một vài nghiên cứu chỉ

ra tính hiệu quả trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp

Điều trị chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da (tràn dịch màng tim có ép tim): Chỉ

áp dụng trong các trường hợp viêm màng ngoài tim có tràn dịch nhiều, có ảnh hưởng đến huyết động hay trong trường hợp cần chọc dò để chẩn đoán bệnh nguyên Chọc dẫn lưu với gây tê tại chỗ có thể đặt dẫn lưu trong các trường hợp dịch nhiều, tái phát liên tục

Phẫu thuật:

É Mở dẫn lưu màng ngoài tim ở dưới xương ức thường chỉ áp dụng trong các trường hợp viêm màng ngoài tim do ung thư

É Phẫu thuật cắt màng ngoài tim thường áp dụng trong tràn dịch tái phát nhiều hay viêm co thắt màng ngoài tim

2.2 Viêm màng ngoài tim do virus

Nguyên nhân chủ yếu do Coxackie virus nhóm B và Echovirus gây ra Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu nhiễm virus đường hô hấp, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi ĐTĐ

và cuối cùng là các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Đại đa số các trường hợp bệnh

tự khỏi Đôi khi có thể dẫn đến các biến chứng như viêm cơ tim, tái phát viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim, ép tim và viêm màng ngoài tim co thắt Dấu hiệu lâm sàng và điều trị như trong các trường hợp viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân

2.3 Viêm màng ngoài tim do lao

2.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Viêm màng ngoài tim do lao là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến viêm màng ngoài tim

co thắt Viêm màng ngoài tim gặp khoảng từ 1 đến 2% các trường hợp lao phổi

Tất cả các trường hợp viêm màng ngoài tim có sốt lai dai, nhất là về chiều thì trước hết cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim do lao

É Dấu hiệu lâm sàng điển hình thường đến muộn, đại đa số các bệnh nhân chỉ có biểu hiện khó thở, sốt, ớn lạnh và ra mồ hôi về chiều tối

É Dấu hiệu ứ trệ ngoại biên trên lâm sàng hay gặp hơn dấu hiệu đau ngực và tiếng cọ màng ngoài tim

2.3.2 Các xét nghiệm chẩn đoán

Điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên kinh điển thường không thấy trong viêm màng ngoài tim do lao

Chụp tim phổi: thấy dấu hiệu của lao phổi mới hoặc cũ trong một số các trường hợp và dấu hiệu bóng tim to ra do có dịch ở màng ngoài tim

Cấy tìm vi khuẩn lao BK (AFB): là xét nghiệm đặc hiệu cho chẩn đoán Dịch cấy có thể lấy từ các dịch tiết của cơ thể (đờm, dịch dạ dày, dịch màng phổi ) hay từ chính dịch chọc hút của màng ngoài tim

Xét nghiệm máu: thường tăng bạch cầu đa nhân giai đoạn sớm và bạch cầu lympho giai đoạn muộn hơn, máu lắng thường tăng trong đa số các trường hợp

Siêu âm tim: Thấy dấu hiệu có dịch ở khoang màng tim với nhiều sợi fibrin, đồng thời

có thể có dấu hiệu màng ngoài tim dày hơn so với bình thường

2.3.3 Điều trị

Rifampicin 600mg/ngày, Isoniazid 300mg/ngày, Pyridoxine 50mmg/ngày phối hợp với Streptomycin 1g/ngày hoặc Ethambutol 15mg/kg/ngày trong 6 đến 9 tháng

Cần sớm phẫu thuật cắt màng ngoài tim trong các trường hợp tràn dịch tái phát gây ép tim nhiều lần hay màng ngoài tim dày nhiều dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt

2.4 Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim

Do viêm màng ngoài tim phối hợp với hoại tử cơ tim nên bệnh nhân có nguy cơ suy tim ứ huyết và tỷ lệ tử vong trong vòng một năm cao Trong nhóm các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được tái tưới máu (tiêu sợi huyết hay nong động mạch vành), tỷ lệ viêm màng ngoài tim thấp hơn ở nhóm điều trị bảo tồn

Viêm màng ngoài tim hay gặp trong các trường hợp nhồi máu cơ tim thành trước rộng kéo dài vài giờ đến vài ngày sau nhồi máu

2.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Tất cả các trường hợp sau nhồi máu cơ tim cấp mà thấy bệnh nhân có tái phát đau ngực và nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim thì cần phải nghĩ đến viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim

2.4.2 Các xét nghiệm chẩn đoán

Điện tâm đồ cho thấy sóng T có thể dương cao hơn trong hai ngày hoặc sóng T đảo ngược trước đó trở nên dương Tuy nhiên, các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm màng ngoài tim thường không thấy rõ

2.4.3 Điều trị

Aspirin là lựa chọn điều trị hàng đầu

Chống chỉ định các thuốc kháng viêm không steroid do có thể gây co thắt động mạch vành, còn các thuốc steroid thì lại có thể gây thủng tim trong viêm màng ngoài tim sau nhồi máu co tim cấp

2.5 Hội chứng Dressler

Xuất hiện vài tuần cho đến vài tháng sau nhồi máu cơ tim với tỷ lệ gặp khoảng 1% Sinh bệnh học còn chưa rõ ràng tuy nhiên người ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân do cơ chế tự miễn Bệnh nhân thường có biểu hiện sốt, tràn dịch màng phổi, tiếng cọ màng tim, màng phổi, xỉu và đau ngực nhiều Điều trị bằng Aspirin và thuốc chống viêm không steroid, nghỉ ngơi tại giường Nếu dùng thuốc chống đông có thể dễ gây ra tràn máu màng ngoài tim tuy nhiên tiên lượng của hội chứng này thường rất tốt Hãn hữu các trường hợp không khống chế được phản ứng viêm mới phải dùng steroid để điều trị

2.6 Hội chứng sau mở màng ngoài tim

Hội chứng này cũng gần giống hội chứng Dressler, xuất hiện một tuần sau phẫu thuật

Tỷ lệ gặp khoảng 10 đến 40% các trường hợp Bệnh thường tự khỏi song đôi khi kéo dài vài tuần Điều trị bằng Aspirin, chống viêm không steroid, Corticoid chỉ dùng trong các trường hợp không đáp ứng với điều trị Biến chứng có thể gặp là ép tim và hiếm gặp hơn là viêm màng ngoài tim co thắt

2.7 Viêm màng ngoài tim do tăng Ure máu

2.7.1 Triệu chứng lâm sàng

Hay gặp ở các bệnh nhân vừa bắt đầu lọc máu, rất hay nghe thấy tiếng cọ màng tim trên lâm sàng

Thường gặp tràn dịch màng ngoài tim số lượng nhiều sau giai đoạn viêm cấp

2.7.2 Sinh bệnh học

Còn chưa thật rõ ràng cơ chế sinh bệnh học của bệnh và không thấy mối liên hệ với nồng độ Ure máu cũng như ngộ độc với sự xuất hiện của viêm màng ngoài tim

2.7.3 Điều trị

Điều trị nội khoa: Hạn chế sử dụng chống viêm không steroid; steroid nhiều khi đạt hiệu quả tốt

Điều trị dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da: Lọc máu là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân viêm màng ngoài tim do tăng Ure máu nếu có triệu chứng Nếu không có triệu chứng của hội chứng Ure máu cao thì lọc máu không phải là bắt buộc Nếu tràn dịch màng tim số lượng nhiều với tăng bạch cầu, sốt hay có ép tim thì việc chọc dẫn lưu dịch màng tim là cần thiết

Điều trị ngoại khoa Mở màng ngoài tim dưới xương ức, cắt màng ngoài tim tối thiểu được chỉ định cho các trường hợp tái phát nhiều lần hoặc không hút dẫn lưu dịch qua

da được

2.8 Viêm màng ngoài tim do ung thư

Đại đa số các trường hợp là do di căn đến màng ngoài tim (ung thư phổi, ung thư vú, Hodgkin và không Hodgkin, lơ-xê-mi ) Ung thư nguyên phát màng ngoài tim hiếm gặp có thể do sarcome, mesothelioma, teratoma hay fibroma

2.8.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng gì đặc biệt, ngoài các triệu chứng của bệnh lý ung thư Viêm màng ngoài tim thường phát hiện khá muộn

Có thể gặp dấu hiệu cơ năng là khó thở, tràn dịch màng phổi và đôi khi bệnh nhân đến viện vì ép tim

Cần sớm phát hiện ép tim ở các bệnh nhân ung thư khi đột ngột xuất hiện khó thở, mệt mỏi hoặc phù

2.8.2 Các xét nghiệm chẩn đoán

Điện tâm đồ (ĐTĐ): Các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm màng ngoài tim thường không thấy rõ Biến đổi đoạn ST-T không đặc hiệu, đôi khi có thể thấy dấu hiệu luân phiên điện học

Xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể: tìm tế bào ung thư trong dịch chọc hút màng ngoài tim hoặc các dịch tiết khác của cơ thể Tỷ lệ gặp tế bào ác tính cao trong dịch màng ngoài tim ở các bệnh nhân ung thư phổi, ung thư vú nhưng tỷ lệ này thấp ở các bệnh nhân ung thư máu và các ung thư khác

Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ tràn dịch màng tim, huyết động và theo dõi sự diễn biến của bệnh

2.8.3 Điều trị

Điều trị dẫn lưu dịch màng ngoài tim qua da:

É Chọc dẫn lưu dịch màng tim: Rất tốt nếu có sự hướng dẫn của siêu âm, chỉ định cho các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim mà số lượng khá nhiều

É Dùng bóng nong màng ngoài tim là kỹ thuật nguy hiểm hơn, chỉ nên áp dụng ở các bệnh nhân tái phát tràn dịch màng ngoài tim nhiều lần

Phẫu thuật: có thể áp dụng một vài thủ thuật sau trong những trường hợp cần thiết:

É Mở màng ngoài tim dưới xương ức

É Làm cứng màng ngoài tim bằng Tetracycline với nước muối sinh lý Biến chứng

có thể gặp của thủ thuật này là đau nhiều trong thủ thuật, rối loạn nhịp và sốt

É Cắt màng ngoài tim Phẫu thuật này không là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim do ung thư

3 Theo dõi các trường hợp viêm màng ngoài tim

Các bệnh nhân viêm màng ngoài tim do virus hay không rõ nguyên nhân cần được theo dõi trong vòng một tháng kể từ sau khi hết các triệu chứng lâm sàng để khẳng định không có tái phát bệnh và không có viêm màng ngoài tim co thắt

Các bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim cần phải theo dõi định kỳ bằng siêu âm để khẳng định không có tái phát hay tăng mức độ dịch trong khoang màng tim

4 Biến chứng

Tái phát viêm màng ngoài tim: thường gặp với tỷ lệ 20 đến 30% các trường hợp, hay gặp trong viêm màng ngoài tim không rõ nguyên nhân, sau phẫu thuật tim hở, chấn thương, hội chứng Dressler Điều trị nếu không đáp ứng với kháng viêm không steroid

có thể dùng Prednisone 40-60mg/ngày từ 1 đến 3 tuần Phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp tái phát nhiều lần viêm màng ngoài tim có đau ngực nhiều mà không đáp ứng với điều trị nội khoa Phòng ngừa tái phát có thể sử dụng Colchicine

1mg/ngày trong một thời gian với việc giảm dần liều trước khi dừng hẳn Tuy nhiên còn cần có thêm một số các nghiên cứu lâm sàng để khẳng định vấn đề này

Ép tim: chiếm khoảng 15% các trường hợp

Viêm màng ngoài tim co thắt: khoảng 9% các trường hợp viêm màng ngoài tim sẽ bị viêm dính màng ngoài tim mức độ từ trung bình trở lên

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al Colchicine treatment for recurrent pen-carditis Circulation 1998;97:2183-2185

2 Alexander RW, Schiant H, Fuster V Hurst's the heart, 9th ed New York: McGraw-Hill, 1998

3 Braunwald E, ed Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed Philadelphia: WB Saunders, 1997

4 Fowler NO Tuberculous pericarditis JAMA 1991;266:99-103

5 Kirkland LL, Taylor RW Pericardiocentesis Crit Care Clin 1992;8:669-711

6 Shabetai R Diseases of the pericardium Cardiol Clin 1990;8(4):579-716

7 Spodick DH Pericarditis, pericardial effusion, cardiac tamponade, and

constriction Crit Care Clin 1989;5:455~75

8 Topol EJ, ed Textbook of cardiovascular medicine Philadelphia Lippincott-Raven Publishers, 1998

9 Wu J Acute pericarditis In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Thực hành bệnh tim mạch

Bộ môn TM – ĐH Y Hà Nội

1 Đại cương

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim Biểu hiện đại thể thường gặp là những tổn thương loét và sùi ở các van tim Đây là bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử vong Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các

kháng sinh điều trị cũng như phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao

2 Nguy cơ và nguyên nhân

2.1 Nguy cơ mắc VNTMNK

Van nhân tạo

Tiền sử bị VNTMNK

Tim bẩm sinh có tím

Bệnh hở van động mạch chủ

và/ hoặc hẹp van ĐMC

Hở van hai lá

Hẹp van hai lá kèm hở van

hai lá

Còn ống động mạch

Thông liên thất

Hẹp eo động mạch chủ

Các phẫu thuật tim mà vẫn

tồn tại tình trạng huyết động

bất ổn sau mổ

Sa van hai lá có gây hở van hai

lá

Hẹp hai lá đơn thuần

Bệnh lý van ba lá

Hẹp động mạch phổi

Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm

Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ

mà chưa ảnh hưởng nhiều đến huyết động

Bệnh thoái hoá van ở người già

Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ ít biến động (trong thời gian 6 tháng sau mổ)

Sa van hai lá không gây

hở hai lá

Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất thường van

Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần

Mảng xơ mỡ động mạch Bệnh động mạch vành Cấy máy tạo nhịp

Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động, thời gian > 6 tháng sau

mổ

2.2 Nguyên nhân