VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (Kỳ 5) pps

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (Kỳ 5) 2. Điều trị ngoại khoa: a. Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa đợc, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thơng. b. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là một quyết định khó khăn nhng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh. Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố và phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 16-4). c. Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết vì suy tim nếu không đợc can thiệp kịp thời. d. VNTMNK ở van nhân tạo thờng đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa. e. Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNK còn cha thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ cấy có vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải dài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị VNTMNK. Bảng 16-4. Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK. Chỉ định rõ ràng: - Suy tim không khống chế đợc do tổn thơng van. - Van nhân tạo không ổn định. - Không khống chế đợc hoặc không thể khống chế đợc nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh). - Tắc mạch tái phát. Chỉ định tơng đối: - Tổn thơng lan rộng quanh van (dò, ápxe). - Tổn thơng van tự nhiên sau khi đã điều trị tối u. - VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích đợc. - Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao. VI. Phòng ngừa VNTMNK Đây là công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy thuốc thực hành cần nắm rõ. Về nguy cơ đã đợc trình bày ở bảng 16-5, trong đó những bệnh nhân có nguy cơ cao và vừa cần phải đợc phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật. Bảng 16-5. Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao và vừa. Các thủ thuật răng miệng, họng: - Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy máu. - Cắt amidan hoặc nạo VA. - Soi thanh quản bằng ống soi cứng. Các thủ thuật tiêu hoá: - Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột. - Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản. - Phẫu thuật đờng mật. - Nội soi đờng mật. Các thủ thuật đờng tiết niệu: - Soi bàng quang. - Nong niệu đạo. - Phẫu thuật tiền liệt tuyến. Các thủ thuật khác: Chích, dẫn lu các ổ nhiễm trùng. Bảng 16-6. Chế độ kháng sinh phòng ngừa VNTMNK trong một số thủ thuật. Bệnh cảnh Loại kháng sinh Liều dùng A. Chế độ cho các thủ thuật răng,miệng, đờng hô hấp, thực quản Ch ế độ phòng chuẩn. Amoxicillin 2g, uống 1 giờ tr ớc khi làm thủ thuật. Tr ờng hợp không uống đ ợc kháng sinh. Ampicillin 2g, tiêm TM ho ặc TB 30 phút trớc thủ thuật. Tr ờng hợp dị ứng với Penicillin. Clindamycin hoặc Cephalexin hoặc 600mg, uống 1 giờ tr ớc thủ thuật. Azithromycin. 2g, uống 1 giờ tr ớc thủ thuật. 500 mg, 1 giờ tr ớc thủ thuật. B. Cho các thủ thuật đờng sinh dục tiết niệu, dạ dày ruột Ở bệnh nhân nguy cơ cao. Ampicillin kết hợp với Gentamicin (30 phút trớc thủ thuật) tiếp theo d ùng Ampicillin hoặc Amoxicillin (6 giờ sau). 2g, tiêm TM hoặc ti êm bắp. 1,5mg/kg, tiêm TM ho ặc tiêm bắp. 1g, tiêm TM hoặc ti êm bắp. 1g, uống. Ở những bệnh nhân nguy c ơ cao, d ị ứng với Penicillin. Vancomycin k ết hợp với Gentamycin (trong 1g, truy ền TM trong vòng 1-2 giờ. 1,5mg/kg tiêm TM ho ặc vòng 30 phút trớc thủ thuật). TB Ở bệnh nhân nguy cơ vừa. Amoxicillin hoặc Ampicillin. 2g, uống 1 giờ tr ớc thủ thuật. 2g, tiêm TM hoặc ti êm bắp trong vòng 30 phút tr ớc thủ thuật. B ệnh nhân nguy cơ v ừa, dị ứng với Penicillin. Vancomycin. 1g, truyền TM trong 1- 2 giờ và kết thúc 30 phút tr ớc khi làm thủ thuật. Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên) Tài liệu tham khảo 1. Baue A, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, eds. Glenn's thoracic and cardiovascular surgery, 6th ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1996:1915-1930. 2. Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997:1077-1104. 3. Child JS, ed. Diagnosis and management of infective endocarditis. Cardiol Clin North Am 1996;14. 4. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et at. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. Circulation 1997;96:358-366. 5. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilisation of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96:200-209. 6. Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995;332:38-44. 7. Farmer JA, Torre G. Endocarditis. Curr Opin Cardiol 1997;12:123-130. 8. Fauci AS, ed. Harrison's principles of internal medicine, 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:785-791. 9. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases, 4th ed. New York: Churchill-Livingstone, 1995:740-799. 10. Mexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds. Hurst's the heart. New York: McGraw-Hill, 1998:2205-2239. 11. Murphy M. Infective endocarditis. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000. 12. Otto C. The practice of clinical echocardiography. Philadelphia: WB Saunders, 1997:389-403. 13. Topol EJ, ed. Textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:607-637. 14. Von Reyn CF, Levy BS, Arheit RD, Friedland G, Crumpacker CS. Infective endocarditis: an analysis based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981;94: 505-518. 15. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms. JAMA 1995;274: 1706-1713. . VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (Kỳ 5) 2. Điều trị ngoại khoa: a. Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa. định. - Không khống chế đợc hoặc không thể khống chế đợc nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh). - Tắc mạch tái phát. Chỉ định tơng đối: - Tổn thơng lan rộng. thuật tiêu hoá: - Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột. - Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản. - Phẫu thuật đờng mật. - Nội soi đờng mật. Các thủ thuật đờng tiết niệu: -