Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa đợc, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thơng.. Chỉ định điều trị ng
Trang 1VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
(Kỳ 5)
2 Điều trị ngoại khoa:
a Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những
mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa đợc, sửa lại van hoặc thay
van bị tổn thơng
b Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là một quyết định khó khăn
nhng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố
và phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 16-4)
c Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết
vì suy tim nếu không đợc can thiệp kịp thời
d VNTMNK ở van nhân tạo thờng đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại
khoa
e Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNK còn
cha thống nhất Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ
Trang 2cấy có vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải dài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị VNTMNK
Bảng 16-4. Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK
Chỉ định rõ ràng:
- Suy tim không khống chế đợc do tổn thơng van
- Van nhân tạo không ổn định
- Không khống chế đợc hoặc không thể khống chế đợc nhiễm khuẩn (ví dụ
do nấm hoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh)
- Tắc mạch tái phát
Chỉ định tơng đối:
- Tổn thơng lan rộng quanh van (dò, ápxe)
- Tổn thơng van tự nhiên sau khi đã điều trị tối u
- VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích đợc
- Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao
VI Phòng ngừa VNTMNK
Trang 3Đây là công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy thuốc thực hành cần nắm rõ Về nguy cơ đã đợc trình bày ở bảng 16-5, trong đó những bệnh nhân
có nguy cơ cao và vừa cần phải đợc phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật
Bảng 16-5. Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao và vừa
Các thủ thuật răng miệng, họng:
- Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy máu
- Cắt amidan hoặc nạo VA
- Soi thanh quản bằng ống soi cứng
Các thủ thuật tiêu hoá:
- Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột
- Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản
- Phẫu thuật đờng mật
- Nội soi đờng mật
Các thủ thuật đờng tiết niệu:
- Soi bàng quang
Trang 4- Nong niệu đạo
- Phẫu thuật tiền liệt tuyến
Các thủ thuật khác: Chích, dẫn lu các ổ nhiễm trùng
Bảng 16-6. Chế độ kháng sinh phòng ngừa VNTMNK trong một số thủ
thuật
Bệnh cảnh Loại kháng sinh Liều dùng
A Chế độ cho các thủ thuật răng,miệng, đờng hô hấp, thực quản
Chế độ
phòng chuẩn
Amoxicillin 2g, uống 1 giờ trớc khi
làm thủ thuật
Trờng hợp
không uống đợc
kháng sinh
Ampicillin 2g, tiêm TM hoặc TB 30
phút trớc thủ thuật
Trờng hợp dị
ứng với Penicillin
Clindamycin hoặc
Cephalexin hoặc
600mg, uống 1 giờ trớc thủ thuật
Trang 5Azithromycin 2g, uống 1 giờ trớc thủ
thuật
500 mg, 1 giờ trớc thủ thuật
B Cho các thủ thuật đờng sinh dục tiết niệu, dạ dày ruột
Ở bệnh nhân
nguy cơ cao
Ampicillin kết hợp với
Gentamicin (30 phút trớc thủ thuật)
tiếp theo dùng
Ampicillin
hoặc Amoxicillin (6
giờ sau)
2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp
1,5mg/kg, tiêm TM hoặc tiêm bắp
1g, tiêm TM hoặc tiêm bắp
1g, uống
Ở những
bệnh nhân nguy cơ
cao, dị ứng với
Penicillin
Vancomycin kết hợp với
Gentamycin (trong
1g, truyền TM trong vòng 1-2 giờ
1,5mg/kg tiêm TM hoặc
Trang 6vòng 30 phút trớc thủ thuật) TB
Ở bệnh nhân
nguy cơ vừa
Amoxicillin hoặc Ampicillin
2g, uống 1 giờ trớc thủ thuật
2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp trong vòng 30 phút trớc thủ thuật
Bệnh nhân
nguy cơ vừa, dị ứng
với Penicillin
Vancomycin 1g, truyền TM trong 1-2
giờ và kết thúc 30 phút trớc khi làm thủ thuật
Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên)
Tài liệu tham khảo
1 Baue A, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, eds Glenn's thoracic and cardiovascular surgery, 6th ed Norwalk, CT: Appleton & Lange,
1996:1915-1930
Trang 72 Braunwald E, ed Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 5th ed Philadelphia: WB Saunders, 1997:1077-1104
3 Child JS, ed Diagnosis and management of infective endocarditis
Cardiol Clin North Am 1996;14
4 Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et at Prevention of bacterial
endocarditis: recommendations by the American Heart Association Circulation
1997;96:358-366
5 Durack DT, Lukes AS, Bright DK New criteria for diagnosis of
infective endocarditis: utilisation of specific echocardiographic findings Am J
Med 1994;96:200-209
6 Durack DT Prevention of infective endocarditis N Engl J Med
1995;332:38-44
7 Farmer JA, Torre G Endocarditis Curr Opin Cardiol 1997;12:123-130
8 Fauci AS, ed Harrison's principles of internal medicine, 14th ed New
York: McGraw-Hill, 1998:785-791
9 Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds Principles and practice of infectious diseases, 4th ed New York: Churchill-Livingstone, 1995:740-799
Trang 810 Mexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds Hurst's the heart. New York: McGraw-Hill, 1998:2205-2239
11 Murphy M Infective endocarditis In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000
12 Otto C The practice of clinical echocardiography Philadelphia: WB Saunders, 1997:389-403
13 Topol EJ, ed Textbook of cardiovascular medicine Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998:607-637
14 Von Reyn CF, Levy BS, Arheit RD, Friedland G, Crumpacker CS Infective endocarditis: an analysis based on strict case definitions Ann Intern Med
1981;94: 505-518
15 Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms JAMA 1995;274: 1706-1713