Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý viêm nhiễm do các loại vi khuẩn với tổn thương chủ yếu tại lớp nội mạc của tim (hay màng trong tim, trong đó có các van tim). Vì tổn thương trên các van tim nên các vi khuẩn thường xuyên được tung vào máu tuần hoàn, do vậy đây là bệnh lý nhiễm khuẩn rất nặng, nếu không được phát hiện và điều trị sớm và đầy đủ, bệnh thường dẫn đến những hậu quả rất nặng nề hoặc tử vong. Bệnh thường xảy ra trên các bệnh nhân đã có sẵn các bệnh van tim (hẹp, hở van 2 lá, van động mạch chủ do thấp ). Nguyên nhân: có thể chia ra các nhóm bệnh có nguy cơ khác nhau do mắc một vài loại vi khuẩn: Viêm nội tâm mạc (VNTM) ở bệnh nhân có van tim tự nhiên; VNTM ở bệnh nhân tiêm chích ma túy; VNTM ở bệnh nhân có van tim nhân tạo; VNTM có cấy máu âm tính; VNTM do nấm. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh: Có thể tóm tắt các biểu hiện của bệnh thành 3 nhóm triệu chứng khác nhau: Các biểu hiện của nhiễm trùng hệ thống: - Sốt kéo dài trên 10 ngày, kèm theo sốt bệnh nhân thường có rét run, vã mồ hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ lịm, mê sảng, đau đầu, mất ngủ, sụt cân, đau lưng, đau khớp, đau cơ, da xanh tái, gầy sút cân, lách to - Khám kỹ có thể nhận thấy được đường vào của vi khuẩn: như nhiễm khuẩn vùng mũi họng, răng miệng; nhiễm trùng ngoài da (mụn nhọt, viêm da nhiễm khuẩn ), tiết niệu (viêm đường tiết niệu, viêm thận - bể thận, sỏi thận ) hay tiêm chích - Xét nghiệm có thể thấy: thiếu máu, bạch cầu tăng và đặc biệt cấy máu thường thấy được loại vi khuẩn gây nên bệnh. Các biểu hiện tổn thương nội mạc: - Có thể thấy đau tức nặng ở ngực, hoặc khó thở; một số bệnh nhân có biểu hiện của tai biến mạch máu não do cục sùi nhiễm khuẩn tại van tim bong ra, di chuyển theo dòng máu gây nên tắc mạch máu não cấp tính. Nhiều bệnh nhân có biểu hiện suy tim sớm do các biến chứng tại van tim. - Nếu nghe tim có thể thấy tiếng thổi tại vị trí các van tim, hay gặp ở vị trí của van 2 lá và van động mạch chủ. - Siêu âm tim đặc biệt có giá trị để chẩn đoán bệnh: nhìn thấy tổn thương cục sùi tại vị trí van tim (thường gặp van 2 lá và van động mạch chủ). Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiện các biến chứng của VNTMNK như thủng van tim gây hở van cấp tính; hẹp van Hiện nay, để chẩn đoán VNTMNK, người ta thường làm siêu âm tim qua đường thực quản, vì thực quản nằm sát tim, do vậy với đầu dò siêu âm nằm trong thực quản sẽ cho phép quan sát gần như trực tiếp các van tim, do vậy cho phép chẩn đoán VNTMNK khi tổn thương tại van còn rất nhỏ. Các biểu hiện của phản ứng miễn dịch toàn thân với nhiễm trùng. - Bệnh nhân thường có biểu hiện đau khớp, đau cơ các mức độ khác nhau. Một số bệnh nhân có dấu hiệu ngón tay dùi trống (đầu ngón tay trông giống như chiếc dùi đánh trống); móng tay khum - Xét nghiệm có thể thấy nước tiểu có protein, hồng cầu Xét nghiệm miễn dịch có thể thấy một số kháng thể dương tính. Chính vì sự đa dạng của các triệu chứng và mức độ nặng nề của bệnh VNTMNK, nên những người bị sốt kéo dài, thiếu máu, đột ngột xuất hiện suy tim, kiểm tra thấy có tiếng thổi tại van tim thì phải nghĩ ngay tới VMTMNK để kịp thời được khám, chẩn đoán và điều trị. Nguyên tắc điều trị + Cần cho bệnh nhân dùng kháng sinh ngay sau khi lấy máu để cấy tìm vi khuẩn và nấm (càng sớm thì hiệu quả điều trị càng tốt). Trong lúc chờ đợi kết quả xét nghiệm cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: ampicilin cứ 4 tiếng tiêm tĩnh mạch 2g kết hợp với thuốc gentamycin liều 1mg/kg cân nặng cơ thể, dùng đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, cứ 8 tiếng tiêm 1 lần. Thuốc thường được lựa chọn nhất hiện nay là vancomycin 1g tiêm tĩnh mạch 12 giờ 1 lần. + Khi có kết quả của kháng sinh đồ thì cần điều chỉnh dùng đúng loại kháng sinh theo kháng sinh đồ. + Phải thường xuyên theo dõi các chức năng thận, gan để chọn kháng sinh và liều dùng thích hợp. + Không nên dùng thuốc chống đông để ngăn ngừa tắc mạch. + Nếu VNTMNK căn nguyên do nấm thì thường phải kết hợp điều trị cả nội và ngoại khoa. + Phải luôn chú ý phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ cao như mắc các bệnh van tim, sau phẫu thuật thay van tim, bệnh nhân suy giảm miễn dịch và những đối tượng tiêm chích ma túy. Điều trị cụ thể Điều trị nội khoa Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn: khi chưa có kết quả cấy máu thì dùng ampicillin; sau khi có kết quả cấy máu dương tính thì cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả của kháng sinh đồ. - Nếu vi khuẩn là trực khuẩn mủ xanh hoặc các vi khuẩn gram âm thì: Nên dùng loại penicillin có phổ rộng, hoặc cephalosporin thế hệ 3, hoặc imipenem. Phối hợp với kháng sinh thứ 2 nhóm aminoglycoside. - Điều trị VNTMNK do nấm (là thể VNTM thường rất nặng). Thường dùng amphotericin B, có thể kết hợp với flucytosin: Amphotericin B: hòa trong dung dịch đường glucose 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày. Các thuốc này có độc tính rất cao đối với thận và tủy xương. Do vậy cần theo dõi chặt chẽ công thức máu và chức năng thận khi điều trị bằng 2 loại thuốc kết hợp này. Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van. Điều trị ngoại khoa + Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương. + Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK phải căn cứ vào tình trạng và diễn biến cụ thể của bệnh. Chọn được thời điểm phẫu thuật hợp lý sẽ mang lại hiệu quả rất tốt cho người bệnh. Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90% bệnh nhân chết vì suy tim nếu không được can thiệp kịp thời. Riêng bệnh nhân có van nhân tạo bị VNTMNK thường đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa. Phòng ngừa VNTMNK Việc phòng ngừa luôn được đặt ra với các bệnh nhân đã bị bệnh van tim (kể cả van tim nhân tạo) khi bị các nhiễm khuẩn ở ngoài (ví dụ viêm họng, viêm amidal) hay khi bệnh nhân phải được tiến hành một số thủ thuật như mổ đường tiết niệu, mổ đường tiêu hóa; cắt amidal; nhổ răng hay chích các ổ nhiễm trùng Việc phòng ngừa chủ yếu là dùng các loại kháng sinh cần thiết để diệt trừ các vi khuẩn, tránh không để chúng thâm nhập qua đường máu vào gây nên tổn thương ở van tim. . Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý viêm nhiễm do các loại vi khuẩn với tổn thương chủ yếu tại lớp nội mạc của tim. thấy được đường vào của vi khuẩn: như nhiễm khuẩn vùng mũi họng, răng miệng; nhiễm trùng ngoài da (mụn nhọt, viêm da nhiễm khuẩn ), tiết niệu (viêm đường tiết niệu, viêm thận - bể thận, sỏi. được khám, chẩn đoán và điều trị. Nguyên tắc điều trị + Cần cho bệnh nhân dùng kháng sinh ngay sau khi lấy máu để cấy tìm vi khuẩn và nấm (càng sớm thì hiệu quả điều trị càng tốt). Trong lúc