viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Trang 1Pgs.ts Tr ¬ng Thanh H ¬ng
ViÖn Tim m¹ch ViÖt nam
Trang 2! VNTMNK: tình trạng viêm có loét và sùi, th ờng xảy ra (nh
ng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn th
ơng bẩm sinh hoặc mắc phải từ tr ớc
! Hiện t ợng miễn dịch: kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh
⇒ phản ứng kháng nguyên - kháng thể ⇒ kết tụ các tiểu cầu, viêm ở nội tâm mạc,những biểu hiện ở, da, khớp, thận
! Nghiên cứu mới: vi khuẩn, thể sau phẫu thuật tim, siêu âm tim chẩn đoán, kháng sinh diệt khuẩn mạnh, phòng bệnh
Trang 31 Vi khuẩn gây bệnh
1.1 Trong đa số tr ờng hợp, VK gây bệnh là liên cầu khuẩn
! Theo kinh đIển, đó là loại viridans VNTM còn có thể do nhiều loại
VK khác gây nên Ng ời ta phân biệt nhiều loại liên cầu khuẩn
theo mức độ gây tan huyết và phân lập các nhóm A, B, C và G
nhạy cảm với Penicillin và các nhóm H, K và N cần Penicillin liều rất cao
! Tràng cầu khuẩn (Streptococcus fecalis) còn đ ợc gọi là liên cầu
khuẩn D, là một loại VK th ờng gặp trong bệnh Osler, ít nhậy cảm với Penicillin liều thông dụng
Trang 41 Vi khuÈn g©y bÖnh
1.2 Nh÷ng lo¹i vi khuÈn vµ t¸c nh©n g©y bÖnh kh¸c
! Tô cÇu khuÈn: hay gÆp sau n¹o ph¸ thai,c¸c tæn th ¬ng th êng hay gÆp ë van ba l¸
! N·o m« cÇu, phÕ cÇu, lËu cÇu
! Trùc khuÈn Friedlander, Salmonella, Brucella, mñ xanh,
Corynebacterium, Vibriofoetus
! NÊm ActynomycÌs, Candida albicans: hay gÆp ë c¬ thÓ " miÔn dÞch, hoÆc ®iÒu trÞ kh¸ng sinh qu¸ dµi Tiªn l îng xÊu
! HACEK : Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus
actinomycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
Trang 51 Vi khuẩn gây bệnh
1.3 Đ ờng vào của vi khuẩn
! Nhiễm khuẩn răng miệng Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng bị nhổ càng cao và nếu thời gian làm thủ thuật càng dài
! Nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai, một số thủ thuật
không đ ợc vô khuẩn cẩn thận (đặt cathéter, truyền máu, chạy thận nhân tạo…) sẽ là đ ờng vào thuận lợi của các loại vi khuẩn nhất là
tụ cầu
! Nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn tiết niệu do phẫu thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên
nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D
! Trong nhiều tr ờng hợp ng ời ta không tìm thấy rõ đ ờng vào của vi
khuẩn (Theo Cates và Christic có 62% các tr ờng hợp không phát
hiện rõ đ ờng vào của vi khuẩn)
Trang 62 Vai trò của bệnh tim có tr ớc
! VNTM nguyên phát rất ít gặp Bệnh th ờng xảy ra trên một BN đã có tổn th ơng tim từ tr ớc
! Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp từ 50-80% các tr ờng hợp Th ờng tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện VNTM
! VNTM còn là biến chứng của một số BTBS: 7,7% các tr ờng hợp
theo Maud Abbott và khoảng 10% theo Rriedberg
! Th ờng gặp là: COĐM, TLT, van động mạch chủ hai lá (bicuspide), hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp d ới van ĐMC, hẹp eo
ĐMC
! TLN rất ít khi có biến chứng VNTM
Trang 71 Tổn th ơng ở tim
1.1 Tổn th ơng ở nội tâm mạc
! Những nốt sùi ở nội tâm mạc: hay gặp ở lá van lớn VHL hoặc lá van sau ĐMC Sùi này dễ bị tách rời ra theo dòng máu đi đến các cơ quan gây nên tắc mạch, và để lại các vết loét nhỏ ở van, th ờng là
loét nông, nh ng cũng có khi sâu đến mức có thể làm thủng van
hoặc thậm chí làm đứt cả dây chằng, cột cơ hoặc làm thủng cả vách liên thất
! Về tổ chức học, có tăng sinh tế bào và phù nề tổ chức van tim Trong sùi có những đám vi khuẩn đ ợc bao bọc bên ngoài bởi một lớp fibrin - bạch cầu, sùi không có mạch máu, nên KS phải có đậm
độ cao, với thời gian dài mới có thể thấm sâu vào đ ợc các ổ này để tiêu diệt vi khuẩn ở trong đó
Trang 81.2 Tæn th ¬ng kh¸c: viªm c¬ tim, viªm mao qu¶n, tiÓu §M Th©m nhiÔm ngo¹i t©m m¹c do viªm quanh m¹ch m¸u r¶i r¸c
2 Tæn th ¬ng ë ngoµi tim
♦ §éng m¹ch t¾c hoÆc gi·n do viªm néi m« lan to¶
♦ Viªm néi m« mao m¹ch g©y xuÊt huyÕt d íi da, h¹t Osler, côc
Trang 91 Lâm sàng
1.1 Giai đoạn khởi phát
! Th ờng bắt đầu bằng một tình trạng sốt "không rõ nguyên nhân" ở bn có bệnh tim Tr ớc một bn có bệnh tim, lại sốt
không rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên, có kèm theo suy nh ợc cơ thể, kém ăn thì ta phải nghĩ đến VNTMNK và tiến hành ngay:
♦ Tìm đ ờng vào của vi khuẩn
♦ Xét nghiệm n ớc tiểu tìm hồng cầu
♦ Cấy máu nhiều lần
►Cần chú ý là tr ớc khi cấy máu, không nên cho kháng sinh liều nhỏ, vì nó dễ làm sai lạc chẩn đoán
! Một số ít tr ờng hợp, bệnh bắt đầu bằng một tai biến mạch máu đột ngột: nhũn não hoặc nhồi máu các phủ tạng khác
Trang 101 Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (1)
1.2.1 Sốt
! Là một triệu chứng luôn luôn gặp, nh ng hình thái sốt và
mức độ sốt rất thay đổi Thông th ờng nhất là kiểu sốt vừa, nh
ng sốt có tính chất dao động và nhất là sốt kéo dài một cách dai dẳng Cũng có khi bệnh nhân sốt cao, rét run và ra mồ hôi
nhiều
! Việc cặp nhiệt độ 3 giờ một lần là cần thiết để phát hiện cơn sốt và tiếp đó sẽ là cấy máu trong lúc sốt thì tỷ lệ cấy máu d
ơng tính th ờng cao hơn
! Kèm theo sốt, bệnh nhân th ờng xanh xao, kém ăn, nhức
đầu, cơ thể bắt đầu suy nh ợc Cũng có khi bệnh nhân bị đau
cơ, đau khớp
Trang 111 Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (2)
1.2.2 Biểu hiện ở tim
! Trên một bn có bệnh tim đã biết, các tiếng tim th ờng ít thay đổi Nếu tổn th ơng tim mới đ ợc phát hiện thì cần phân biệt với tiếng
thổi cơ năng hay gặp ở bn có sốt và thiếu máu
! Các bệnh tim hay gặp là: HoHL, HoC, bệnh VHL-VĐMC,
COĐM, TLT
! VNTMNK th ờng không gây những biến đổi gì thêm cho các tổn
th ơng ở tim Nh ng ở một số BN, loét sùi có thể làm thay đổi
những tiếng ở van tim do gây thủng van tim, đứt dây chằng
Trang 121 Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (3)
1.2.3 Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay (1)
! Đốm xuất huyết d ới da và niêm mạc, th ờng tập trung ở mặt tr
ớc trên của thân nhất là ở vùng th ợng đòn, niêm mạc miệng, kết mạc, tiến triển từng đợt, mỗi đợt trong vài ngày
►Soi đáy mắt: dạng xuất huyết nhỏ thể hiện bằng những vết trắng nhạt của Roth
! Móng tay khum và ngón tay dùi trống: có giá trị gợi ý chẩn
đoán, nh ng th ờng xuất hiện muộn
Trang 131 Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (4)
1.2.3 Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay (2)
! Chín mé giả: nốt ở múp đầu ngón tay, màu đỏ tím ở giữa có một chấm trắng đau nhiều, tồn tại trong một vài ngày rồi mất đi không để lại dấu vết gì
! Dấu hiệu Janeway, gồm những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay hay gan bàn chân
! Lách to:
+ Lách to là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý cho chẩn đoán trên cơ sở một bệnh nhân tim có sốt
+ Th ờng lách không to nhiều mà chỉ v ợt qúa bờ s ờn
khoảng 2-4 cm có khi chỉ mấp mé bờ s ờn, nh ng chạm vào BN thấy đau
Trang 141 Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (5)
1.2.3 Các tai biến tắc nghẽn mạch Vì hay xảy ra nên có thể đ ợc xếp vào triệu chứng học của bệnh
! Nhồi máu nội tạng có thể xảy ra ở gan, ruột, lách, thận và nhất là
ở não Tổn th ơng ở não có thể gây ra liệt nửa ng ời, nói ngọng
hoặc mất tiếng nói…
! Có thể mù đột ngột do tắc động mạch trung tâm võng mạc
! Hiếm gặp các tr ờng hợp tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim hoặc tắc động mạch ở các chi
Trang 152- Cận lâm sàng
2.1.Xét nghiệm máu (1)
2.1.1 Cấy máu:
♦ Chẩn đoán xác định bệnh, thông qua KSĐ để điều trị
♦ Cấy máu nhiều lần tr ớc khi cho kháng sinh
♦ Cấy máu khi bn đang sốt: khả năng d ơng tính cao hơn
♦ Cần có mối liên hệ với phòng XN để thông báo đặc điểm LS của bn: nếu tr ớc khi cấy máu, BN đang dùng Penicilin, thì nên cho
thêm men Penicilinase vào môi tr ờng nuôi cấy
♦ Vi khuẩn đôi khi mọc chậm, vì vậy cần phải quan sát môi tr ờng trong khoảng hai tuần, tr ớc khi kết luận là cấy máu (-)
Trang 16• Số l ợng hồng cầu th ờng giảm nhẹ
• Số l ợng bạch cầu tăng vừa, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính
♦ Anpha 2 và gamma - globulin đều tăng
2.2 Xét nghiệm n ớc tiểu:
♦ Protein niệu
♦ Khoảng 70 - 80% tr ờng hợp có đái ra máu vi thể, phát hiện bằng XN cặn Addis Chứng đái ra hồng cầu này không phải là liên tục, nên cần phải làm XN nhiều lần
Trang 172- Cận lâm sàng
2.3 Siêu âm tim
! Để ! (+) và theo dõi các tổn th ơng tim Với siêu âm TM và siêu âm 2D qua thành ngực và qua thực quản, để tìm sùi trên bề mặt các van tim, đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng van hoặc vách tim
! Nếu nhìn thấy rõ sùi thì có thể ! (+) bệnh (dù cấy máu âm tính) Nh ng nếu không thấy rõ sùi thì cũng không loại trừ chẩn
đoán, vì có thể chùm tia siêu âm ch a quét đ ợc đúng vùng tổn
th ơng, hoặc là sùi còn quá nhỏ nên ch a phát hiện đ ợc trên siêu
âm
Trang 18Tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán xác định VNTMNK
1.Tiêu chuẩn chính
Cấy mỏu dương tớnh với loại vi khuẩn thương gặp gõy VNTM
*Loại vi khuẩn điển hỡnh phự hợp với chủng loại vi khuẩn hay gõy
VNTM phõn lập được từ hai lần cấy mỏu riờng biệt:
-Viridans streptococci, Streptococcus bovis, cỏc vi khuẩn thuộc
nhúm HACEK, Staphylococus aureus; hoặc
- Enterococci mắc phải tại cộng đồng, trong trường hợp khụng thấy
ổ nhiễm trựng tiờn khởi; hoặc
Trang 19Tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán xác định VNTMNK
1.Tiêu chuẩn chính
Cấy mỏu dương tớnh với loại vi khuẩn thương gặp gõy VNTM
* Loại vi khuẩn phự hợp với chủng vi khuẩn gõy VNTM phõn lập
được từ cỏc lần cấy mỏu dương tớnh liờn tiếp:
- Cú ớt nhất hai lần cấy mỏu dương tớnh từ cỏc mẫu mỏu được lấy
cỏch nhau > 12 giờ; hoặc
- Tất cả 3 lần cấy mỏu đều dương tớnh hoặc nếu cấy mỏu từ 4 lần trở
lờn (≥ 4 lần) thỡ đại đa số cỏc lần cấy đều dương tớnh Với lần đầu và
lần cuối lấy mẫu mỏu cỏch nhau ớt nhất 1 giờ hoặc
* Chỉ một lần cấy mỏu dương tớnh với Coxiella burnetii hoặc hiệu
giỏ khỏng thể IgG pha I > 1:800
Trang 20Tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán xác định VNTMNK 1.Tiêu chuẩn chính
Bằng chứng tổn thương nội mạc tim
* Siờu õm tim cho thấy cú tổn thương VNTMNK:
• sựi
• Ap xe
• hở một phần van nhõn tạo mới xuất hiện
* Hở van mới xuất hiện
Trang 21Tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán VNTMNK 2.Tiêu chuẩn phụ
*Cú bệnh tim loại hay gặp trong VNTM, cú tiờm chớch ma tỳy
*Sốt > 38 0C
*Cỏc dấu hiệu tại mạch mỏu: tắc động mạch lớn, nhồi mỏu phổi nhiễm
trựng, phỡnh mạch hỡnh nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn
thương Janeway
*Cỏc dấu hiệu miễn dịch: viờm cầu thận, nốt Osler, vết Roth, yếu tố dạng thấp
*Bằng chứng nhiễm khuẩn: cấy mỏu dương tớnh nhưng khụng đỏp ứng
được là tiờu chuẩn chớnh hoặc cú bằng chứng huyết thanh học về tỡnh
trạng nhiễm trựng đang hoạt động phự hợp với tỏc nhõn gõy bệnh hay
gặp trong VNTMNK
Trang 22Tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán VNTMNK
3 Chẩn đoán
! Chẩn đoán xác định
♦ Hai tiêu chuẩn chính hoặc
♦ Một tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ hoặc
♦ Năm tiêu chuẩn phụ
! Nghi ngờ VNTM (có dấu hiệu VNTM nh ng không đủ để chẩn đoán xác định nh ng cũng không thể loại trừ)
♦ Một chính và 1 phụ hoặc
♦ Ba phụ
Trang 23Tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán VNTMNK
3 Chẩn đoán
! Loại trừ VNTM
♦ Khẳng định một chẩn đoán khác hoặc
♦ Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh hoặc
♦ Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh hoặc
♦ Không đủ t/chuẩn chẩn đoán nh trên
Trang 24ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
- VNTM cấy máu dương tính:liên cầu và enterococci, tụ cầu
- VNTM cấy máu âm tính do sử dụng kháng sinh trước đó:
liên cầu họng hoặc coagulase-negative staphylococci (CNS)
- VNTM luôn có cấy máu âm tính là VNTM cấy máu âm tính
thực sự:
+ vi khuẩn nội bào như Coxiella burnetii, Bartonella,
Chlamydia, và Tropheryma whipplei
+ ∆ huyết thanh học, nuôi cấy tế bào hoặc khuyếch đại gen
Trang 25ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
- VNTM thường đi kèm với cấy máu âm tính mặc dù chưa sử dụng kháng sinh:
- Các vi khuẩn khó nuôi cấy như các biến thể dinh dưỡng,
- Các vi khuẩn Gram âm thuộc nhóm HACEK: Haemophilus
parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens, Kingella kingae và K.dentrificans
- Brucella và nấm
Trang 261 VNTM van nhân tạo (PVE)
2 VNTM ở bệnh nhân có máy tạo nhịp tim, bệnh nhân có máy chống rung tim (CDRIE)
3 VNTM tim phải
4 VNTM tim bẩm sinh
5 VNTM ở người già.
6 VNTM ở phụ nữ mang thai.
Trang 27Đánh giá tiên lượng bệnh nhân khi nhập viện
Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện 9,6 - 26%
4 yếu tố tiên lượng:
(1) cơ địa của bệnh nhân (lớn tuổi, VNTM van nhân tạo, Đái tháo đường phụ thuộc insulin, có nhiều bệnh phối hợp - suy nhược, bệnh tim mạch, bệnh phổi hoặc bệnh thận)
(2) có hay không các biến chứng tim mạch hoặc ngoài tim mạch (Suy tim, Suy thận, Đột quỵ, Sốc nhiễm khuẩn, Biến chứng
Trang 28Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu dài
Tái phát: phải lại (relapse) và tái nhiễm (reinfection)
- Nguy cơ tái phát ở các bệnh nhân sống sót sau VNTMNK ở người không tiêm chích ma túy là 1,3%/ bệnh nhân –năm
- Có hai kiểu tái phát là phải lại hoặc tái nhiễm
Phải lại là tái phát VNTMNK trong vòng 6 tháng với cùng loại vi khuẩn với đợt VNTM trước đó, thường gặp nhất do thời gian dùng kháng sinh không đủ dài, do không lựa chọn được kháng sinh tối
ưu và vẫn còn ổ nhiễm trùng (như apxe quanh van nhân tạo)
Tái nhiễm là tái phát VNTMNK với loại vi khuẩn khác, thường là cách lần trước trên 6 tháng
Trang 29Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu
dài
Theo dõi bệnh nhân
- Bệnh nhân cần được hướng dẫn phòng bệnh và để nhận biết các triệu chứng và dấu hiệu của VNTMNK khi xuất viện
- Họ nên biết rằng bệnh có thể tái phát với triệu chứng khởi đầu là sốt, rét run hoặc ớn lạnh hoặc các dấu hiệu khác
- Theo dõi sự xuất hiện của suy tim thứ phát
- Đánh giá về lâm sàng và TTE, xét nghiệm máu (bạch cầu,
protein phản ứng C) tại 1, 3, 6, 12 tháng trong năm đầu sau khi hoàn thành liệu trình điều trị
Trang 30Đánh giá tiên lượng khi bệnh nhân xuất viện và tiên lượng lâu dài
Theo dõi bệnh nhân
- Suy tim
- Không kiểm soát được nhiễm trùng
- Tắc mạch hệ thống
- Biến chứng thần kinh
- Các biến chứng khác: phình mạch nhiễm trùng, suy thận
cấp, biến chứng dạng thấp, apxe lách, viêm cơ tim, viêm
màng ngoài tim.
- Tử vong: tử vong trong khi mổ 5-15% Tỷ lệ sống 10 năm:
60-90%; 15-20 năm: 50%
Trang 311.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (1)
- Sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn
- Ngoại khoa giúp loại trừ các vật liệu đã bị nhiễm trùng và dẫn
lưu apxe
- Sự đề kháng của bệnh nhân rất ít hữu ích, do vậy kháng sinh diệt
khuẩn hiệu quả hơn kháng sinh kìm khuẩn
- Các aminoglycoside có tác dụng hiệp đồng với các chất ức chế
vách tế bào vi khuẩn (như beta-lactam và glycopeptide) trong
hoạt động diệt vi khuẩn và rút ngắn liệu trình điều trị (đối với liên cầu họng) và diệt vi khuẩn (đối với Enterococcus spp.)
Trang 321.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (2)
- Các vi khuẩn dung nạp kém với kháng sinh do chúng ở
trong sùi, trong các màng sinh học của cơ thể, trong
VNTM van nhân tạo
- cho nên phải kéo dài thời gian điều trị (6 tuần) để diệt
hết vi khuẩn ở van tim
- Phối hợp các kháng sinh diệt khuẩn được ưa dùng hơn
đơn trị liệu để chống lại sự dung nạp của vi khuẩn
Trang 33- Đối với NVE có chỉ định thay van, kháng sinh cần được
dùng sau mổ và bắt đầu cho khi kết quả cấy tổ chức van tim dương tính, dựa vào kháng sinh đồ
Trang 341.1.Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ (4)
- Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: Ampiciilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp
với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ Có thể
thay thế bằng nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc
Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ
- Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn
Trang 35- Điều trị VNTM do nấm thường kết hợp nội ngoại khoa
- Chỉ định điều trị ngoại khoa thường khó khăn nhưng cũng rất cần thiết ở một số bệnh nhân
- Việc phòng ngừa VNTMNT ở những bệnh nhân có nguy cơ là công việc quan trọng số một
Trang 361.2.1 Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (1)
- Liờn cầu đường miệng và liờn cầu nhúm D (1)
+ Liờn cầu nhạy cảm đầy đủ với penicillin (MIC < 0.125 mg/L)
* Liệu trỡnh chuẩn (4 tuần)
Penicillin G 12-18 triệu đv/ngày, chia 6 lần, tiờm TM hoặc Amoxicillin 100-200mg/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiờm TM hoặc Ceftriaxone 2g/ngày, TB/Tiờm TM 1 lần
TE :
.PenicillinG 200.000 đv/kg/ngày, chia 4-6 lần, tiờm TM
.Amoxicillin 300mg/kg/ngày, chia 4-6 lần đều nhau, tiờm TM Ceftriaxone 100mg/kg/ngày, TB/TM 1 lần
* Liệu trỡnh 2 tuần