Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn phan tấn quang

 Những đặc tính của bệnh đã được xác định nhờ các công trình nghiên của của Jaccoud, Osler và Schottmuller  còn được gọi là bệnh Jaccound – Osler. Hiện tượng miễn dịch: sự có mặt của

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

ĐH Y Dược Huế

Bộ môn Nội

ĐẠI CƯƠNG

 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK)

là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim.

 Biểu hiện đại thể thường gặp là những tổn thương loét và sùi ở các van tim

 Đây là bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử vong

2

 Những đặc tính của bệnh đã được xác định nhờ các công trình nghiên của của Jaccoud, Osler và Schottmuller  còn được gọi là bệnh Jaccound – Osler.

 Hiện tượng miễn dịch: sự có mặt của kháng thể đặc hiệu là xuất phát điểm của phản ứng KN-KT, làm kết tụ các tiểu cầu, đồng thời dẫn đến những hiện tượng viêm ở nội tâm mạc và gây ra những biểu hiện ở ngoài da, ở khớp và ở thận.

ĐẠI CƯƠNG

NGUY CƠ VNTM

Nguy cơ cao Nguy cơ vừa Nguy cơ thấp

1 Van nhân tạo

6 Cấy máy tạo nhịp

7 Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau

mổ không biến động

4

NGUYÊN NHÂN

Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân

van tự nhiên:

 Hay gặp liên cầu khuẩn (Viridans và các

phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%,

Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm

HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,

Cardiobacteriu m, Eikenella, và

Kingella) khoảng 3%

 Liên cầu các nhóm A, B, C và G nhạy cảm

với Penicillin và các nhóm H, K và N đòi hỏi

liều Penicillin rất cao Riêng tràng cầu khuẩn

(S fecalis) (liên cầu khuẩn D), ít nhạy cả với

Penicillin trong những liều thông dụng

Liên cầu khuẩn nhóm A

Streptococcus faecalis

NGUYÊN NHÂN

Viêm nội tâm mạc ở

bệnh nhân van nhân

tạo:

 Có thể xảy ra sớm hoặc muộn

 Thường hay xảy ra trong 6 tháng

đầu sau thay van

 Thường hay gặp tụ cầu vàng

(Staphylococus aureus), vi khuẩn

gram âm, có thể do nấm làm tiên

lượng bệnh thêm phần nặng

This is the mitral valve that had just been inserted 2 months

ago What do you see on the autopsy ?

Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân van tim

nhân tạo, có thiết bị cơ học, suy giảm miễn

dịch, dùng thuốc ma tuý tĩnh mạch Bệnh

cảnh phức tạp và tiên lượng rất nặng Candida albicans

8

Đường vào của vi khuẩn

thường gặp của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng bị nhổ càng cao và nếu thời gian làm thủ thuật càng dài

 Những nhiểm khuẩn ngoài da, nhiểm khuẩn do nạo phá thai,

một số thủ thuật không được vô khuẩn cẩn thận(đặt catheter,

truyền máu, chạy thận nhân tạo…) sẽ là đường vào thuận lợi của các loại vi khuẩn nhất là tụ cầu

thuật ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang… chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D

Vai trò của bệnh tim có trước

 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nguyên phát rất ít gặp

 Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp từ 50-80% các trường hợp Thông thường thì tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn

 Một số bệnh tim bẩm sinh: còn ống động mạch, thông liên thất, van động mạch chủ hai lá, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp dưới van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ

 Ngược lại thông liên nhĩ rất ít khi có biến chứng viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn

10

SINH LÝ BỆNH

 Máu chảy với tốc độ cao và sự

chênh lệch áp suất qua một lỗ

hẹp (của van tim bị hẹp hoặc

dị tật bẩm sinh tim) làm trầy

sướt lớp nội mô ở bề mặt của

lá van tim hoặc nội tâm mạc,

tạo điều kiện cho tiểu cầu và tơ

huyết lắng đọng, tạo thành

khối sùi vô khuẩn

 Tiếp theo là các vi khuẩn trong

máu đến định cư vào trong các

khối sùi này, tạo thành các

khối sùi nhiễm khuẩn

 Các khối sùi gồm tơ huyết,

tiểu cầu, bạch cầu, mảnh vụn

Giải phẫu bệnh

TỔN THƯƠNG NGOÀI TIM

dưới da, hạt Osler và hình thành các cục nghẽn mạch

cùng với tổn thương ở hệ liên võng nội mô

mạch máu, xâm nhập nhiều hồng cầu bạch cầu vào trong tổ chức kẽ

LÂM SÀNG

Giai đoạn khởi phát

 Bắt đầu bằng 1 tình trạng sốt không rõ nguyên nhân trên bệnh nhân có bệnh tim

 Trước một bệnh nhân có bệnh tim lại sốt không rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên có kèm theo

suy nhược cơ thể, kém ăn thì ta phải nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn và tiến hành ngay một số xét nghiệm để xác định chẩn đoán

14

nhức đầu, cơ thể suy nhược, đau cơ, đau khớp…

LÂM SÀNG

Biểu hiện ở tim:

 Tiếng tim thường ít thay đổi.

 Tuy nhiên trên thực tế một số bệnh nhân,

chúng ta thấy quá trình loét sùi có thể làm thay đổi những tiếng ở van tim hoặc có thể gây lên thủng van tim, đứt dây chằng

 Hay gặp là: hở hai lá, hở van động mạch chủ, còn ống động mạch, thông liên thất và hiếm

hơn là hẹp động mạch chủ, hẹp hai lá đơn

thuần, một số bệnh tim bẩm sinh khác

16

 Thường tập trung ở mặt trước

trên của thân nhất là ở vùng

thượng đòn, ở niêm mạc

miệng, ở kết mạc

 Những nốt xuất huyết đó

thường tiến triển thành từng

đợt, mỗi đợt trong vài ngày

Các đốm xuất huyết dưới da

dấu hiệu muộn

 Rất ít khi gặp dấu hiệu

Janeway gồm những nốt

xuất huyết nhỏ ở lòng

bàn tay hay gan bàn chân

Ngón tay dùi trống

Dấu hiệu Janeway

Vết trắng nhạt của Roth

18

- Thường là đau nhiều,

tồn tại trong một vài ngày

và khi biến mất thường

không để lại dấu vết gì

đặc biệt

LÂM SÀNG

Karchmer AW Infective endocarditis, Brauwald’s heart disease 7 th edition, 1633-1658.

20

CHẨN ĐOÁN

1 TIÊU CHUẨN CHÍNH:

• Cấy máu

 Dương tính với loại VK điển hình gây VNTM:

S viridans, S bovis, S aureus, enterococci,

HACEK.

 Dương tính bền bỉ: 2 lần cách nhau > 12h, 3-4 lần cấy máu mà lần đầu và cuối cách 1g.

 Chỉ 1 lần dương tính với C Burnetti/ hiệu giá kháng thể > 1/800

2 TIÊU CHUẨN PHỤ:

phổi nhiễm trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, kết mạc, tổn thương Janeway

 Chẩn đoán xác định: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1

tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ

 Nghi ngờ 1 tiêu chuẩn chính + tiêu chuẩn 1 phụ

hoặc tiêu chuẩn 3 phụ

 Loại trừ: có 1 chẩn đoán khác, khỏi sau 4 ngày

điều trị KS hoặc không đủ tiêu chuẩn trên hoặc sinh thiết/tử thiết không thấy bằng chứng

CHẨN ĐOÁN

ĐIỀU TRỊ

1 NGUYÊN TẮC:

• KS diệt khuẩn, liều cao, phối hợp KS tĩnh mạch

• Điều trị sớm: sau cấy máu 3 lần.

• Theo KSĐ

• Kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan

• Điều trị VNTMNK do nấm thường phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa

• Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân

có nguy cơ cần được chú ý

24

DỰ PHÒNG

 Cho những BN: van nhân tạo, tiền sử

VNTMNT, một số loại BTBS, những người nhận tim ghép có bệnh van tim.

 Cho những thủ thuật:răng, hô hấp, da nhiễm trùng/cấu trúc của da; KHÔNG cần thiết: sinh dục, tiết niệu, tiêu hóa

TIẾN TRIỂN

1 TRƯỚC MẮT:

 Theo dõi: nhiệt, cảm giác, lách, đái máu, cấy máu, VSS  điều trị 4-6 tuần.

 Tiến triển xấu:

+ Cấy máu: (+): tăng liều/ đổi thuốc.

+ Cấy máu: (-): nặng

- Đột tử: tắc mạch vành/não, nhồi máu lách…

26

2 XA

 Tái phát: Sốt cao sau 4 tuần ngừng điều trị.

 Tái nhiễm: xảy ra muộn hơn do cùng/khác VK

TIẾN TRIỂN

28