Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn phan tấn quang

ĐH Y Dược Huế Bộ môn Nội VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Ths Bs Phan Tấn Quang ĐẠI CƯƠNG  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) tình trạng bệnh lý viêm nhiễm với thương tổn chủ yếu lớp nội mạc tim  Biểu đại thể thường gặp tổn thương loét sùi van tim  Đây bệnh nặng, không phát điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử vong ĐẠI CƯƠNG  Những đặc tính bệnh xác định nhờ công trình nghiên của Jaccoud, Osler Schottmuller  gọi bệnh Jaccound – Osler  Hiện tượng miễn dịch: có mặt kháng thể đặc hiệu xuất phát điểm phản ứng KNKT, làm kết tụ tiểu cầu, đồng thời dẫn đến tượng viêm nội tâm mạc gây biểu da, khớp thận NGUY CƠ VNTM Nguy cao Van nhân tạo Tiền sử bị VNTM Tim bẩm sinh có tím Bệnh hở và/ hẹp van ĐMC Hở van hai Hẹp hở van hai Còn ống động mạch Thông liên thất Hẹp eo động mạch chủ 10 Các phẫu thuật tim mà tồn tình trạng huyết động bất ổn sau mổ Nguy vừa Sa van hai có gây hở van hai Hẹp hai đơn Bệnh lý van ba Hẹp động mạch phổi Bệnh tim phì đại Bệnh van ĐMC có hai van vôi hoá van động mạch chủ chưa ảnh hưởng nhiều đến huyết động Bệnh thoái hoá van người già Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ biến động Nguy thấp Sa van hai không gây hở hai Hở ba siêu âm tim mà không kèm theo bất thường van Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn Mảng xơ mỡ động mạch Bệnh động mạch vành Cấy máy tạo nhịp Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động NGUYÊN NHÂN Viêm nội tâm mạc bệnh nhân van tự nhiên:  Hay gặp liên cầu khuẩn (Viridans phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacteriu m, Eikenella, Kingella) khoảng 3%  Liên cầu nhóm A, B, C G nhạy cảm với Penicillin nhóm H, K N đòi hỏi liều Penicillin cao Riêng tràng cầu khuẩn (S fecalis) (liên cầu khuẩn D), nhạy với Penicillin liều thông dụng Liên cầu khuẩn nhóm A Streptococcus faecalis NGUYÊN NHÂN Viêm nội tâm mạc bệnh nhân dùng ma tuý tĩnh mạch:  Hay gặp tụ cầu vàng (Staphylococus aureus)  Thường hay bị tổn thương van tim bên phải (van ba lá)  Đôi gặp nấm Staphylococus aureus NGUYÊN NHÂN Viêm nội tâm mạc bệnh nhân van nhân tạo:  Có thể xảy sớm muộn  Thường hay xảy tháng đầu sau thay van  Thường hay gặp tụ cầu vàng (Staphylococus aureus), vi khuẩn gram âm, nấm làm tiên lượng bệnh thêm phần nặng This is the mitral valve that had just been inserted months ago What you see on the autopsy ? NGUYÊN NHÂN Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10-30%):  Thường gặp bệnh nhân dùng kháng sinh trước  Cần ý nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn: nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella, Bartonella  VNTM nấm: thường gặp Candida Aspergillus, hay gặp bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị học, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ma tuý tĩnh mạch Bệnh cảnh phức tạp tiên lượng nặng Candida albicans Đường vào vi khuẩn  Nhiễm khuẩn miệng từ lâu coi nguyên nhân thường gặp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nguy nhiễm khuẩn sau nhổ nhiều tình trạng lợi bị viêm nhiều, số bị nhổ cao thời gian làm thủ thuật dài  Những nhiểm khuẩn da, nhiểm khuẩn nạo phá thai, số thủ thuật không vô khuẩn cẩn thận(đặt catheter, truyền máu, chạy thận nhân tạo…) đường vào thuận lợi loại vi khuẩn tụ cầu  Những nhiểm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn tiết nhiệu phẫu thuật hệ tiết niệu, sỏi bàng quang… chiếm tỷ lệ quan trọng nguyên nhân gây bệnh liên cầu khuẩn nhóm D Vai trò bệnh tim có trước  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nguyên phát gặp  Tiền sử có bệnh thấp hay gặp từ 50-80% trường hợp Thông thường tiến triển thấp ổn định xuất viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn  Một số bệnh tim bẩm sinh: ống động mạch, thông liên thất, van động mạch chủ hai lá, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ  Ngược lại thông liên nhĩ có biến chứng viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn LÂM SÀNG Giai đoạn khởi phát  Bắt đầu tình trạng sốt không rõ nguyên nhân bệnh nhân có bệnh tim  Trước bệnh nhân có bệnh tim lại sốt không rõ nguyên nhân từ đến 10 ngày trở lên có kèm theo suy nhược thể, ăn ta phải nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn tiến hành số xét nghiệm để xác định chẩn đoán LÂM SÀNG Giai đoạn toàn phát Sốt: -Là triệu chứng luôn gặp, hình thái sốt mức độ sốt thay đổi Thông thường kiểu sốt vừa, sốt có tính chất dao động kéo dài dai dẳng - Kèm theo sốt bệnh nhân thường xanh xao, ăn, nhức đầu, thể suy nhược, đau cơ, đau khớp… LÂM SÀNG Biểu tim: -Tiếng tim thường thay đổi -Tuy nhiên thực tế số bệnh nhân, thấy trình loét sùi làm thay đổi tiếng van tim gây lên thủng van tim, đứt dây chằng -Hay gặp là: hở hai lá, hở van động mạch chủ, ống động mạch, thông liên thất hẹp động mạch chủ, hẹp hai đơn thuần, số bệnh tim bẩm sinh khác LÂM SÀNG Những biểu da, niêm mạc -Có thể có xuất huyết da niêm mạc dạng đốm xuất huyết -Thường tập trung mặt trước thân vùng thượng đòn, niêm mạc miệng, kết mạc -Những nốt xuất huyết thường tiến triển thành đợt, đợt vài ngày Các đốm xuất huyết da LÂM SÀNG Những biểu khác - Soi đáy mắt, thấy dạng xuất huyết nhỏ thể vết trắng nhạt Roth - Móng tay khum ngón tay dùi trống triệu chứng có giá trị gợi ý chẩn đoán, dấu hiệu muộn - Rất gặp dấu hiệu Janeway gồm nốt xuất huyết nhỏ lòng bàn tay hay gan bàn chân Ngón tay dùi trống Dấu hiệu Janeway Vết trắng nhạt Roth LÂM SÀNG Những biểu khác: Nốt Osler - Là nốt múp đầu ngón tay, màu đỏ tím có chấm trắng - Thường đau nhiều, tồn vài ngày biến thường không để lại dấu vết đặc biệt LÂM SÀNG Karchmer AW Infective endocarditis, Brauwald’s heart disease 7th edition, 1633-1658 CHẨN ĐOÁN TIÊU CHUẨN CHÍNH: • Cấy máu -.Dương tính với loại VK điển hình gây VNTM: S viridans, S bovis, S aureus, enterococci, HACEK -.Dương tính bền bỉ: lần cách > 12h, 3-4 lần cấy máu mà lần đầu cuối cách 1g -.Chỉ lần dương tính với C Burnetti/ hiệu giá kháng thể > 1/800 CHẨN ĐOÁN TIÊU CHUẨN PHỤ: -Bệnh tim có sẵn, tiêm chích ma túy -Sốt >= 380C -Dấu hiệu mạch máu: nhồi máu đm lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, kết mạc, tổn thương Janeway -Dấu hiệu miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, vệt Roth, RF -Cấy máu dương tính không đủ tiêu chuẩn -Siêu âm nghi ngờ không đủ tiêu chuẩn CHẨN ĐOÁN  Chẩn đoán xác định: tiêu chuẩn tiêu chuẩn + tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn phụ  Nghi ngờ tiêu chuẩn + tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn phụ  Loại trừ: có chẩn đoán khác, khỏi sau ngày điều trị KS không đủ tiêu chuẩn sinh thiết/tử thiết không thấy chứng ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC: • KS diệt khuẩn, liều cao, phối hợp KS tĩnh mạch • Điều trị sớm: sau cấy máu lần • Theo KSĐ • Kiểm tra theo dõi chức thận, gan • Điều trị VNTMNK nấm thường phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa • Việc phòng ngừa VNTMNK bệnh nhân có nguy cần ý DỰ PHÒNG  Cho BN: van nhân tạo, tiền sử VNTMNT, số loại BTBS, người nhận tim ghép có bệnh van tim  Cho thủ thuật:răng, hô hấp, da nhiễm trùng/cấu trúc da; KHÔNG cần thiết: sinh dục, tiết niệu, tiêu hóa TIẾN TRIỂN TRƯỚC MẮT: -.Theo dõi: nhiệt, cảm giác, lách, đái máu, cấy máu, VSS  điều trị 4-6 tuần - Tiến triển xấu: + Cấy máu: (+): tăng liều/ đổi thuốc + Cấy máu: (-): nặng - Đột tử: tắc mạch vành/não, nhồi máu lách… TIẾN TRIỂN XA -Tái phát: Sốt cao sau tuần ngừng điều trị -Tái nhiễm: xảy muộn cùng/khác VK THANKS [...]... (của van tim bị hẹp hoặc dị tật bẩm sinh tim) làm trầy sướt lớp nội mô ở bề mặt của lá van tim hoặc nội tâm mạc, tạo điều kiện cho tiểu cầu và tơ huyết lắng đọng, tạo thành khối sùi vô khuẩn  Tiếp theo là các vi khuẩn trong máu đến định cư vào trong các khối sùi này, tạo thành các khối sùi nhiễm khuẩn Giải phẫu bệnh  Các khối sùi nhiễm khuẩn khá lớn, đường kính từ vài mm đến cm, dễ mủn nát ở các lá... mảnh vụn tế bào và các đám vi khuẩn  Tổn thương ở một hoặc nhiều van tim: - Van 2 lá: 85% - Van chủ: 55% - Van 3 lá: 15% - Van đm phổi:1% Các vị trí tổn thương hay gặp Giải phẫu bệnh TỔN THƯƠNG NGOÀI TIM - Các động mạch: có thể bị tắc hoặc giãn do viêm nội mô lan tỏa - Các mao mạch: cũng do viêm nội mô đã gây nên xuất huyết dưới da, hạt Osler và hình thành các cục nghẽn mạch - Gan và lách thường to... võng nội mô - Thận: thường có viêm cầu thận bán cấp kèm theo xung huyết mạch máu, xâm nhập nhiều hồng cầu bạch cầu vào trong tổ chức kẽ LÂM SÀNG Giai đoạn khởi phát  Bắt đầu bằng 1 tình trạng sốt không rõ nguyên nhân trên bệnh nhân có bệnh tim  Trước một bệnh nhân có bệnh tim lại sốt không rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên có kèm theo suy nhược cơ thể, kém ăn thì ta phải nghĩ đến viêm nội tâm mạc. .. gặp là: hở hai lá, hở van động mạch chủ, còn ống động mạch, thông liên thất và hiếm hơn là hẹp động mạch chủ, hẹp hai lá đơn thuần, một số bệnh tim bẩm sinh khác LÂM SÀNG Những biểu hiện ở da, niêm mạc -Có thể có xuất huyết dưới da và niêm mạc dưới dạng những đốm xuất huyết -Thường tập trung ở mặt trước trên của thân nhất là ở vùng thượng đòn, ở niêm mạc miệng, ở kết mạc -Những nốt xuất huyết đó thường... với C Burnetti/ hiệu giá kháng thể > 1/800 CHẨN ĐOÁN 2 TIÊU CHUẨN PHỤ: -Bệnh tim có sẵn, tiêm chích ma túy -Sốt >= 380C -Dấu hiệu mạch máu: nhồi máu đm lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, kết mạc, tổn thương Janeway -Dấu hiệu miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, vệt Roth, RF -Cấy máu dương tính nhưng không đủ tiêu chuẩn chính -Siêu âm nghi ngờ nhưng không đủ tiêu... hoặc không đủ tiêu chuẩn trên hoặc sinh thiết/tử thiết không thấy bằng chứng ĐIỀU TRỊ 1 NGUYÊN TẮC: • KS diệt khuẩn, liều cao, phối hợp KS tĩnh mạch • Điều trị sớm: sau cấy máu 3 lần • Theo KSĐ • Kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan • Điều trị VNTMNK do nấm thường phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa • Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ cần được chú ý DỰ PHÒNG  Cho những BN:... thuật:răng, hô hấp, da nhiễm trùng/cấu trúc của da; KHÔNG cần thiết: sinh dục, tiết niệu, tiêu hóa TIẾN TRIỂN 1 TRƯỚC MẮT: -.Theo dõi: nhiệt, cảm giác, lách, đái máu, cấy máu, VSS  điều trị 4-6 tuần - Tiến triển xấu: + Cấy máu: (+): tăng liều/ đổi thuốc + Cấy máu: (-): nặng - Đột tử: tắc mạch vành/não, nhồi máu lách… TIẾN TRIỂN 2 XA -Tái phát: Sốt cao sau 4 tuần ngừng điều trị -Tái nhiễm: xảy ra muộn... trên bệnh nhân có bệnh tim  Trước một bệnh nhân có bệnh tim lại sốt không rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên có kèm theo suy nhược cơ thể, kém ăn thì ta phải nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn và tiến hành ngay một số xét nghiệm để xác định chẩn đoán LÂM SÀNG Giai đoạn toàn phát Sốt: -Là một triệu chứng luôn luôn gặp, nhưng hình thái sốt và mức độ sốt rất thay đổi Thông thường nhất