viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN PGS.TS LÊ THỊ BÍCH THUẬN ĐỊNH NGHĨA  Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) bệnh nhiễm trùng màng tim, tổn thương chủ yếu van tim lớp nội mạc mạch máu lớn  Có nhiều tác nhân gây bệnh nhiều đường vào khác  Tổn thương đặc trưng loét sùi van tim, đứng đầu van đến van ĐM chủ Van gặp hơn, có thường chích ma túy đường tĩnh mạch DỊCH TỄ HỌC  Tuổi thường gặp < 50, nam nhiều nữ  Có 60-80% bệnh nhân có tiền sử bệnh tim trước chủ yếu bệnh van tim, 30% thấp tim  VNTMNK hay gặp van hai van động mạch chủ, 10-20% bệnh tim bẩm sinh: PCA, CIV, tứ chứng Fallot, hẹp ĐMC; 10 - 30% sa van hai  Các bệnh tim thoái hóa hẹp van ĐMC vôi hóa người già, phì đại vách không đối xứng, hội chứng Marfan, hẹp van động mạch chủ giang mai 20 - 40% bệnh tim từ trước DỊCH TỄ HỌC  VNTMNK bệnh nhân chích ma túy: thường gặp nam trẻ tuổi bệnh tim, thường bị van  VNTMNK bệnh nhân có van nhân tạo chiếm 10-20%, đa số nam giới, van ĐMC thường bị van lá, tổn thương thường vị trí đường khâu van nhân tạo với vòng van Bệnh thường xảy tuần đầu hay năm đầu sau phẫu thuật (chiếm 1-2%), tỉ lệ mắc bệnh giảm 1% năm ĐƯỜNG VÀO CỦA VI KHUẨN Đường vào Tổn thương Răng, miệng Nhổ răng, U hạt Vi khuẩn Liên cầu Tai mũi họng Viêm họng, viêm tai, cắt Liên cầu D, liên Amygdale, viêm xoang cầu Tiết niệu Thông tiểu, soi quang, mổ tiết niệu bàng Liên cầu D, tụ cầu, TK Gr (-) Phụ khoa Da Tiêu hóa Ống thông Ma túy Mổ tim Phá thai, sinh đẻ Bỏng, bệnh da Viêm túi mật, U tiêu hóa Tụ cầu, Liên cầu Tụ cầu liên cầu, tụ cầu Tụ cầu Trực khuẩn Gr (-) Nấm CƠ CHẾ BỆNH SINH Định vị vi khuẩn theo định luật Venturi CƠ CHẾ BỆNH SINH TÁC DỤNG CỦA VI KHUẨN Sự cố định tăng sinh vi khuẩn tùy thuộc:  Sức đề kháng vi khuẩn tự nhiên huyết thanh: tính bảo vệ bổ thể, nhạy cảm tự nhiên bổ thể  Sự diện kháng thể ngưng kết tạo nên đám vi khuẩn  Đặc tính kết dính số VK tiết tụ cầu vàng: Tụ cầu vàng -> liên cầu khuẩn tan huyết -> Pseudomonas aeruginosa GIẢI PHẪU BỆNH VNTM CẤP VNTM BÁN CẤP Tiến triển nhanh, xuất tim bình thường, thể nặng, tử vong nhanh, xảy bối cảnh nhiễm trùng huyết Tổn thương giải phẫu bệnh loét, ăn mòn, sau thủng van, đứt dây chằng, loét sùi áp xe phủ tạng gan, lách, thận Thể gọi ác tính trước có kháng sinh tử vong 100% Là tổn thương loét sùi xảy bệnh van tim, tim bẩm sinh có trước Vi khuẩn gây bệnh phát nhờ cấy máu giải phẫu tử thi với cấy mủ nơi tổn thương Trước có kháng sinh, bệnh nặng, tử vong 100%, từ có kháng sinh tỉ lệ tử vong có giảm bệnh nặng LÂM SÀNG LIÊN CẦU (KHUYẾN CÁO ESC 2011) KHÁNG SINH LiỀU LƯỢNG Penicillin G 12-18 triệu đơn vị TM chia lần IB Amoxicillin 100-200mg/kg/ngày chia lần IB Ceftriaxone 2g/ngày IB Penicillin G 12-18 triệu đơn vị TM chia lần IB Amoxicillin 100-200mg/kg/ngày chia lần IB Ceftriaxone kết hợp 2g/ngày TM IB Gentamycin 3mg/kg/ngày TM TB TUẦN CHỨNG CỨ LIÊN CẦU (KHUYẾN CÁO ESC 2011) KHÁNG SINH LiỀU LƯỢNG TUẦN CHỨNG CỨ Đề kháng với PNC có MIC 0,125-2mg/L Penicillin G 12-18 triệu đơn vị TM chia lần IB Amoxicillin 100-200mg/kg/ngày TM chia lần IB Ceftriaxone kết hợp 2g/ngày TM chia 1-2 lần IB IB Gentamycin 3mg/kg/ngày TM TB lần Dị ứng với PNC: Vancomycin 30mg/kg/ngày TM lần kết hợp với Gentamycin 3mg/kg/ngày TM TB lần TỤ CẦU (KHUYẾN CÁO ESC 2011) KHÁNG SINH LiỀU LƯỢNG TUẦ N CHỨNG CỨ Van tự nhiên: Nhạy cảm với Methicilline (Flu)cloxacillin 12g/ngày TM chia lần 4-6 IB Oxacillin kết hợp với 12g/ngày TM chia lần 4-6 IB Gentamycin 3mg/kg/ngày TM TB hai đến lần 3-5 ngày IB Dị ứng với PNC đề kháng với Methicilline: Vancomycin 30mg/kg/ngày TM lần kết hợp với Gentamycin 3mg/kg/ngày TM TB hai đến lần 3-5 ngày TỤ CẦU (KHUYẾN CÁO ESC 2011) Kháng sinh LiỀU LƯỢNG TUẦN Van nhân tạo: Nhạy cảm với Methicilline (Flu)cloxacill 12g TM chia lần ≥6 in Oxacillin kết 100-200mg/kg/ngày TM hợp với chia lần Gentamycin 3mg/kg/ngày TM TB hai đến lần Chứng IB ≥6 IB IB Rifamycin 1200mg/ngày chia 1-2 lần Dị ứng với PNC đề kháng với Methicilline: Vancomycin 30mg/kg/ngày+ Gentamycin 3mg/kg/ngày TM lần 3-5 ngày+ Rifamycin 1200mg/ngày chia 1-2 lần TRÀNG CẦU KHUẨN (ESC 2011) KHÁNG SINH LiỀU LƯỢNG TUẦN CHỨNG CỨ Amoxicillin 200mg/kg/ngày chia lần kết hợp với 4-6 Gentamycin 3mg/kg/ngày TM TB 2-3 Hoặc liều 4-6 Ampicillin kết hợp với 4-6 200mg/kg/ngày chia lần Gentamycin 3mg/kg/ngày TM TB 2-3 Hoặc liều IB IB 4-6 Vancomycin 30mg/kg/ngày TM lần kết hợp với Gentamycin 3mg/kg/ngày TM TB 2-3 liều IC ĐIỀU TRỊ CẤY MÁU ÂM TÍNH Vi khuẩn Điều trị Brucella spp Doxicillin 200mg/24h + Cotrimoxazol 960mg/12h + Rifamycin 300-600mg/24h ≥ tháng Coxiella burnetti Doxicillin 200mg/24h + Hydrocloroquin 200600mg/12h Hoặc Doxicillin 200mg/24h + Ofloxacine 400mg/24h ≥ 18 tháng Bortonella spp Ceftriaxone 2g/24h Ampicillin 12g/ngày tuần Hoặc Doxicillin 200mg/24h tuần + Gentamycin 3mg/kg/ngày TM tuần Legionel spp Erythromycin 3g/24h uống tuần + Rifamycin 600-1200mg/24h Ciprofloxacin 1,5g/24h uống tuần Mycoplasma spp Levofloxacin tháng Bệnh nhân có van tim nhân tạo  Streptococci Enterococci: phác đồ F G  Do Streptococci: PNC Vancomycin tuần + Gentamycine tuần đầu  Do Enterrococci: PNC Vancomycin, phối hợp với loại aminoglucoside 6-8 tuần  Tụ cầu nhạy Methicillin: phác đồ H, I J 6-8 tuần + Gentamycin tuần đầu Rifampicine 300mg uống 4-6 tuần  Tụ cầu kháng Methicillin: phác đồ J 6-8 tuần +Gentamycine tuần đầu Rifampicin 300mg uống suốt liệu trình VI KHUẨN NHÓM HACEK Một số trường hợp đặc biệt:  Có thể dùng Cephalosporin hệ khác để thay Cefazolin  Streptomycine thay Gentamycin với liều 7.5 mg/kg TB 12  Khi chưa có kết cấy máu: Nếu van tim nhân tạo: dùng kháng sinh theo phác đồ F G Nếu có van tim nhân tạo: phác đồ K Nếu có tiêm chích ma tuý: phác đồ J Chỉ định ngoại khoa  Có suy tim tổn thương van ĐMC van tim nhân tạo  Tổ chức sùi có kích thước lớn >10cm  Hở van tim nặng dù suy tim  Nhiễm trùng kéo dài dù điều trị KS tích cực >10 ngày  Tai biến mạch não sùi tái phát nhiều nơi  Áp xe vách tim vòng van  VNTMNK tái phát sau tháng  Tổn thương sùi vùng Valsalva vùng nhĩ thất  VNTMNK nấm  VNTMNK van nhân tạo sớm sau thay van 70 Không tìm thấy đường vào vi khuẩn Suy thận Biểu thận nặng, tắc mạch hay suy tim sớm Thể cấy máu âm tính Tái phát sau tháng điều trị tận gốc [...]... XUẤT HUYẾT Dấu Osler CỤC SÙI Ở VAN TIM GiẢ CHÍN MÉ Dấu Osler Dấu hiệu Roth Dấu Janeway CẬN LÂM SÀNG  Công thức máu: Thiếu máu, bạch cầu tăng  Máu lắng tăng  Làm điện tâm đồ, chụp X quang phổi  Soi đáy mắt: Tắc động mạch võng mạc  Làm cặn Addis  Protein niệu  Uré máu thường tăng > 0,5g/lít  Điện di Protein: Gamma globulin tăng CẬN LÂM SÀNG  Cấy máu: 9 lần trong 3 ngày liên tiếp, khi sốt,... không thấy tổn thương sùi không loại trừ chẩn đoán khi đó cần phải làm SA qua thực quản SIÊU ÂM THỰC QUẢN QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC LOẠI VI KHUẨN NHÓM VI KHUẨN HACEK:  Hemophilus  Actinobacillus  Cardiobacterium  Eikenella  Kingella NHÓM VI KHUẨN RUỘT: E Coli, Proteus, Klebsiella, Serratia marcescens Pseudomonas và Serratia là loại VK gram âm hay gây VNTMNK do đường tiêm chích Nguyên nhân... của VNTMNK cấy máu âm tính là:  Hay gặp ở tổn thương van động mạch chủ  Thường kèm theo các biến đổi nội tạng  Thường kèm thiếu máu, giảm bạch cầu, tăng gamma globulin  Bệnh thường nặng, tỷ lệ tử vong cao mặc dù điều trị tích cực Tại sao cấy máu âm tính ?  Chưa rõ nguyên nhân, có 1 số nhận xét sau: + Trong lách có sự nang hóa của vi khuẩn + Một số có kèm sốt phát ban, lupus ban đỏ rải rác + Gamma... khuẩn + Một số có kèm sốt phát ban, lupus ban đỏ rải rác + Gamma globulin thường tăng + Không lấy đủ mẫu máu để cấy (ít nhất 9 lần) + Không thể giữ máu quá 1 tuần để cấy trên môi trường đặc biệt (Nhóm vi khuẩn HACEK) + Đã sử dụng kháng sinh + VNTMHK do nấm, rickettsia Cấy máu âm tính  Cấy máu âm tính: nếu đáp ứng lâm sàng tốt tiếp tục điều trị  Nếu không đáp ứng sau điều trị 7-10 ngày: cấy máu trên môi