VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN – PHẦN 2 pot

Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: thường dùng quy ước là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ.. Đi

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

– PHẦN 2

V Điều trị

A Nguyên tắc điều trị

1 Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc Trong lúc chờ

kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: thường dùng quy ước là

Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg

cân nặng TM mỗi 8 giờ Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ

hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ

2 Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày

kỹ ở phần sau)

3 Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan để chọn kháng sinh và

liều thích hợp

4 Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK

5 Điều trị VNTMNK do nấm thường phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa.

6 Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn nhưng cũng rất cần thiết trong những hoàn cảnh nhất định

7 Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết sức cần được chú ý đến

B Điều trị cụ thể

1 Điều trị nội khoa:

a Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 16-3)

b Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác

· Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem

· Phối hợp với Aminoglycoside

Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn

khuẩn gian

Liên cầu

viridant,

bovis

1 Penicillin G 4 triệu

đv tiêm TM mỗi 6 giờ, kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg mỗi 12 giờ TM, hoặc

2 Penicillin G 4 triệu

đv tiêm TM mỗi 6 giờ kết hợp Gentamycin 1 mg/kg

TM mỗi 12 giờ (chỉ cho 2 tuần đầu), hoặc

3 Penicillin G 4 triệu

đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc

4 Ceftriaxone 2 g tiêm

TM hoặc TB 1 lần trong ngày, hoặc

5 Vancomycine 10

2 tuần

4 tuần

4 tuần

4 tuần

Chế độ chuẩn, cho bệnh nhân < 65 tuổi, không có suy thận, không có biến chứng

Cho bệnh nhân có biến chứng hoặc liên cầu kháng Penicillin mức độ vừa

Cho bệnh nhân > 65 tuổi,

có suy thận

Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin

Cho bệnh nhân bị dị ứng với nhóm Lactamine

mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ

4 tuần

Enterococ-cus và các

cầu khuẩn

kháng

Penicillin

1 Ampicillin 2g tiêm

TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 8 giờ, hoặc

2 Vancomycine 15 mg/kg, tiêm TM mỗi 12 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm

TM mỗi 8 giờ

4-6 tuần

4-6 tuần

4 tuần thường đủ cho các trường hợp có triệu chứng

< 3 tháng

Cho các trường hợp dị ứng với Penicillin

Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo)

Tụ cầu

vàng (S

aureus)

1 Nafcillin 1,5 g, tiêm

TM mỗi 4 giờ, hoặc

2 Như trên kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm

4-6 tuần 4-6

Chế độ chuẩn

Cho bệnh nhân nhiễm tụ cầu

TM mỗi 8 giờ trong 3-5 ngày, hoặc

3 Cefazolin 2 g tiêm

TM mỗi 8 giờ, hoặc

4 Vancomycin 15 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ

tuần

4-6 tuần

4-6 tuần

nặng

Dị ứng với Penicillin

Dị ứng với Penicillin và Cephalosporins; cho loại tụ cầu kháng với Methicillin

Liên cầu

nhóm A,

Liên cầu

pneumon

-iae

1 Penicillin G, 2 triệu

đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc

2 Cefazolin, 1 g tiêm

TM mỗi 8 giờ

2-4 tuần

2-4 tuần

Nhóm 1 Ampicillin 2 g, tiêm

TM mỗi 4 giờ kết hợp với

4 Gentamycin có thể ngừng

nếu vi khuẩn nhạy cảm với

HACEK Gentamycin 1 mg/kg TM

mỗi 12 giờ, hoặc

2 Ceftriaxone 1-2 g tiêm TM hoặc tiêm bắp 1 lần trong ngày

tuần

4 tuần

Ampicillin

Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin

c Điều trị VNTM do nấm

· Thường dùng Amphotericin B, có thể kết hợp với Flucytosine

§ Amphotericin B: hoà trong Dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày

§ Thuốc có độc tính nhiều đến thận

§ Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xương, cần theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này

· Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van

· Một số thuốc dạng uống như Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng phối hợp

2 Điều trị ngoại khoa:

a Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương

b Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là một quyết định khó khăn nhưng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu

tố và phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 16-4)

c Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết vì suy tim nếu không được can thiệp kịp thời

d VNTMNK ở van nhân tạo thường đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa

e Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNK còn chưa thống nhất Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ cấy có

vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải dài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị VNTMNK

Bảng 16-4. Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK

Chỉ định rõ ràng:

· Suy tim không khống chế được do tổn thương van

· Van nhân tạo không ổn định

· Không khống chế được hoặc không thể khống chế được nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh)

· Tắc mạch tái phát

Chỉ định tương đối:

· Tổn thương lan rộng quanh van (dò, ápxe)

· Tổn thương van tự nhiên sau khi đã điều trị tối ưu

· VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích được

· Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc

mạch cao

VI Phòng ngừa VNTMNK

Đây là công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy thuốc thực hành cần nắm rõ Về nguy cơ đã được trình bày ở bảng 16-5, trong đó những bệnh nhân có nguy cơ cao và vừa cần phải được phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật

Bảng 16-5. Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao và vừa

Các thủ thuật răng miệng, họng:

 Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy máu

 Cắt amidan hoặc nạo VA

 Soi thanh quản bằng ống soi cứng

Các thủ thuật tiêu hoá:

 Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột

 Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản

 Phẫu thuật đường mật

 Nội soi đường mật

Các thủ thuật đường tiết niệu:

 Soi bàng quang

 Nong niệu đạo

 Phẫu thuật tiền liệt tuyến

Các thủ thuật khác: Chích, dẫn lưu các ổ nhiễm

trùng

Bảng 16-6. Chế độ kháng sinh phòng ngừa VNTMNK trong một số thủ thuật

Bệnh cảnh Loại kháng sinh Liều dùng

A Chế độ cho các thủ thuật răng,miệng, đường hô hấp, thực quản

Chế độ phòng

chuẩn

Amoxicillin 2g, uống 1 giờ trước khi làm

thủ thuật

Trường hợp không

uống được kháng

sinh

Ampicillin 2g, tiêm TM hoặc TB 30

phút trước thủ thuật

Trường hợp dị ứng Clindamycin hoặc 600mg, uống 1 giờ trước thủ

với Penicillin Cephalexin hoặc

Azithromycin

thuật

2g, uống 1 giờ trước thủ thuật

500 mg, 1 giờ trước thủ thuật

B Cho các thủ thuật đường sinh dục tiết niệu, dạ dày ruột

Ở bệnh nhân nguy

cơ cao

Ampicillin kết hợp với

Gentamicin (30 phút trước thủ thuật)

tiếp theo dùng Ampicillin

hoặc Amoxicillin (6 giờ

sau)

2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp

1,5mg/kg, tiêm TM hoặc tiêm bắp

1g, tiêm TM hoặc tiêm bắp

1g, uống

Ở những bệnh

nhân nguy cơ cao,

dị ứng với

Vancomycin kết hợp với

Gentamycin (trong vòng 30 phút trước thủ thuật)

1g, truyền TM trong vòng

1-2 giờ

1,5mg/kg tiêm TM hoặc TB

Penicillin

Ở bệnh nhân nguy

cơ vừa

Amoxicillin hoặc Ampicillin

2g, uống 1 giờ trước thủ thuật

2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp trong vòng 30 phút trước thủ thuật

Bệnh nhân nguy

cơ vừa, dị ứng với

Penicillin

Vancomycin 1g, truyền TM trong 1-2 giờ

và kết thúc 30 phút trước khi làm thủ thuật