VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN – PHẦN 2 pot

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN – PHẦN 2 V. Điều trị A. Nguyên tắc điều trị 1. Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: thường dùng quy ước là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ. 2. Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày kỹ ở phần sau). 3. Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan để chọn kháng sinh và liều thích hợp. 4. Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK. 5. Điều trị VNTMNK do nấm thường phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa. 6. Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn nhưng cũng rất cần thiết trong những hoàn cảnh nhất định. 7. Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết sức cần được chú ý đến. B. Điều trị cụ thể 1. Điều trị nội khoa: a. Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 16-3). b. Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác. · Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem · Phối hợp với Aminoglycoside. Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn. Loại vi Chế độ Thời Lưu ý khuẩn gian Liên cầu viridant, bovis 1. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg mỗi 12 giờ TM, hoặc 2. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ kết hợp Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ (chỉ cho 2 tuần đầu), hoặc 3. Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc 4. Ceftriaxone 2 g tiêm TM hoặc TB 1 lần trong ngày, hoặc 5. Vancomycine 10 2 tuần 4 tuần 4 tuần 4 tuần Chế độ chuẩn, cho bệnh nhân < 65 tuổi, không có suy thận, không có biến chứng. Cho bệnh nhân có biến chứng hoặc liên cầu kháng Penicillin mức độ vừa. Cho bệnh nhân > 65 tuổi, có suy thận. Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin. Cho bệnh nhân bị dị ứng với nhóm Lactamine. mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ. 4 tuần Enterococ- cus và các cầu khuẩn kháng Penicillin 1. Ampicillin 2g tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 8 giờ, hoặc 2. Vancomycine 15 mg/kg, tiêm TM mỗi 12 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ 4-6 tuần 4-6 tuần 4 tuần thường đủ cho các trường hợp có triệu chứng < 3 tháng. Cho các trường hợp dị ứng với Penicillin. Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo). Tụ cầu vàng (S. aureus) 1. Nafcillin 1,5 g, tiêm TM mỗi 4 giờ, hoặc 2. Như trên kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm 4-6 tuần 4-6 Chế độ chuẩn. Cho bệnh nhân nhiễm tụ cầu TM mỗi 8 giờ trong 3-5 ngày, hoặc 3. Cefazolin 2 g tiêm TM mỗi 8 giờ, hoặc 4. Vancomycin 15 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ tuần 4-6 tuần 4-6 tuần nặng. Dị ứng với Penicillin. Dị ứng với Penicillin và Cephalosporins; cho loại tụ cầu kháng với Methicillin. Liên cầu nhóm A, Liên cầu pneumon -iae 1. Penicillin G, 2 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc 2. Cefazolin, 1 g tiêm TM mỗi 8 giờ. 2-4 tuần 2-4 tuần Nhóm 1. Ampicillin 2 g, tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với 4 Gentamycin có thể ngừng nếu vi khuẩn nhạy cảm với HACEK Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ, hoặc 2. Ceftriaxone 1-2 g tiêm TM hoặc tiêm bắp 1 lần trong ngày. tuần 4 tuần Ampicillin. Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin. c. Điều trị VNTM do nấm. · Thường dùng Amphotericin B, có thể kết hợp với Flucytosine. § Amphotericin B: hoà trong Dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày. § Thuốc có độc tính nhiều đến thận. § Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xương, cần theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này. · Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van. · Một số thuốc dạng uống như Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng phối hợp. 2. Điều trị ngoại khoa: a. Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương. b. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là một quyết định khó khăn nhưng rất cần thiết trong một số hoàn cảnh. Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố và phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 16-4). c. Suy tim tiến triển là một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết vì suy tim nếu không được can thiệp kịp thời. d. VNTMNK ở van nhân tạo thường đòi hỏi kết hợp điều trị nội và ngoại khoa. e. Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNK còn chưa thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ cấy có vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải dài bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị VNTMNK. Bảng 16-4. Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK. Chỉ định rõ ràng: · Suy tim không khống chế được do tổn thương van. · Van nhân tạo không ổn định. · Không khống chế được hoặc không thể khống chế được nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh). · Tắc mạch tái phát. Chỉ định tương đối: · Tổn thương lan rộng quanh van (dò, ápxe). · Tổn thương van tự nhiên sau khi đã điều trị tối ưu. · VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích được. · Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao. VI. Phòng ngừa VNTMNK Đây là công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy thuốc thực hành cần nắm rõ. Về nguy cơ đã được trình bày ở bảng 16-5, trong đó những bệnh nhân có nguy cơ cao và vừa cần phải được phòng ngừa đúng mức khi làm các thủ thuật. Bảng 16-5. Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao và vừa. Các thủ thuật răng miệng, họng:  Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy máu.  Cắt amidan hoặc nạo VA.  Soi thanh quản bằng ống soi cứng. Các thủ thuật tiêu hoá:  Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột.  Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản.  Phẫu thuật đường mật.  Nội soi đường mật. Các thủ thuật đường tiết niệu:  Soi bàng quang.  Nong niệu đạo. [...]... kết hợp với nhân nguy cơ cao, 1g, truyền TM trong vòng 12 giờ Gentamycin (trong vòng 30 dị ứng với phút trước thủ thuật) 1,5mg/kg tiêm TM hoặc TB Penicillin Ở bệnh nhân nguy Amoxicillin hoặc 2g, uống 1 giờ trước thủ cơ vừa thuật Ampicillin 2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp trong vòng 30 phút trước thủ thuật Bệnh nhân nguy Vancomycin 1g, truyền TM trong 1 -2 giờ cơ vừa, dị ứng với và kết thúc 30 phút trước khi... thuật tiền liệt tuyến Các thủ thuật khác: Chích, dẫn lưu các ổ nhiễm trùng Bảng 16-6 Chế độ kháng sinh phòng ngừa VNTMNK trong một số thủ thuật Bệnh cảnh A Chế độ Loại kháng sinh Liều dùng Chế độ cho các thủ thuật răng,miệng, đường hô hấp, thực quản phòng Amoxicillin 2g, uống 1 giờ trước khi làm chuẩn thủ thuật Trường hợp không Ampicillin 2g, tiêm TM hoặc TB 30 uống được kháng phút trước thủ thuật sinh... thuật sinh Trường hợp dị ứng Clindamycin hoặc 600mg, uống 1 giờ trước thủ với Penicillin Cephalexin hoặc thuật Azithromycin 2g, uống 1 giờ trước thủ thuật 500 mg, 1 giờ trước thủ thuật B Cho các thủ thuật đường sinh dục tiết niệu, dạ dày ruột Ở bệnh nhân nguy Ampicillin kết hợp với 2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp cơ cao Gentamicin (30 phút trước 1,5mg/kg, tiêm TM hoặc thủ thuật) tiêm bắp tiếp theo dùng Ampicillin . VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN – PHẦN 2 V. Điều trị A. Nguyên tắc điều trị 1. Kháng sinh cần được cho sớm ngay. cầu pneumon -iae 1. Penicillin G, 2 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc 2. Cefazolin, 1 g tiêm TM mỗi 8 giờ. 2- 4 tuần 2- 4 tuần Nhóm 1. Ampicillin 2 g, tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với. thể 1. Điều trị nội khoa: a. Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 16-3). b. Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác.