Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) đã được mô tả lần đầu tiên năm 1646 bởi Riveriere. VNTMNK có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở trẻ lớn và người lớn. Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh VNTMNK ước tính khoảng 3-10 ca/100.000 dân mỗi năm [1],[23],[50]. Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 77%-89% tổng số trẻ em mắc VNTMNK nói chung[36],[44]. Theo K.Niwa nghiên cứu năm 2004 ở Nhật [50] , tần suất mắc VNTMNK là 0,42% tổng số bệnh nhân tim bẩm sinh nhập viện. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh đã thay đổi rất nhiều trong 50 năm qua. Trước những năm 70, 30%-50% số trẻ mắc VNTMNK trên bệnh nhân viêm van tim do thấp[10]. Ngày nay, nhờ vào những tiến bộ về kỹ thuật (phẫu thuật tim, lọc máu…) làm gia tăng tỷ lệ sống sót cho các bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải, mô hình bệnh tim mạch cũng thay đổi rất lớn với sự giảm đi đáng kể của các bệnh van tim do thấp, đồng thời với sự tăng lên về tỷ lệ của các bệnh tim bẩm sinh đã được phẫu thuật hoặc không phẫu thuật. Phần khác là do những tiến bộ mới về vi sinh, miễn dịch, và về điều trị đã làm thay đổi diễn biến cuả bệnh và cách điều trị bệnh. Đó là sự gia tăng các loại vi khuẩn ít gặp, sự gia tăng các nhiễm trùng tim phải có liên quan đến việc sử dụng thuốc đường tĩnh mạch, các kỹ thuật có liên quan đến đường vào là mạch máu như đặt catheter đường tĩnh mạch, các phẫu thuật tim mạch ngày càng phát triển cũng như sự tiến bộ về lĩnh vực miễn dịch làm tỷ lệ phát hiện bệnh tăng lên đáng kể [12]. Tuy nhiên cho đến nay, tỷ lệ mắc bệnh theo nhiều nghiên cứu không những không giảm mà còn tăng lên. Tỷ lệ biến chứng và tử vong của bệnh vẫn còn ở mức cao [10][20][26][72]. Theo Tugcu và cộng sự[72], tỷ lệ có ít nhất một biến chứng là 67,7% tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong theo Wang [77] là 20%. Theo Tak và cộng sự nghiên cứu VNTMNK do tụ cầu, tỷ lệ tử vong là 20% --> 40% [67]. Ở Việt nam đã có một số nghiên cứu về VNTMNK ở người lớn và trẻ em nói chung. Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 1993-1994, tỷ lệ mắc VNTMNK là 1,5% lượt bệnh nhân vào viện. Năm 1985, nghiên cứu về VNTMNK cấp của Nguyễn Văn Kính năm 1985[7] chỉ ra tỷ lệ bỏ sót chẩn đoán và chẩn đoán sai trước khi tử vong là 33,3%. Theo Nguyễn Thị Như năm 2000 [8], tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em là 3% bệnh nhân tim vào điều trị nội trú tại Viện Nhi và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của bệnh là 17,2%. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý VNTMNK trên đối tượng là trẻ em. Tuy nhiên ở Việt Nam trong những năm gần đây, mặc dù có nhiều sự thay đổi trong lĩnh vực điều trị tim bẩm sinh đặc biệt là lĩnh vực phẫu thuật tim mạch, chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi về lâm sang và vi khuẩn học của bệnh VNTMNK ở trẻ em nói chung và trẻ mắc tim bẩm sinh nói riêng cũng như nhận xét về tần suất xuất hiện bệnh VNTMNK ở một số bệnh tim bẩm sinh thường gặp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, vi khuẩn của bệnh VNTMNK ở trẻ em giai đoạn 2000-09/2010. 2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh VNTMNK ở trẻ em.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUẾ PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI-2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUẾ PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM

CHUYÊN NGÀNH : NHI KHOA

Lời cảm ơn

Với sự chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

- Ban giám hiệu, Bộ môn Nhi và Phòng sau ñại học - Trường ñại học y

Đã hết sức tạo ñiều kiện và giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và thực

hiện ñề tài này

Tôi xin ñặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Hồ Sỹ Hà – Phó

khoa Tim mạch, bệnh viện Nhi trung ương, người thầy trực tiếp hướng dẫn

tận tình, dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này Tôi xin gửi lời cảm ơn ñến Ban lãnh ñạo khoa, các thày cô giáo và tập thể cán bộ nhân viên khoa Tim mạch - Bệnh viện Nhi trung ương ñã hết sức giúp ñỡ, hướng dẫn và tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm ñề tài tại khoa

Tôi cũng xin ñặc biệt cảm ơn những người thân trong gia ñình, bạn bè,

ñồng nghiệp luôn ñộng viên, giúp ñỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn

thành luận văn này

Hà nội, tháng 12 năm 2010

Nguyễn Quế Phương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm 3

1.2 Phân loại 3

1.2.1 Phân theo tiến triển bệnh 3

1.2.2 Dựa vào cơ địa người bệnh 3

1.2.3 Dựa vào tác nhân gây bệnh đặc hiệu 4

1.3 Dịch tễ học 4

1.4 Đường vào của vi khuẩn 5

1.5 Sinh lý bệnh-Giải phẫu bệnh 5

1.5.1 Sự bất thường về huyết động 6

1.5.2 Vãng khuẩn huyết 6

1.6 Lâm sàng 7

1.6.1 Giai đoạn khởi phát 7

1.6.2 Giai đoạn tồn phát 8

1.7 Xét nghiệm 10

1.7.1 Cấy máu 10

1.7.2 Vi khuẩn học 11

1.7.3 Siêu âm tim 13

1.7.4 Sự thay đổi một số xét nghiệm khơng đặc hiệu khác 15

1.8 Chẩn đốn 16

1.9 Điều trị VNTMNK 19

1.9.1 Điều trị nội khoa 20

1.9.2 Điều trị ngoại khoa 21

1.9.3 Điều trị khác 21

1.9.4 Điều trị dự phịng 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 24

2.2.4 Phương pháp ñánh giá kết quả ñiều trị 28

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ VI KHUẨN CỦA BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 31

3.1.1 Đặc ñiểm dịch tễ học 31

3.1.2 Đặc ñiểm vi khuẩn 38

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 42

3.2.1 Đặc ñiểm lâm sàng 42

3.2.2 Đặc ñiểm cận lâm sàng 45

3.2.3 Đáp ứng lâm sàng bệnh VNTMNK ở trẻ em 49

3.2.4.Tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em 50

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 52

4.1.1 Tuổi và giới tính 52

4.1.2 Cơ ñịa bệnh nhân 53

4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 54

4.1.4 Đường vào của vi khuẩn 54

4.1.5 Sự phân bố bệnh nền ở bệnh nhân VNTMNK 56

4.1.6 Tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em 59

4.1.7 Chẩn đốn VNTMNK 60

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 59

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 59

4.2.2 Triệu chứng thực thể 59

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 65

4.3.1 Vi khuẩn gây bệnh 65

4.3.2 Tổn thương VNTMNK trên siêu âm tim 68

4.3.3 Một số biến đổi xét nghiệm khác 69

4.4 Đáp ứng kháng sinh của vi khuẩn 72

4.4.1 Đánh giá sự nhạy cảm kháng sinh của liên cầu theo kháng sinh đồ 72

4.4.2 Đánh giá sự nhạy cảm kháng sinh của tụ cầu theo kháng sinh đồ 73 4.4.3 Đáp ứng lâm sàng của vi khuẩn với kháng sinh 73

4.4.4 Kết quả điều trị 74

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ 78

Tµi liƯu tham kh¶o

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

1 Danh mục bảng

Bảng 3.1: Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch > 1 tuần trước khi cấy máu 33

Bảng 3.2: Tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ mắc VNTMNK 34

Bảng 3.3: Đường vào của vi khuẩn: 34

Bảng 3.4: Phân bố bệnh tim cĩ trước của bệnh nhân VNTMNK 35

Bảng 3.5: Phân bố đặc điểm phẫu thuật theo loại bệnh TBS cĩ trước 36

Bảng 3.6: Đặc điểm VNTMNK ở BN đã phẫu thuật tim 37

Bảng 3.7: Chẩn đốn xác định VNTMNK 38

Bảng 3.8: Kết quả cấy máu 39

Bảng 3.9: Phân loại vi khuẩn từ kết quả cấy máu 39

Bảng 3.10: Đáp ứng của liên cầu với kháng sinh theo kháng sinh đồ 40

Bảng 3.11: Đáp ứng của tụ cầu với kháng sinh theo kháng sinh đồ: 41

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa cấy máu âm tính và một số yếu tố 41

Bảng 3.13: Triệu chứng cơ năng 42

Bảng 3.14: Triệu chứng thực thể 43

Bảng 3.15: Đặc điểm sốt của bệnh nhân VNTMNK 44

Bảng 3.16: Biểu hiện biến chứng của bệnh VNTMNK 45

Bảng 3.17: Tỷ lệ phát hiện sùi trên siêu âm tim 45

Bảng 3.18: Kích thước sùi đo được trên siêu âm tim 46

Bảng 3.19: Vị trí sùi phát hiện trên siêu âm tim 46

Bảng 3.20: Biến chứng của VNTMNK phát hiện trên siêu âm tim 47

Bảng 3.21 Liên quan giữa biến chứng tắc mạch và đặc điểm sùi 47

Bảng 3.22 Xét nghiệm cận lâm sàng 48

Bảng 3.23: Đáp ứng lâm sàng với kháng sinh theo vi khuẩn 49

Bảng 3.24 Liên quan giữa thời gian hết sốt và cấy máu 50

Bảng 3.25 Liên quan giữa vi khuẩn và kết quả điều trị 50

Bảng 3.26 Nguyên nhân gây tử vong 51

Bảng 3.27 Tỷ lệ bệnh nhân VNTMNK so với tổng số TBS nhập viện theo một số loại dị tật giai đoạn 01/2006 – 09/2010 51

Bảng 4.1: So sánh kết quả của một số nghiên cứu khác nhau về đường vào của vi khuẩn theo tỷ lệ % 55

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ bệnh tim cĩ trước với một số nghiên cứu khác 56

Bảng 4.4 So sánh với một số nghiên cứu khác về kết quả cấy máu 68

2 Danh mục biểu ñồ

Biểu ñồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31

Biểu ñồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 32

Biểu ñồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo năm 32

Biểu ñồ 3.4: Phân bố bệnh nhân nhập viện theo thời gian trong năm 33

Biểu ñồ 3.5: Phân bố bệnh tim có trước 35

Biểu ñồ 3.6: Phân bố bệnh nhân VNTMNK ñã phẫu thuật tim mạch theo thời gian 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) ñã ñược mô tả lần

ñầu tiên năm 1646 bởi Riveriere VNTMNK có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng

thường gặp hơn ở trẻ lớn và người lớn

Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh VNTMNK ước tính khoảng 3-10 ca/100.000 dân mỗi năm [1],[23],[50] Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 77%-89% tổng số trẻ em mắc VNTMNK nói chung[36],[44] Theo K.Niwa nghiên cứu năm 2004 ở Nhật [50] , tần suất mắc VNTMNK là 0,42% tổng số bệnh nhân tim bẩm sinh nhập viện

Đặc ñiểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh ñã thay ñổi rất nhiều trong 50

năm qua Trước những năm 70, 30%-50% số trẻ mắc VNTMNK trên bệnh nhân viêm van tim do thấp[10] Ngày nay, nhờ vào những tiến bộ về kỹ thuật (phẫu thuật tim, lọc máu…) làm gia tăng tỷ lệ sống sót cho các bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải, mô hình bệnh tim mạch cũng thay ñổi rất lớn với sự giảm ñi ñáng kể của các bệnh van tim do thấp, ñồng thời với sự tăng lên về tỷ lệ của các bệnh tim bẩm sinh ñã ñược phẫu thuật hoặc không phẫu thuật Phần khác là do những tiến bộ mới về vi sinh, miễn dịch, và về

ñiều trị ñã làm thay ñổi diễn biến cuả bệnh và cách ñiều trị bệnh Đó là sự gia

tăng các loại vi khuẩn ít gặp, sự gia tăng các nhiễm trùng tim phải có liên quan ñến việc sử dụng thuốc ñường tĩnh mạch, các kỹ thuật có liên quan ñến

ñường vào là mạch máu như ñặt catheter ñường tĩnh mạch, các phẫu thuật tim

mạch ngày càng phát triển cũng như sự tiến bộ về lĩnh vực miễn dịch làm tỷ

lệ phát hiện bệnh tăng lên ñáng kể [12] Tuy nhiên cho ñến nay, tỷ lệ mắc bệnh theo nhiều nghiên cứu không những không giảm mà còn tăng lên Tỷ lệ biến chứng và tử vong của bệnh vẫn còn ở mức cao [10][20][26][72] Theo

Tugcu và cộng sự[72], tỷ lệ cĩ ít nhất một biến chứng là 67,7% tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu Tỷ lệ tử vong theo Wang [77] là 20% Theo Tak và cộng sự nghiên cứu VNTMNK do tụ cầu, tỷ lệ tử vong là 20% > 40% [67]

Ở Việt nam đã cĩ một số nghiên cứu về VNTMNK ở người lớn và trẻ em nĩi

chung Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 1993-1994, tỷ lệ mắc VNTMNK là 1,5% lượt bệnh nhân vào viện Năm 1985, nghiên cứu về VNTMNK cấp của Nguyễn Văn Kính năm 1985[7] chỉ ra tỷ lệ bỏ sĩt chẩn

đốn và chẩn đốn sai trước khi tử vong là 33,3% Theo Nguyễn Thị Như

năm 2000 [8], tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em là 3% bệnh nhân tim vào điều trị nội trú tại Viện Nhi và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của bệnh là 17,2%

Trên thế giới đã cĩ nhiều nghiên cứu về bệnh lý VNTMNK trên đối tượng là trẻ em Tuy nhiên ở Việt Nam trong những năm gần đây, mặc dù cĩ nhiều sự thay đổi trong lĩnh vực điều trị tim bẩm sinh đặc biệt là lĩnh vực phẫu thuật tim mạch, chưa cĩ nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi về lâm sang và vi khuẩn học của bệnh VNTMNK ở trẻ em nĩi chung và trẻ mắc tim bẩm sinh nĩi riêng cũng như nhận xét về tần suất xuất hiện bệnh VNTMNK

ở một số bệnh tim bẩm sinh thường gặp Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên

cứu này nhằm mục tiêu:

1 Mơ tả một số đặc điểm dịch tễ học, vi khuẩn của bệnh VNTMNK ở trẻ em giai đoạn 2000-09/2010

2 Mơ tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh VNTMNK

ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm

Nội tâm mạc là một màng rất mỏng bao phủ toàn bộ các buồng tim, van tim, dây chằng, cột cơ, liên tiếp với nội mạc các mạch máu Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thường xảy ra (nhưng không bắt buộc) trên một nội tâm mạc ñã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước sùi trong VNTMNK ñặc trưng bao gồm tiểu cầu, fibrin, tổ chức nhiễm khuẩn trong ñó có chứa nhiều vi khuẩn và tế bào viêm

1.2 Phân loại

Thường có 3 cách phân loại:

1.2.1 Phân theo tiến triển bệnh

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp: Thường có diễn biến lâm sàng cấp tính với sốt cao, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm ñộc toàn thân, tử vong nhanh trong vòng vài ngày ñến 6 tuần Nguyên nhân gây bệnh thường do

Staphylococus aureus và có thể xảy ra cả trên van tim bình thường và van

tim bị tổn thương, gây nhiều biến chứng nặng do phá huỷ van và tạo ổ nhiễm trùng di căn

VNTMNK bán cấp: Tiến triển chậm, nhiều tuần hoặc nhiều tháng, ít

di căn Nguyên nhân thường do Streptococus viridans, hay xảy ra ở các van

tim bị tổn thương do thấp tim hoặc sau phẫu thuật tim

1.2.2 Dựa vào cơ ñịa người bệnh, Korzeniowski và Kaye năm 1992 chia ra:

VNTMNK ở bệnh nhân ñã thay van tim nhân tạo

- VNTMNK khởi phát sớm (< 2 tháng sau khi phẫu thuật)

- VNTMNK khởi phát muộn (> 2 tháng sau khi phẫu thuật)

VNTMNK ở bệnh nhân chưa thay van tim

VNTMNK trên người có tiêm chích ma tuý

1.2.3 Dựa vào tác nhân gây bệnh ñặc hiệu: Cách phân loại này cũng

thường ñược chấp nhận vì nó ñề cập ñến tiến triển lâm sàng, các yếu tố thuận lợi và cách ñiều trị nội ngoại khoa thích hợp

bệnh nhân nhập viện hàng năm Tỷ lệ nam so với nữ là 2/1

Theo Philippo [29], bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh chiếm 79,7% tổng

số bệnh nhân trẻ em mắc VNTMNK

Theo Karl và cộng sự [40], nghiên cứu về VNTMNK trên trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh năm 1987 tại Anh, tuổi mắc bệnh trung bình là 7,8 tuổi

- Tỷ lệ tử vong còn cao:

Theo nghiên cứu của Hiệp hội tim mạch châu Âu, tỷ lệ tử vong là 20%

số ca mắc Theo Di Fillippo và cộng sự [29], tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện là 7,2% Theo Niwa và cộng sự năm 2004 [50], tỷ lệ tử vong là 8% trong

số bệnh nhân ñiều trị nội khoa và 11% số bệnh nhân phải phẫu thuật

- Tại Việt nam:

Theo Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt nam 2008 [5], tỷ lệ mắc trung bình là 3-6/100.000 dân.Tuổi mắc bệnh trung bình từ 36-69 tuổi, tỷ lệ

mắc bệnh tăng theo tuổi (5/100.000 người ñộ tuổi dưới 50; 15/100.000 người

ñộ tuôỉ trên 65) Tỷ lệ nam/nữ là 2/1

Theo nghiên cứu ña bệnh viện tại TPHCM (Hoàng Trọng Kim), với ñối tượng bệnh nhi, tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ là tương ñương, tuổi mắc bệnh từ 7 tháng ñến 15 tuổi, trung bình là 9 tuổi

Tỷ lệ biến chứng của bệnh còn cao Theo Nguyễn Thị Như[8], biến chứng thường gặp nhất là suy tim (73,8%) Tỷ lệ tử vong chung tại bệnh viện

là 17,2%

1.4 Đường vào của vi khuẩn

Được xác ñịnh là ñường vào cuả vi khuẩn nếu nhiễm khuẩn xảy ra cùng

tháng khi triệu chứng của bệnh xuất hiện và cùng loại vi khuẩn gây bệnh [12]

Vi khuẩn có thể từ các ổ nhiễm trùng răng miệng, viêm ñường hô hấp trên, viêm ñường niệu sinh dục Một số yếu tố thuận lợi dễ làm mắc VNTMNK như cơ ñịa giảm sức ñề kháng, suy thận, viêm gan, chiếu xạ Tuy nhiên, tỷ lệ xác ñịnh ñược ñường vào của vi khuẩn còn thấp Theo Niwa [50], chỉ xác

ñịnh ñược ñường vào của vi khuẩn trong 33,3% trường hợp, trong ñó 37,2%

thủ thuật răng miệng, 25,6% qua các phẫu thuật tim mạch, 14,1% từ viêm phổi, còn lại là các ñường vào khác Theo nghiên cứu của Knirsch [41], bệnh

lý răng miệng và thủ thuật khác ở khoang miệng không có dự phòng VNTMNK chiếm 25%, thủ thuật ñặt Catheter trong tim chiếm 5,8%

1.5 Sinh lý bệnh-Giải phẫu bệnh

Nội tâm mạc của van tim bình thường có sức ñề kháng lại nhiễm khuẩn cuả vi khuẩn và nấm, trừ một số các vi khuẩn có ñộc lực mạnh như tụ cầu có thể gây bệnh trên van tim bình thường

Hai yếu tố cần thiết ñể hình thành VNTMNK là: Sự bất thường về huyết ñộng

và vãng khuẩn huyết [1][2][12]

1.5.1 Sự bất thường về huyết ñộng:

VNTMNK có xu hướng xảy ra ở nơi có dòng chảy xoáy với tốc ñộ lớn khi máu chảy xuống qua một chỗ hẹp (ở xa chỗ chít hẹp trong hẹp eo ĐMC) hay từ nơi có áp lực cao (bên trái của tim) vào nơi có áp lực thấp.Viêm nội tâm mạc hiếm gặp ở nơi có ñộ chênh áp lực thấp như lỗ thông liên nhĩ.VNTMNK xảy ra nhiều trong hở van hơn là trong hẹp van ñơn thuần và

ñặc biệt trên bề mặt nhĩ của van hai lá hay bề mặt thất của van ĐMC bị hở

Theo hiệu ứng Venturi, dòng máu có tốc ñộ cao qua lỗ hẹp tạo thành dòng xoáy gây tổn thương lớp nội mạc phía ñối diện Bệnh nhân hở hai lá, sùi có thể thấy ở thành nhĩ trái, ở bệnh nhân thông liên thất, sùi có thể thấy ở phía thất phải, van ba lá hay van ñộng mạch phổi Fibrin và tiểu cầu gắn vào lớp nội mạc ñã bị tổn thương tạo thành mảnh sùi vô khuẩn(viêm nội tâm mạc có cục máu ñông vô khuẩn) Khi có tác nhân gây bệnh trong máu từ ổ nhiễm khuẩn khu trú hoặc từ da, niêm mạc sẽ dễ dàng gắn vào mảnh sùi Tác nhân này sẽ nhân lên nhanh chóng gây lắng ñọng thứ phát fibrin, hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu tạo thành sùi lớn hơn Ước tính có khoảng 109-1011 khuẩn lạc/1g sùi

1.5.2 Vãng khuẩn huyết:

Vãng khuẩn huyết có thể gặp trong nhiều nhiễm trùng khác nhau và trong quá trình chấn thương bề mặt biểu mô có vi khuẩn ký sinh (hầu họng,

ñường sinh dục, tiết niệu, ñường tiêu hoá và da) Khả năng bám dính của vi

khuẩn vào khối tiểu cầu- fibrin hoặc vào biểu mô nội tâm mạc là yếu tố quan trọng ñể hình thành VNTMNK Khả năng bám dính của từng loại và từng chủng vi khuẩn khác nhau Fibrin- tiểu cầu bao bọc khiến chúng tránh ñược các các cơ chế ñề kháng của cơ thể, sinh sản và phát triển

Bệnh cảnh lâm sàng và biến chứng của VNTMNK là hậu quả về huyết

ñộng gây ra bởi các khối sùi và phản ứng miễn dịch ñối với nhiễm trùng Các

ñám sùi lớn, ñặc biệt trong VNTMNK do nấm có thể làm tắc lỗ van Phá huỷ

cấu trúc van gây hở van Đặc biệt khi viêm do tụ cầu ñiều trị khỏi có thể thành sẹo dẫn ñến hẹp van, hở van Nhiễm trùng có thể gây nên các ổ áp xe trong

cơ tim Nhiễm trùng có thể xuất hiện các rối loạn nhịp, thông giữa các buồng tim và màng ngoài tim hoặc các mạch máu lớn, ñứt dây chằng các cơ nhú hoặcVLT Cục sùi ñứt ra gây tắc ở tim, não thận lách, gan, các ñầu chi và phổi (trong VNTM bên phải) có nhồi máu cơ tim và ñôi khi có áp xe

Sự tắc mạch do cục sùi hoặc sự xâm nhập vi khuẩn trực tiếp vào ñộng mạch gây nên phình mạch và có thể vỡ Phình mạch thường tiến triển ở ñộng mạch não, ñộng mạch chủ, xoang cuả ống ñộng mạc mạc treo trên, ñộng mạch lách, ñộng mạch vành, ñộng mạch phổi

Bệnh nhân VNTMNK thường có hiệu giá kháng thể cao chống lại vi khuẩn gây bệnh Điều này góp phần vào sự hình thành các phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu Các phức hợp này có thể lắng ñọng gây viêm cầu thận từng ổ, thâm nhiễm màng hoặc lan toả, viêm khớp, viêm da, niêm mạc hoặc gây viêm tĩnh mạch Nhồi máu cơ tim có thể gặp do tắc mạch vành, áp

xe cơ tim hoặc viêm tĩnh mạch do phức hợp miễn dịch

1.6 Lâm sàng: [1],[2],[5],[6],[9]

Biểu hiện lâm sàng rất thay ñổi phụ thuộc nhiều yếu tố: Nguyên nhân gây bệnh, lứa tuổi, bệnh tim sẵn có, tình trạng sức khoẻ trước khi mắc bệnh Biểu hiện lâm sàng và biến chứng của VNTMNK còn liên quan ñến sự thay

ñổi về huyết ñộng gây ra do viêm nhiễm gây tổn thương tại van, cơ tim hoặc

do ổ di bệnh của khối vi khuẩn, nốt sùi gây tắc mạch Tiên lượng của bệnh

nhân tổn thương tim bên phải thường tốt hơn các tổn thương tim trái

1.6.1 Giai ñoạn khởi phát: Các triệu chứng không ñặc hiệu [10]

- Sốt không có nguyên nhân rõ ràng, trẻ ăn kém, mệt mỏi

- Có thể tìm thấy một số nhiễm khuẩn trước ñó như: mụn ngoài da, viêm lợi, sau nhổ răng

- Một số rất ít bệnh nhân bắt ñầu khởi bệnh bằng một tai biến mạch máu não hoặc tắc mạch các cơ quan khác không giải thích ñược

1.6.2 Giai ñoạn toàn phát:

Biểu hiện triệu chứng và biến chứng trên lâm sàng:

- Biểu hiện toàn thân: Sốt là triệu chứng hay gặp nhất (>90% bệnh nhân

có sốt) [18],[57],[74] Thường sốt nhẹ, dao ñộng dai dẳng Với một số vi khuẩn có ñộc tính cao như tụ cầu, bệnh nhân có thể sốt cao 39-40oc, rét run

- Biểu hiện tại tim:

Tiếng thổi ở tim: Có thể là tiếng thổi cũ do bệnh tim sẵn có, khi mắc bệnh sẽ thay ñổi cường ñộ, âm sắc hoặc không thay ñổi Xuất hiện thêm tiếng thổi mới do tổn thương sùi làm hở, hẹp van tim, hoặc do ñứt dây chằng, thủng van (gặp trong 1/4 trường hợp)

Suy tim ứ máu gặp trong 30% trường hợp, ñặc biệt là ở các bệnh nhân

có tiếng thổi mới do hở van tim Mức ñộ suy tim ñược ñánh giá theo phân ñộ suy tim của Hiệp hội tim mạch Mỹ(NYHA)

- Lách to là biểu hiện thường gặp (55%) Theo nghiên cứu của Liew và cộng sự tại Singapo năm 2004 [44], tỷ lệ triệu chứng lách to gặp ở 40,7% bệnh nhân Lách mật ñộ chắc thể hiện hoạt ñộng của hệ miễn dịch Đôi khi kèm gan to vừa phải Lách to gặp ở bệnh nhân VNTMNK kéo dài Nhồi máu lách, áp xe lách hiếm gặp gây nên cơn ñau bụng lan lên vai trái, có thể có tràn dịch màng phổi phối hợp

- Dấu hiệu, triệu chứng thần kinh gặp trong 20% trường hợp, ñặc biệt trong VNTMNK do tụ cầu Bệnh nhi liệt nửa người, co giật, mất cảm giác, liệt thần kinh sọ do nhồi máu hoặc áp xe não Phình mạch não hiếm gặp,

thường ñơn ñộc, nhỏ nhưng có thể gây chảy máu dưới màng cứng, cần ñiều trị tích cực và phẫu thuật cấp nếu vỡ phình mạch ñể giảm áp lực nội sọ [38]

- Biểu hiện trên da ít gặp hơn so với người lớn Có ba tổn thương ñặc hiệu của bệnh nhưng gặp tỷ lệ không cao Tỷ lệ gặp tổn thương da khác nhau tùy nghiên cứu, 22,2% theo Liew [44] là 47% v theo Nguyễn Thị Như [8]

+ Nốt Osler: nốt nhỏ từ 2 >10mm, ñau mềm màu ñỏ tím ở lòng bàn tay, bàn chân

+ Tổn thương Janeway: chấm xuất huyết nhỏ, nổi gồ trên mặt da ở lòng bàn chân tay, không ñau

+ Chấm Roth: Xuất tiết, phù nề, xuất huyết võng mạc với ñiểm nhạt màu ở giữa

- Dấu hiệu khác:

Chấm xuất huyết: hay gặp nhất, không ñặc hiệu Chấm xuất huyết thấy

ở ñầu chi, niêm mạc miệng, củng mạc

Mảnh vụn xuất huyết là các vạch ñỏ hay sọc nâu thấy ở móng tay Gặp

ở 5% bệnh nhi

- Ngón tay dùi trống gặp trong VNTMNK kéo dài

Biểu hiện lâm sàng của VNTMNK ở trẻ nhỏ và sơ sinh ít ñặc hiệu hơn

ở người lớn VNTM ở trẻ sơ sinh thường liên quan tới ñặt Catheter lâu

ngày[13] Bệnh gây tổn thương van ba lá và có một giai ñoạn thầm lặng, sự tồn tại cuả vi khuẩn, nấm trong máu sẽ dẫn ñến ổ nhiễm trùng ở tim, triệu chứng nặng dần lên với tổn thương phổi, rối loạn ñông máu, giảm tiểu cầu, gan to

Viêm nội tâm mạc trên van tim nhân tạo, biểu hiện tắc mạch ngoại biên hay gặp hơn (40%)

- Biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng: Da xanh, niêm mạc nhợt Dấu hiệu thiếu máu thường là nhẹ, có thể gặp ở khoảng 57,1% bệnh nhân mắc VNTMNK [74]

- Biểu hiện ñái máu

1.7 Xét nghiệm:

1.7.1 Cấy máu: Là xét nghiệm quan trọng nhất [1][5][8]

Theo một số tác giả, tình trạng vãng khuẩn huyết luôn có trong VNTMNK nên cấy máu không nhất thiết phải vào lúc sốt Cấy máu bốn mẫu cách nhau 6 giờ Cấy máu sớm ngay khi bệnh nhi có bệnh tim có sốt không giải thích ñược nguyên nhân ở bệnh nhân VNTMNK, tình trạng vãng khuẩn huyết là luôn luôn có và ở mức thấp nên cần cấy máu nhiều lần (3-6 lần/ngày)

và chỉ chắc chắn khi dương tính với cùng một loại vi khuẩn ít nhất 2 mẫu cấy máu Cấy máu dương tính 1 mẫu không có giá trị Khi trẻ ñã ñược ñiều trị kháng sinh, cần cấy máu sau khi ñã dừng kháng sinh ít nhất 48 giờ nếu tình trạng của trẻ cho phép và cần nuôi cấy trên môi trường ñậm ñặc hơn Kỹ thuật lấy máu: Lấy ở nhiều nơi, nhiều mẫu trong một ngày, thời gian cách nhau ít nhất 1 giờ, số lượng máu phải ñủ (trẻ lớn 3-5ml/lần; trẻ sơ sinh ít nhất 1ml/lần) Một số vi khuẩn mọc rất chậm nên cần ñánh giá kết quả sau 2-3 tuần

Cấy máu rất có giá trị trong việc lựa chọn kháng sinh và tiên lượng bệnh Theo Ferreiros , cấy máu âm tính chiếm 10,8% trường hợp Ở nước ta

tỷ lệ này cao hơn nhiều (48% theo Hoàng Trọng Kim và cộng sự; 56,8% theo Nguyễn Thị Như) Cấy máu âm tính có nhiều nguyên nhân: VNTMNK có tổn thương buồng tim bên phải; bệnh nhi ñã dùng kháng sinh; VNTM do nấm

(ñặc biệt do chủng Aspergillus); do các tác nhân như Coxiella burnetti,

Bartonella, Rickettsia, Chlammydiae, virus, các vi khuẩn kỵ khí

Ngồi ra, người ta cĩ thể tìm được vi khuẩn bằng các xét nghiệm mơ học và nhuộm tìm vi khuẩn, nấm khi phẫu thuật cắt bỏ sùi hoặc phân lập vi khuẩn ở vị trí ngồi tim (tuỷ xương, nước tiểu), đặc biệt là VNTMNK do nấm

Ngày nay, chẩn đốn huyết thanh học, miễn dịch huỳnh quang đã gĩp phần làm tăng tỷ lệ chứng minh được vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt là những vi khuẩn chậm phát triển, khĩ nuơi cấy

1.7.2 Vi khuẩn học:

Cĩ nhiều tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn, nấm, Rickettsia, virus Thứ tự vi

khuẩn hay gặp phụ thuộc đường vào của tác nhân gây bệnh (ví dụ nấm hay gặp ở bệnh nhân sau tiêm truyền tĩnh mạch kéo dài), cơ địa bệnh nhân (đã

được thay van nhân tạo hoặc sau phẫu thuật thường do tụ cầu), ở trẻ em 90%

nguyên nhân được tìm thấy là do cầu khuẩn Gram dương Tuy nhiên vẫn cịn

tỷ lệ lớn (2-32% tuỳ theo tác giả) khơng xác định được tác nhân gây bệnh và tiên lượng của những trường hợp này rất nặng nề

Các tác nhân gây bệnh thường gặp ở trẻ em theo thứ tự như sau:

1.7.2.1 Liên cầu khuẩn: (Streptococcus)

Là nguyên nhân thường gặp trên bệnh nhân cĩ sẵn bệnh tim[10][44][77], chiếm khoảng 25%- 54,8% trường hợp mắc VNTMNK tùy theo nghiên cứu tại các địa dư khác nhau; ít gặp ở nhĩm sau phẫu thuật Các loại vi khuẩn này hầu hết đều ít độc tính, tiên lượng tốt Theo nghiên cứu của Wang [77], tỷ lệ VNTMNK do liên cầu chiếm 54,8%

+ S viridans: Thuộc nhĩm A khơng tan huyết hoặc tan huyết Là tác

nhân gây bệnh hay gặp nhất trong nhĩm, nhạy cảm với Penicillin, chiếm 25,9% tổng số bệnh nhân mắc VNTMNK [44]

+ S bovis: Liên cầu liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Enterococcus: ít gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 4% Vi khuẩn này liên

quan ñến nhiễm khuẩn ñường tiêu hoá và tiết niệu.Nguyên nhân này gặp nhiều ở bệnh nhân sơ sinh và bệnh nhi ở khoa ñiều trị tích cực VNTM có thể

ñến sau một nhiễm khuẩn huyết Cần phân biệt với các loại liên cầu nhóm

trên vì kháng sinh ñiều trị khác nhau, Vi khuẩn này kháng lại các kháng sinh tác ñộng lên vách tế bào

+ S pneumonie: Hiện nau ít gặp hơn, hay gặp trên các bệnh nhân có tổn

thương van hai lá và van ñộng mạch chủ Triệu chứng lâm sàng thường nặng

nề, thường kết hợp với viêm màng não, viêm phổi, truỵ tim mạch Điều trị ngoại khoa sớm có thể giảm tỷ lệ tử vong

+ Liên cầu tan huyết ß hiện nay ít gặp do vi khuẩn rất nhạy cảm với kháng sinh

+ Các liên cầu khác ít gặp

1.7.2.2 Tụ cầu (Staphylococcus):

+ Tụ cầu vàng (S aureus): Gặp nhiều hơn cả, ñặc biệt thấy cả trong các

trường hợp không có bệnh tim từ trước, bệnh nhân ñã ñược ñặt catheter, ñã thay van tim nhân tạo Bệnh cảnh lâm sàng nặng nề khi vi khuẩn làm tổn thương van hai lá và van ñộng mạch chủ, các biến chứng tại tim như viêm màng ngoài tim, áp xe cơ tim, vòng van hai lá và các cơ quan khác như viêm màng não mủ, viêm phổi Tỷ lệ tử vong cao Tổn thương van ba lá hay gặp ở người nghiện chích, nguyên nhân thường do tụ cầu vàng [39][53]

+ Tụ cầu trắng (S epidemitis): Gây VNTM sau phẫu thuật tim, thay van

tim nhân tạo, trẻ sơ sinh ñặt catheter kéo dài Trên lâm sàng ít gặp ổ di bệnh

+ S capitis rất hiếm gặp

1.7.2.3 Vi khuẩn Gram âm: Ít gặp ở trẻ em, thường gặp trong bệnh cảnh

nhiễm khuẩn huyết Gram âm ñường tiêu hoá.Vi khuẩn thuộc nhóm này gây VNTM trên cơ sở có bệnh van tim sẵn có

Các vi khuẩn cĩ thể gặp: Brucella, E.coli, Serratia, Klebsiella, nhĩm

HACEK

1.7.2.4 Nấm: Thường gặp sau các phẫu thuật thay van hay sau quá trình điều

trị kháng sinh kéo dài VNTMNK do nấm cĩ thể gặp ở khoảng 2,5% bệnh nhân (theo Niwa và cộng sự), 10% theo Salmi D[63]

1.7.3 Siêu âm tim

Trước đây, chẩn đốn “ VNTMNK chắc chắn” chỉ duy nhất dựa vào

mơ học, từ năm 1994 Durack và cộng sự đã đưa tiêu chuẩn siêu âm vào chẩn

đốn và nĩ nhanh chĩng được sử dụng rộng rãi Đây là kĩ thuật thăm dị

khơng chảy máu, cĩ thể tiến hành nhiều lần, dễ thực hiện và cĩ độ nhạy cao

Sự phát triển siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước và tính chất di động của sùi, sự phát triển biến chứng, đánh giá tình trạng huyết động,

độ nặng của tổn thương van.v.v gĩp phần quyết định điều trị Ngay từ năm

1973, Dilon và cộng sự đã dùng siêu âm một chiều tìm được cục sùi ở van tim trên bệnh nhân bị VNTMNK Nhưng phương pháp này cịn hạn chế và độ nhạy khơng cao Siêu âm 2 chiều cĩ độ nhạy tốt hơn, đặc biệt trường hợp VNTMNK tim phải Kích thước nhỏ nhất của sùi mà siêu âm hai chiều cĩ thể phát hiện được là 2mm Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thị Như [8] tỷ lệ phát hiện sùi trên siêu âm là 91,4% Nghiên cứu của Todd [73] trên 643 bệnh nhân nghi ngờ mắc VNTMNK trên lâm sàng cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dương tính, giá trị chẩn đốn âm tính của siêu âm tim qua thành ngực tương ứng là 71%, 98%, 57% và 99% ( đối chiếu với kết quả siêu âm tim qua thực quản)

Ngày nay siêu âm qua đường thực quản là một kỹ thuật mới đang được

sử dụng rộng rãi ở người lớn và được chấp nhận tốt ở trẻ em lớn Ngày nay,

người ta đã áp dụng phương pháp chụp PET-CT cĩ độ nhạy cao hơn để phát hiện sùi [19]

1.7.3.1 Hình ảnh siêu âm trong VNTMNK:

* Sùi:

Trên siêu âm thường quy (M – mode và 2D), sùi là khối đậm âm bất thường gắn vào một cấu trúc van tim hoặc một nội mạch thành tim, di động

độc lập so với cấu trúc tim Vị trí sùi thường nằm ở các vùng bị áp lực thấp

của dịng chảy như mặt nhĩ của van nhĩ thất và mặt thất của van động mạch chủ và van động mạch phổi Tuy nhiên thương tổn nội mạc lại hay gặp ở bị ở những nơi chịu tác động trực tiếp của các shunt hay các dịng chảy tốc độ cao

và mạnh Độ dài sùi >10mm là yếu tố tiên lượng biến chứng và tử vong cao[69]

* Tổn thương phối hợp:

+ Áp-xe: Là một hốc giảm âm, nằm ở vịng van hoặc thân van, hoặc ở

các cấu trúc cơ tim nằm kề Hay gặp áp- xe vịng van động mạch chủ Giá trị chẩn đốn áp - xe của siêu âm qua thực quản nhạy hơn siêu âm qua thanh ngực

+ Thủng van: Thấy hình ảnh gián đoạn của thân van, nơi khởi đầu của

tia phụt ngược, cĩ thể thấy rõ khi kết hợp giữa siêu âm 2D và siêu âm Doppler màu

+ Đứt dây chằng: đứt dây chằng van 2 lá hoặc 3 lá (hiếm gặp) Thấy

một âm dội dạng đường thẳng gắn với thân van, sa vào buồng nhĩ trong thì tâm thu

+ Phình mạch: áp-xe cĩ thể lan vào mạch máu và khi đĩ thấy cĩ dạng

giãn nở của một phình mạch

+ Tràn dịch màng ngoài tim: Nằm trong tiến trình của VNTMNK và

là một yếu tố tiên lượng nặng

1.7.3.2 Đối với van nhân tạo:

Sùi rất khó xác ñịnh do siêu âm phản hồi liên quan ñến các cấu trúc van Siêu âm qua thực quản phát hiện bất thường của van nhân tạo tốt hơn (82%) so với siêu âm qua ngực (36%) [47],[73] Các dấu hiệu gợi ý VNTMNK van nhân tạo thường là:

+ Áp - xe vòng van; hoặc:

+ Bong van nhân tạo: Do các múi ñính van bị phá hủy, thấy có rò rỉ

cạnh van trên Doppler màu

1.7.3.3 Đánh giá phụt ngược qua van:

Nhiễm khuẩn máu gây phá hủy van ở các mức ñộ khác nhau là nguồn gốc của phụt ngược qua van (van 2 lá, van ñộng mạch chủ, van 3 lá, van ñộng mạch phổi) Đánh giá phụt ngược qua van là cần thiết ñể làm sáng tỏ cơ chế, mức ñộ nặng của bệnh

1.7.3.4 Đánh giá ảnh hưởng của huyết ñông:

Đánh giá ảnh hưởng của huyết ñộng là phần quan trọng trong siêu âm

VNTMNK, nó góp phần quyết ñịnh ñiều trị, ñặc biệt là quyết ñịnh phẫu thuật sửa chữa Ảnh hưởng huyết ñộng học ñược ñánh giá thông qua kích thước các buồng tim và áp lực phổi

1.7.4 Sự thay ñổi một số xét nghiệm không ñặc hiệu khác:

• Xét nghiệm máu:

+ Tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu ña trung tính thường có nhưng

hiếm khi có thể gặp giảm bạch cầu và giảm số lượng tiểu cầu [58]

+ Tốc ñộ máu lắng: Thường tăng trong 80-90% trường hợp

VNTMNK, nhưng có thể ở mức bình thường hoặc thấp khi có suy tim hoặc suy thận

+ Protein- C phản ứng: Tăng ở giai đoạn đầu và trở về bình thường

sau điều trị.Theo nghiên cứu của Liew và cộng sự tại Singapo[44], tỷ lệ tăng CRP gặp ở tất cả các trường hợp VNTMNK ở trẻ em với mức tăng trung bình

là 100,1 mg/l

+ Thiếu máu: Gặp trong 57,1% các trường hợp [68]

+ Yếu tố dạng thấp dương tính: ở trong 20-50% bệnh nhân VNTMNK

nhưng thường ở trường hợp bệnh lâu ngày Người ta thấy cĩ giảm bổ thể trong máu kết hợp với viêm cầu thận và cĩ phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu ở VNTMNK bán cấp

+ Xét nghiệm nước tiểu:

Đái máu và Protein niệu gặp ở 25-50% trường hợp

+ Xquang: Người ta thấy khơng cĩ giá trị lớn trong chẩn đốn

VNTMNK, nhưng cĩ thể giúp ích khi cĩ biến chứng nghẽn mạch phổi nhiễm khuẩn, suy tim sung huyết [65]

+ Điện tâm đồ: Cĩ thể thấy rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền đặc biệt

khi cĩ viêm cơ tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, áp-xe cơ tim

1.8 Chẩn đốn:

Biểu hiện lâm sàng của VNTMNK rất đa dạng, khơng đặc hiệu và cĩ khi giống nhiều bệnh khác Mặt khác tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi cấy máu gây trở ngại lớn làm mất đi một yếu tố chẩn đốn quan trọng khi cấy máu âm tính

Năm 1981, Von Reyn và cộng sự đưa ra tiêu chuẩn phân loại chẩn đốn VNTMNK gồm 4 mức độ: 1 VNTMNK chắc chắn; 2 VNTMNK nhiều khả năng; 3 VNTMNK cĩ khả năng và 4 loại trừ Cách phân loại này nhanh chĩng được chấp nhận sử dụng rộng rãi Mặc dù vậy, phân loại Von Reyn cĩ những hạn chế và chưa đầy đủ Phân lọai này chưa đề cập đến siêu âm tim, chưa xem xét đến xác định vi khuẩn gây bệnh từ cấy máu trong loại chắc

chắn, cũng như địi hỏi quá chặt chẽ phải xác định giải phẫu bệnh Nĩ cũng chưa đề cập đến tiêm chích ma túy tĩnh mạch là yếu tố thuận lợi cho VNTMNK [35]

Năm 1994, Duke và cộng sự đưa ra một tập hợp những tiêu chuẩn chẩn

đốn mới – Tiêu chuẩn Duke Nĩ bao gồm cả siêu âm và cấy máu, đã khắc

phục được thiếu sĩt trong tiêu chuẩn Von Reyn, đưa đến sự mềm dẻo trong thực hành lâm sàng với tỷ lệ cao hơn với chẩn đốn VNTMN chắc chắn [54]

Phân loại của Duke gồm 3 loại: VNTMNk chắc chắn; VNTMNK cĩ thể; VNTMNK loại bỏ

Năm 2000, Tiêu chuẩn Duke sửa đổi đã đem lại tính chính xác cao hơn trong chẩn đốn xác định VNTMNK[70] Cĩ 2 tiêu chuẩn phụ mới được đề cập là tiêm chích ma túy tĩnh mạch và chẩn đốn huyết thanh để xác định tác nhân gây VNTMNK đối với 1 số vi khuẩn khĩ nuơi cấy Theo nghiên cứu của Lamas [42], trong số trường hợp cấy máu âm tính, chỉ cĩ 6% âm tính thực sự, cịn lại chẩn đốn dương tính dựa vào phản ứng huyết thanh , cấy tìm vi khuẩn gây bệnh từ mảnh sinh thiết mơ van tim, cục sùi, tắc mạch, trên van nhân tạo, điện cực máy tạo nhịp để xác định được vi khuẩn gây bệnh

Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke sửa đổi năm 2000

Tiêu chuẩn chính:

1 Cấy máu dương tính:

a) Vi khuẩn điển hình đối với VNTMNK ít nhất từ 2 lần cấy máu:

+ Streptococus viridans; Streptococus bovis, nhĩm HACEK, hoặc

+ Staphylococus aureus trong cộng đồng hoặc Enterococci mà khơng cĩ

ổ nhiễm trùng tiên phát nào, hoặc:

+ Cấy máu một mẫu tìm thấy Coxiella burnetti hoặc phản ứng huyết

thanh đặc hiệu cĩ chuẩn độ IgG > 1800

b) Cấy máu dương tính liên tục phát hiện ra một loại vi khuẩn gây bệnh phù hợp với VNTMNK với ñiều kiện:

+ Các mẫu cấy máu lấy cách nhau trên 12 h riêng rẽ, hoặc

+ Tất cả 3 mẫu hoặc 3 trong 4 mẫu hoặc nhiều hơn (nếu từ 4 lần trở lên) dương tính với lần ñầu và lần cuối cùng lấy máu trên 1h riêng rẽ

2 Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:

a) Siêu âm thấy tổn thương ñặc trưng của viêm nội tâm mạc:

+ Có khối trong tim lủng lẳng trên van, hoặc tổ chức dưới van hoặc tại tổn thương trước hoặc chỗ gắn van hay các dụng cụ khác mà không giải thích

ñược bằng bất cứ bất thường về giải phẫu nào

+ Áp xe hoặc

+ Long một phần mới trên van nhân tạo hoặc:

+ Tình trạng hở van mới xuất hiện

4 Biểu hiện miễn dịch:

Viêm cầu thận, giả chín mé Osler, chấm Roth, yếu tố dạng thấp

5 Bằng chứng vi khuẩn:

Cấy máu dương tính nhưng không ñáp ứng tiêu chuẩn chính ñã nói ở trên, hoặc có bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng ñang hoạt ñộng tương ứng với loại vi khuẩn phù hợp với VNTMNK (1 lần dương tính: Tụ cầu coagulase (-)/ VK không gây VNTM)

Siêu âm tim :

Hình ảnh phù hợp với viêm nội tâm mạc nhưng khơng đáp ứng tiêu chuẩn chính đã nĩi ở trên khơng được tính làm tiêu chuẩn phụ

Phân loại VNTMNK (theo tiêu chuẩn của Duke sửa đổi 2000)

1 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chắc chắn:

- Nuơi cấy hoặc mơ học trong sùi đã gây tắc mạch hoặc trong một áp xe trong tim hoặc

- Hai tiêu chuẩn chính, hoặc

- Một tiêu chuẩn chính và ba tiêu chuẩn phụ, hoặc

- Năm tiêu chuẩn phụ

2 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cĩ khả năng:

- Dấu hiệu phù hợp với VNTMNK nhưng khơng đủ với “chắc chắn” , cũng khơng “loại trừ” được

- Một chính và một phụ hoặc

- Ba phụ

3 Tiêu chuẩn loại trừ VNTMNK:

* Chẩn đốn chắc chắn khác giải thích được biểu hiện của VNTMNK, hoặc

* Mất dấu hiệu VNTM khi điều trị dưới 4 ngày kháng sinh, hoặc

* Khơng cĩ biểu hiện mơ bệnh học của VNTMNK khi sinh thiết hoặc tử thiết, hoặc

* Khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn như trên

1.9 Điều trị VNTMNK

Ngày nay do phương pháp chẩn đốn và điều trị đã được cải thiện, 90% trẻ bị VNTMNK cĩ hy vọng sống sĩt Do tính chất lâm sàng và nhiều biến chứng, điều trị VNTMNK cần phối hợp với nội khoa, ngoại khoa một cách phù hợp để đạt hiệu quả cao

80-1.9.1 Điều trị nội khoa:

Bao gồm kháng sinh, ñiều trị biến chứng, ñiều trị ñường vào của vi khuẩn Căn cứ vào mức ñộ thường gặp của tác nhân gây bệnh, các nhóm thuốc ñược khuyến cáo sử dụng gồm: các Betalactam (Peniciline), nhóm Glycopeptid (Vancomycin) và nhóm Amynoglycosid (Gentamycin) Ngoài ra

có thể dùng một số loại khác: Quinolon, Rifamycin Các Betalactam và Vancomycin cùng tác dụng ức chế quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, còn các Amynoglycosid có tác dụng gây rối loạn quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn, kết quả là vi khuẩn bị phá hủy Sự phối hợp Gentamycin và các Betalactam hoặc Amynoglycosid cho tác dụng hiệp ñồng làm tăng tác dụng diệt khuẩn, có thể giảm liều mỗi loại, giảm ñộc tính và giảm khả năng kháng thuốc của vi khuẩn

Nguyên tắc dùng kháng sinh:

Vi khuẩn ẩn náu trong sùi với ñậm ñộ cao, lớp này chồng nên lớp kia

và ở trạng thái chuyển hóa chậm nên kháng sinh bị giảm hoạt tính Vì vậy phải dùng kháng sinh diệt khuẩn ñường tĩnh mạch, dùng sớm ngay sau khi cấy máu, dùng liều cao ñể ñạt nồng ñộ hữu hiệu bên trong mảnh sùi Kháng sinh kìm khuẩn và dùng ñường uống không có tác dụng Thời gian dùng kháng sinh kéo dài ít nhất 4-6 tuần ñể ñảm bảo tiệt trùng sùi và ngăn tái phát kháng sinh cần ñược giữ ở một nồng ñộ có hiệu quả 24/24h Cần xác ñịnh nồng ñộ ức chế tối thiểu và nồng ñộ diệt khuẩn tối thiểu của mỗi kháng sinh

ñể ñiều chỉnh liều phù hợp Mặt khác cần cấy máu trong quá trình ñiều trị,

theo tiến triển lâm sàng và biến chứng Nếu cấy máu dương tính kéo dài cần phải thay kháng sinh hoặc thêm kháng sinh khác

Chọn kháng sinh:

Chọn kháng sinh theo mầm bệnh là hữu hiệu nhất Khi chưa có kết quả cấy máu thì chọn kháng sinh dựa vào kinh nghiệm Nếu cấy máu âm tính nên

dùng Vancomycin và nên phối hợp kháng sinh Trong ñiều trị VNTMNK do

tụ cầu nhạy cảm Methicillin, truyền liên tục Oxacillin có tác dụng diệt khuẩn tốt hơn truyền ngắt quãng [37]

1.9.2 Điều trị ngoại khoa:

Can thiệp phẫu thuật là một biện pháp ñiều trị trong VNTMNK Có thể can thiệp rất sớm ñể cứu sống bệnh nhân trong giai ñoạn cấp, hoặc can thiệp khi ñiều trị tiệt căn

+ Chỉ ñịnh phẫu thuật giai ñoạn cấp :

Chỉ ñịnh phẫu thuật trong giai ñoạn cấp là chỉ ñịnh cần thiết ở khoảng 25-30% bệnh nhân VNTMNK [26][28][34][50][52], dựa vào tình trạng huyết

ñộng (suy tim nặng); nhiễm trùng không thể kiểm soát ñược, nghẽn mạch

nặng, VNTMNK do nấm, VNTMNK trên van nhân tạo và biến chứng mủ tại chỗ (áp-xe vòng van, áp-xe cơ tim) Tình trạng huyết ñộng xấu ñi thường do phá hủy van áp- xe vòng van, bong van nhân tạo Suy tim nặng là một chỉ

ñịnh, ñồng thời cũng là một nguy cơ của phẫu thuật [42][51]

+ Chống chỉ ñịnh phẫu thuật giai ñoạn cấp:

Suy giảm nặng huyết ñộng và nhiều nội tạng, tổn thương não quá nặng, trạng thái nhiễm mủ huyết nặng và tuổi quá cao

+ Chỉ ñịnh phẫu thuật ngoài giai ñoạn cấp:

Có khoảng 40-50% bệnh nhân VNTMNK van tự nhiên ñã ñược phẫu thuật trong 2 năm tiếp theo Chỉ ñịnh phẫu thuật phụ thuộc vào chức năng tâm thất và mức ñộ hở van

1.9.3 Điều trị khác:

Điều trị khác bao gồm: ñiều trị triệu chứng (ñiều trị sốt, suy tim, thiếu

máu) ñiều trị ổ nhiễm trùng, các chăm sóc tích cực; ñặc biệt trong quá trình

ñiều trị và theo dõi, cần luôn luôn tìm ñường vào của vi khuẩn ñể ñiều trị

1.9.4 Điều trị dự phòng [10],[21],[24],[30],[31],[41],[71]

Cho kháng sinh dự phòng VNTMNK ñối với những người có nguy cơ cao ñã ñược xác ñịnh Nó có tác dụng làm giảm tỷ lệ vãng khuẩn huyết sau các thủ thuật ở người Thuốc ñược khuyến cáo hiện nay là Amoxicilline nhờ

sự hấp thu tốt hơn bằng ñường uống và có nồng ñộ trong huyết thanh cao hơn

và duy trì lâu hơn Penicilline V (Theo báo cáo của Ủy ban thấp tim, VNTMNK và Kawasaki của Hiệp hội tim mạch Mỹ)

Các ñối tượng cần dùng kháng sinh dự phòng bao gồm: người mang van nhân tạo; ña số các tim bẩm sinh (TBS có tím chưa ñược mổ sửa toàn bộ

kể cả ñã ñược sửa chữa tạm thời như làm shunt hoặc ñặt ống dẫn (conduit) Các bệnh nhân trong 6 tháng ñầu sau phẫu thuật hoặc can thiệp bệnh TBS có dùng vật liệu y khoa (dù, coil ) vì nội mạc hóa các vật liệu này ñược hoàn tất sau 6 tháng Bệnh nhân có tiền sử VNTMNK Các bệnh nhân có bệnh TBS

ñã sửa nhưng có shunt tồn lưu ngăn cản quá trình nội mạc hóa dụng cụ y

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả bệnh nhân nằm điều trị tại Bệnh viện Nhi trung ương trong thời gian từ 01/01/2000 đến 31/09/2010 và được chẩn đốn VNTMNK chắc chắn hoặc VNTMNK cĩ khả năng theo tiêu chuẩn của Duke sửa đổi năm 2000

Áp dụng tiêu chuẩn của Duke sửa đổi năm 2000 trong nghiên cứu:

*Hai tiêu chuẩn chính: Cấy máu dương tính và cĩ bằng chứng tổn

thương nội tâm mạc trên siêu âm tim

* Năm tiêu chuẩn phụ bao gồm:

1 Tiền sử: Bệnh tim cĩ trước

2 Sốt ≥ 380C

3 Biểu hiện về mạch máu: Nghẽn các động mạch lớn do cục máu đơng, nhồi máu động mạch phổi, phình mạch dạng nấm, xuất huyết não, xuất huyết kết mạc, tổn thương Janeway

4 Biểu hiện miễn dịch: Viêm cầu thận, giả chín mé Osler, chấm Roth, yếu tố dạng thấp

5 Bằng chứng vi khuẩn: Cấy máu dương tính nhưng khơng đáp ứng tiêu chuẩn chính

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chắc chắn:

- Hai tiêu chuẩn chính, hoặc

- Một tiêu chuẩn chính và ba tiêu chuẩn phụ, hoặc

- Năm tiêu chuẩn phụ

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cĩ khả năng:

- Một tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ hoặc

- Ba tiêu chuẩn phụ

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn VNTMNK chắc chắn và cĩ khả năng theo tiêu chuẩn Duke sửa đổi

- Chẩn đốn chắc chắn khác giải thích được biểu hiện của VNTMNK, hoặc

- Mất dấu hiệu VNTM khi điều trị kháng sinh dưới 4 ngày

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mơ tả cĩ phân tích

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp hồi cứu kết hợp với tiến

cứu cắt ngang

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu tiện lợi Chúng tơi đưa tất cả bệnh nhân nằm

điều trị tại Viện nhi trung ương trong thời gian từ 01/01/2000 đến 31/09/2010 đạt tiêu chuẩn lựa chọn ở trên vào nghiên cứu

2.2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu:

* Để nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh VNTMNK

ở trẻ em, chúng tơi chọn tồn bộ bệnh án các bệnh nhân vào điều trị tại Viện

nhi từ năm 01/01/2000 đến 31/12/2008 và được chẩn đốn VNTMNK Các

bệnh án này sẽ được phân loại VNTMNK chắc chắn hoặc cĩ khả năng theo tiêu chuẩn Duke sửa đổi năm 2000 Loại bỏ khỏi nghiên cứu các bệnh án khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn

* Để xác định tần suất mắc bệnh VNTMNK ở trẻ em, chúng tơi thống

kê tồn bộ số lượng bệnh nhân nhập viện hàng năm trong tồn viện, số lượng

bệnh nhân vào điều trị tại khoa Tim mạch – Viện nhi trung ương hàng năm kể

cả bệnh nhân đã phẫu thuật và bệnh nhân chưa phẫu thuật từ tháng 1/ 2000

đến 31/09/2010 Riêng giai đoạn từ 2006-2010, chúng tơi thống kê được số

lượng bệnh nhân tim vào điều trị thực tế sau khi đã loại trừ số bệnh nhân vào can thiệp tim mạch đơn thuần và khơng nằm nội trú Từ đĩ tính tỷ lệ mắc VNTMNK trên tổng số bệnh nhân cĩ bệnh tim mạch vào điều trị, tổng số bệnh nhân thơng liên thất, tổng số bệnh nhân cịn ống động mạch,Thơng liên nhĩ, Fallot4 và hẹp phổi

* Để tính tỷ lệ tử vong, chúng tơi thống kê số lượng bệnh nhân tử vong chung của tồn viện và số lượng bệnh nhân tử vong do bệnh lý tim mạch nĩi riêng

2.2.3.2 Nghiên cứu tiến cứu:

a Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Chúng tơi đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân vào điều trị tại Khoa tim mạch Bệnh Viện Nhi trung ương từ tháng 01/01/2009 đến hết 30/09/2010

được chẩn đốn VNTMNK chắc chắn theo tiêu chuẩn Duke sửa đổi khi nhập

viện hoặc trong quá trình điều trị tại bệnh viện

b Cách tiến hành: Các bệnh nhân trong nhĩm nghiên cứu đều được khám,

làm xét nghiệm, điều trị theo một mẫu bệnh án riêng:

* Khám lâm sàng:

+ Hỏi kỹ bệnh sử, làm bệnh án chi tiết ngay từ đầu theo mẫu bệnh án cĩ sẵn + Khám lâm sàng tồn diện, thu thập các triệu chứng theo mẫu bệnh án

* Làm xét nghiệm cấy máu:

Phương pháp cấy máu: Xét nghiệm cấy máu được thực hiện tại khoa Vi sinh

Viện Nhi theo qui trình thường qui

- Số lần lấy máu: 4 mẫu, lấy ở vị trí khác nhau

- Thời gian lấy máu: 6h/lần, bắt ñầu ngay khi bệnh nhân vào viện Nếu bệnh nhân ñã dùng kháng sinh mà tình trạng lâm sàng cho phép thì dừng kháng sinh trước khi cấy máu ít nhất 48h

- Số lượng máu cho mỗi lần cấy: 5ml máu cấy trong môi trường canh thang glucoza ( môi trường chuẩn BHI 50ml/5ml)

- Thời gian nuôi cấy: theo dõi ñến 21 ngày cho mỗi mẫu cấy máu

- Cấy máu lại khi hết sốt, trước khi cắt kháng sinh

- Các mẫu máu có vi khuẩn mọc sẽ ñược làm test xác ñịnh ñộ nhạy cảm với kháng sinh (Kháng sinh ñồ)

* Siêu âm tim:

+ Dùng máy siêu âm PHILIPS ENVISOR có thể ghi băng Video, chụp ảnh hình ảnh siêu âm thu ñược

+ Sử dụng các thiết ñồ chuẩn cạnh ức trái, 4 buồng ở mỏm tim, hõm trên ức,

hõm dưới mũi ức, theo trục dọc và trục ngang ñể thăm dò tim

+ Siêu âm kiểu TM, 2D và siêu âm Doppler, nhằm mục ñích:

- Phát hiện sùi: Vị trí, kích thước, ñặc ñiểm sùi

- Phát hiện dấu hiệu khác của VNTMNK: áp xe cơ tim, áp xe vòng van, phình mạch (ñộng mạch chủ vùng xoang Valsalva), tràn dịch màng ngoài tim

- Xác ñịnh các tổn thương giải phẫu ở tim và ñánh giá tình trạng huyết ñộng + Thời gian tiến hành:

Khi bệnh nhân bắt ñầu vào viện, chưa ñiều trị và khi hết sốt Kiểm tra lại sau mỗi 2 tuần

+ Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu, hồng cầu (HC) niệu, bạch cầu (BC) niệu

+ Chụp XQ tim phổi: tìm tổn thương phổi, màng phổi

+ Điện tâm đồ

* Phương pháp điều trị VNTMNK:

+ Điều trị kháng sinh: Theo nguyên tắc :

- Dùng sớm: Ngay sau khi cấy máu lần cuối cùng

- Dùng kháng sinh diệt khuẩn, phối hợp kháng sinh, dùng đường tĩnh mạch

- Liều cao để diệt khuẩn, tiêm nhiều lần trong ngày

- Thời gian dùng kéo dài: 4 - 6 tuần

+ Các thuốc kháng sinh được sử dụng

Cephalosporin : 100mg /kg/ngày Chia 12 giờ/1ần

Mỗi loại trên cĩ thể phối hợp với một loại thuốc trong nhĩm Aminoglycosid như: Gentamicin 3- 7,5mg/kg/ngày chia 3 lần cách nhau 18 giờ (tĩnh mạch), dùng kéo dài tối đa 14 ngày hoặc phối hợp với Rifamycin

Đối với trường hợp đáp ứng kém với kháng sinh trên lâm sàng, đặc biệt

là trường hợp cấy máu âm tính, cĩ thể phải phối hợp đến 3 loại kháng sinh

+ Chọn kháng sinh:

- Khi chưa phân lập được vi khuẩn: Chọn kháng sinh dựa theo khuyến cáo đang được áp dụng của Hiệp hội tim mạch học Việt nam [5] Sự lựa chọn kháng sinh dựa vào dự đốn đường vào và vi khuẩn gây bệnh, cơ địa bệnh nhân cũng như diễn biến VNTMNK cấp hay bán cấp Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là liên cầu, dùng kháng sinh nhĩm Cephalosporin thế hệ III cịn nếu nghi ngờ do tác nhân tụ cầu sẽ được bắt đầu điều trị bằng Oxacillin hoặc Vancomycin

- Khi phân lập ñược vi khuẩn: chọn kháng sinh dựa vào kháng sinh ñồ + Theo dõi ñiều trị:

+ Bổ sung diễn biến lâm sàng hàng ngày và xét nghiệm CTM, ML, Siêu âm tim 2 tuần/ lần vào bệnh án

+ Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau một thời gian theo dõi xếp vào lô “ loại trừ”

+ Nhận xét hiệu quả của kháng sinh trên lâm sàng:

- Kháng sinh coi là không có tác dụng trên lâm sàng nếu phải thay

kháng sinh khác trong quá trình ñiều trị; bệnh nhân không hết sốt, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm không thuyên giảm hoặc nặng lên

- Kháng sinh có tác dụng nếu hết ñợt ñiều trị không phải thay kháng sinh khác, bệnh nhân hết sốt hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm

thuyên giảm về bình thường

- Thời gian theo dõi ñể thay kháng sinh trung bình là 10 ngày ñiều trị

mà bệnh nhân không hết sốt và các xét nghiệm cận lâm sàng không có tiến triển

- Trong quá trình theo dõi ñiều trị, nếu bệnh nhân sốt lại, chúng tôi tiến hành làm thêm các xét nghiệm khác như test cúm, công thức máu, CRP ñể loại trừ sốt do nhiễm vi rút Nếu do nguyên nhân này, chúng tôi không ñổi kháng sinh

+ Điều trị khác

- Bao gồm: ñiều trị suy tim, ñiều trị triệu chứng (ñiều trị sốt, thiếu máu, chăm sóc hỗ trợ khác), ñiều trị biến chứng (xuất huyết não, loạn nhịp tim )

- Chỉ ñịnh phẫu thuật ở một số trường hợp

2.2.4 Phương pháp ñánh giá kết quả ñiều trị: Chúng tôi qui ước:

+ Khỏi bệnh: bệnh nhân ñược coi là khỏi bệnh nếu:

- Lâm sàng: hết sốt hoàn toàn và kéo dài ≥ 3 tuần

- Tình trạng tồn thân tốt lên, các dấu hiệu lâm sàng như ban xuất huyết dạng đốm, nốt Osler mất sau vài tuần, gan lách thu nhỏ dần

- Khơng cĩ biến chứng đe doạ tính mạng hoặc tái phát biến chứng đã

cĩ trước tính đến thời điểm đánh giá ra viện

- Các xét nghiệm sinh học về bình thường

+ Khơng khỏi

- Bệnh nhân tử vong hoặc nặng xin về với nguy cơ tử vong

- Bệnh nhân khơng hết sốt, các dấu hiệu lâm sàng khơng giảm hoặc nặng lên

- Cĩ biến chứng đe dọa tính mạng: suy tim nặng, huyết khối nặng, tắc mạch nhiều nơi

Các tham số đánh giá:

+ Dịch tễ: Tuổi, giới, cơ địa bệnh nhân, mùa mắc bệnh

Đường vào của vi khuẩn

Tiền sử: bệnh tim sẵn cĩ, can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật trước đĩ, sử dụng kháng sinh và thuốc ức chế miễn dịch

Tình trạng suy dinh dưỡng (Đánh giá suy dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi dựa trên phân loại suy dinh dưỡng của OMS theo chỉ tiêu cân nặng so với tuổi Được chẩn đốn là suy dinh dưỡng nếu cân nặng < -2SD so với quần thể tham khảo

Thời gian sốt trước khi vào viện

+ Lâm sàng và cận lâm sàng:

- Thân nhiệt tối đa trong ngày: đo nhiệt độ 3h/lần, lấy giá trị thân nhiệt cao nhất Tính thời gian nhiệt độ trở về bình thường(<37o5)

- Diễn biến các triệu chứng cơ năng, thực thể

- Suy tim được đánh giá theo cách phân độ suy tim trên lâm sàng áp dụng cho trẻ em

- Số lượng tiểu cầu (TC): Số lượng tiểu cầu giảm nếu < 100 x109/l

- Tốc ñộ máu lắng: Tốc ñộ máu lắng cao nếu ≥ 30 mm sau 1 giờ

- CRPhs: CRPhs là cao nếu ≥ 10 mg/dl

- Protein niệu, HC niệu, BC niệu

- Cấy máu

- Diễn biến các triệu chứng và biến chứng của VNTMNK trên siêu âm tim

+ Thời ñiểm ñánh giá: Trước và sau ñiều trị kháng sinh

+ Tiến triển và ñáp ứng ñiều trị: Thời gian hết sốt, tỉ lệ khỏi, tỉ lệ biến chứng,

tỉ lệ phải phẫu thuật, tỉ lệ tử vong trong bệnh viện, nguyên nhân tử vong

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ VI KHUẨN CỦA BỆNH VNTMNK

Dưới 1 tuổi Từ 1 ñến 5 tuổi Trên 5 tuổi

Biểu ñồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét:

- < 1 tuổi chiếm tỷ lệ 9,6% (11/114)

- Phần lớn bệnh nhân VNTMNK trên 5 tuổi chiếm 73,7%

- Không gặp bệnh nhân nào lứa tuổi sơ sinh