2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mơ tả cĩ phân tích.
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp hồi cứu kết hợp với tiến cứu cắt ngang.
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu
Phương pháp chọn mẫu tiện lợi. Chúng tơi đưa tất cả bệnh nhân nằm
điều trị tại Viện nhi trung ương trong thời gian từ 01/01/2000 đến 31/09/2010
đạt tiêu chuẩn lựa chọn ở trên vào nghiên cứu.
2.2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu:
* Để nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh VNTMNK
ở trẻ em, chúng tơi chọn tồn bộ bệnh án các bệnh nhân vào điều trị tại Viện nhi từ năm 01/01/2000 đến 31/12/2008 và được chẩn đốn VNTMNK. Các bệnh án này sẽ được phân loại VNTMNK chắc chắn hoặc cĩ khả năng theo tiêu chuẩn Duke sửa đổi năm 2000. Loại bỏ khỏi nghiên cứu các bệnh án khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn.
* Để xác định tần suất mắc bệnh VNTMNK ở trẻ em, chúng tơi thống kê tồn bộ số lượng bệnh nhân nhập viện hàng năm trong tồn viện, số lượng
bệnh nhân vào điều trị tại khoa Tim mạch – Viện nhi trung ương hàng năm kể
cả bệnh nhân đã phẫu thuật và bệnh nhân chưa phẫu thuật từ tháng 1/ 2000
đến 31/09/2010. Riêng giai đoạn từ 2006-2010, chúng tơi thống kê được số
lượng bệnh nhân tim vào điều trị thực tế sau khi đã loại trừ số bệnh nhân vào can thiệp tim mạch đơn thuần và khơng nằm nội trú. Từ đĩ tính tỷ lệ mắc VNTMNK trên tổng số bệnh nhân cĩ bệnh tim mạch vào điều trị, tổng số
bệnh nhân thơng liên thất, tổng số bệnh nhân cịn ống động mạch,Thơng liên nhĩ, Fallot4 và hẹp phổi.
* Để tính tỷ lệ tử vong, chúng tơi thống kê số lượng bệnh nhân tử vong chung của tồn viện và số lượng bệnh nhân tử vong do bệnh lý tim mạch nĩi riêng.
2.2.3.2 Nghiên cứu tiến cứu: a. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Chúng tơi đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân vào điều trị tại Khoa tim mạch Bệnh Viện Nhi trung ương từ tháng 01/01/2009 đến hết 30/09/2010
được chẩn đốn VNTMNK chắc chắn theo tiêu chuẩn Duke sửa đổi khi nhập viện hoặc trong quá trình điều trị tại bệnh viện.
b. Cách tiến hành: Các bệnh nhân trong nhĩm nghiên cứu đều được khám, làm xét nghiệm, điều trị theo một mẫu bệnh án riêng:
* Khám lâm sàng:
+ Hỏi kỹ bệnh sử, làm bệnh án chi tiết ngay từđầu theo mẫu bệnh án cĩ sẵn. + Khám lâm sàng tồn diện, thu thập các triệu chứng theo mẫu bệnh án.
* Làm xét nghiệm cấy máu:
Phương pháp cấy máu: Xét nghiệm cấy máu được thực hiện tại khoa Vi sinh Viện Nhi theo qui trình thường qui.
- Thời gian lấy máu: 6h/lần, bắt đầu ngay khi bệnh nhân vào viện. Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh mà tình trạng lâm sàng cho phép thì dừng kháng sinh trước khi cấy máu ít nhất 48h.
- Số lượng máu cho mỗi lần cấy: 5ml máu cấy trong mơi trường canh thang glucoza ( mơi trường chuẩn BHI 50ml/5ml).
- Thời gian nuơi cấy: theo dõi đến 21 ngày cho mỗi mẫu cấy máu. - Cấy máu lại khi hết sốt, trước khi cắt kháng sinh.
- Các mẫu máu cĩ vi khuẩn mọc sẽ được làm test xác định độ nhạy cảm với kháng sinh (Kháng sinh đồ).
* Siêu âm tim:
+ Dùng máy siêu âm PHILIPS ENVISOR cĩ thể ghi băng Video, chụp ảnh hình ảnh siêu âm thu được. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Sử dụng các thiết đồ chuẩn cạnh ức trái, 4 buồng ở mỏm tim, hõm trên ức, hõm dưới mũi ức, theo trục dọc và trục ngang để thăm dị tim.
+ Siêu âm kiểu TM, 2D và siêu âm Doppler, nhằm mục đích: - Phát hiện sùi: Vị trí, kích thước, đặc điểm sùi.
- Phát hiện dấu hiệu khác của VNTMNK: áp xe cơ tim, áp xe vịng van, phình mạch (động mạch chủ vùng xoang Valsalva), tràn dịch màng ngồi tim.
- Xác định các tổn thương giải phẫu ở tim và đánh giá tình trạng huyết động + Thời gian tiến hành:
Khi bệnh nhân bắt đầu vào viện, chưa điều trị và khi hết sốt. Kiểm tra lại sau mỗi 2 tuần.
* Các xét nghiệm khác.
+ Cơng thức máu: xác định nồng độ huyết sắc tố (Hb), số lượng bạch cầu (BC) và cơng thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu (TC).
+ Tốc độ máu lắng ( ML ) và CRPhs
+ Xét nghiệm nước tiểu: Protein niệu, hồng cầu (HC) niệu, bạch cầu (BC) niệu
+ Chụp XQ tim phổi: tìm tổn thương phổi, màng phổi. + Điện tâm đồ.
* Phương pháp điều trị VNTMNK:
+ Điều trị kháng sinh: Theo nguyên tắc :
- Dùng sớm: Ngay sau khi cấy máu lần cuối cùng.
- Dùng kháng sinh diệt khuẩn, phối hợp kháng sinh, dùng đường tĩnh mạch. - Liều cao để diệt khuẩn, tiêm nhiều lần trong ngày.
- Thời gian dùng kéo dài: 4 - 6 tuần.
+ Các thuốc kháng sinh được sử dụng
Oxacicilline : 100mg/kg/ngày Chia 6 giờ/lần. Cephalosporin : 100mg /kg/ngày Chia 12 giờ/1ần Vancomycine : 40mg/kg/ngày Chia 6 giờ/1ần
Mỗi loại trên cĩ thể phối hợp với một loại thuốc trong nhĩm Aminoglycosid như: Gentamicin 3- 7,5mg/kg/ngày chia 3 lần cách nhau 18 giờ (tĩnh mạch), dùng kéo dài tối đa 14 ngày hoặc phối hợp với Rifamycin.
Đối với trường hợp đáp ứng kém với kháng sinh trên lâm sàng, đặc biệt là trường hợp cấy máu âm tính, cĩ thể phải phối hợp đến 3 loại kháng sinh.
+ Chọn kháng sinh:
- Khi chưa phân lập được vi khuẩn: Chọn kháng sinh dựa theo khuyến cáo đang được áp dụng của Hiệp hội tim mạch học Việt nam [5]. Sự lựa chọn kháng sinh dựa vào dự đốn đường vào và vi khuẩn gây bệnh, cơ địa bệnh nhân cũng như diễn biến VNTMNK cấp hay bán cấp. Nếu nghi ngờ tác nhân gây bệnh là liên cầu, dùng kháng sinh nhĩm Cephalosporin thế hệ III cịn nếu nghi ngờ do tác nhân tụ cầu sẽ được bắt đầu điều trị bằng Oxacillin hoặc Vancomycin.
- Khi phân lập được vi khuẩn: chọn kháng sinh dựa vào kháng sinh đồ. + Theo dõi điều trị:
+ Bổ sung diễn biến lâm sàng hàng ngày và xét nghiệm CTM, ML, Siêu âm tim 2 tuần/ lần vào bệnh án.
+ Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân sau một thời gian theo dõi xếp vào lơ “ loại trừ”.
+ Nhận xét hiệu quả của kháng sinh trên lâm sàng:
- Kháng sinh coi là khơng cĩ tác dụng trên lâm sàng nếu phải thay kháng sinh khác trong quá trình điều trị; bệnh nhân khơng hết sốt, các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm khơng thuyên giảm hoặc nặng lên.
- Kháng sinh cĩ tác dụng nếu hết đợt điều trị khơng phải thay kháng sinh khác, bệnh nhân hết sốt hồn tồn, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm thuyên giảm về bình thường.
- Thời gian theo dõi để thay kháng sinh trung bình là 10 ngày điều trị
mà bệnh nhân khơng hết sốt và các xét nghiệm cận lâm sàng khơng cĩ tiến triển.
- Trong quá trình theo dõi điều trị, nếu bệnh nhân sốt lại, chúng tơi tiến hành làm thêm các xét nghiệm khác như test cúm, cơng thức máu, CRP để loại trừ sốt do nhiễm vi rút. Nếu do nguyên nhân này, chúng tơi khơng đổi kháng sinh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Điều trị khác
- Bao gồm: điều trị suy tim, điều trị triệu chứng (điều trị sốt, thiếu máu, chăm sĩc hỗ trợ khác), điều trị biến chứng (xuất huyết não, loạn nhịp tim...)
- Chỉđịnh phẫu thuật ở một số trường hợp.
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quảđiều trị: Chúng tơi qui ước:
+ Khỏi bệnh: bệnh nhân được coi là khỏi bệnh nếu: - Lâm sàng: hết sốt hồn tồn và kéo dài ≥ 3 tuần.
- Tình trạng tồn thân tốt lên, các dấu hiệu lâm sàng như ban xuất huyết dạng đốm, nốt Osler mất sau vài tuần, gan lách thu nhỏ dần.
- Khơng cĩ biến chứng đe doạ tính mạng hoặc tái phát biến chứng đã cĩ trước tính đến thời điểm đánh giá ra viện.
- Các xét nghiệm sinh học về bình thường.
+ Khơng khỏi
- Bệnh nhân tử vong hoặc nặng xin về với nguy cơ tử vong.
- Bệnh nhân khơng hết sốt, các dấu hiệu lâm sàng khơng giảm hoặc nặng lên.
- Cĩ biến chứng đe dọa tính mạng: suy tim nặng, huyết khối nặng, tắc mạch nhiều nơi.
Các tham sốđánh giá:
+ Dịch tễ: . Tuổi, giới, cơđịa bệnh nhân, mùa mắc bệnh. . Đường vào của vi khuẩn.
. Tiền sử: bệnh tim sẵn cĩ, can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật trước đĩ, sử dụng kháng sinh và thuốc ức chế miễn dịch.
. Tình trạng suy dinh dưỡng. (Đánh giá suy dinh dưỡng ở trẻ
dưới 5 tuổi dựa trên phân loại suy dinh dưỡng của OMS theo chỉ tiêu cân nặng so với tuổi. Được chẩn đốn là suy dinh dưỡng nếu cân nặng < -2SD so với quần thể tham khảo.
. Thời gian sốt trước khi vào viện.
+ Lâm sàng và cận lâm sàng:
- Thân nhiệt tối đa trong ngày: đo nhiệt độ 3h/lần, lấy giá trị thân nhiệt cao nhất. Tính thời gian nhiệt độ trở về bình thường(<37o5).
- Diễn biến các triệu chứng cơ năng, thực thể.
- Suy tim được đánh giá theo cách phân độ suy tim trên lâm sàng áp dụng cho trẻ em.
- Các biến chứng khác.
- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi: BC cao nếu số lượng BC ≥ 10 x 109/l)
- Nồng độ Hemoglobin (Hb): Chia các mức độ:
Bình thường: ≥ 12 g/dl; Thiếu máu nhẹ đến vừa: từ 7-->12 g/dl; Thiếu máu nặng: ≤ 7g/dl.
- Số lượng tiểu cầu (TC): Số lượng tiểu cầu giảm nếu < 100 x109/l - Tốc độ máu lắng: Tốc độ máu lắng cao nếu ≥ 30 mm sau 1 giờ. - CRPhs: CRPhs là cao nếu ≥ 10 mg/dl
- Protein niệu, HC niệu, BC niệu - Cấy máu
- Diễn biến các triệu chứng và biến chứng của VNTMNK trên siêu âm tim.
+ Thời điểm đánh giá: Trước và sau điều trị kháng sinh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Tiến triển và đáp ứng điều trị: Thời gian hết sốt, tỉ lệ khỏi, tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ phải phẫu thuật, tỉ lệ tử vong trong bệnh viện, nguyên nhân tử vong.
2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu:
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm Epi- info 3.5.1 của Trung tâm ngăn ngừa và kiểm sốt bệnh tật Hoa kỳ (CDC).
Các số liệu được thể hiện dưới dạng: trung bình ± độ lệch chuẩn (Các biến liên tục) hoặc dạng tỷ lệ % (đối với các biến logic).
Sử dụng các thuật tốn thống kê: Tính trung bình mẫu, độ lệch chuẩn, so sánh hai tỷ lệ sử dụng test χ2
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ VI KHUẨN CỦA BỆNH VNTMNK
Ở TRẺ EM
Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 114 bệnh nhân. Trong đĩ 98 bệnh nhân hồi cứu và 16 bệnh nhân tiến cứu.
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học
3.1.1.1 Tuổi bệnh nhân:
Tuổi trung bình 8,3 ± 4,1 tuổi. Nhỏ nhất là 2 tháng, lớn nhất là 15 tuổi. Khơng gặp bệnh nhân nào lứa tuổi sơ sinh.
Phân bố bệnh nhân theo nhĩm tuổi
11; 9,6%
19; 16,7%
84; 73,7%
Dưới 1 tuổi Từ 1 đến 5 tuổi Trên 5 tuổi
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét:
- < 1 tuổi chiếm tỷ lệ 9,6% (11/114)
- Phần lớn bệnh nhân VNTMNK trên 5 tuổi chiếm 73,7%. - Khơng gặp bệnh nhân nào lứa tuổi sơ sinh.
3.1.1.2 Giới:
Nam 58 bệnh nhân, nữ 56 bệnh nhân.
Phân bố bệnh nhân theo giới
58; 50,9% 56; 49,1%
Nam Nữ
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Số lượng bệnh nhân nam và nữ là tương đương nhau.
3.1.1.3 Phân bố bệnh nhân nhập viện theo năm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
12 8 11 8 12 9 16 10 11 12 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Năm 2000 Năm 2002 Năm 2004 Năm 2006 Năm 2008 Năm 2010(9 tháng) Phân bố BN nhập viện theo năm Số BN
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo năm
Nhận xét:
Số bệnh nhân nhập viện hàng năm khơng đồng đều, khoảng 8-12 bệnh nhân/1 năm.
3.1.1.4 Phân bố bệnh nhân theo tháng nhập viện 26 37 30 21 0 10 20 30 40 Tháng 1,2,3 Tháng 4,5,6 Tháng 7,8,9 Tháng 10,11,12 Phân bố BN theo tháng nhập viện Số BN
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân nhập viện theo thời gian trong năm
Nhận xét: Số bệnh nhân mắc bệnh gia tăng vào các tháng từ tháng 4 đến tháng
9 (Mùa hè và mùa thu).
3.1.1.5 Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch > 1 tuần trước khi cấy máu:
Bảng 3.1 Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch > 1 tuần trước khi cấy máu
Sử dụng KS tĩnh mạch > 1 tuần Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Cĩ 60 52,6
Khơng 54 47,4
Tổng 114 100
Nhận xét: Cĩ 60(52,6%) bệnh nhân cĩ sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch > 1 tuần trước khi cấy máu.
3.1.1.6 Yếu tố cơđịa của bệnh nhân
Bảng 3.2: Tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ mắc VNTMNK Tình trạng suy dinh
dưỡng
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Cĩ suy dinh dưỡng 23 20,2 Khơng suy dinh dưỡng 91 79,8
Tổng 114 100
Nhận xét:
- Cĩ 23/114 (20,2%) bệnh nhân cĩ tình trạng suy dinh dưỡng.
3.1.1.7 Đường vào của vi khuẩn
Bảng 3.3: Đường vào của vi khuẩn:
Đường vào BN nghiên cứu (n=114) Nhĩm tiến cứu (n=16)
Răng miệng 8(7,0) 2(12,5) Phẫu thuật 6(5,3) 3(18,8)
Nhiễm trùng da 6(5,3) 1(6,3) Nhiễm khuẩn tiết niệu 1(0,9)
Khơng rõ đường vào 93(81,6) 10(62,4)
Tổng 114(100) 16(100) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét:
- Chỉ tìm được đường vào của vi khuẩn ở 21/114 (18,4 %) bệnh nhân.
Đường vào hay gặp nhất là đường răng miệng chiếm 7% trong số bệnh nhân nghiên cứu và chiếm 12,5% trong số bệnh nhân tiến cứu.
- Đường vào sau phẫu thuật tim gặp ở 6/114 (5,3%). Riêng nhĩm tiến cứu cĩ sự gia tăng đường vào sau phẫu thuật chiếm 18,8%.
3.1.1.8 Bệnh tim cĩ trước
Phân bố bệnh tim cĩ trước
Khơng cĩ bệnh tim 10,5% ;12 Bệnh van tim mắc phải 9,6% ;11 Bệnh tim bẩm sinh 79,9% ;91
Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh tim cĩ trước
Bảng 3.4: Phân bố bệnh tim cĩ trước của bệnh nhân VNTMNK Bệnh nền Số BN Tỷ lệ% Thơng liên thất (TLT) 32 28,1 TLT phối hợp các tổn thươngthương khác 13 11,4 Cịn ống động mạch 21 18,4 Fallot4 9 7,9 Hẹp van, hẹp eo ĐMC 3 2,6 Hẹp ĐMP đơn thuần 1 0,9 Hẹp ĐMP phối hợp 2 1,8 Sa VHL 4 3,5 Sa VHL-TLN 1 0,9
Thất phải hai đường ra(DORV) 2 1,8
Teo VBL 1 0,9 Thơng sàn nhĩ thất 1 0,9 Đảo gốc động mạch 1 0,9 Bệnh van tim do thấp 11 9,6 Khơng cĩ bệnh tim 12 10,5 Tổng 114 100 Nhận xét:
- Cĩ 10,5% khơng cĩ bệnh tim cĩ trước. 51 3 63 13 0 20 40 60 80 Năm 2000-2004 Năm 2005-9/2010
Phân bố BN VNTMNK sau PT Tim mạch
Số BN VNTMNK Số BN VNTMNK sau PT TM
Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân VNTMNK đã phẫu thuật tim mạch theo thời gian
Nhận xét:
-Số bệnh nhân sau phẫu thuật tim mạch mắc VNTMNK gia tăng theo thời gian. Giai đoạn 2000-2004 là 3/51 (5,9%) so với giai đoạn 2005 đến nay là 13/63 (20,6%). Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p=0,02.
Bảng 3.5: Phân bốđặc điểm phẫu thuật theo loại bệnh TBS cĩ trước
Loại tim bẩm sinh Tổng số BN n(%) Chưa PT Đã PT