Trong nghiên cứu này, chúng tơi áp dụng tiêu chuẩn Duke sửa đổi năm 2000. Kết quả bảng 3.7, cĩ 66/114(57,9%) bệnh nhân được chẩn đốn VNTMN chắc chắn và 48/114 (42,1%) bệnh nhân được chẩn đốn VNTMNK cĩ khả năng. Trong hai năm 2009 và 2010, chúng tơi đưa vào nghiên cứu 16 bệnh nhân cĩ đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đốn VNTMNK chắc chắn. Trong số 16 bệnh nhân này, cĩ 7 bệnh nhân cấy máu dương tính 3-4 mẫu và cĩ 15/16 bệnh nhân siêu âm tim cĩ sùi điển hình. Như vậy, cĩ 7 bệnh nhân cĩ đủ 2 tiêu chuẩn chính và 8 bệnh nhân cĩ 1 tiêu chuẩn chính và 3-4 tiêu chuẩn phụ.
So sánh tỷ lệ này là 55,2%/44,8% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị
Như, áp dụng tiêu chuẩn Duke năm 1994, ta thấy chưa cĩ sự thay đổi cĩ ý nghĩa trong tỷ lệ chẩn đốn bệnh. Điều này do trên thực tế, các phương pháp chẩn đốn mới như chẩn đốn huyết thanh học hay miễn dịch học tế bào vẫn chưa được áp dụng ở nước ta mà tiêu chuẩn chính về xác định vi khuẩn vẫn chủ yếu dựa vào cấy máu. Theo Lamas C [42] nghiên cứu tại Anh năm 2003 trên 34 bệnh nhân cấy máu âm tính, chẩn đốn VNTMNK chắc chắn đạt tỷ lệ
21% bệnh nhân theo tiêu chuẩn Duke nhưng đạt tới 62% trường hợp nếu áp dụng theo tiêu chuẩn Duke sửa đổi. Cĩ sự chênh lệch lớn như vậy cĩ thể do sự tiến bộ trong khả năng phân lập, xác định vi khuẩn, đặc biệt là các vi khuẩn ít gặp hoặc khĩ nuơi cấy ở các nước phát triển[55].
VNTMNK tái phát gặp ở 3/113(2,6%) bệnh nhân.Thời gian tái phát sau khi kết thúc đợt điều trị trước là 15 đến 30 ngày. Tỷ lệ này cao hơn (7,7%) trong nghiên cứu của Knisch[41].
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM
Chúng tơi mơ tả đặc điểm lâm sàng của hai nhĩm 98 bệnh nhân hồi cứu từ năm 2000 đến 2008 và 16 bệnh nhân tiến cứu giai đoạn từ tháng 1/2009
đến hết tháng 09/2010.
4.2.1 Triệu chứng cơ năng:
Theo kết quả ở bảng 3.13 cho thấy, triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là triệu chứng mệt mỏi 16/16 (100%), kém ăn 15/16 (93,7%) nhĩm tiến cứu. Các triệu chứng này được gia đình trẻ dễ dàng phát hiện và cĩ thể quan sát được ở trẻ nhỏ. Triệu chứng gày ,sút cân gặp ở 4/16 (25%) bệnh nhân trong đĩ cĩ 1 bệnh nhân cĩ sút 3 kg sau 1 tháng. Các triệu chứng đau cơ , đau ngực thường phát hiện ở trẻ lớn với tỷ lệ tương ứng là 6,7% và 26,7%. Đau ngực thường gặp ở các bệnh nhân lớn, cĩ biểu hiện suy tim trên lâm sàng. Các triệu chứng đau này thường là mơ hồ và khơng cĩ biểu hiện viêm nhiễm cụ
thể. Các triệu chứng cơ năng này cũng là những triệu chứng thường gặp trong một bệnh cảnh nhiễm trùng nĩi chung. Chúng tơi khơng gặp trường hợp đau khớp nào ở nhĩm tiến cứu so với nhĩm hồi cứu gặp ở 14,3%. Các biểu hiện này cũng được đề cập trong nghiên cứu của các tác giả khác[12],[18].
4.2.2 Triệu chứng thực thể:(Bảng 3.14)
- Sốt: Sốt là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân VNTMNK, chiếm tới 16/16 (100%) bệnh nhân tiến cứu (Bảng 3.14). Cĩ 1 bệnh nhân cĩ tiền sử sốt kéo dài trên 1 tháng trước khi vào viện , đã được sử dụng kháng sinh Vancomycin từ tuyến trước theo hướng VNTMNK nhưng chưa đủ 4 tuần. Khi nhập viện, trẻ đã hết sốt 1 ngày nhưng siêu âm tim vẫn phát hiện sùi điển hình.
Về tính chất sốt, chúng tơi nhận thấy thường sốt kéo dài chiếm ưu thế.
Đây chính là lý do để gia đình đưa bệnh nhân đến khám. Thời gian sốt trước khi vào viện trung bình là 21.4± 12,5 ngày. Thời gian sốt dài nhất trước khi vào viện là 48 ngày.
Bảng 3.15 cho thấy tính chất sốt trong VNTMNK ở trẻ em đa số là sốt cao, cĩ rét run và sốt tái phát thành đợt. Điều này thể hiện tính chất cấp tính của bệnh ở trẻ em, cĩ khác so với bệnh cảnh bán cấp kinh điển.
Về nhiệt độ, cĩ 9/16 (56,3%) bệnh nhân cĩ đỉnh sốt cao> 39oC trong ngày. Tỷ lệ này thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Như (90,5%) [8]. Theo dõi diễn biến nhiệt độ trong quá trình điều trị cũng là chỉ số quan trọng để đánh giá đáp ứng điều trị. Thời gian sốt kéo dài trung bình kể từ
khi vào viện là 19,56±29,1 ngày. Thời gian sốt kéo dài nhất từ khi điều trị là 103 ngày.
Sốt tái phát cũng thường gặp. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ sốt ≥ 2 đợt là 10/16 (62,5%). Thường sốt tái phát xuất hiện sau 7--> 10 ngày điều trị kháng sinh và kéo dài khoảng 3-->5 ngày mỗi đợt. Các bệnh nhân này được đánh giá tiến triển về lâm sàng , kiểm tra lại xét nghiệm máu và CRP, máu lắng. Chúng tơi nhận thấy đa số bệnh nhân cĩ sốt tái phát khơng cĩ tiến triển nặng thêm trên lâm sàng và xét nghiệm máu, khơng cần đổi kháng sinh. Tuy nhiên điều này cũng phản ánh tiên lượng khơng tốt của diễn biến bệnh.
Một số nghiên cứu khác cũng đề cập đến vấn đề này. Sốt chiếm tỷ lệ
81,5% trong nghiên cứu của Liew [44], 100% theo Lou [45], Wang [77]. - Biểu hiện thiếu máu:
Biểu hiện thiếu máu rất thường gặp trên lâm sàng (76,5% bệnh nhân hồi cứu và 100% bệnh nhân tiến cứu). Thiếu máu thường là thiếu máu nhẹ và vừa, chiếm 14/16 (87,5%) bệnh nhân. Trường hợp bệnh nhân thiếu máu
nặng, địi hỏi phải truyền máu ít gặp, cĩ 2/16 (12,5%) bệnh nhân. Kết quả này cũng tương tự với các kết quả nghiên cứu khác. Theo Wang[77], tỷ lệ thiếu máu gặp 57,1% bệnh nhân và 81% theo Nguyễn Thị Như[8]. Biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng cũng được cải thiện khi bệnh ổn định.
- Biểu hiện ngồi da:
Một số nhận định gần đây [12], [18] cho rằng biểu hiện ngồi da của bệnh ngày càng ít gặp hơn ở trẻ em, đặc biệt là ở các nước phát triển. Nguyên nhân cĩ thể do bệnh nhân được phát hiện sớm hơn và điều trị kháng sinh đặc hiệu sớm. Kết quả ở bảng 3.14 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cĩ biểu hiện da ở
nhĩm tiến cứu rất thấp. Trong đĩ, chấm xuất huyết ngồi da gặp 12,5%), biểu hiện ngĩn tay dùi trống ( khơng tính các bệnh nhân cĩ bệnh tim bẩm sinh tím sớm) là 12,5%. Cĩ 1 bệnh nhân cĩ biểu hiện giãn mạch ở lịng bàn tay. Khơng cĩ bệnh nhân nào cĩ nốt Osler. Chấm Roth khơng phát hiện được do khơng làm được khám mắt thường qui cho tất cả bệnh nhân VNTMNK. So sánh với nhĩm hồi cứu cĩ thể thấy biểu hiện ngồi da của bệnh ngày càng ít điển hình hơn. Điều này cĩ thể do bệnh nhân được phát hiện và điều trị sớm hơn . Theo Nguyễn Thị Như [8], tỷ lệ cĩ biểu hiện ở da là 47,6%; cịn theo Vũ
Kim Chi [2] tỷ lệ này là 43,8%. - Triệu chứng ở tim:
Tiếng thổi ở tim gặp ở tất cả 16 bệnh nhân tiến cứu (100%). Ở nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ bệnh nhân cĩ tiếng thổi mới hoặc thay đổi ở tim là 5/16 (31,3%) nhĩm tiến cứu nhưng chỉ được phát hiện và theo dõi ở 12,2% bệnh nhân hồi cứu. Nghiên cứu của Beynon [18], tỷ lệ cĩ tiếng thổi ở tim là 85% bệnh nhân. Tỷ lệ cĩ tiếng thổi mới hoặc tiếng thổi thay đổi là 45% trường hợp theo Nguyễn Thị Như[8].
Biểu hiện suy tim trên lâm sàng cĩ thể do bệnh tim bẩm sinh cĩ sẵn hoặc do rối loạn về huyết động khi van tim hoặc cơ tim bị tổn thương. Trong nghiên cứu này chúng tơi thấy cĩ 5/16 (31,3%) bệnh nhân cĩ biểu hiện suy tim, trong đĩ cĩ 1 bệnh nhân suy tim độ IV, diễn biến xấu và tử vong. Các bệnh nhân cịn lại là suy tim độ I và độ II (25%). Mức độ suy tim cĩ giảm bớt trong quá trình điều trị ở các bệnh nhân cĩ diễn biến tốt. So sánh trong tổng số BN nghiên cứu và nhĩm tiến cứu, thấy tỷ lệ bệnh nhân cĩ biểu hiện suy tim trên lâm sàng cĩ giảm đi ở giai đoạn tiến cứu (44,7% so với 31,3%). Tham khảo các nghiên cứu khác cho thấy, tỷ lệ suy tim là 73,8% theo Nguyễn Thị Như, 32,3% theo Corey [21], 55,9% theo Tugcu [72]. Điều này cĩ thể
do bệnh nhân được phát hiện bệnh và điều trị sớm làm giảm bớt biến chứng suy tim.
Loạn nhịp tim gặp ở 2/16 (12,5%) bệnh nhân. Cĩ 1 bệnh nhân cĩ block nhĩ thất cấp I và 1 bệnh nhân cĩ ngoại tâm thu thất lẻ tẻ.
- Lách to:
Lách to gặp ở 2/15 (13,3%) trường hợp. Lách to trong VNTMNK là do tăng cường đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Lách to kèm theo gan to gặp ở cả 2 bệnh nhân. Cĩ 1 bệnh nhân lách to cĩ kèm theo đau vùng lách, kết quả siêu âm cho thấy cĩ hình ảnh nhồi máu lách. Cịn 1 bệnh nhân cĩ lách to độ 3 và xét nghiệm huyết học cĩ biểu hiện cường lách và siêu âm khơng cĩ nhồi máu lách. Cả hai bệnh nhân đều cĩ biểu hiện lách thu nhỏ hơn trong quá trình điều trị chứng tỏ cĩ đáp ứng tốt với điều trị. Biến chứng phình động mạc lách hiếm gặp trong y văn nhưng là một biến chứng nguy hiểm [15].
- Biểu hiện đường tiết niệu:
Biểu hiện viêm thận trong VNTMNK chủ yếu là biểu hiện đái máu vi thể.. Trong nghiên cứu này chúng tơi cũng khơng gặp bệnh nhân nào cĩ biểu
hiện đái máu đại thể . Suy thận gặp ở 1 (6,3%) bệnh nhân cĩ biểu hiện viêm thận khi xét nghiệm nước tiểu với protein và hồng cầu niệu. Chức năng thận cũng phục hồi hồn tồn trong quá trình điều trị.
- Triệu chứng thần kinh:
Triệu chứng thần kinh thường gặp ở bệnh nhân VNTMNK là biểu hiện biến chứng nhồi máu não hoặc xuất huyết não. Trong nghiên cứu của chúng tơi, triệu chứng thần kinh gặp ở 1/16 (6,3%) bệnh nhân với biểu hiện co giật và liệt khu trú ½ người bên phải. Bệnh nhân này cĩ bệnh tim bẩm sinh Fallot 4 đã được mổ làm cầu nối chủ phổi 1 năm trước. Phim chụp CTscaner sọ não cho thấy cĩ ổ nhồi máu ở vùng nhân đuơi bên trái và siêu âm tim cĩ hình ảnh sùi tại van ba lá và thân động mạch phổi. So sánh với một số tác giả khác, triệu chứng thần kinh gặp ở 28,6% bệnh nhân theo Nguyễn Thị Như [8], 7,7% theo Knisch[41],11% theo Niwa [50].
- Triệu chứng tắc mạch khác ngồi hệ thần kinh:
Triệu chứng tắc mạch khác gặp ở 1/16 (6,3%) bệnh nhân tiến cứu. Đây là triệu chứng tương đối hiếm gặp. Bệnh cảnh VNTMNK ở bệnh nhân cĩ tiền sử thấp tim. Biểu hiện tắc mạch trên lâm sàng là cĩ khối sưng nĩng đỏ đau vùng háng phải kích thước 2x3 cm, sờ thấy mạch đập và nghe cĩ tiếng thổi tại vị trí khối. Siêu âm mạch đùi phát hiện cĩ phình động mạch đùi phải và tắc
động mạch chậu gốc trái do huyết khối.
4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 4.3.1 Vi khuẩn gây bệnh:
- Phân lập vi khuẩn:
Xác định được vi khuẩn gây bệnh là một tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng nhất trong chẩn đốn VNTMNK. Tỷ lệ xác định được vi khuẩn gây
bệnh khác nhau ở mỗi nghiên cứu phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật nuơi cấy và phương tiện xét nghiệm.
Theo Lamas [42], chỉ cĩ 6% bệnh nhân là thực sự khơng xác định được tác nhân gây bệnh.Ngồi kết quả cấy máu, hiện nay trên thế giới cịn áp dụng các biện pháp khác để xác định vi khuẩn gây bệnh như chẩn đốn huyết thanh học, kỹ thuật miễn dịch học tế bào, kỹ thuật nuơi cấy mơ van hay phân lập vi khuẩn từ các tổ chức khác ngồi van... Tuy nhiên hiện nay, chúng ta vẫn chỉ
dựa vào kết quả cấy máu của bệnh nhân và chưa áp dụng được các phương pháp xác định vi khuẩn khác. Trong nghiên cứu này, chúng tơi cĩ kết quả cấy máu của 111/114 bệnh nhân. Cả 3 bệnh nhân khơng cấy máu đều là bệnh nhân cĩ bệnh tim bẩm sinh vào viện trong tình trạng rất nặng, tử vong sau 2 hoặc 3 ngày. Tuy nhiên các bệnh nhân này đều cĩ kết quả siêu âm tim và phát hiện cĩ sùi điển hình trên siêu âm tim . Kết quả cấy máu được thể hiện
ở bảng 3.8.
Tỷ lệ cấy máu dương tính là 65/111(58,6%). Tỷ lệ cấy máu âm tính là 46/111(41,4%). Tỷ lệ cấy máu thoả mãn tiêu chuẩn chính đạt 87,7%. Trong
đĩ hầu hết là dương tính cả 3 hoặc 4 mẫu.
Xem xét mối liên quan giữa cấy máu âm tính và một số yếu tố liên quan ở bảng 3.12, ta thấy tỷ lệ cấy máu âm tính cao hơn cĩ ý nghĩa trong nhĩm bệnh nhân suy dinh dưỡng, nhĩm cĩ sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch >1 tuần trước khi cấy máu với p <0,05. Tỷ lệ cấy máu âm tính khơng cĩ sự khác biệt giữa nhĩm chưa phẫu thuật và nhĩm đã phẫu thuật tim bẩm sinh. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác [8][18][64].
- Loại vi khuẩn:
Gần đây một số nghiên cứu chỉ ra rằng cĩ sự thay đổi về dịch tễ học của bệnh VNTMNK với sự gia tăng VNTMNK sau phẫu thuật tim mạch và
việc sử dụng phổ biến hơn các dụng cụ can thiệp đường mạch máu dẫn tới sự
gia tăng các trường hợp VNTMNK do tác nhân tụ cầu [14], [21], [26], [68]. Tuy nhiên khơng đủ bằng chứng để cĩ thể nĩi rằng tụ cầu đã trở thành tác nhân gây bệnh hàng đầu thay thế cho vi khuẩn liên cầu.
Trong nghiên cứu này (bảng 3.9), kết quả cấy máu cũng cho thấy vi khuẩn liên cầu gặp ở 40/64 (62,4%) trường hợp cấy máu dương tính, trong
đĩ S. viridans chiếm 62,5%. Tiếp theo là tụ cầu gặp 16/65(24,7%), trong đĩ tụ
cầu vàng S. aureus chiếm 12/16 (75%). Chỉ cĩ 4/64 bệnh nhân dương tính với
Enterococcus (6,2%). Cĩ 2 bệnh nhân phát hiện vi khuẩn Klebsiella pneumonia và 1 bệnh nhân gặp nấm Candida sp và 1 bệnh nhân gặp
Pseudomonas aeruginosa, chiếm tỷ lệ thấp 1,6% mỗi loại. Các vi khuẩn hiếm gặp này thường thấy ở bệnh nhân đã phẫu thuật tim bẩm sinh trước đĩ. Cĩ 1 bệnh nhân sau phẫu thuật sửa thơng sàn nhĩ thất thể tồn bộ, cơ địa suy dinh dưỡng nặng, cĩ kết quả cấy máu âm tính, đã được phối hợp điều trị bằng nhiều loại kháng sinh nhưng vẫn khơng hiệu quả. Bệnh nhân này sau đĩ cĩ tiến triển tốt về lâm sàng khi được điều trị thử bằng kháng sinh chống nấm.
Điều này cũng giúp hướng đến tác nhân gây bệnh cĩ thể là nấm. Kết quả này cũng phù hợp với một số các nghiên cứu khác [10],[16],[22],[44],[67],[77]. Trong số 16 bệnh nhân đã phẫu thuật tim mạch, vi khuẩn phát hiện ở nhĩm khởi phát sớm là S. Viridans, S. aureus và Klebsiella pneumoniae và nấm. Vi khuẩn phát hiện ở nhĩm khởi phát muộn là Streptococcus viridans 2/3 trường hợp, 1 trường hợp do trực khuẩn Gram dương khơng định danh được. Theo Gevigney [30], vi khuẩn gây bệnh thường gặp trên bệnh nhân VNTMNK khởi phát sớm sau phẫu thuật tim là tụ cầu và vi khuẩn thường gặp ở VNTMNK khởi phát muộn là liên cầu, giống như VNTMNK ở van tự nhiên.
Bảng 4.4 So sánh với một số nghiên cứu khác về kết quả cấy máu: Kết quả cấy máu