Kết quả thể hiện ở biểu đồ 3.4 cho thấy bệnh gặp rải rác các tháng trong năm nhưng tập trung hơn vào các tháng từ tháng 3 đến tháng 8. Cĩ thể
do đây là các tháng nĩng ẩm trong năm và là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh phát triển, đặc biệt là các vi khuẩn liên cầu và tụ cầu.
4.1.4 Đường vào của vi khuẩn
Xác định đường vào của vi khuẩn gĩp phần khơng nhỏ trong việc hướng đến tác nhân gây bệnh cụ thểở từng bệnh nhân.
Theo bảng 3.3, chúng tơi chỉ phát hiện được đường vào của vi khuẩn ở
21/114 (18,4%) bệnh nhân nĩi chung và 37,6% bệnh nhân nhĩm tiến cứu. Trong đĩ, hay gặp nhất là đường răng miệng. Tỷ lệ mắc VNTMNK sau phẫu thuật tim gặp ở 6/114 (5,3%) bệnh nhân nĩi chung và chiếm tới 18,8% bệnh nhân tiến cứu. Khơng rõ đường vào cịn chiếm tỷ lệ rất cao (81,6% tổng số
Bảng 4.1: So sánh kết quả của một số nghiên cứu khác nhau vềđường vào của vi khuẩn theo tỷ lệ % Đường vào Tác giả Số BN Răng miệng Tai mũi họng Nhiễm trùng da Sau thủ thuật, phẫu thuật Đường khác Khơng thấy đường vào Nguyễn thị Như[8] 1995- 1999 58 23,9 10,9 0 0 0 65,2 Vũ Kim Chi [2] 2001 50 0 0 4 16 4 76 Niwa [50] 1997-2001 170 37,2 6,4 11,5 18,2 0 26,7 Fillippo[29] 1966-2001 153 26,1 6,5 10,4 17,6 6,5 32,7 Tham khảo các nghiên cứu khác ở bảng trên, Niwa [50] thấy rằng
đường vào răng miệng thường gặp nhất (12%), tiếp đến là sau các phẫu thuật tim mạch (8%). Fillipo[28]thấy rằng thủ thuật răng miệng chiếm 33%, cĩ sự
gia tăng của nhiễm trùng da (17%). Ở Việt nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị
Như giai đoạn 1995-1999 cho thấy ở trẻ em đường vào răng miệng hay gặp nhất (23,9%), khơng gặp bệnh nhân nào cĩ đường vào do can thiệp đường mạch máu và khơng tìm thấy đường vào là 62,5%. Theo Vũ Kim Chi [2] nghiên cứu VNTMNK ở người lớn năm 2001, đường vào sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất 16%, mụn nhọt ngồi da và sau đẻ 8%, cịn lại khơng rõ
đường vào chiếm 76%. Qua đĩ, cĩ thể thấy đường vào của vi khuẩn đa dạng hơn trong giai đoạn gần đây bên cạnh đường răng miệng, đặc biệt là sự gia tăng VNTMNK sau phẫu thuật. Tuy nhiên việc xác định đường vào của vi khuẩn vẫn là hết sức khĩ khăn.
4.1.5 Sự phân bố bệnh tim cĩ trước ở bệnh nhân VNTMNK
4.1.5.1 Phân bố bệnh tim cĩ trước nĩi chung
Bên cạnh đường vào của vi khuẩn, sự tổn thương nội tâm mạc và nội mạc mạch là điều kiện thuận lợi để hình thành VNTMNK. Điều này rất thường gặp trong các bệnh lý tim bẩm sinh.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tơi trình bày ở bảng 3.4 và biểu đồ
3.5 cho thấy VNTMNK ở trẻ mắc TBS chiếm ưu thế với tỷ lệ 79,9%. VNTMNK xảy ra ở bệnh nhân khơng cĩ bệnh tim cịn cao (10,5%). VNTMNK trên tim mắc phải chiếm tỷ lệ thấp (9,6%). Tuy nhiên, trong nhĩm tiến cứu, 14/16 (87,5%) bệnh nhân cĩ tim bẩm sinh và chỉ cĩ 1 bệnh nhân thấp tim và 1 bệnh nhân khơng cĩ bệnh tim chiếm 6,2%.
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ bệnh tim cĩ trước với một số nghiên cứu khác (%):
Loại bệnh Tác giả Số BN Bệnh TBS Bệnh thấp tim Bệnh tim khác Khơng cĩ bệnh tim N.T.Như[8] 1995- 2000 58 70,7 24,1 0 5,2 Hồ Sỹ Hà [4] 1995-1998 41 75,6 15 0 7,3 Vũ Kim Chi [2] 2001 50 30 26 16 28 Day [26] 2000- 2003 1588 33,7 2,1 6,2 58 Rosethal[ 61] 1992-2004 85 77,3 1,2 3,5 18
- Qua bảng trên ta thấy ở trẻ em cĩ sự gia tăng về tỷ lệ VNTMNK trên tim bẩm sinh so với kết quả các tác giả khác và sự giảm đi rõ rệt của bệnh lý van tim mắc phải. Cũng tại bệnh viện Nhi trung ương, giai đoạn trước năm 2000, tỷ lệ bệnh tim mắc phải trong nghiên cứu của Nguyễn thị Như là 24,1% so với tỷ lệ 9,6% trong nghiên cứu này và chỉ tính 5 năm gần đây chỉ cịn 6,2 % (4/53). Tuy nhiên VNTMNK ở người lớn đang cĩ sự gia tăng của nhĩm các bệnh nhân cĩ van tim nhân tạo hoặc nhĩm khơng rõ bệnh tim.
4.1.5.2 Phân bố VNTMNK ở bệnh nhân tim bẩm sinh:
- Theo bảng 3.5, Trong nhĩm cĩ tim bẩm sinh, VNTMNK trên BN thơng liên thất gặp tới nửa số trường hợp ( 45/91;49,4%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của hầu hết các tác giả trong và ngồi nước . Các tác giả điều nhận thấy trong nhĩm các bệnh tim bẩm sinh nĩi chung và TBS shunt trái phải nĩi riêng thì dị tật thơng liên thất hay gặp VNTMNK hơn. Và ít gặp nhất là dị tật thơng liên nhĩ . Chúng tơi nhận thấy tỷ lệ cịn ống động mạch cịn rất cao nhưng đã cĩ xu hướng giảm dần theo thời gian. Theo Hồ Sỹ
Hà năm 1998, tỷ lệ này là 37%, theo Nguyễn Thị Như[8] năm 2000, tỷ lệ này là 27,6%, trong nghiên cứu của chúng tơi trong 10 năm là 18,4% và trong giai đoạn từ 2006-09/2010 là 9/53 (17%). Đây cũng là một đặc trưng riêng của bệnh VNTMNK ở trẻ em Việt nam. So sánh với nghiên cứu của Niwa tại Nhật bản năm 2001[50], tỷ lệ này là 0,9%, theo Day [27] năm 2003 tại Mỹ là 5%, theo Fillipo [29] năm 2001 tại Pháp là 2,9%. Sự khác biệt này cĩ thể do sự chậm trễ trong việc phẫu thuật triệt để bệnh lý này ở nước ta so với các nước phát triển.
Chúng tơi nhận thấy cĩ sự thay đổi về bệnh lý tim bẩm sinh trong số trẻ
mắc VNTMNK gần đây. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Như tại Viện nhi giai đoạn 1995-2000, tỷ lệ VNTMNK ở trẻ tim bẩm sinh tím sớm chỉ chiếm
9,7% nhĩm cĩ tim bẩm sinh, trong đĩ tỷ lệ Fallot4 là 2,4% . Khơng cĩ bệnh nhân nào cĩ hẹp van hoặc hẹp eo ĐMC. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ
VNTMNK ở trẻ cĩ bệnh tim bẩm sinh tím sớm là 16/91(17,6%), trong đĩ Fallot4 gặp 9/91(9,9%), Hẹp phổi chiếm 3/91 (3.3%), các bệnh tim bẩm sinh tím khác chiếm 4/91(4,4%)và cĩ 3 bệnh nhân hẹp van hoặc eo ĐMC. Trong số cá bệnh nhân này cĩ tới 9/16 bệnh nhân sau phẫu thuật. Sự thay đổi này cĩ thể do sự gia tăng tỷ lệ bệnh nhân TBS tím sớm được phẫu thuật tạm thời làm tăng nguy cơ mắc VNTMNK sau phẫu thuật (Bảng 3.5).
4.5.1.3 VNTMNK ở bệnh nhân đã phẫu thuật tim:
Biểu đồ 3.6 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân VNTMNK sau phẫu thuật tim trong số bệnh nhân VNTMNK ngày càng cao trong những năm gần đây. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Như giai đoạn 1995-2000, khơng cĩ bệnh nhân VNTMNK sau phẫu thuật tim nhưng đến giai đoạn 2000-2004, tỷ lệ này là 5,9%, giai đoạn 2005 đến nay tỷ lệ này là 20,6%. Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.6 cho thấy, bệnh lý hay gặp là Fallot4 5/16(31,2%), trong đĩ cĩ tới 4 bệnh nhân sau phẫu thuật tạm thời (B-T shunt). Ngồi ra cả 2 bệnh nhân hẹp phổi cũng mắc VNTMNK sau phẫu thuật B-T shunt. Thơng liên thất 4/16(25%) và thất phải hai đường ra 2/16 (18,7%) đều sau phẫu thuật sửa tồn bộ. Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ phổi tạm thời hoặc cịn shunt tồn lưu sau phẫu thuật sửa tồn bộ chiếm tỷ lệ 11/16 (68,7%). Riêng nhĩm tiến cứu, trong số 5 bệnh nhân đã phẫu thuật, cĩ 3 bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ phổi, 1 bệnh nhân cịn tồn lưu sau mổ vá lỗ thơng liên thất và 1 bệnh nhân cịn shunt tồn lưu sau mổ sửa thơng sàn nhĩ thất tồn phần. Tuy nhiên vì số lượng bệnh nhân chúng tơi cịn ít khơng đủ đưa ra khuyến cáo nhưng cũng đặt ra vấn đề liệu phẫu thuật B-T shunt cĩ làm tăng
nguy cơ mắc VNTMNK ở các bệnh nhân TBS tím sớm hay khơng?. Kết quả
này của chúng tơi cũng phù hợp với một số tác giả khác như Karl T[40], Morris D[48]. Các tác giả này cũng cho rằng đối với các bệnh nhân TBS tím sớm chưa phẫu thuật cĩ nguy cơ cao mắc VNTMNK. Phẫu thuật sửa tồn bộ
sẽ làm giảm nguy cơ mắc. Tuy nhiên, phẫu thuật tạm thời cĩ sử dụng chất liệu nhân tạo hoặc tạo ống dẫn tam thời sẽ làm tăng nguy cơ mắc VNTMNK.
Về thời gian khởi phát bệnh sau phẫu thuật, tỷ lệ VNTMNK quanh mổ
(≤ 6 tháng) chiếm tới 10/16( 62,5%) số bệnh nhân đã phẫu thuật trong nghiên cứu. Trong đĩ cĩ 6/16 (37,5%) trường hợp khởi phát sớm sau phẫu thuật (<60 ngày).
Theo nghiên cứu của Rosethal [61], tỷ lệ VNTMNK khởi phát sớm sau phẫu thuật chiếm 42,8% số bệnh nhân sau phẫu thuật.
4.1.6 Tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em
Tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em ở các nghiên cứu khác nhau thay đổi theo thời gian, theo địa dư nghiên cứu cũng như do sự thay đổi tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh. Đây cũng là nhận định được đưa ra trong một số nghiên cứu của các tác giả khác [20],[27],[51]. Ở các quốc gia phát triển, theo nghiên cứu gần đây cũng cho thấy sự gia tăng trong tỷ lệ mắc VNTMNK. Sự gia tăng này cĩ thể do sự gia tăng tuổi thọ của các bệnh nhân tim bẩm sinh nhờ các phẫu thuật tim mạch và các thủ thuật cĩ liên quan đến mạch máu. Mặt khác, tỷ lệ mắc gia tăng cịn cĩ liên quan đến khả năng chẩn đốn bệnh đã được nâng cao hơn trước. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ mắc VNTMNK cao nhất trong nhĩm TLT và Fallot4 nhập viện (bảng 3.27).
4.1.7 Chẩn đốn VNTMNK
Trong nghiên cứu này, chúng tơi áp dụng tiêu chuẩn Duke sửa đổi năm 2000. Kết quả bảng 3.7, cĩ 66/114(57,9%) bệnh nhân được chẩn đốn VNTMN chắc chắn và 48/114 (42,1%) bệnh nhân được chẩn đốn VNTMNK cĩ khả năng. Trong hai năm 2009 và 2010, chúng tơi đưa vào nghiên cứu 16 bệnh nhân cĩ đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đốn VNTMNK chắc chắn. Trong số 16 bệnh nhân này, cĩ 7 bệnh nhân cấy máu dương tính 3-4 mẫu và cĩ 15/16 bệnh nhân siêu âm tim cĩ sùi điển hình. Như vậy, cĩ 7 bệnh nhân cĩ đủ 2 tiêu chuẩn chính và 8 bệnh nhân cĩ 1 tiêu chuẩn chính và 3-4 tiêu chuẩn phụ.
So sánh tỷ lệ này là 55,2%/44,8% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị
Như, áp dụng tiêu chuẩn Duke năm 1994, ta thấy chưa cĩ sự thay đổi cĩ ý nghĩa trong tỷ lệ chẩn đốn bệnh. Điều này do trên thực tế, các phương pháp chẩn đốn mới như chẩn đốn huyết thanh học hay miễn dịch học tế bào vẫn chưa được áp dụng ở nước ta mà tiêu chuẩn chính về xác định vi khuẩn vẫn chủ yếu dựa vào cấy máu. Theo Lamas C [42] nghiên cứu tại Anh năm 2003 trên 34 bệnh nhân cấy máu âm tính, chẩn đốn VNTMNK chắc chắn đạt tỷ lệ
21% bệnh nhân theo tiêu chuẩn Duke nhưng đạt tới 62% trường hợp nếu áp dụng theo tiêu chuẩn Duke sửa đổi. Cĩ sự chênh lệch lớn như vậy cĩ thể do sự tiến bộ trong khả năng phân lập, xác định vi khuẩn, đặc biệt là các vi khuẩn ít gặp hoặc khĩ nuơi cấy ở các nước phát triển[55].
VNTMNK tái phát gặp ở 3/113(2,6%) bệnh nhân.Thời gian tái phát sau khi kết thúc đợt điều trị trước là 15 đến 30 ngày. Tỷ lệ này cao hơn (7,7%) trong nghiên cứu của Knisch[41].
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM
Chúng tơi mơ tả đặc điểm lâm sàng của hai nhĩm 98 bệnh nhân hồi cứu từ năm 2000 đến 2008 và 16 bệnh nhân tiến cứu giai đoạn từ tháng 1/2009
đến hết tháng 09/2010.
4.2.1 Triệu chứng cơ năng:
Theo kết quả ở bảng 3.13 cho thấy, triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là triệu chứng mệt mỏi 16/16 (100%), kém ăn 15/16 (93,7%) nhĩm tiến cứu. Các triệu chứng này được gia đình trẻ dễ dàng phát hiện và cĩ thể quan sát được ở trẻ nhỏ. Triệu chứng gày ,sút cân gặp ở 4/16 (25%) bệnh nhân trong đĩ cĩ 1 bệnh nhân cĩ sút 3 kg sau 1 tháng. Các triệu chứng đau cơ , đau ngực thường phát hiện ở trẻ lớn với tỷ lệ tương ứng là 6,7% và 26,7%. Đau ngực thường gặp ở các bệnh nhân lớn, cĩ biểu hiện suy tim trên lâm sàng. Các triệu chứng đau này thường là mơ hồ và khơng cĩ biểu hiện viêm nhiễm cụ
thể. Các triệu chứng cơ năng này cũng là những triệu chứng thường gặp trong một bệnh cảnh nhiễm trùng nĩi chung. Chúng tơi khơng gặp trường hợp đau khớp nào ở nhĩm tiến cứu so với nhĩm hồi cứu gặp ở 14,3%. Các biểu hiện này cũng được đề cập trong nghiên cứu của các tác giả khác[12],[18].
4.2.2 Triệu chứng thực thể:(Bảng 3.14)
- Sốt: Sốt là triệu chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân VNTMNK, chiếm tới 16/16 (100%) bệnh nhân tiến cứu (Bảng 3.14). Cĩ 1 bệnh nhân cĩ tiền sử sốt kéo dài trên 1 tháng trước khi vào viện , đã được sử dụng kháng sinh Vancomycin từ tuyến trước theo hướng VNTMNK nhưng chưa đủ 4 tuần. Khi nhập viện, trẻ đã hết sốt 1 ngày nhưng siêu âm tim vẫn phát hiện sùi điển hình.
Về tính chất sốt, chúng tơi nhận thấy thường sốt kéo dài chiếm ưu thế.
Đây chính là lý do để gia đình đưa bệnh nhân đến khám. Thời gian sốt trước khi vào viện trung bình là 21.4± 12,5 ngày. Thời gian sốt dài nhất trước khi vào viện là 48 ngày.
Bảng 3.15 cho thấy tính chất sốt trong VNTMNK ở trẻ em đa số là sốt cao, cĩ rét run và sốt tái phát thành đợt. Điều này thể hiện tính chất cấp tính của bệnh ở trẻ em, cĩ khác so với bệnh cảnh bán cấp kinh điển.
Về nhiệt độ, cĩ 9/16 (56,3%) bệnh nhân cĩ đỉnh sốt cao> 39oC trong ngày. Tỷ lệ này thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Như (90,5%) [8]. Theo dõi diễn biến nhiệt độ trong quá trình điều trị cũng là chỉ số quan trọng để đánh giá đáp ứng điều trị. Thời gian sốt kéo dài trung bình kể từ
khi vào viện là 19,56±29,1 ngày. Thời gian sốt kéo dài nhất từ khi điều trị là 103 ngày.
Sốt tái phát cũng thường gặp. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ sốt ≥ 2 đợt là 10/16 (62,5%). Thường sốt tái phát xuất hiện sau 7--> 10 ngày điều trị kháng sinh và kéo dài khoảng 3-->5 ngày mỗi đợt. Các bệnh nhân này được đánh giá tiến triển về lâm sàng , kiểm tra lại xét nghiệm máu và CRP, máu lắng. Chúng tơi nhận thấy đa số bệnh nhân cĩ sốt tái phát khơng cĩ tiến triển nặng thêm trên lâm sàng và xét nghiệm máu, khơng cần đổi kháng sinh. Tuy nhiên điều này cũng phản ánh tiên lượng khơng tốt của diễn biến bệnh.
Một số nghiên cứu khác cũng đề cập đến vấn đề này. Sốt chiếm tỷ lệ
81,5% trong nghiên cứu của Liew [44], 100% theo Lou [45], Wang [77]. - Biểu hiện thiếu máu:
Biểu hiện thiếu máu rất thường gặp trên lâm sàng (76,5% bệnh nhân hồi cứu và 100% bệnh nhân tiến cứu). Thiếu máu thường là thiếu máu nhẹ và vừa, chiếm 14/16 (87,5%) bệnh nhân. Trường hợp bệnh nhân thiếu máu
nặng, địi hỏi phải truyền máu ít gặp, cĩ 2/16 (12,5%) bệnh nhân. Kết quả này cũng tương tự với các kết quả nghiên cứu khác. Theo Wang[77], tỷ lệ thiếu máu gặp 57,1% bệnh nhân và 81% theo Nguyễn Thị Như[8]. Biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng cũng được cải thiện khi bệnh ổn định.