Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là một bệnh lý tim mạch gây nhiều biến chứng và tử suất cao làm tiêu tốn nhiều chi phí y tế và xã hội dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong những thập niên gần đây. Vì vậy nghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu khảo sát tác nhân gây bệnh và kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm của VNTMNK tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1KHẢO SÁT TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
Trần Công Duy*, Trương Quang Bình*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là một bệnh lý tim mạch gây nhiều biến chứng và
tử suất cao làm tiêu tốn nhiều chi phí y tế và xã hội dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về VNTMNK trong những thập niên gần đây.
Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát tác nhân gây bệnh và kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm của VNTMNK
tại bệnh viện Chợ Rẫy
Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả, hồi cứu trên bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch,
bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2000 đến 12/2009
Kết quả: Trong 10 năm (2000-2009), có 225 bệnh nhân VNTMNK nhập viện Tỉ lệ cấy máu dương tính là
68,44% Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Streptococcus (49,78%), tiếp theo là Staphylococcus aureus (7,11%) 91,11% bệnh nhân VNTMNK được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu Kháng sinh được chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm thường nhất là Penicillin + Gentamycine hoặc Ceftriaxone + Gentamycine
Kết luận: Streptococcus sp và Staphylococcus aureus là các tác nhân gây bệnh VNTMNK phổ biến nhất
Hầu hết bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu bằng kháng sinh
Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tiêu chuẩn Duke cải biên, tác nhân gây bệnh, kháng sinh điều trị
theo kinh nghiệm
ABSTRACT
ETIOLOGIC AGENTS AND EMPIRIC THERAPEUTIC ANTIBIOTICS IN INFECTIVE ENDOCARDITIS
Tran Cong Duy, Truong Quang Binh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 144 - 148
Background: Infective endocarditis (IE) is a cardiovascular disease that causes many complications, high
mortality and expensive health care and social costs despite many advances in diagnosis and treatment There have not been many studies of IE in Viet Nam for recent decades
Objectives: survey etiologic agents and empiric therapeutic antibiotics in IE at Cho Ray Hospital
Methods: a retrospective, cross-sectional and descriptive study on patients with IE who were admitted to
Department of Cardiology, Cho Ray Hospital from 1/2000 to 12/2009
Results: In ten years (2000-2009), there were 225 hospitalized patients with IE Blood cultures were positive
in 68.44% of cases The most frequent causative agents were Streptococcus sp.(49.78%), followed by Staphylococcus aureus (7.11%) 91.11% of patients were treated empirically with antibiotics before the blood culture results The most common antibiotics used were Penicillin + Gentamycine and Ceftriaxone + Gentamycine
Conclusions: Streptococcus sp and Staphylococcus aureus were the most common pathogens Majority of
patients were treated empirically with antibiotics before the blood culture results
* Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Trần Công Duy ĐT: 0987276297 Email: dr.trancongduy@gmail.com
Trang 2Key words: infective endocarditis, the modified Duke criteria, etiologic agents, empiric therapeutic
antibiotics
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là một bệnh
lý tim mạch gây nhiều biến chứng và tử suất cao
làm tiêu tốn nhiều chi phí y tế và giảm sức lao
động xã hội dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn
đoán và điều trị(6) VNTMNK có xu hướng tăng
mà không giảm trong hai thập niên gần đây(6)
Tần suất bệnh mới mắc thay đổi từ 1,6 - 6 trường
hợp/100.000 người-năm tùy quốc gia(4) Tỉ lệ
VNTMNK chiếm 4,3% tổng số bệnh tim ở Việt
Nam(9) Có nhiều tác nhân gây bệnh VNTMNK
với mức độ nặng, diễn tiến bệnh và tiên lượng
khác nhau Bệnh lý này cần được điều trị đặc
hiệu bằng kháng sinh Trước khi kháng sinh ra
đời, tỉ lệ tử vong là 100% Trong thực hành lâm
sàng, thầy thuốc cần điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm sớm trước khi có kết quả cấy máu
Ở nước ta, chưa có nhiều nghiên cứu về các tác
nhân gây bệnh và kháng sinh điều trị theo kinh
nghiệm của VNTMNK trong những thập niên
gần đây
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát các tác nhân gây bệnh VNTMNK
Khảo sát các kháng sinh điều trị theo kinh
nghiệm trong bệnh VNTMNK
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp cắt ngang mô tả, hồi cứu
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân nhập khoa Nội tim mạch, Bệnh
viện Chợ Rẫy từ 1/2000 đến 12/2009 được chẩn
đoán xác định VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke
cải biên
Tiêu chuẩn chọn lựa
Tất cả bệnh nhân thỏa điều kiện chẩn đoán
xác định của tiêu chuẩn Duke cải biên(7): 2 tiêu
chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu
chuẩn phụ hoặc 5 tiêu chuẩn phụ và có hồ sơ
bệnh án đầy đủ
Tiêu chuẩn chính
- Cấy máu dương tính + Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt (Streptococcus viridans, Streptoccus bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, Enterococcus mắc phải ngoài cộng đồng) mà không có một ổ nhiễm trùng nguyên phát hoặc
+ Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ ≥ 2 mẫu cấy máu cách nhau trên 12 giờ hoặc từ cả 3 hay
đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu mà lần đầu tiên và lần cuối cách nhau ít nhất 1 giờ hoặc
+ Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella Burnetti hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha
I trên 1/800
- Bằng chứng có tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim
+ Khối di động trong tim, trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ hoặc trên đường đi của dòng phụt ngược hoặc trên vật liệu ghép mà không thể giải thích đó là biến thể giải phẫu, hoặc
+ Áp xe hoặc + Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo hoặc
+ Hở van tim mới xuất hiện
Tiêu chuẩn phụ
- Bệnh tim có nguy cơ hoặc người chích ma túy tĩnh mạch
- Sốt ≥ 380C
- Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch nhiễm trùng, xuất huyết não, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway
- Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, đốm Roth, yếu tố thấp
- Cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang diễn tiến bởi vi sinh vật có thể gây VNTMNK
Trang 3Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn chọn lựa
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2003 và
SPSS 16.0
KẾT QUẢ
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Trong 10 năm (2000 – 2009), có 225 bệnh
nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch của
bệnh viện Chợ Rẫy
Giới
Có 125 bệnh nhân nam chiếm 56%, 100 bệnh
nhân nữ chiếm 44% Tỉ lệ nam/nữ là 1,25/1
Tuổi
Tuổi nhỏ nhất: 13, tuổi lớn nhất: 88 Tuổi
trung bình: 37,91 ± 15,37
Sử dụng kháng sinh trước nhập viện
Bảng 1: Sử dụng kháng sinh trước nhập viện
Sử dụng
kháng sinh
Uống Tiêm
Số bệnh
nhân
Kết quả cấy máu
Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK
đều được cấy máu, kết quả như sau
Bảng 2: Kết quả cấy máu
(+) (-)
Tác nhân gây bệnh VNTMNK
Bảng 3: Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh Số bệnh nhân Tỉ lệ%
Streptococcus sp 112 49,78
Staphylococcus aureus 16 7,11
Staphylococcus coagulase (-) 12 5,33
Kháng sinh đồ
Streptococcus Bảng 4: Kết quả kháng sinh đồ của Streptococcus
Nhạy PNC Trung gian Kháng PNC
Tỉ lệ Streptococcus nhạy với Penicillin còn khá
cao (82,25%), trong khi đó có 14,29% trường hợp kháng Penicillin
Staphylococcus Bảng 5- Kết quả kháng sinh đồ của Staphylococcus
PNC Oxacillin Vancomycin Nhạy Kháng Nhạy Kháng Nhạy Kháng
Khoảng 2/3 trường hợp Staphylococcus kháng Penicillin, gần 1/2 trường hợp kháng Oxacilline, 100% trường hợp nhạy với Vancomycine
Kháng sinh điều trị
Điều trị dựa theo kinh nghiệm ngay từ đầu:
205 bệnh nhân, chiếm 91,11%
Điều trị theo kháng sinh đồ ngay từ đầu: 20
bệnh nhân, chiếm 8,89%
Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất để điều trị theo kinh nghiệm là Penicillin G phối hợp với Gentamycin (58,54%), Ceftriaxone phối hợp với Gentamycine (10,24%)
Bảng 6: Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Kháng sinh Số bệnh nhân Tỉ lệ%
BÀN LUẬN Tuổi
Qua các nghiên cứu(13,15) chúng tôi nhận thấy:
ở phương Tây, tuổi mắc bệnh VNTMNK ngày càng cao vì tỉ lệ bệnh van tim do bệnh mạch vành và xơ hóa van tuổi già ngày càng tăng trong quần thể bệnh tim mạch Khác với các nước phương Tây, trong các nghiên cứu tại Việt
Trang 4Nam(2,11,12), bệnh van tim hậu thấp là nhóm bệnh
chủ yếu bị mắc bệnh VNTMNK, do đó độ tuổi
mắc bệnh trẻ hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân
của các nước phương Tây Tuy nhiên, chúng tôi
nhận thấy có sự gia tăng về tuổi bệnh nhân mắc
bệnh VNTMNK từ năm 1978 đến nay (1978 –
1982: 29,3 tuổi(4); 1986 - 1989: 32 tuổi(13); 1994–
1998: 36,5 tuổi(12); 2000 – 2009: 37,91) Mặc dù sự
gia tăng này chưa nhiều nhưng cũng thể hiện xu
hướng theo qui luật: tuổi trung bình mắc bệnh
VNTMNK ngày càng tăng như ở các nước
phương Tây
Giới
Tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh trong nghiên cứu này
là 1,25/1 (56% /44%) Tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ gần
bằng nhau phù hợp với các nghiên cứu khác:
Đặng Thị Bảo Toàn (54%/46%)(1), Đặng Vạn
Phước (49%/51%)(2), Trương Quang Bình
(47%/53%)(12)
Tỉ lệ cấy máu dương tính
Trong các trong các nghiên cứu phương
Tây(5,7,8,10), tỉ lệ cấy máu dương tính cao hơn nhiều
so với Việt Nam, dao động từ 86% đến 98% Tuy
nhiên, ở Việt Nam, tỉ lệ cấy máu dương tính tăng
lên trong những năm gần đây Nghiên cứu này
có 68,44% bệnh nhân cấy máu dương tính, gấp
đôi kết quả cấy máu theo nghiên cứu của
Trương Quang Bình tại bệnh viện Chợ Rẫy vào
thập niên 80, 90(11,12) Các nguyên nhân chủ yếu
làm cho cấy máu âm tính ở bệnh nhân
VNTMNK bao gồm việc sử dụng kháng sinh
bừa bãi trước khi nhập viện và kỹ thuật cấy máu
không đạt yêu cầu Nguyên nhân của sự gia tăng
tỉ lệ cấy máu dương tính tại bệnh viện Chợ Rẫy
so với các thập niên trước đây là mặc dù tỉ lệ
bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện
vẫn cao nhưng kỹ thuật cấy máu được cải thiện
hơn
Tác nhân gây bệnh
Trong các trường hợp cấy máu dương tính,
Streptococcus sp và Staphylococcus aureus
chiếm tỉ lệ nhiều nhất, lần lượt là 49,78% và
7,11% So sánh với các nghiên cứu trong và ngoài
nước(2,6,12,14), chúng tôi nhận thấy: Streptococcus
sp và Staphylococcus aureus là 2 tác nhân gây bệnh VNTMNK ưu thế nhất ở các nước Tuy nhiên, ở các nước phương Tây, tỉ lệ Streptococcus ngày càng giảm và Staphylococcus aureus ngày càng tăng lên và vượt qua Streptococcus Còn ở Việt Nam, xu hướng này chưa xảy ra Tỉ lệ Streptococcus vẫn cao nhất, Staphylococcus aureus đứng hàng thứ 2, phù hợp với các nghiên cứu khác của Đặng Vạn Phước(2), Trương Quang Bình(12) Sở dĩ tỉ lệ Staphylococcus aureus tăng lên là do số người nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch ngày càng cao Trong các nghiên cứu ở Việt Nam, số lượng người nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch rất
ít Các tác giả phương Tây nhận thấy nếu loại trừ bệnh nhân nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch
ra khỏi nghiên cứu thì tỉ lệ Staphylococcus aureus và Streptococcus gần bằng nhau(6)
Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân (91,11%) được điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu sau khi được cấy máu, chỉ một tỉ lệ ít (8,89%) bệnh nhân được điều trị theo kết quả cấy máu và kháng sinh đồ từ đầu Kháng sinh được các bác sĩ chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm nhiều nhất là Penicillin phối hợp với Gentamycine (58,54%) hoặc Ceftriaxone phối hợp với Gentamycine (10,24%) Lý do của việc điều trị theo kinh nghiệm ngay từ đầu không phải bằng Penicillin là do bệnh nhân đã được điều trị ở tuyến trước bằng thuốc này nhưng không khỏi và được chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy Theo Trương Quang Bình(12), 100% trường hợp được điều trị kinh nghiệm ngay từ đầu, 75% bệnh nhân được điều trị bằng Penicillin và Gentamycine, số còn lại được điều trị theo kinh nghiệm bằng Cefotaxime hoặc Ceftriaxone phối
hợp với Gentamycine
Trang 5KẾT LUẬN
Qua khảo sát 225 bệnh nhân VNTMNK tại
bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm (2000 – 2009),
chúng tôi rút ra một số kết luận sau
- Tỉ lệ cấy máu dương tính là 68,44%, trong
đó tác nhân gây bệnh VNTMNK thường gặp
nhất là Streptococcus sp.(49,78%), tiếp theo là
Staphylococcus aureus (7,11%)
- 91,11% bệnh nhân được điều trị theo kinh
nghiệm ngay từ đầu Kháng sinh được chọn lựa
điều trị theo kinh nghiệm thường nhất là
Penicillin + Gentamycine và Ceftriaxone +
Gentamycine
TÀI LIỆU THAM KHẢO
mạc nhiễm trùng do vi trùng qua 50 trường hợp tại bệnh viện
Chợ Rẫy Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Bộ môn Nội, Đại
học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1983
trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy) Tài liệu lâm sàng chọn lọc
Bệnh viện Chợ Rẫy 1996, số 16: 57-60
Huỳnh Quang Trí (2008) Chẩn đoán và xử trí viêm nội tâm
mạc nhiễm khuẩn Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt
Nam 2008: 52-71
arteries and veins, 9th edition Mac Graw-Hill, New York
1998: 2205-2239
(2006) Epidemiological, clinical and microbiologic profile on
infective endocarditis in Argentina Am Heart J 2006, 152(2): 545-52
teaching hospital: a study on 326 episodes treated during 1980-2004 Heart 2006; 92: 1457-1462
heart disease, 7th edition Elsevier Saunnders 2005: 1633-58
JL, et al (2004) The changing clinical aspects of infective endocarditis: descriptive review of 90 episodes in a French teaching hospital and risk factors for death J Infect 2002; 45(4): 246-56
toàn thư bệnh học tập 2 Trung tâm biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam 1994: 458-464
endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey Heart 2005; 91(5): 571-75
lâm sàng và giá trị của siêu âm tim 2 chiều trong chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 1989 Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh
khuẩn tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (1993-1999) Tạp chí Tim mạch học 2000; 21: 1314-1319
endocarditis Ten-year review of medical and surgical therapy Ann Thorac Surg 1996; 61: 1217-22
based on strict case definitions Ann Intern Med 1981; 94:
505-518
textbook of cardiovascular medicine E Braunwald (ed), Philadelphia Saunders 1988: 1093-1134