Khảo sát tác nhân gây bệnh và kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là một bệnh lý tim mạch gây nhiều biến chứng và tử suất cao làm tiêu tốn nhiều chi phí y tế và xã hội dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong những thập niên gần đây. Vì vậy nghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu khảo sát tác nhân gây bệnh và kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm của VNTMNK tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KHẢO SÁT TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Trần Cơng Duy*, Trương Quang Bình* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) bệnh lý tim mạch gây nhiều biến chứng tử suất cao làm tiêu tốn nhiều chi phí y tế xã hội dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu VNTMNK thập niên gần Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát tác nhân gây bệnh kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VNTMNK bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả, hồi cứu bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2000 đến 12/2009 Kết quả: Trong 10 năm (2000-2009), có 225 bệnh nhân VNTMNK nhập viện Tỉ lệ cấy máu dương tính 68,44% Tác nhân gây bệnh thường gặp Streptococcus (49,78%), Staphylococcus aureus (7,11%) 91,11% bệnh nhân VNTMNK điều trị theo kinh nghiệm từ đầu Kháng sinh chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm thường Penicillin + Gentamycine Ceftriaxone + Gentamycine Kết luận: Streptococcus sp Staphylococcus aureus tác nhân gây bệnh VNTMNK phổ biến Hầu hết bệnh nhân điều trị theo kinh nghiệm từ đầu kháng sinh Từ khóa: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tiêu chuẩn Duke cải biên, tác nhân gây bệnh, kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ABSTRACT ETIOLOGIC AGENTS AND EMPIRIC THERAPEUTIC ANTIBIOTICS IN INFECTIVE ENDOCARDITIS Tran Cong Duy, Truong Quang Binh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 144 - 148 Background: Infective endocarditis (IE) is a cardiovascular disease that causes many complications, high mortality and expensive health care and social costs despite many advances in diagnosis and treatment There have not been many studies of IE in Viet Nam for recent decades Objectives: survey etiologic agents and empiric therapeutic antibiotics in IE at Cho Ray Hospital Methods: a retrospective, cross-sectional and descriptive study on patients with IE who were admitted to Department of Cardiology, Cho Ray Hospital from 1/2000 to 12/2009 Results: In ten years (2000-2009), there were 225 hospitalized patients with IE Blood cultures were positive in 68.44% of cases The most frequent causative agents were Streptococcus sp.(49.78%), followed by Staphylococcus aureus (7.11%) 91.11% of patients were treated empirically with antibiotics before the blood culture results The most common antibiotics used were Penicillin + Gentamycine and Ceftriaxone + Gentamycine Conclusions: Streptococcus sp and Staphylococcus aureus were the most common pathogens Majority of patients were treated empirically with antibiotics before the blood culture results * Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Trần Công Duy ĐT: 0987276297 144 Email: dr.trancongduy@gmail.com Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Key words: infective endocarditis, the modified Duke criteria, etiologic agents, empiric therapeutic antibiotics ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh lý tim mạch gây nhiều biến chứng tử suất cao làm tiêu tốn nhiều chi phí y tế giảm sức lao động xã hội dù có nhiều tiến chẩn đốn điều trị(6) VNTMNK có xu hướng tăng mà khơng giảm hai thập niên gần đây(6) Tần suất bệnh mắc thay đổi từ 1,6 - trường hợp/100.000 người-năm tùy quốc gia(4) Tỉ lệ VNTMNK chiếm 4,3% tổng số bệnh tim Việt Nam(9) Có nhiều tác nhân gây bệnh VNTMNK với mức độ nặng, diễn tiến bệnh tiên lượng khác Bệnh lý cần điều trị đặc hiệu kháng sinh Trước kháng sinh đời, tỉ lệ tử vong 100% Trong thực hành lâm sàng, thầy thuốc cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm sớm trước có kết cấy máu Ở nước ta, chưa có nhiều nghiên cứu tác nhân gây bệnh kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VNTMNK thập niên gần Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tác nhân gây bệnh VNTMNK Khảo sát kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm bệnh VNTMNK ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Phương pháp cắt ngang mô tả, hồi cứu Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn - Cấy máu dương tính + Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ mẫu cấy máu riêng biệt (Streptococcus viridans, Streptoccus bovis, vi khuẩn nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, Enterococcus mắc phải ngồi cộng đồng) mà khơng có ổ nhiễm trùng ngun phát + Vi khuẩn gây VNTMNK từ ≥ mẫu cấy máu cách 12 từ hay đa số ≥ mẫu cấy máu mà lần lần cuối cách + Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella Burnetti nồng độ kháng thể IgG kháng pha I 1/800 - Bằng chứng có tổn thương nội tâm mạc siêu âm tim + Khối di động tim, van cấu trúc nâng đỡ đường dòng ngược vật liệu ghép mà giải thích biến thể giải phẫu, + Áp xe + Sút phần xuất van nhân tạo + Hở van tim xuất Tiêu chuẩn phụ - Bệnh tim có nguy người chích ma túy tĩnh mạch - Sốt ≥ 380C Bệnh nhân nhập khoa Nội tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2000 đến 12/2009 chẩn đoán xác định VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke cải biên - Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi sùi, phình mạch nhiễm trùng, xuất huyết não, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway Tiêu chuẩn chọn lựa Tất bệnh nhân thỏa điều kiện chẩn đoán xác định tiêu chuẩn Duke cải biên(7): tiêu chuẩn tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn phụ có hồ sơ bệnh án đầy đủ - Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, đốm Roth, yếu tố thấp Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học - Cấy máu dương tính khơng đủ để tiêu chuẩn có chứng huyết học nhiễm trùng diễn tiến vi sinh vật gây VNTMNK 145 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn chọn lựa Phương pháp phân tích xử lý số liệu Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2003 SPSS 16.0 KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong 10 năm (2000 – 2009), có 225 bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy Giới Có 125 bệnh nhân nam chiếm 56%, 100 bệnh nhân nữ chiếm 44% Tỉ lệ nam/nữ 1,25/1 Tuổi Tuổi nhỏ nhất: 13, tuổi lớn nhất: 88 Tuổi trung bình: 37,91 ± 15,37 Sử dụng kháng sinh trước nhập viện Sử dụng kháng sinh Không Số bệnh nhân Tỉ lệ% 67 Uống 23 Tiêm 135 225 29,78 10,22 60 100 Tổng Kết cấy máu Tất bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK cấy máu, kết sau Bảng 2: Kết cấy máu Cấy máu Số BN Tỉ lệ% Khơng 0 Có (+) 154 68,44 Tổng (-) 71 31,56 225 100 Tác nhân gây bệnh VNTMNK Bảng 3: Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây bệnh Streptococcus sp Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase (-) Vi khuẩn Gram (-) Vi nấm Vi khuẩn khác Cấy máu (-) Tổng 146 Streptococcus Bảng 4: Kết kháng sinh đồ Streptococcus Số bệnh nhân Tỉ lệ% Nhạy PNC 91 81,25 Trung gian 4,46 Kháng PNC 16 14,29 Tỉ lệ Streptococcus nhạy với Penicillin cao (82,25%), có 14,29% trường hợp kháng Penicillin Staphylococcus Bảng 5- Kết kháng sinh đồ Staphylococcus PNC Nhạy Kháng Số BN 19 Tỉ lệ% 32,14 67,86 Oxacillin Nhạy Kháng 16 12 57,14 42,86 Vancomycin Nhạy Kháng 28 100 Khoảng 2/3 trường hợp Staphylococcus kháng Penicillin, gần 1/2 trường hợp kháng Oxacilline, 100% trường hợp nhạy với Vancomycine Kháng sinh điều trị Bảng 1: Sử dụng kháng sinh trước nhập viện Có Kháng sinh đồ Điều trị dựa theo kinh nghiệm từ đầu: 205 bệnh nhân, chiếm 91,11% Điều trị theo kháng sinh đồ từ đầu: 20 bệnh nhân, chiếm 8,89% Kháng sinh sử dụng nhiều để điều trị theo kinh nghiệm Penicillin G phối hợp với Gentamycin (58,54%), Ceftriaxone phối hợp với Gentamycine (10,24%) Bảng 6: Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Kháng sinh Penicillin G + Gentamycin Ceftriaxone + Gentamycin Khác Tổng Số bệnh nhân 120 21 84 225 Tỉ lệ% 58,54 10,24 31,22 100 BÀN LUẬN Số bệnh nhân Tỉ lệ% 112 49,78 16 7,11 12 5,33 3,11 0,44 2,67 71 31,56 225 100 Tuổi Qua nghiên cứu(13,15) nhận thấy: phương Tây, tuổi mắc bệnh VNTMNK ngày cao tỉ lệ bệnh van tim bệnh mạch vành xơ hóa van tuổi già ngày tăng quần thể bệnh tim mạch Khác với nước phương Tây, nghiên cứu Việt Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nam(2,11,12), bệnh van tim hậu thấp nhóm bệnh chủ yếu bị mắc bệnh VNTMNK, độ tuổi mắc bệnh trẻ nhiều so với nhóm bệnh nhân nước phương Tây Tuy nhiên, chúng tơi nhận thấy có gia tăng tuổi bệnh nhân mắc bệnh VNTMNK từ năm 1978 đến (1978 – 1982: 29,3 tuổi(4); 1986 - 1989: 32 tuổi(13); 1994– 1998: 36,5 tuổi(12); 2000 – 2009: 37,91) Mặc dù gia tăng chưa nhiều thể xu hướng theo qui luật: tuổi trung bình mắc bệnh VNTMNK ngày tăng nước phương Tây Giới Tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh nghiên cứu 1,25/1 (56% /44%) Tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ gần phù hợp với nghiên cứu khác: Đặng Thị Bảo Toàn (54%/46%)(1), Đặng Vạn Phước (49%/51%)(2), Trương Quang Bình (47%/53%)(12) Tỉ lệ cấy máu dương tính Trong nghiên cứu phương (5,7,8,10) Tây , tỉ lệ cấy máu dương tính cao nhiều so với Việt Nam, dao động từ 86% đến 98% Tuy nhiên, Việt Nam, tỉ lệ cấy máu dương tính tăng lên năm gần Nghiên cứu có 68,44% bệnh nhân cấy máu dương tính, gấp đơi kết cấy máu theo nghiên cứu Trương Quang Bình bệnh viện Chợ Rẫy vào thập niên 80, 90(11,12) Các nguyên nhân chủ yếu làm cho cấy máu âm tính bệnh nhân VNTMNK bao gồm việc sử dụng kháng sinh bừa bãi trước nhập viện kỹ thuật cấy máu không đạt yêu cầu Nguyên nhân gia tăng tỉ lệ cấy máu dương tính bệnh viện Chợ Rẫy so với thập niên trước tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện cao kỹ thuật cấy máu cải thiện Tác nhân gây bệnh Trong trường hợp cấy máu dương tính, Streptococcus sp Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ nhiều nhất, 49,78% 7,11% So sánh với nghiên cứu Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học nước(2,6,12,14), nhận thấy: Streptococcus sp Staphylococcus aureus tác nhân gây bệnh VNTMNK ưu nước Tuy nhiên, nước phương Tây, tỉ lệ Streptococcus ngày giảm Staphylococcus aureus ngày tăng lên vượt qua Streptococcus Còn Việt Nam, xu hướng chưa xảy Tỉ lệ Streptococcus cao nhất, Staphylococcus aureus đứng hàng thứ 2, phù hợp với nghiên cứu khác Đặng Vạn Phước(2), Trương Quang Bình(12) Sở dĩ tỉ lệ Staphylococcus aureus tăng lên số người nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch ngày cao Trong nghiên cứu Việt Nam, số lượng người nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch Các tác giả phương Tây nhận thấy loại trừ bệnh nhân nghiện thuốc chích đường tĩnh mạch khỏi nghiên cứu tỉ lệ Staphylococcus aureus Streptococcus gần nhau(6) Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn bệnh nhân (91,11%) điều trị theo kinh nghiệm từ đầu sau cấy máu, tỉ lệ (8,89%) bệnh nhân điều trị theo kết cấy máu kháng sinh đồ từ đầu Kháng sinh bác sĩ chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm nhiều Penicillin phối hợp với Gentamycine (58,54%) Ceftriaxone phối hợp với Gentamycine (10,24%) Lý việc điều trị theo kinh nghiệm từ đầu Penicillin bệnh nhân điều trị tuyến trước thuốc không khỏi chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy Theo Trương Quang Bình(12), 100% trường hợp điều trị kinh nghiệm từ đầu, 75% bệnh nhân điều trị Penicillin Gentamycine, số lại điều trị theo kinh nghiệm Cefotaxime Ceftriaxone phối hợp với Gentamycine 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KẾT LUẬN Qua khảo sát 225 bệnh nhân VNTMNK bệnh viện Chợ Rẫy 10 năm (2000 – 2009), rút số kết luận sau - Tỉ lệ cấy máu dương tính 68,44%, tác nhân gây bệnh VNTMNK thường gặp Streptococcus sp.(49,78%), Staphylococcus aureus (7,11%) - 91,11% bệnh nhân điều trị theo kinh nghiệm từ đầu Kháng sinh chọn lựa điều trị theo kinh nghiệm thường Penicillin + Gentamycine Ceftriaxone + Gentamycine 10 11 TÀI LIỆU THAM KHẢO 148 Đặng Thị Bảo Toàn (1983) Một số nhận định viêm nội tâm mạc nhiễm trùng vi trùng qua 50 trường hợp bệnh viện Chợ Rẫy Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1983 Đặng Vạn Phước (1996) Viêm nội tâm mạc vi khuẩn (41 trường hợp Bệnh viện Chợ Rẫy) Tài liệu lâm sàng chọn lọc Bệnh viện Chợ Rẫy 1996, số 16: 57-60 Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt, Trương Thị Thu Hương, Hồ Huỳnh Quang Trí (2008) Chẩn đốn xử trí viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam 2008: 52-71 Durack DT (1998) Infective endocarditis Hurst’s the heart, arteries and veins, 9th edition Mac Graw-Hill, New York 1998: 2205-2239 Ferreiros E, Nacinovich F, Casabe JH, Modenseni IC, et al (2006) Epidemiological, clinical and microbiologic profile on 12 13 14 15 infective endocarditis in Argentina Am Heart J 2006, 152(2): 545-52 Heiro M, et al (2004) Infective endocarditis in a Finnish teaching hospital: a study on 326 episodes treated during 1980-2004 Heart 2006; 92: 1457-1462 Karchmer A.W (2005) Infective endocarditis Braunwald’s heart disease, 7th edition Elsevier Saunnders 2005: 1633-58 Mouly S, Ruimy R, Launay O, Arnoult F, Brochet E, Trochet JL, et al (2004) The changing clinical aspects of infective endocarditis: descriptive review of 90 episodes in a French teaching hospital and risk factors for death J Infect 2002; 45(4): 246-56 Nguyễn Thị Trúc (2004) Viêm màng tim Bách khoa toàn thư bệnh học tập Trung tâm biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam 1994: 458-464 Tornos P, Lung B, Permanyer-Miralda G, et al (2005) Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey Heart 2005; 91(5): 571-75 Trương Quang Bình (1989) Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giá trị siêu âm tim chiều chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 1989 Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh Trương Quang Bình (1999) Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh viện Chợ Rẫy năm (1993-1999) Tạp chí Tim mạch học 2000; 21: 1314-1319 Vlessiss AA, Hovoguinian H, et al (1996) Infective endocarditis Ten-year review of medical and surgical therapy Ann Thorac Surg 1996; 61: 1217-22 Von Reyn CF, et al (1981) Infective endocarditis: an analysis based on strict case definitions Ann Intern Med 1981; 94: 505518 Weinstein L (1988) Infective endocarditis Heart disease, a textbook of cardiovascular medicine E Braunwald (ed), Philadelphia Saunders 1988: 1093-1134 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học ... nghiên cứu tác nhân gây bệnh kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VNTMNK thập niên gần Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tác nhân gây bệnh VNTMNK Khảo sát kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm bệnh VNTMNK... nhau(6) Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn bệnh nhân (91,11%) điều trị theo kinh nghiệm từ đầu sau cấy máu, tỉ lệ (8,89%) bệnh nhân điều trị theo kết cấy máu kháng. .. hợp kháng Oxacilline, 100% trường hợp nhạy với Vancomycine Kháng sinh điều trị Bảng 1: Sử dụng kháng sinh trước nhập viện Có Kháng sinh đồ Điều trị dựa theo kinh nghiệm từ đầu: 205 bệnh nhân,