Bài viết tiến hành phân tích đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, đồng thời phân tích một số khía cạnh sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương.
Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ ti canhgiacduoc.org.vn TP CH Y DƯợc học PGS TS Nguyễn Thị Kim Tiến 15 GS.TS Phạm Như Hiệp GS TS Lê Ngọc Trọng 16 GS.TS Nguyễn Văn Khôi GS TS Ngô Quý Châu 17 GS.TS Đỗ Quyết GS TS Hà Văn Quyết 18 GS.TS Cao Ngọc Thành Thứ trưởng Bộ Y tế GS TSKH Nguyễn Văn Dịp 19 GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục Tổng Biên tập GS TSKH Hà Huy Khôi 20 GS.TS Nguyễn Lân Việt Trương Quốc Cường GS TS Nguyễn Anh Trí 21 PGS TS Ngơ Văn Tồn GS TS Phan Văn Tường 22 PGS TS Nguyễn Thị Bích Liên GS.TS Đặng Vạn Phước 23 PGS TS Lương Ngọc Khuê JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY PUBLISHED BY MINISTRY OF HEALTH Phó Tổng Biên tập Nguyễn Vĩnh Hưng Phạm Thị Vy Linh Trưởng Ban Biên tập Thư ký Tòa soạn Bùi Nam Trung Trình bày: Nguyễn Thái Đức 10 GS.TS Mai Hồng Bàng 24 PGS TS Trần Quý Tường 11 GS.TS Mai Trọng Khoa 25 PGS TS Vũ Văn Du 12 GS.TS Trương Việt Dũng 26 TS Nguyễn Bảo Ngọc 13 GS.TS Trần Bình Giang 27 TS Nguyễn Trung Nghĩa 14 GS.TS Trịnh Đình Hải HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP DƯỢC HỌC PGS TS Trần Tử An 13 PGS TS Trịnh Văn Quỳ GS TS Nguyễn Thanh Bình 14 PGS TS Từ Minh Koóng ĐT: 024.38460728 GS TS Trần Mạnh Bình 15 PGS TS Lê Văn Truyền Fax: 024.38464098 PGS TS Phạm Trí Dũng 16 PGS TS Lê Minh Trí PGS TSKH Đỗ Trung Đàm 17 GS TS Thái Nguyễn Hùng Thu info@tapchiyduochocvietnam.vn PGS TS Nguyễn Quang Đạt 18 GS TS Nguyễn Thị Hoài Website: PGS TS Đinh Thị Thanh Hải 19 PGS TS Lê Đình Chi tapchiyduochocvietnam.com.vn GS TS Hồng Thị Kim Huyền 20 PGS TS Phùng Thanh Hương TS Phạm Văn Khiển 21 PGS TS Nguyễn Hoàng Anh 10 GS TS Phạm Thanh Kỳ 22 PGS TS Nguyễn Tú Anh 11 GS TS Võ Xuân Minh 23 GS TS Nguyễn Đức Tuấn 12 GS TS Lê Quan Nghiệm 24 TS Bành Như Cương Tòa soạn: 138A Giảng Võ Quận Ba Đình, Thành phố Hà Nội E-mail: * Giấy phép số: 267/GP-BTTTT Cấp ngày 24-6-2020 ISSN 2734-9209 * In tại: Công ty TNHH In Truyền thông Tây Nam * In xong nộp lưu chiểu T4/2021 Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ canhgiacduoc.org.vn BỘ Y TẾ XUẤT BẢN HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP Y HỌC MỤC LỤC THÁNG 4/2021 (số 19) - CHUYÊN ĐỀ DƯỢC HỌC TRẦN HỮU HƯNG, LẠI VĂN ĐÔNG, NGUYỄN THỊ MINH HUỆ, VŨ ĐẶNG HOÀNG NGUYỄN DUY TÂN, NGUYỄN NGỌC TRIỂN, NGUYỄN THỊ TUYẾN, NGUYỄN HOÀNG ANH(B), TRẦN DUY ANH, NGUYỄN HÀ THANH, NGUYỄN QUANG SÁNG, VŨ ĐÌNH HỊA, NGUYỄN HOÀNG ANH NGUYỄN THỊ THANH HƯƠNG, NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG NGUYỄN THỊ HẢI YẾN, HUỲNH PHƯƠNG THẢO NGƠ XN HỒNG, ĐỖ THỊ MINH HẠNH, TRẦN THỊ THU HIỀN, ĐINH THỊ THANH HẢI, TRẦN PHƯƠNG THẢO ĐỖ TRƯỜNG THANH MINH, TRẦN VIỆT HÙNG, ĐỖ TRƯỜNG THANH SƠN, TRƯƠNG NGỌC TUYỀN Ứng dụng phép đo lưu biến đánh giá độ ổn định vật lý kem bôi da Phần 1: Tổng quan sở lý thuyết phép đo Rheological tests applied for studying the physical stability of topical creams Part 1: A review of the theoretical aspects of measuring techniques Phân tích đặc điểm lâm sàng, vi sinh sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương Analysis of clinical and microbiological characteristics and antimicrobial therapies of bloodstream infection caused by Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli at the national institute of hematology and blood transfusion Khảo sát thực trạng hao phí vắc xin đóng gói đa liều tiêm chủng thường xuyên Trung tâm Y tế Huyện Đông Anh - Thành phố Hà Nội năm 2019 A survey on the situation of vaccine wastage due to multi-dose packaging in vaccination routines in Dong Anh Health Center, Hanoi in 2019 Phân tích hiệu chương trình quản lý kháng sinh thông qua số ngày điều trị Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2016 – 2020 Analysis the effectiveness of antimicrobial stewardship program using the days of therapy (DOT) metric at Hospital for Tropical Diseases Ho Chi Minh City in the period of 2016-2020 Tổng hợp thử tác dụng kháng tế bào ung thư số dẫn chất 1,3-dimethyl-1Hindazol-6-amin Synthesis and evaluation of anti-cancer activity of some 1,3-dimethyl-1H-indazol-6-amine derivatives Tổng hợp acid (2S) -2- [(3S, 8aR) -3- (4aminobutyl) -1,4-dioxohexahydropyrrolo [1,2a]pyrazin-2 (1H) -yl] -4-phenylbutanoic (R,S,Sdiketopiperazin) (tạp D) lisinopril Synthesis of (2S) -2- [(3S, 8aR) -3- (4aminobutyl) -1,4-dioxohexahydropyrrolo [1,2a]pyrazin-2(1H)-yl]-4-phenylbutanoic acid (R,S,Sdiketopiperazine) as lisinopril related compound D 13 20 24 30 36 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 19 - THÁNG 04/2021 Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ canhgiacduoc.org.vn NGUYỄN VĂN KHUYẾN, ĐỒNG THỊ HOÀNG YẾN, ĐẶNG QUANG ANH, NGUYỄN THỊ HỒNG LIÊN, NGUYỄN THẠCH TÙNG LÊ TRẦN BẢO UYÊN, TRẦN TÔN, NGUYỄN THỊ MINH THUẬN TRƯƠNG PHƯƠNG, NGUYỄN NGỌC ĐAN THÙY, ĐẶNG HOÀNG MINH, LÊ HOÀNG PHƯỢNG LINH, PHẠM ĐỨC HUY PHẠM CẢNH EM, LÊ THỊ TƯỜNG VI, NGUYỄN THỊ THANH VÂN, LÊ THỊ BÍCH NGỌC, NGUYỄN THỊ KIM NGÂN, TRƯƠNG NGỌC TUYỀN PHẠM NGỌC TUẤN ANH, ĐINH HỮU THÀNH, VŨ THANH THẢO, TRẦN CÁT ĐÔNG NGUYỄN MINH THỨC, TẠ MẠNH HÙNG, TRẦN HOÀNG, NGUYỄN THỊ TRANG, LÊ HẬU NGUYỄN HẢI QUANG, THÁI THỊ CẨM, ĐỖ THỊ HỒNG TƯƠI, HUỲNH NGỌC THỤY, TRẦN HÙNG TRẦN KHÁNH DUY, VÕ THỊ BẠCH HUỆ NGUYỄN THỊ MỸ NƯƠNG, DƯƠNG HỒNG TỐ QUYÊN, ĐỖ TÂN KHOA, DƯƠNG THỊ MỘNG NGỌC, HỒ HUỲNH THÙY DƯƠNG Nghiên cứu sàng lọc tá dược bào chế cốt dính da chứa lornoxicam Screening of excipients for formulation of drugin-adhesive matrix system containing lornoxicam 41 Nghiên cứu xây dựng mẫu ngoại kiểm cho xét nghiệm huyết học đồng thời HBsAg anti-HCV Development of external quality assessment panels for dual HBsAg and anti-HCV serological testing Tổng hợp khảo sát hoạt tính kháng khuẩn, kháng nấm số dẫn chất benzimidazol Synthesis and antibacterial, antifungal activity of benzimidazole derivatives 48 Tối ưu hóa tổng hợp với hỗ trợ vi sóng nghiên cứu docking số dẫn chất 1,3,5-triazin ứng chế DHFR Optimization of microwave-assisted synthesis and molecular docking studies of some 1,3,5triazine derivatives as DHFR inhibitors Nghiên cứu thuỷ phân chọn lọc lập thể (RS)-1(4- (2-amino-2-oxoethyl)phenoxy) -3-cloropropan2-yl acetat enzym lipase ứng dụng tổng hợp (S)-(−)-atenolol Study on lipase-catalyzed enantioselective hydrolysis of (RS) -1- (4- (2-amino-2-oxoethyl) phenoxy)-3-chloropropane-2-yl acetate for (S)-(−)-atenolol synthesis Định lượng quetiapin huyết tương người phương pháp sắc ký lỏng siêu hiệu ghép nối với detector khối phổ Determination of quetiapine in human plasma using ultra performance liquid chromatography tandem mass spectrometry Xây dựng quy trình định lượng poliothrysosid hồng quân (Flacourtia rukam Zoll et Mor.) phương pháp UPLC-PDA Development of the quantitative process of poliothrysosid in hong quan tree (Flacourtia rukam Zoll et Mor.) by UPLC-PDA method Xây dựng quy trình định lượng amygdalin đào nhân phương pháp HPLC – PDA Determination of amygdalin in Persicae Semen by HPLC - PDA method Nghiên cứu tác dụng kháng oxi hóa nội bào thuốc dân gian Nam Địa Long Intracellular antioxidant activity of a Vietnamese folk fomula Nam Dia Long 60 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 19 - THÁNG 4/2021 53 70 75 81 87 92 Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ canhgiacduoc.org.vn Nguyễn Duy Tân1, Nguyễn Ngọc Triển2, Nguyễn Thị Tuyến2* Nguyễn Hoàng Anh (b)2, Trần Duy Anh1, Nguyễn Hà Thanh1 Nguyễn Quang Sáng2, Vũ Đình Hịa2, Nguyễn Hoàng Anh2 Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội Summary Objectives: To analyze clinical features, microbiological characteristics and antimicrobial therapies in patients with bacteremia due to K pneumoniae and E coli at The National Institute of Hematology and Blood Transfusion (NIHBT) from 2018 to 2019 Study subjects: Medical records and inpatient management data of adult patients with positive blood cultures for K.pneumoniae and/or E.coli of NIHBT from 2018 to 2019 Methods: A retrospective cohort study using data retrived from medical records and hospital management software Results: A total of 393 medical records of patients were included The percentage of patients with neutropenia, history of hospitalization, chemotherapeutics and antibiotics within 90 days ranged from 70-85% E coli were major pathogen, with 70% The susceptibilities of E coli and K pneumoniae to 3rd/4th-generation cephalosporins (50% and 25%, respectively) and carbapenem (75% and 89%, respectively) were substantial difference Empirical treatment options were mainly based on 3rd/4th-generation cephalosporins in combination with aminoglycosides and fluoroquinolones Predominant options after antimicrobial susceptibility testing were carbapenem-based regimens associated with aminoglycosides 56.6% of empirical therapies and 97.4% of definitive therapies were assessed as appropriate based on antibiogram Conclusion: The resistance of E coli was significantly different from K pneumoniae Based on antibiogram, the percentage of appropriateness of empirical therapies was relatively low Our results suggest the need of stratification to predictfor the risk of antibiotic resistance in patients with K pneumoniae and E coli bacteremia, which could help optimize selection of empirical antibiotic therapies Keywords: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli Đặt vấn đề Chịu trách nhiệm: Nguyễn Thị Tuyến Email: tuyenk61@gmail.com Ngày nhận: 13/01/2021 Ngày phản biện: 30/01/2021 Ngày duyệt bài: 20/4/2021 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 19 - THÁNG 4/2021 Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân hàng đầu làm gia tăng gánh nặng bệnh tật tử vong Trong năm gần đây, tỷ lệ nguyên gây nhiễm khuẩn huyết dần dịch chuyển vi khuẩn gram âm, đó, Klebsiella pneumoniae Escherichia coli nguyên gây bệnh [9] Thách thức lớn điều trị nhiễm khuẩn 13 Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ canhgiacduoc.org.vn Phân tích đặc điểm lâm sàng, vi sinh sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương Đối tượng nghiên cứu phương pháp Đối tượng Hồ sơ bệnh án thông tin tiền sử người bệnh phần mềm quản lý Viện tất bệnh nhân nội trú bốn Khoa H4, H5, H7, H8 – khoa có số lượng bệnh phẩm phân lập vi khuẩn K pneumoniae và/hoặc E coli nhiều năm 2018 2019 Lựa chọn hồ sơ bệnh án bệnh nhân có kết ni cấy phân lập vi khuẩn K pneumoniae và/hoặc E coli máu lần đầu giai đoạn 2018 2019 Loại trừ bệnh án bệnh nhân 18 tuổi bệnh án thất lạc, khơng tìm thấy Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tập hồi cứu, thu thập thông tin bệnh nhân dựa liệu hồ sơ bệnh án nội trú thông tin tiền sử bệnh nhân phần mềm quản lý bệnh viện Quy ước: Ngày ngày cấy máu dương tính với vi khuẩn K pneumoniae và/hoặc E coli đợt nhập viện Nhiễm khuẩn khởi phát bệnh viện nhiễm khuẩn có mẫu cấy máu dương tính sau 48 nhập viện, nguồn nhiễm khuẩn vị trí có kết ni cấy K pneumoniae và/hoặc 14 E coli tương tự bệnh phẩm máu Phác đồ kháng sinh dựa colistin: phác đồ kháng sinh có sử dụng colistin đơn độc phối hợp với kháng sinh khác ; Phác đồ kháng sinh dựa carbapenem: phác đồ kháng sinh có sử dụng carbapenem đơn độc phối hợp với kháng sinh khác không bao gồm colistin ; Phác đồ kháng sinh dựa piperacillin/tazobactam: phác đồ kháng sinh có sử dụng piperacillin/tazobactam đơn độc phối hợp với kháng sinh khác không bao gồm colistin carbapenem ; Phác đồ kháng sinh dựa cephalosprorin hệ 4: phác đồ kháng sinh có sử dụng cephalosporin hệ đơn độc phối hợp với kháng sinh khác không bao gồm colistin, carbapenem piperacillin/tazobactam Xét nghiệm xác định nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory concentration – MIC) colistin với vi khuẩn thực theo phương pháp E-test Một số tiêu chí đánh giá sử dụng nghiên cứu: Điểm MASCC dùng để phân tầng bệnh nhân có triệu chứng sốt, giảm bạch cầu trung tính để xác định nhóm gặp nguy thấp nguy cao gặp biến chứng tử vong, bệnh nhân có điểm MASCC ≥ 21 thuộc nhóm nguy thấp, MASCC < 21 thuộc nhóm nguy cao [10, 12] Điểm Charlson đánh giá tình trạng bệnh mắc kèm bệnh nhân [7]; Điểm Pitt Bacteremia dùng để đánh giá mức độ nặng tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân có PBS < coi không nghiêm trọng, PBS ≥ coi nghiêm trọng có nguy tử vong cao [3] Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 365 quản lý, thống kê phân tích số liệu Kết Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu Có 450 hồ sơ bệnh án bệnh nhân có kết phân lập K pneumoniae và/hoặc E coli từ bệnh phẩm máu giai đoạn 2018-2019 Sau loại trừ 57 hồ sơ bệnh án bệnh nhân thuộc tiêu chuẩn loại trừ, thu 393 bệnh án đưa vào phân tích Bảng cho thấy mẫu nghiên cứu, bệnh nhân có trung vị độ tuổi 48 tuổi Các bệnh huyết học đa dạng, phổ biến leukemia TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 19 - THÁNG 4/2021 Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ canhgiacduoc.org.vn gia tăng tình trạng kháng cephalosporin hệ kháng carbapenem hai vi khuẩn gây bệnh Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương bệnh viện tuyến cuối lĩnh vực khám chữa bệnh chuyên khoa huyết học Bệnh nhân điều trị Viện có nhiều yếu tố nguy mắc nhiễm khuẩn nằm viện dài ngày, sử dụng nhiều kháng sinh, hóa chất, thuốc ức chế miễn dịch hay xạ trị Nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn phổ biến Viện (78,8%), đó, K pneumoniae E coli nguyên gây bệnh chủ yếu [2] Báo cáo tổng kết năm 2018 cho thấy tỷ lệ đề kháng vi khuẩn gram âm với kháng sinh nhóm cephalosporin hệ dao động khoảng 40 – 65% tỷ lệ sinh ESBL gần 40% [2] Xuất phát từ thực tế trên, nghiên cứu thực nhằm phân tích đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, đồng thời phân tích số khía cạnh sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Viện Huyết học Truyền máu Trung ương trước lên tới 81,9% Có 71% bệnh nhân ghi nhận giảm bạch cầu trung tính (< 0,5 G/L) vào ngày 0, với 58,4% bệnh nhân có điểm MASCC < 21 Điểm Pitt Bacteremia tương đối thấp (trung vị điểm), nhiên tổng thời gian nằm viện bệnh nhân kéo dài với trung vị 26 ngày Tỷ lệ bệnh nhân nặng lên/xin mẫu nghiên cứu mức 38,7% Bảng Đặc điểm nhân học tiền sử bệnh nhân Đặc điểm Tuổi, trung vị [tứ phân vị] Kết (N = 393) Đặc điểm Kết (N = 393) 48,0 [31,0 – 61,0] Can thiệp xâm lấn trước ngày 0, n (%) 35 (8,9%) 195 (49,6%) Giới tính nam, n (%) Bệnh lý huyết học, n (%) Catheter niệu 10 (2,5%) Catheter tĩnh mạch 21 (5,3%) Leukemia cấp dòng tủy/ lai tủy lympho 176 (44,8%) Giảm bạch cầu trung tính (BCTT < 0,5 G/L), n (%) 276 (71,0%) U tân sinh trưởng thành 60 (15,3%) Số ngày giảm BCTT trước ngày (ngày), trung vị [tứ phân vị] 3,00 [0 – 8,00] 18 (4,6%) MASCC < 21 điểm, n (%) (N = 279) tế bào B T Loạn sản tăng sinh tủy U ngun bào lympho Bệnh máu khơng ác tính khác Điểm Charlson, trung vị [tứ phân vị] 101 (25,7%) 163 (58,4%) Nguồn nhiễm khuẩn, n (%) 38 (9,7%) Catheter tĩnh mạch 2,00 [2,00 – 3,00] Nước tiểu (2,0%) (1,5%) Chuyển từ CSYT khác tới 76 (19,3%) Nhập viện vịng 90 ngày trước đó, n (%) 332 (84,5%) Điểm Pitt Bacteremia, trung vị [tứ phân vị] 1,00 [1,00 – 2,00] Sử dụng hóa chất vịng 90 ngày trước đó, n (%) 291 (74,0%) Tổng thời gian nằm viện (ngày), trung vị [tứ phân vị] 26,0 [15,0 – 37,0] Sử dụng corticoid ≥ 14 ngày vòng tháng trước đó, n (%) 153 (38,9%) Kết viện Sử dụng kháng sinh vịng 90 ngày trước đó, n (%) 322 (81,9%) Khỏi/Đỡ giảm, n (%) 241 (61,3%) Nhiễm khuẩn huyết khởi phát bệnh viện, n (%) 285 (72,5%) Nặng lên/xin về, n (%) 152 (38,7%) Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu Toàn 401 mẫu vi khuẩn phân lập từ 393 mẫu bệnh phẩm, với 120 chủng K pneumoniae 281 chủng E coli, làm kháng sinh đồ Tỷ lệ nhạy cảm E coli với cephalosporin hệ hệ (C3G/C4G) khoảng 25%, tỷ lệ TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 19 - THÁNG 4/2021 Không xác định 379 (96,4%) K pneumoniae mức khoảng 50% Ngược lại, tỷ lệ nhạy cảm K pneumoniae với carbapenem thấp E coli, tương ứng 70% so với 90% Các nhóm kháng sinh khác amikacin, fosfomycin colistin có độ nhạy cảm 70% (hình 1) 15 Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ canhgiacduoc.org.vn cấp dòng tủy/dòng lai tủy-lympho (44,8%) Chỉ có 19,3% bệnh nhân chuyển từ sở y tế khác tới, nhiên đa số bệnh nhân có tiền sử nhập viện vịng 90 ngày trước (84,5%) Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng hóa chất corticoid từ 14 ngày trở lên vòng tháng trước 74,0% 38,9%, đặc biệt tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh vòng 90 ngày Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli Bảng Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli Số lượng (Tỷ lệ %) PĐ sau PĐKN có KSĐ (N = 390*) (N = 355**) Loại phác đồ Phác đồ dựa C3G/C4G Đơn trị liệu Phối hợp AMG Phối hợp FQ Phối hợp fosfomycin 182 (46,7) 50 (14,1) 28 (15,4) 35 (19,2) 103 (56,6) (3,3) 10 (20,0) 14 (28,0) 24 (48,0) (4,0) Phối hợp glycopeptid (1,6) 14 (7,7) 43 (11,0) 22 (6,2) (2,3) (4,5) Phối hợp AMG 18 (41,9) 17 (77,3) Phối hợp FQ 19 (44,2) (18,2) (9,3) (2,3) (4,7) (4,5) Phối hợp khác Phác đồ dựa pip/taz Đơn trị liệu Phối hợp fosfomycin Phối hợp glycopeptid Phối hợp khác Loại phác đồ Phác đồ dựa carbapenem Đơn trị liệu Phối hợp AMG Phối hợp FQ Phối hợp fosfomycin Phối hợp glycopeptid/ linezolid Phối hợp khác Phác đồ dựa colistin Phối hợp carbapenem Phối hợp fosfomycin Phối hợp aminoglycosid Phối hợp khác Phác đồ khác Số lượng (Tỷ lệ %) PĐ sau PĐKN có KSĐ (N = 390*) (N = 355**) 129 (33,1) 232 (65,4) (0,8) 77 (59,7) 32 (24,8) 13 (10,1) (1,3) 166 (71,6) 36 (15,5) 25 (10,8) 11 (8,6) 12 (5,1) (4,7) (1,3) (0,8) 34 (9,6) (100,0) 29 (85,3) (33,3) (14,7) (17,6) 33 (8,5) (14,7) 17 (4,8) PĐKN: Phác đồ kinh nghiệm, PĐ: Phác đồ, KSĐ: kháng sinh đồ, AMG: Aminoglycosid, FQ: Fluoroquinolon, pip/taz: piperacillin/tazobactam; *: bệnh nhân nặng cho không dùng kháng sinh; **: bệnh nhân nặng cho không dùng kháng sinh, 31 bệnh nhân nặng xin trước có kết kháng sinh đồ, bệnh nhân định dừng kháng sinh 16 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 19 - THÁNG 4/2021 Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ canhgiacduoc.org.vn Hình Mức độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh C3G/C4G giảm 14,1% Tỷ lệ phác đồ phối hợp với aminoglycosid tăng lên tới 60,1%, tỷ lệ phối hợp fluoroquinolon giảm xuống 19,2% Một số kháng sinh khác fosfomycin, glycopeptid/linezolid, metronidazol phối hợp với tỷ lệ nhỏ từ – 10% Tỷ lệ phù hợp phác đồ kháng sinh kháng sinh đồ trình bày bảng Bảng Đặc điểm phù hợp phác đồ kháng sinh kháng sinh đồ Đặc điểm Bệnh nhân có thay đổi phác đồ kháng sinh Phác đồ kinh nghiệm phù hợp với KSĐ (N = 212) Phác đồ sau kết vi sinh phù hợp với KSĐ (N = 229) Bệnh nhân không thay đổi phác đồ kháng sinh Phác đồ phù hợp với KSĐ (N = 116) Đa số bệnh nhân thay đổi phác đồ kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ, chiếm 65,4% Ở nhóm bệnh nhân khơng thay đổi phác đồ, tỷ lệ phác đồ phù hợp với kháng sinh đồ cao, lên tới 92,2% Với nhóm bệnh nhân có thay đổi phác đồ kháng sinh, tỷ lệ phác đồ kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ chiếm 56,6% Tuy nhiên, sau thay đổi phác đồ, tỷ lệ đạt tới 97,4% Bàn luận Bệnh nhân mẫu nghiên cứu có độ tuổi mức trung bình với trung vị 48 tuổi có đặc điểm đặc trưng bệnh nhân điều trị bệnh lý huyết học Hầu hết bệnh nhân vào thẳng điều trị, có tỷ lệ nhỏ (19,3%) chuyển từ sở y tế khác tới Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nhập viện vịng 90 ngày trước ngày nhiễm khuẩn huyết tương đối cao (84,5%) Kết cao nghiên cứu Đức Scheich S CS (2018), với tỷ lệ ghi nhận mức 62,4% [14] Loại bệnh lý huyết học đa dạng, đa phần bệnh nhân có mức điểm Charlson điểm, tương ứng với mức điểm cho bệnh leukemia u lympho Bệnh nhân có yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đề kháng tỷ lệ cao có tiền sử sử dụng thuốc hóa trị liệu (74%), corticoid kéo dài (38,9%) kháng sinh (81,9%) [1] Hơn nữa, 71% số bệnh nhân ghi nhận giảm BCTT 0,5 G/L, 58,4% có điểm MASCC 21 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 19 - THÁNG 4/2021 Số lượng (tỷ lệ %) 232 (65,4%) 120 (56,6%) 223 (97,4%) 123 (34,6%) 107 (92,2%) điểm Theo phân tầng IDSA, nhóm bệnh nhân có nguy nhiễm khuẩn cao [10] Điểm Pitt Bacteremia (PBS) ghi nhận trung vị với khoảng tứ phân vị từ 1-2 điểm Kết thấp kết Tang CS., với tỷ lệ bệnh nhân có PBS ≥ lên tới 28,5% [16] Các bệnh nhân có điểm PBS < coi khơng nghiêm trọng, đó, thơng số cho thấy tình trạng lâm sàng nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân Viện Huyết học diễn biến không dồn dập nghiêm trọng Có 120 chủng K pneumoniae 281 chủng E coli phân lập từ 393 mẫu bệnh phẩm máu làm kháng sinh đồ Tỷ lệ nhạy cảm với K pneumoniae E coli C3G/C4G khoảng 50% 25% Kết thấp tỷ lệ nhạy cảm báo cáo vi khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn huyết năm 2018 Viện Huyết học (73% với cefepim 63% với ceftazidim) [2] Điều cho thấy tình hình K pneumoniae E coli đề kháng kháng sinh nhóm C3G/C4G bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mức đáng báo động, đặc biệt bối cảnh hai nguyên gây nhiễm khuẩn huyết phổ biến hầu hết nghiên cứu giới [6, 8] Độ nhạy cảm K pneumoniae E coli với kháng sinh nhóm carbapenem nghiên cứu 75% 90% Tỷ lệ nhạy cảm K pneumoniae với carbapenem tương đối thấp so với nghiên cứu khác quốc 17 Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ canhgiacduoc.org.vn Bảng cho thấy phác đồ kinh nghiệm, tỷ lệ phác đồ dựa C3G/C4G cao (46,7%), tiếp phác đồ dựa carbapenem (33,1%) Hai nhóm kháng sinh phối hợp chủ yếu phác đồ aminoglycosid fluoroquinolon (36,4% 43,7%) Có bệnh nhân (0,8%) định colistin phác đồ kinh nghiệm Sau có kết kháng sinh đồ, tỷ lệ phác đồ dựa carbapenem tăng rõ rệt lên 65,4%, ngược lại, tỷ lệ phác đồ dựa 18 đề kháng vi khuẩn tương đối phức tạp Viện Huyết học, việc sử dụng phác đồ đơn độc hay phối hợp cần cân nhắc kỹ Trong phác đồ phối hợp, aminoglycosid fluoroquinolon chống trực khuẩn mủ xanh nhóm kháng sinh phối hợp với kháng sinh nhiều (36,4% 22,4%) Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng aminoglycosid tương đối cao chưa xác định nguyên gây bệnh, làm gia tăng áp lực đề kháng vi khuẩn với nhóm kháng sinh Tỷ lệ phù hợp phác đồ kháng sinh kinh nghiệm kháng sinh đồ tương đối thấp, mức 56,6% Sau có kết xét nghiệm vi sinh, tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ cao mức độ phù hợp tăng lên tới 97,4% Tỷ lệ phác đồ dựa C3G/C4G giảm mạnh từ 46,7% xuống 14,1% Ngược lại, tỷ lệ phác đồ dựa carbapenem tăng gấp đôi, từ 33,1% lên tới 65,4% Kết cho thấy xét nghiệm vi sinh đóng vai trị quan trọng việc lựa chọn sử dụng kháng sinh trường hợp nhiễm khuẩn huyết Viện Tỷ lệ phác đồ có phối hợp với aminoglycosid tăng rõ rệt từ 36,4% lên 60,1% tương ứng với kết vi sinh độ nhạy cảm K pneumoniae E coli với aminoglycosid 80% Trong đó, tỷ lệ phác đồ phối hợp fluoroquinolon có phổ tác dụng P aeruginosa (ciprofloxacin levofloxacin) moxifloxacin giảm nửa, khoảng 18% Kết nghiên cứu cung cấp thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli bệnh nhân mắc bệnh lý huyết học Với đặc thù chuyên khoa sử dụng nhiều hóa chất, xạ trị thuốc ức chế miễn dịch, số lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Viện Huyết học cao Đặc biệt, tỷ lệ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc tương đối cao, gây khó khăn cho q trình điều trị Nhiều nghiên cứu chứng minh lựa chọn phác đồ kinh nghiệm phù hợp mức độ đề kháng vi khuẩn góp phần cải thiện tiên lượng người bệnh [11] Vì vậy, số nghiên cứu giới xây dựng mơ hình dự đoán nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng nhằm phân tầng bệnh nhân, hỗ trợ bác sỹ định hướng sử dụng kháng sinh kinh nghiệm phù hợp [14] TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 19 - THÁNG 4/2021 Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ canhgiacduoc.org.vn gia/vùng lãnh thổ khu vực Đài Loan (91,9%), Trung Quốc (95,9%) Australia (100%) [6, 8, 16] Do đó, cần triển khai chiến lược quản lý kháng sinh hiệu để “cứu vãn” nhóm kháng sinh C3G/C4G bảo vệ nhóm kháng sinh “dự trữ” carbapenem Hiện nay, phác đồ tối ưu điều trị nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân huyết học chưa xác định rõ ràng Trong hướng dẫn điều trị bệnh nhân có sốt giảm BCTT, kháng sinh thường dùng điều trị kinh nghiệm bệnh nhân có nguy cao kháng sinh có phổ trực khuẩn mủ xanh cefepim, carbapenem (meropenem imipenem), piperacillin/ tazobactam [5, 10] Có thể phối hợp thêm số kháng sinh khác aminoglycosid, fluoroquinolon trường hợp có triệu chứng nặng, có nguy nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, phối hợp vancomycin trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn nguồn gốc từ catheter hay nhiễm khuẩn da-mô mềm [4, 10] Với tỷ lệ bệnh giảm BCTT tương đối cao mẫu nghiên cứu (71%), áp dụng hướng dẫn với bệnh nhân sốt giảm BCTT Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm chiếm tỷ lệ cao phác đồ dựa C3G/C4G (46,7%), theo sau phác đồ dựa carbapenem (33,1%) phác đồ dựa piperacillin/tazobactam (11,0%) Có thể thấy nhóm kháng sinh C3G/C4G có tỷ lệ đề kháng tương đối cao, lên tới 75% với E coli 45% với K pneumoniae, nhóm kháng sinh sử dụng điều trị kinh nghiệm Trong phác đồ kinh nghiệm, có 7,7% bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn độc dựa kháng sinh Kết khác với khảo sát 80 trung tâm huyết học 27 quốc gia, 68% phác đồ kinh nghiệm phác đồ đơn trị với kháng sinh piperacillin/tazobactam, C3G/C4G carbapenem, có 32% bệnh nhân định phác đồ phối hợp [13] Khuyến cáo Hội Hồi sức cấp cứu Chống độc Việt Nam đề xuất sử dụng phác đồ đơn độc bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có nguy trung bình [1] Các hướng dẫn điều trị bệnh nhân có sốt giảm BCTT khuyến cáo sử dụng phác đồ đơn độc chứa β-lactam chống trực khuẩn mủ xanh nhóm bệnh nhân nguy cao, phối hợp thêm kháng sinh có nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng [5, 10] Tuy nhiên, với đặc điểm Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính, có tiền sử nhập viện, sử dụng hóa chất, kháng sinh vòng 90 ngày trước ngày nhiễm khuẩn huyết mức cao E coli nguyên gây bệnh thường gặp Tỷ lệ nhạy cảm E coli K pneumoniae với cephalosporin hệ hệ (C3G/C4G) thấp Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm chủ yếu phác đồ dựa C3G/C4G, phần lớn phối hợp với aminoglycosid fluoroquinolon Sau có kết kháng sinh đồ, phác đồ kháng sinh chuyển dịch sang phác đồ dựa carbapenem, đồng thời tỷ lệ phối hợp với aminoglycosid tăng mạnh Tỷ lệ phác đồ kinh nghiệm phù hợp kháng sinh đồ tương đối thấp Cần xây dựng mơ hình dự đốn nguy nhiễm khuẩn huyết K pneumoniae E coli kháng kháng sinh nhằm tối ưu hóa lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm Tài liệu tham khảo Hội Hồi sức Cấp cứu Chống độc Việt Nam (2020), "Hướng dẫn chung sử dụng kháng sinh", tr 6-7 Viện Huyết học Truyền máu Trung ương (2018), "Báo cáo số liệu vi khuẩn năm 2018" Al-Hasan M N., Baddour L M (2020), "Resilience of the pitt bacteremia score: Decades and counting", Clin Infect Dis., 70 (9), pp 1834-1836 Averbuch Diana, Orasch Christina, et al (2013), "European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in the era of growing resistance: Summary of the 2011 4th European conference on infections in Leukemia", Haematologica, 98 (12), pp 1826-1835 Baden L R., Swaminathan S., et al (2020), NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prevention and Treatment of CancerRelated Infections, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), pp Carvalho Ana Sofia, Lagana Diana, et al (2020), "Bloodstream infections in neutropenic patients with haematological malignancies", Infection, Disease & Health, 25 (1), pp 22 - 29 Charlson M E., Pompei P et al (1987), "A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC SỐ 19 - THÁNG 4/2021 and validation", J Chronic Dis., 40 (5), pp 373 383 Chen Chien - Yuan, Tien Feng - Ming et al (2017), "Clinical and microbiological characteristics of bloodstream infections among patients with haematological malignancies with and without neutropenia at a medical centre in northern Taiwan, 2008–2013", International Journal of Antimicrobial Agents, 49 (3), pp 272 281 Diekema Daniel J., Hsueh Po-Ren et al (2019), "The microbiology of bloodstream infection: 20-year trends from the SENTRY antimicrobial surveillance program", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 63 (7), e00355-19 10 Freifeld Alison G., Bow Eric J et al (2011), "Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America", Clinical Infectious Diseases, 52 (4), e56 - e93 11 Gradel K O., Jensen U S et al (2017), "Impact of appropriate empirical antibiotic treatment on recurrence and mortality in patients with bacteraemia: a population-based cohort study", BMC Infect Dis, 17 (1), pp 122 12 Klastersky J., Paesmans M et al (2000), "The multinational association for supportive care in cancer risk index: a multinational scoring system for identifying lowrisk febrile neutropenic cancer patients", J Clin Oncol., 18 (16), pp 3038-3051 13 Mikulska Małgorzata, Viscoli Claudio et al (2014), "Aetiology and resistance in bacteraemias among adult and paediatric haematology and cancer patients", Journal of Infection, 68 (4), pp 321 - 331 14 Tang Yishu, Cheng Qian et al (2018), "Prognostic factors and scoring model of hematological malignancies patients with bloodstream infections", Infection, 46 (4), pp 513 - 521 15 Tang Yishu, Wu Xinyu et al (2020), "Inappropriate initial antimicrobial therapy for hematological malignancies patients with Gramnegative bloodstream infections", Infection, 48 (1), pp 109 - 116 19 Trung tâm DI&ADR Quốc gia - Tài liệu chia sẻ canhgiacduoc.org.vn Kết luận ... bệnh nhân, đặc điểm vi sinh, đồng thời phân tích số khía cạnh sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Vi? ??n Huyết học Truyền máu Trung ương trước... đặc điểm lâm sàng, vi sinh sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Vi? ??n Huyết học – Truyền máu Trung ương Đối tượng nghiên cứu phương pháp Đối tượng... A review of the theoretical aspects of measuring techniques Phân tích đặc điểm lâm sàng, vi sinh sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Vi? ??n Huyết