Nhiễm trùng staphylococcus aureus đề kháng methicillin (MRSA) đã và đang trở thành gánh nặng bệnh tật trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam. Nghiên cứu với mục tiêu khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng MRSA; đánh giá sự hợp lý của việc sử dụng kháng sinh dựa theo các hướng dẫn điều trị MRSA; khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG H[NG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG STAPHYLOCOCCUS AUREUS ĐỀ KHÁNG METHICILLIN (MRSA) TẠI BỆNH VIỆN NH]N D]N GI ĐỊNH Trần Ngọc Thạch*, Nguyễn Hương Thảo* TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm tr ng Staphylococcus aureus đề kh{ng methicillin MRSA đ v| trở thành gánh nặng bệnh tật toàn giới Việt Nam Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kh{ng sinh điều trị nhiễm trùng MRSA; đ{nh gi{ s hợp lý c a việc sử dụng kháng sinh d a theo c{c hướng dẫn điều trị MRSA; khảo sát yếu tố liên quan đến kết điều trị Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu hồ s ệnh {n ng tính với MRSA bệnh viện Nh}n }n Gia Định, t 04/2014 đến 01/2016 Đặc điểm bệnh nh}n, đặc điểm bệnh nhiễm tr ng MRSA v| kh{ng sinh điều trị thu thập S phù hợp c a kh{ng sinh điều trị đ{nh gi{ theo c{c hướng dẫn điều trị (Sanford guide 2014-2015, Tổ chức bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Bộ Y tế Bệnh viện Nh}n D}n Gia Định) Số liệu xử lý phần mềm SPSS 21/MS Excel 2010 với p 14 days Conclusions: The use of antibiotics in treatment of MRSA infections was highly adhered to microbiologic results/current guidelines Having comorbidity, using ventilator / being admitted to ICU, and using antibiotic >14 ays were the factors associate with patients’ outcomes Keywords: antibiotics, MRSA ĐẶT VẤN ĐỀ Staphylococcus aureus (S aureus) tác nhân h|ng u gây bệnh nhiễm trùng nặng Vào nh ng n 1960, J von ã ghi nhận chủng S aureus ề kháng methicillin (methicillin resistant S aureus – MRSA(5) MRSA ngày lan rộng với tỷ lệ MRSA chủng S aureus phân lập t ng t 22 (1995) n 57% (7) (2001) MRSA ã v| ang trở thành mối ọa toàn th giới, t{c ộng không nhỏ n sức khỏ người, chi ph ch sóc y t phát triển xã hội Trong iều tr MRSA, y u tố quan trọng ảnh hưởng n hiệu iều tr việc sử dụng kháng sinh (KS) hợp lý k p thời Khi sử dụng ph{c hợp lý, tỷ lệ tử vong viêm phổi MRSA giảm t 60,8% xuống 33,3 Ngược lại, chậm trễ iều tr tỷ lệ tử vong nh ng bệnh nhân (BN) nhiễm trùng huy t MRSA t ng 6,3 (11) Tại Việt Nam, khí hậu thuận lợi với việc thực kiểm soát nhiễm khuẩn quản lý sử dụng KS chưa hiệu quả, việc nhiễm MRSA phổ bi n hơn, v dụ ột nghiên cứu Hu cho th y tỷ lệ nhiễ MRSA n 2012 | 61,4 (13) Điều thách thức lớn cho nhân viên y t việc lựa chọn/sử dụng kháng sinh iều tr Vì vậy, ch ng tơi ti n h|nh nghi n cứu với mục tiêu: (1) Khảo sát tình hình sử dụng h{ng sinh iều tr nhiễm trùng 72 MRSA (2) {nh gi{ hợp lý việc sử dụng kháng sinh dựa th o c{c hướng dẫn iều tr MRSA; (3) khảo sát y u tố i n quan n k t iều tr ĐỐI TƢỢNG-PHƢƠNGPH[P NGHI NCỨU Đố ƣợng nghiên cứu Hồ sơ ệnh án (HSBA) bệnh nh}n, iều tr bệnh viện Nh}n }n Gia Đ nh, thời gian t 04/2014 n 01/2016, có k t vi sinh ương t nh với MRSA Tiêu chuẩn chọn mẫu BN nội trú t 18 tuổi trở lên, có k t c y mẫu bệnh phẩm có nh t l n ương t nh với MRSA Tiêu chuẩn loại trừ Chúng loại tr c{c trường hợp sau: - HSBA hơng có thu thập y ủ thông tin c n - BN trốn viện, chuyển viện, tử vong không nguyên nhân nhiễm trùng - BN ung thư, HIV-AIDS, phụ n có thai Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Cỡ mẫu hƣơn h hu hập số liệu Hồi cứu chọn t t hồ sơ ệnh án bệnh nh}n, iều tr bệnh viện Nhân dân Gia Chuyên Đề Dƣợc Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Đ nh, thời gian t 04/2014 n 01/2016, có k t c y mẫu bệnh phẩ ương t nh với MRSA (k t khoa vi sinh bệnh viện cung c p) T bệnh án, ghi nhận thông tin BN theo mẫu thu thập thông tin, bao gồm: - Đặc iểm chung BN - Đặc iểm bệnh nhiễm trùng MRSA iều tr - K t iều tr xu t viện BN T h đ nh sinh sử dụng phù hợp kháng KS iều tr MRSA bao gồm KS kinh nghiệm KS sử dụng sau có k t h{ng sinh (KSĐ) Trong nghi n cứu này, {nh gi{ phù hợp việc sử dụng kháng sinh sau có k t KSĐ th o c{c ti u ch : - Sự lựa chọn KS phù hợp với KSĐ v| ột c{c hướng dẫn iều tr MRSA Sanford guide 2014-2015, Tổ chức bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) v| hướng dẫn iều tr sở (Bộ Y t Bệnh viện Nh}n D}n Gia Đ nh)(1-4,10) - Liều dùng KS ( ã ược lựa chọn phù hợp) ược {nh gi{ ằng cách so với liều khuy n c{o hướng dẫn iều tr Sanford guide(4) Phƣơn h xử lý số liệu Ph n mề ược sử dụng ể xử lý số liệu Microsoft Exel 2010 Statistical Package for the Social Sciences 21 (SPSS 21) với giá tr p < 0,05 ược x | có ý nghĩa thống kê Các y u tố liên quan n k t iều tr ược khảo sát hồi quy logistic KẾT QUẢ Đặ đ ểm chun đặ đ ểm nhiễm trùng bệnh nhân nghiên cứu Chúng ghi nhận ược 205 bệnh nhân iều tr nhiễm trùng Staphylococcus aureus kháng methicillin bệnh viện Nh}n }n Gia Đ nh, thời gian t 04/2014 n 01/2016 C{c ặc Chuyên Đề Dƣợc Nghiên cứu Y học iểm bệnh nhân nghiên cứu ược trình bày Bảng Bảng 1: Đặc điểm bệnh kèm tình trạng liên quan c a bệnh nhân nghiên cứu Đặ ểm Tần suất BỆNH KÈM Đái t áo đường 61 Tim mạch 57 Bệnh thận (suy thận cấp 23 mạn, hội chứng thận ư…) Các bện iên qu n đến hô 18 hấp (COPD, hen suyễn…) Suy gan, viêm gan TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN Thở máy 34 Có nhập ICU 26 Có loét nằm lâu 19 Sử dụng corticoid 16 Sử dụn kh n s nh Tỷ lệ% 29,8% 27,8% 11,2% 8,8% 3,4% 16,6% 12,7% 9,3% 7,8% n đ ều trị MRSA Trước có kết kháng sinh đồ β-lactam (penicillin, cephalosporin th hệ v| car ap n ) | nhó KS ược ưu ti n ựa chọn (44,3 ) Quino on v| acro i | hai nhó KS ược sử dụng phổ bi n, với tỷ lệ l n ượt 15,4% 18,0% Phối hợp imipenemci astatin ược lựa chọn sử dụng (9,3%) Có 36 trường hợp sử dụng vancomycin teicoplanin Sau có kết kháng sinh đồ Việc sử dụng KS sau có k t KSĐ ược trình bày Bảng Bảng 2: Sử dụng kháng sinh sau có kết kh{ng sinh đồ K ôn đổi K điều trị MRSA BN đáp ứng với K điều trị theo kinh nghiệm K đ n điều trị phù hợp với kết K Đ Khác* Đổi K điều trị MRSA BN không sử dụn K c o đến có kết K Đ Tha đổi K t eo K Đ Số ca (n=205) 88 Tỷ lệ% 42,9% 43 20,9% 37 18,0% 117 4,0% 57,1% 2,0% 113 55,1% *: Trường hợp BN hông thay ổi KS theo KSĐ ang c{c ặc iểm sau: 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 + K t KSĐ ược trả sau hi BN ã xu t viện tử vong (3 trường hợp) tin c{c hướng dẫn iều tr mà chúng tơi áp dụng(1-4,10) + BN có tình trạng nhiễm trùng nặng nhiễm nhiều loại vi khuẩn h{c (5 trường hợp) Bảng 3: S phù hợp l a chọn KS điều trị MRSA Sau có k t KSĐ, a số c{c trường hợp (117/205) ược thay ổi KS th o KSĐ Có 37 BN (18 ) ược nh KS kinh nghiệm phù hợp với k t KSĐ C{c h{ng sinh sử dụng 154 trường hợp n|y ược trình bày Bảng Bảng 3: Kháng sinh sử dụng theo có kết KSĐ Stt Thuốc Tần suất Đơn trị 94 Vancomycin 56 Teicoplanin Ciprofloxacin 15 Levofloxacin Doxycyclin Clindamycin Fosfomycin Gentamicin Phối hợp KS nhạy cảm K Đ v 45 KS khác Vancomycin + KS khác 18 Vancomycin + hay nhiều 14 ơn K k ác Teicoplanin + KS khác Ciprofloxacin phối hợp với 4 KS khác Levofloxacin + KS khác Doxycyclin + KS khác Gentamicin + amoxicillin7 clavulanat Phối hợp KS nhạy cảm K Đ 15 Vancomycin + quinolon Vancomycin + TMP-SMX Teicoplanin + quinolon Ciprofloxacin + doxycyclin/ gentamicin Tỷ lệ% 61,0 36,4 3,2 9,7 5,8 2,6 1,3 1,3 0,6 29,2 11,7 9,1 1,9 2,6 1,3 1,9 0,6 9,8 5,5 0,6 0,6 3,1 KS khác KS khơng có kết KSĐ Sự phù hợp việc lựa chọn S đ ều trị MRSA C{c trường hợp sử dụng KS th o KSĐ ược so sánh với khuy n cáo, k t ược trình bày Bảng Trong ó, c{c trường hợp nhiễm trùng màng ngồi tim nhiễm trùng tai chúng tơi hơng {nh gi{ hơng có thơng 74 Sự phù hợp Sanford guide Tần Tỷ lệ suất % Phù hợp 104 67,9 Không 37 22,8 phù hợp Không 13 9,3 đán iá Tổng 154 100,0 IDSA C Tần Tỷ lệ Tần suât % suât 100 64,9 110 Ít sở khuy n cáo Tỷ lệ Tần Tỷ lệ % suât % 71,4 127 82,5 42 27,3 40 26 24 15,6 12 7,8 2,6 1,9 154 100,0 154 100,0 154 100,0 Sự phù hợp liều S đ ều trị MRSA T t KS sử dụng 154 trường hợp iều tr MRSA (gồ c{c KS ơn tr phối hợp) ược {nh gi{ liều dùng theo hướng dẫn Sanford guide(4) Bảng 4: S phù hợp liều KS điều trị MRSA Sự phù hợp Phù hợp Không phù hợp K ôn đán iá Tổng Tần suất 161 52 Tỷ lệ (%) 60,7% 19,6 52 19,6% 265 100% Tỷ lệ KS sử dụng ng liều chi m 60,7% Các trường hợp hơng {nh gi{ ược khơng có d liệu ể t nh ộ thải creatinin ClCr Các KS sử dụng chưa ng iều bao gồm gentamicin, ciprofloxacin (thi u liều), clindamycin, levofloxacin (sai khoảng cách liều) Các yếu tố liên qu n đến kết đ ều trị MRSA Tình trạng xu t viện 205 BN theo hồ sơ bệnh {n ược chia th|nh nhó : iều tr hiệu (khỏi, ỡ giả ): 169 trường hợp (82,4%) không hiệu ( hông thay ổi, nặng hơn, tử vong): 36 trường hợp (17,6%) K t phân tích hồi quy a i n cho th y BN có nh t bệnh , iều tr ICU thở máy, thời gian iều tr KS > 14 ng|y i n quan có ý nghĩa với hiệu iều tr (Bảng 4) Chuyên Đề Dƣợc Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Bảng 4: Các yếu tố liên quan đến kết điều trị STT Y u tố Có bệnh kèm Thở máy điều trị ICU Thời i n điều trị KS t eo K Đ > n p OR Nghiên cứu Y học Ch ng ghi nhận 36 trường hợp sử 95% CI dụng vanco ycin v| t icop anin | KS iều tr 0,001 18,52 3,30 - 103,88 theo kinh nghiệ 0,000 23,98 5,87 – 98,00 trường hợp sử dụng hai KS nh ng BN {i 0,033 0,18 trước có k t KSĐ C{c th{o ường b nhiễm trùng khớp, da mô mềm b 0,04 - 0,87 tái nhiễm phải nhập viện iều tr , nh ng BÀN LUẬN BN nhiễm trùng huy t, viêm phổi nên khả n ng Ph n lớn BN nhiễm MRSA nằ ộ nhiễm vi khuẩn a h{ng cao n n phải iều tr tuổi 18-65 (71,7%), với tỷ lệ nam:n tương ương khởi Bệnh h{ng sinh thường gặp nh t | {i th{o u KS mạnh chờ k t ường bệnh tim mạch Ph n lớn BN phải thở Sau có k t KSĐ, a số c{c trường máy nhập ICU (Bảng 1) Nhiễm trùng da hợp (117/205) ược thay ổi KS th o KSĐ Có 37 mơ mềm chi BN (18 ) ược ưu th (61%) Về phân t ng nguy cơ, nhiễm khuẩn i n quan n ch sóc y t nh KS kinh nghiệm phù hợp với k t KSĐ Con số th p so chi m tỷ lệ cao nh t (53,8%; 71 tổng số 132 với nghiên cứu Gasch BN nhiễm trùng BN ược phân t ng) K t KSĐ cho th y huy t (66%)(9) Như vậy, có t t 154/205 BN có vancomycin có tỷ lệ nhạy 99,6%; quinolon KS iều tr phù hợp với KSĐ Sự iều tr với KS 44,9% H u h t BN xu t viện tình trạng thích hợp khỏi bệnh ỡ giảm (82,4%) ược chứng minh có ảnh hưởng {ng ể tỷ lệ sống sót(12) Lựa chọn Trước có k t KSĐ, c{c KS nhó β- iều tr MRSA chủ y u | u tay ơn tr liệu lactam (penicillin cephalosporin th hệ 3) (61,0 ) Điều phù hợp với k t nghiên nhó u tay iều tr cứu Garau(8) Trong ó, vanco ycin ược với tỷ lệ 35% KS có phổ t{c ộng rộng, nh nhiều nh t với tỷ lệ 36,4% K t KS ược ưu ti n ựa chọn iều tr tương tự với nghiên cứu Dryden (tỷ lệ nhiễm trùng da mô mềm hiệu tốt sử dụng vancomycin 35,4%)(6) Tỷ lệ sử dụng MSSA Quino on v| teicoplanin nghiên cứu (3,1%) th p so ược sử dụng thường xuy n acro i | hai nhó KS ược sử dụng phổ bi n Đ}y | c{c KS t{c với nghiên cứu Dryden (20,3%)(6) Điều dụng tốt nhiễm trùng da không phức teicoplanin thuốc th hệ sau tạp, }y | oại nhiễm trùng chi m tỷ lệ cao nhó nghiên cứu chúng tơi khả n ng ph}n ố Việt Na , chi ph mô tốt v| t{c ộng hiệu vi vancomycin nên số trường hợp sử dụng khuẩn Gra teicoplanin Bên cạnh (+) Staphylococcus aureus, Streptococcus sp… Nhóm carbapenem chủ y u imipenemci astatin ược sử dụng c{c trường hợp nhiễm trùng nặng BN nhập ICU, viêm phổi bệnh viện nguy nhiễm chủng vi khuẩn a h{ng thuốc Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Pseu omonas aeruginosa… Chuyên Đề Dƣợc g ycop pti , chưa ược sử dụng rộng rãi iều tr cao ó, t icop anin hơng có c{c hướng dẫn iều tr Hoa Kỳ như: San or gui hay IDSA(2,4,10) Bệnh kèm tình trạng có liên quan (thở {y hay có iều tr ICU) | t ng nguy th t bại iều tr khoảng 20 l n (OR l n ượt 18,52 23,98) Thời gian iều tr KS th o KSĐ 75 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học tu n giúp giả nguy iều tr th t bại (OR = 0,18) Điều cho th y việc iều tr ủ thời gian cho k t iều tr tốt Thời gian iều tr phù hợp với thời gian iều tr khuy n c{o cho a số loại nhiễm trùng gây MRSA (1-4,10) KẾT LUẬN Kháng sinh sử dụng iều tr nhiễm tr ng MRSA a ph n phù hợp với hướng dẫn iều tr tham chi u Có bệnh kèm, thở máy nhập ICU thời gian iều tr kháng sinh 14 ngày y u tố i n quan n k t iều tr TÀI LIỆU THAM KHẢO 76 Bệnh viện Nh}n }n Gia Đ nh (2013), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Benjamin AL et al (2012) 2012 Infectious diseases society of America Clinical Practice Guideline for the diagnosis and treatment of Diabetic foot Infection, Clinical Infectious Diseases, 54: 132-173 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 David NG et al (2014 - 2015) The Sanford guide to antimicrobial therapy 2014 - 2015, 44, ed, Antimicrobial Therapy, Inc 10 11 12 13 DeLeo et al (2009) Reemergence of antibiotic-resistant Staphylococcus aureus in the genomics era", The Journal of Clinical Investigation, 119 (9): 2464-2474 Dryden M et al (2015) Managing skin and soft - tissue infection and nosocomial pneumonia caused by MRSA: a 2014 follow - up survey, International Journal of Antimicrobial Agent, 45: S1-S14 Fowler VG et al (2005) Staphylococcus aureus endocarditis: A consequence of medical progress", JAMA 293 (24): 3012-3021 Garau J et al (2013) Current management of patients hospitalized with complicated skin and soft tissue infections across Europe (2010–2011): assessment of clinical practice patterns and real-life effectiveness of antibiotics from the REACH study, Clinical Microbiology and Infection, 19 (9): E377-E385 Gasch O et al (2013) Predictive factors for mortality in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bloodstream infection: impact on outcome of host, microorganism and therapy Clin Microbiol Infection, 19: 1049-1057 Liu C et al (2011) Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children, Clinical Infectious Diseases, 52: e18-55 Rubinstein E et al (2008), Pneumonia Caused by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Clinical Infectious Diseases, 46: S378-S385 Soriano A et al (2000) Pathogenic significane of methicillin-resistance for patients with Staphylococcus aurreus bacteremia, Clinical Infectious Diseases, 30: 368-373 Trần Đình Bình cs (2014) Nghiên cứu phân bố tính kháng thuốc vi khuẩn tụ cầu phân lập Bệnh viên Trung ơng Huế năm 2012, Tạp chí Y học thực hành, 911 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 18/10/2017 01/11/2017 15/03/2018 Chuyên Đề Dƣợc ... khảo sát hồi quy logistic KẾT QUẢ Đặ đ ểm chun đặ đ ểm nhiễm trùng bệnh nhân nghiên cứu Chúng ghi nhận ược 205 bệnh nhân iều tr nhiễm trùng Staphylococcus aureus kháng methicillin bệnh viện Nh}n... (13) Điều thách thức lớn cho nhân viên y t việc lựa chọn /sử dụng kháng sinh iều tr Vì vậy, ch ng tơi ti n h|nh nghi n cứu với mục tiêu: (1) Khảo sát tình hình sử dụng h{ng sinh iều tr nhiễm trùng. .. Bảng 2: Sử dụng kháng sinh sau có kết kh{ng sinh đồ K ôn đổi K điều trị MRSA BN đáp ứng với K điều trị theo kinh nghiệm K đ n điều trị phù hợp với kết K Đ Khác* Đổi K điều trị MRSA BN không sử dụn