Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân tổn thương tủy sống tại trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện bạch mai

NGUYỄN MINH TÚ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG TẠI TRUNG TÂM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LU

NGUYỄN MINH TÚ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG TẠI TRUNG TÂM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH

VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2013

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN MINH TÚ

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG TẠI TRUNG TÂM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH

VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:

- TS Lương Tuấn Khanh – Giám đốc TT Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch

Tôi xin chân thành cám ơn DS Nguyễn Thị Lệ Minh – Dược sĩ khoa

Dược bệnh viện Bạch Mai, người đã tin tưởng và giúp đỡ cho tôi thực hiện đề tài này

Tôi cũng xin cảm ơn Bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Phuc hồi chức

năng, Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Dược và Phòng Lưu trữ bệnh án

đã tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, thầy cô và bạn bè

đặc biệt là nhóm tải báo đã luôn bên cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn

cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này

Hà nội, ngày 17 tháng 5 năm 2013 Sinh viên

Nguyễn Minh Tú

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Tổn thương tủy sống 2

1.1.1 Dịch tễ 2

1.1.2 Phân loại và mức độ tổn thương 2

1.1.3 Biến chứng của TTTS 3

1.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu 3

1.2.1 Định nghĩa 3

1.2.2 Dịch tễ 3

1.2.3 Phân loại 4

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh 4

1.2.5 Lâm sàng và cận lâm sàng 5

1.2.6 Chẩn đoán 6

1.2.7 Biến chứng 6

1.2.8 Kháng sinh trong điều trị NKTN 7

1.3 NKTN trên bệnh nhân TTTS 8

1.3.1 Dịch tễ 8

1.3.2 Yếu tố nguy cơ gây NKTN trên bệnh nhân TTTS 8

1.3.3 Ảnh hưởng của phương pháp dẫn lưu nước tiểu 9

1.3.4 Vi khuẩn 10

1.3.5 Chẩn đoán 11

1.3.6 Biện pháp phòng ngừa NKTN 11

1.3.7 Kháng sinh điều trị NKTN 13

1.3.8 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 16

2.2.3 Phương pháp xử lí số liệu nghiên cứu 18

Chương 3 KẾT QUẢ 19

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân TTTS 19

3.1.1 Đặc điểm về độ tuổi và giới tính 19

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân TTTS 20

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ tổn thương tủy sống 20

3.1.4 Phương pháp dẫn lưu nước tiểu cho bệnh nhân 21

3.1.5 Chức năng thận của bệnh nhân 21

3.1.6 Bệnh mắc kèm 22

3.2 Đặc điểm bệnh NKTN trên bệnh nhân TTTS 22

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân TTTS có NKTN 22

3.2.2 Liên quan giữa phương pháp dẫn lưu và NKTN 23

3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo NKTN mắc phải tại bệnh viện 24

3.2.4 Tỉ lệ phát hiện được vi khuẩn 24

3.2.5 Sự phân bố vi khuẩn 25

3.2.6 Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn 25

3.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKTN 27

3.3.1 Số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh 27

3.3.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong nhóm 2 28

3.3.2 Tần số các kháng sinh được sử dụng trong điều trị NKTN 29

3.3.3 Các kiểu phác đồ kháng sinh được sử dụng 31

3.3.4 Đường dùng kháng sinh 35

3.3.5 Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh 36

3.3.6 Số lượng phác đồ cho bệnh nhân 36

3.3.7 Đánh giá lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 36

Chương 4 BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân TTTS 38

4.2 Đặc điểm bệnh NKTN trên bệnh nhân TTTS 39

4.3 Kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS 41 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LUC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Đánh giá mức độ TTTS theo ASIA 3

Bảng 1.2: Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn 15

Bảng 2.1: Phân loại mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải creatinin 17

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính và nhóm tuổi 19

Bảng 3.2: Nguyên nhân gây TTTS 20

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ TTTS 20

Bảng 3.4: Phương pháp dẫn lưu nước tiểu sử dụng cho bệnh nhân 21

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận 21

Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh lý mắc kèm 22

Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo NKTN 23

Bảng 3.8: Liên quan giữa phương pháp dẫn lưu nước tiểu và NKTN 23

Bảng 3.9: Tỷ lệ NKTN cộng đồng và NKTN bệnh viện 24

Bảng 3.10: Tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn 24

Bảng 3.11: Số lượng và tỉ lệ các loại vi khuẩn phân lập được 25

Bảng 3.12: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh giữa các nhóm 28

Bảng 3.13: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong nhóm 2 28

Bảng 3.14: Các kháng sinh được chỉ định 30

Bảng 3.15: Tỷ lệ các kháng sinh trong phác đồ 1 kháng sinh 31

Bảng 3.16: Phân loại phác đồ 1 kháng sinh 32

Bảng 3.17: Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 34

Bảng 3.18: Đường dùng của kháng sinh 35

Bảng 3.19: Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh 36

Bảng 3.20: Phân bố bệnh nhân theo số lượng phác đồ 36

Bảng 3.21: Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 37

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1: Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn 26 Hình 3.2: Tỷ lệ nhạy cảm và bị kháng của các kháng sinh……… 27

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ASIA Hiệp hội tổn thương tủy sống Hoa Kỳ

NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

A.baumannii Acinetobacter baumannii

B.cepacia Burkholderia cepacia

E.coli Escherichia coli

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

P.mirabillis Proteus mirabillis

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tủy sống (TTTS) là tình trạng một phần tủy sống bị tổn thương, gây ảnh hưởng đến phần cơ thể tương ứng (phần do tủy sống kiểm soát) [3], [53] Đây là tình trạng bệnh lý gây rối loạn chức năng trầm trọng ở các cơ quan và để lại nhiều biến chứng, đặc biệt là nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) [11]

NKTN là loại nhiễm khuẩn phổ biến nhất, sớm nhất và điều trị khó nhất trên bệnh nhân TTTS Do sau chấn thương, bệnh nhân thường phải đặt ống dẫn lưu nước tiểu, nếu không tuân thủ nguyên tắc và kỹ thuật chặt chẽ NKTN sẽ rất dễ xảy ra [11] Một đặc điểm cần chú ý là việc chẩn đoán NKTN trên đối tượng TTTS thường chậm trễ hoặc dễ bỏ qua do bệnh nhân mất đi các chức năng về cảm giác [19], [33], [41] Do đó NKTN nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời sẽ dễ dẫn đến các biến chứng nguy hiểm như: suy giảm chức năng thận, nhiễm khuẩn huyết thứ phát…[22], [44]

Tại Việt Nam tỉ lệ TTTS ngày càng ra tăng do tai nạn giao thông và tai nạn lao động Bên cạnh đó theo các tài liệu có được, chưa có nghiên cứu nào được tiến hành nhằm tìm hiểu đặc điểm NKTN trên bệnh nhân TTTS Các nghiên cứu đa số chỉ dừng lại ở NKTN nói chung hoặc trên các đối tượng như trẻ em hoặc người lớn

Xuất phát từ tình hình thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình

hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân tổn thương tủy sống tại Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai” với các

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG

Tuỷ sống là đường thần kinh đi từ não xuống dưới dọc theo cột sống và nằm trong ống sống Đây là bộ phận quan trọng chi phối toàn bộ những hoạt động bình thường của con người như: vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng và các chức năng thực vật khác [11], [3]

1.1.1 Dịch tễ

Ở Mỹ những năm 80 thế kỉ XX, mỗi năm có khoảng 11.000 người bị TTTS

và số bệnh nhân tử vong trước khi vào viện là 4800 người [11], [28] Theo số liệu thống kê của nghiên cứu toàn cầu về dịch tễ TTTS trên 17 nước khác nhau, Bồ Đào Nha và Tây Canada có tỉ lệ TTTS/triệu người là cao nhất (57,8 và 52,5) [14] Nguyên nhân chính gây ra TTTS là tai nạn giao thông (44,8%), kế tiếp là ngã chiếm 21,7%, bạo lực (16%), hoạt động thể thao (13%), nguyên nhân khác (4,5%) Đặc biệt 82% số người bị TTTS là nam giới [24] Ở các nước như Anh, Nhật Bản, Pháp tai nạn giao thông cũng là nguyên nhân chính gây nên TTTS [14] Trong khi đó ở Việt Nam, TTTS chủ yếu là do tai nạn lao động (71,2%) như ngã cao, sập hầm lò, tai nạn giao thông chỉ chiếm 20% [11]

1.1.2 Phân loại và mức độ tổn thương

1.1.2.1 Phân loại

TTTS được phân loại dựa trên sự mất hay còn của các chức năng dẫn truyền

và các cung phản xạ tự động của tủy sống Thông qua khám lâm sàng có thể phân

loại và xác định được mức độ của tổn thương Cụ thể:

TTTS hoàn toàn: không có vận động, cảm giác dưới mức tổn thương, trong khi có thể còn sự hiện diện của phản xạ hành hang: Một ngón tay để trong hậu môn, phản xạ dương tính nếu cơ vòng hậu môn thắt lại mỗi khi tay kia bóp vừa phải đầu dương vật hoặc ép lên âm vật

TTTS không hoàn toàn: khi bệnh nhân có bất kì biểu hiện vận động hay cảm giác nào dưới mức tổn thương bao gồm phần cùng cụt [9], [11]

1.1.2.2 Đánh giá mức độ tổn thương

Dựa theo phân loại của Hiệp hội tổn thương tủy sống Hoa Kỳ (ASIA) [42],

TTTS được chia thành các mức độ sau theo bảng 1.1

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ TTTS theo ASIA [42]

A Mất chức năng cảm giác và vận động dưới mức

B Cảm giác còn, vận động mất dưới mức tổn

thương

C

Cảm giác còn, vận động được bảo tồn dưới mức

tổn thương và hơn nửa số cơ chính ở dưới mức

tổn thương có điểm thử cơ < 3

D

Cảm giác còn, vận động được bảo tồn bên dưới

mức tổn thương và hơn nửa số cơ chính ở dưới

mức tổn thương có điểm thử cơ ≥ 3

Không hoàn toàn

E Không có tổn thương thần kinh Bình thường

1.1.3 Biến chứng của TTTS

Sau khi bị TTTS, dù đã được cứu sống nhưng sau đó bệnh nhân luôn gặp

phải rất nhiều biến chứng như NKTN, biến chứng do rối loạn dinh dưỡng làm loét

các điểm tỳ (gót chân, bả vai), biến chứng teo cơ, cứng khớp và tổn thương về tâm

lý Đây là thử thách lớn với cả thầy thuốc và người bệnh [11]

1.2 NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

1.2.1 Định nghĩa

NKTN là tình trạng bệnh lý trong đó đường tiết niệu bị vi khuẩn tấn công và

gây viêm ở bất cứ vị trí nào từ lỗ niệu đạo tới vỏ thận [7], [21]

1.2.2 Dịch tễ

Đây là một trong số những bệnh lý thường gặp nhất ở cộng đồng dân cư, từ

độ tuổi mới sinh cho đến lúc về già [7], [20] Tỷ lệ NKTN ở nữ giới cao hơn nam

giới do niệu đạo nữ ngắn, lỗ niệu đạo lại gần hậu môn hơn nam giới nên các vi khuẩn dễ xâm nhập từ ngoài vào hệ tiết niệu [12], [39] Tại các nước phát triển 50% phụ nữ có ít nhất một lần NKTN trong cuộc đời của họ trong khi tỷ lệ này ở Việt Nam lên tới 70 – 80% Tỷ lệ NKTN cũng tăng lên theo tuổi Trẻ nhỏ hơn một tuổi

tỷ lệ NKTN là 1%, tuổi >35 tỷ lệ NKTN là 10 – 15%, từ tuổi 20 trở đi, NKTN xảy

ra nhiều hơn là do hoạt động tình dục [13]

1.2.3 Phân loại

NKTN được phân loại theo nhiều cách khác nhau, thông thường là theo vị trí giải phẫu: NKTN cao còn gọi là viêm thận bể thận và NKTN thấp bao gồm viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn [7], [13], [26]

Theo lâm sàng: NKTN có triệu chứng và NKTN không triệu chứng (vi khuẩn niệu) [7] Ngoài ra NKTN còn được phân thành NKTN không biến chứng và NKTN có biến chứng NKTN không biến chứng xuất hiện ở những bệnh nhân không có bất thường về cấu trúc và chức năng của đường niệu, ngược lại NKTN có biến chứng xảy ra ở những bệnh nhân với đường tiết niệu bất thường hoặc biến dạng như: sỏi, đặt thông tiểu lưu, phì đại tuyến tiền liệt, tắc nghẽn làm ảnh hưởng đến dòng chảy bình thường cũng như các yếu tố bảo vệ của đường niệu [21], [26]

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh

1.2.4.1 Vi khuẩn

Đa số các trường hợp NKTN do vi khuẩn Gram âm gây ra, hay gặp nhất là

E.Coli lên tới 80% [6] Vi khuẩn này thường trú ngụ trong đại tràng, vùng quanh

hậu môn, âm đạo và quanh lỗ niệu đạo, do đó chúng có thể đi ngược lên bàng quang thậm chí lên đến thận Một đặc điểm nữa là khả năng kết dính của vi khuẩn này với biểu mô đường tiết niệu là lớn nhất so với các chủng vi khuẩn khác Vì vậy đây chính là căn nguyên phổ biến nhất trong NKTN [7], [20], [21] Ngoài ra có thể gặp

các chủng như Klebsiella, Proteus, Enterobacter, P.aeruginosa, Staphylococci, và

Enterococci Trong đó Enterococci đứng hàng thứ 2 trong số những căn nguyên gây

NKTN tại bệnh viện, nguyên nhân có thể là do hậu quả của việc sử dụng tràn lan

kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 Staphylococcus aureus cũng có khả năng gây

NKTN, tuy nhiên đây là vi khuẩn thường lây lan từ các ổ áp – xe thận Đa số các trường hợp NKTN là nhiễm đơn vi khuẩn, trường hợp bệnh nhân có sỏi tiết niệu, đặt ống thông tiểu hay áp – xe thận mạn tính thường do đa chủng vi khuẩn gây nên [26], [39] Nấm, virus rất hiếm gặp trong NKTN [7]

Các vi khuẩn trên xâm nhập qua đường niệu đạo là chủ yếu, đường máu và bạch huyết ít gặp hơn Ngoài ra vi khuẩn có thể lan truyền qua ống dẫn lưu nước tiểu, hoặc trực tiếp từ các cơ quan lân cận như áp-xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại tràng Sigma…[13]

Sau khi vi khuẩn xâm nhập vào đường niệu, có ba yếu tố làm vi khuẩn niệu trở thành NKTN đó là kích thước ổ bệnh, động lực của vi khuẩn và khả năng đề kháng của cơ thể vật chủ Trên thực tế hầu hết NKTN xảy ra đều do khả năng đề kháng của cơ thể bị suy giảm [26]

1.2.4.2 Yếu tố thuận lợi gây NKTN

NKTN là hậu quả của sự tương tác giữa vi khuẩn gây bệnh và bản thân người bệnh Các vi khuẩn bình thường không gây hại cho đường tiết niệu vẫn có thể gây NKTN khi gặp các yếu tố thuận lợi sau:

- Tuổi, giới tính, quan hệ tình dục, thời kì mãn kinh, tình trạng giảm đáp ứng miễn dịch như đái tháo đường, ghép tạng, ung thư

- Tắc nghẽn đường tiết niệu do u, sỏi, chít hẹp niệu đạo, phì đại tuyến tiền liệt, các bất thường về giải phẫu và chức năng đường tiết niệu: thận đa nang, giãn phình niệu quản, trào ngược bàng quang – niệu quản hoặc can thiệp đường tiết niệu như đặt ống dẫn lưu nước tiểu [6], [7], [20]

1.2.5 Lâm sàng và cận lâm sàng

Các triệu chứng chung và điển hình của NKTN bao gồm:

Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, có thể kèm rét run, đau đầu, mệt mỏi, môi khô lưỡi bẩn Tuy nhiên một số bệnh nhân có thể không sốt đặc biệt là người cao tuổi hoặc trường hợp NKTN dưới [7]

Đau: đau vùng hông lưng, mạng sườn nhiều, có thể lan xuống dưới Đau tức vùng hạ vị hoặc bụng dưới nếu là viêm bàng quang

Nước tiểu đục do có nhiều bạch cầu và vi khuẩn, tiểu buốt, tiểu hôi, tiểu dắt, tiểu máu, protein niệu số lượng ít (<1g/24giờ)

Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng [6], [7], [26]

1.2.6 Chẩn đoán

Các dấu hiệu lâm sàng trên chỉ mang tính gợi ý [4] Để chẩn đoán xác định NKTN cần dựa vào kết quả xét nghiệm nước tiểu: bạch cầu niệu (≥ 104/ml), số lượng vi khuẩn đáng kể (significant bacteriuria), protein niệu [7]

Khái niệm về số lượng vi khuẩn niệu đáng kể giúp chẩn đoán NKTN đã phát triển từ giữa những năm 50 [33] Cho đến nay, tiêu chuẩn khi cấy nước tiểu giữa dòng có ≥ 105 vi khuẩn/ml là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định NKTN bất kể bệnh nhân có triệu chứng NKTN hoặc bạch cầu niệu hay không [26], [39]

Theo tài liệu [13], để chẩn đoán NKTN cần phải xem xét cả ở mức độ số lượng vi khuẩn dưới 105/ml Cụ thể:

- Nếu số lượng vi khuẩn ≥ 105/ml, kết luận là NKTN

- Nếu số lượng vi khuẩn ≥ 104/ml nhưng < 105/ml, nghi ngờ NKTN, cần kết hợp thêm lâm sàng, xét nghiệm trực tiếp số bạch cầu niệu Nếu có trên 1 bạch cầu trong một vi trường cần xác định vi khuẩn, làm kháng sinh đồ và trả lời cho lâm sàng

- Nếu số lượng vi khuẩn < 104/ml kết luận không có NKTN

- Nếu có trên 2 loài vi khuẩn có thể là do nhiễm bẩn trong quá trình lấy mẫu, bệnh phẩm cần lấy lại và cấy lần 2 [13]

1.2.7 Biến chứng

NKTN là bệnh lý thường gặp Tuy nhiên nếu không được phát hiện kịp thời, đặc biệt là NKTN có biến chứng là loại NKTN khó điều trị và dễ tái phát có thể dẫn đến những biến chứng trầm trọng như: mất khả năng chống trào ngược của đường tiết niệu, giảm chức năng thận Đi kèm với các biến chứng trên là các bệnh nhưsuy thận, cao huyết áp, sỏi tiết niệu, nguy hiểm hơn là nhiễm khuẩn huyết và tử vong [13]

1.2.8 Kháng sinh trong điều trị NKTN

1.2.8.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

Việc điều trị kháng sinh cho bệnh nhân NKTN bao gồm 3 bước: đánh giá ban đầu, lựa chọn loại kháng sinh cũng như thời gian điều trị và đánh giá bệnh nhân trong quá trình theo dõi sau đó

Kháng sinh được lựa chọn ban đầu phải dựa vào mức độ nghiêm trọng của các dấu hiệu và triệu chứng, vị trí nhiễm khuẩn, NKTN là loại có biến chứng hay không biến chứng, tính nhạy cảm của kháng sinh, tác dụng phụ và chi phí

Khả năng loại trừ vi khuẩn niệu của kháng sinh phụ thuộc trực tiếp vào độ nhạy với vi khuẩn và nồng độ kháng sinh đó đạt được trong nước tiểu Tuy nhiên các xét nghiệm độ nhạy đều dựa trên nồng độ kháng sinh trong máu, mối tương quan giữa nồng độ kháng sinh trong máu và khả năng diệt trừ vi khuẩn niệu lại rất thấp Do đó nồng độ kháng sinh trong máu có thể không quan trọng với trường hợp NKTN dưới, nhưng lại là một yếu tố cần thiết với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc áp-xe thận

Trong trường hợp bệnh nhân suy thận, việc thay đổi liều với những kháng sinh thải trừ chủ yếu qua thận là cần thiết [26], [51]

1.2.8.2 Một số kháng sinh thường được sử dụng trong NKTN

Kháng sinh sử dụng trong điều trị NKTN nên là các hoạt chất được dung nạp tốt, hấp thu tốt, đạt được nồng độ cao trong nước tiểu và hoạt phổ rộng trên vi khuẩn dự đoán hay đã xác định Các kháng sinh như sulfonamid, tetracyclin và aminoglycosid vào nước tiểu thông qua quá trình lọc cầu thận, do đó nếu mức lọc cầu thận giảm dẫn đến nồng độ thuốc trong nước tiểu cũng giảm theo Trong khi đó hầu hết các kháng sinh β-lactam hay quinolon vào nước tiểu bằng cả con đường lọc cầu thận và vận chuyển tích cực, vì thế dù chức năng thận có suy giảm thì các

kháng sinh trên vẫn đạt được nồng độ cao trong nước tiểu Phụ lục 2 bao gồm các

kháng sinh hay được sử dụng trong NKTN Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho

từng loại NKTN được trình bày trong phụ lục 3 [26]

1.2.8.3 Thời gian điều trị

Với các nhiễm khuẩn mô mềm (viêm thận – bể thận, viêm tuyến tiền liệt) đòi hỏi phải điều trị tích cực từ 3 – 4 tuần Trong khi đó nhiễm khuẩn niêm mạc (viêm bàng quang) thời gian điều trị có thể trong khoảng 1 – 3 ngày [12] Tuy nhiên thời

gian dùng kháng sinh cũng phụ thuộc vào loại hoạt chất sử dụng (phụ lục 3) [26]

1.3 NKTN TRÊN BỆNH NHÂN TTTS

1.3.1 Dịch tễ

NKTN là biến chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân TTTS Ước tính có khoảng 33% bệnh nhân TTTS có vi khuẩn niệu tại bất cứ thời điểm nào [27], [29] Đây cũng chính là một trong những nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và do đó làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân này [17], [29] Mặc dù các biện pháp điều trị đã được cải thiện, NKTN vẫn là nguyên nhân hàng thứ 2 dẫn đến tử vong ở bệnh nhân TTTS [32]

1.3.2 Yếu tố nguy cơ gây NKTN trên bệnh nhân TTTS

TTTS gây ra những rối loạn chức năng trầm trọng ở nhiều cơ quan đặc biệt

là bàng quang, làm bệnh nhân có các biểu hiện như tiểu tiện không tự chủ, bàng quang quá giãn, bí tiểu và nước tiểu tồn dư do bài xuất không hoàn toàn Kết quả là nước tiểu có thể ứ ngược chiều lên thận qua niệu quản hay còn gọi là “trào ngược bàng quang – niệu quản” Thêm vào đó nước tiểu tồn dư lâu sẽ bị kiềm hóa, trong môi trường này vi khuẩn dễ sinh sôi và phát triển [22] Cả hai trường hợp trên đều cần phải đặt ống thông tiểu kịp thời, do vậy nếu không tuân thủ những nguyên tắc

và kỹ thuật chặt chẽ thì NKTN rất dễ xảy ra [11] Bệnh nhân TTTS do rối loạn các chức năng trên, phải phụ thuộc vào sự hỗ trợ của nhân viên y tế trong suốt quá trình điều trị Do vậy các vi khuẩn gây NKTN có thể lây lan từ dụng cụ can thiệp đặt vào

hệ tiết niệu qua đường thủ thuật hay phẫu thuật, các dịch rửa hệ tiết niệu, tay và găng của phẫu thuật viên không vô trùng [13]

Mức độ TTTS cũng là một yếu tố nguy cơ gây NKTN Nhìn chung ở những bệnh nhân TTTS hoàn toàn tỉ lệ mắc NKTN cao gấp hai lần so với TTTS không hoàn toàn [49]

Phương pháp dẫn lưu nước tiểu là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây NKTN

ở bệnh nhân TTTS [33] Khi bệnh nhân sử dụng các ống dẫn lưu, vi khuẩn đi lên bàng quang theo đường phía ngoài và phía trong ống thông tiểu các vi khuẩn ngoài ống thường là các vi khuẩn cộng sinh, trong khi các vi khuẩn trong lòng ống thường

là các vi khuẩn gây bệnh, chúng sẽ sống bên dưới lớp biofilm trong lòng ống và tạo

ra các protein và các muối để chống lại kháng sinh cũng như sự thực bào của bạch cầu [4] NKTN cũng là nguyên nhân chính gây nên triệu chứng sốt, rét run ở những bệnh nhân TTTS [27] Bên cạnh đó việc thường xuyên sử dụng kháng sinh cũng làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn trên những bệnh nhân này [29]

1.3.3 Ảnh hưởng của phương pháp dẫn lưu nước tiểu

Phương pháp đặt ống thông tiểu là một nguy cơ quan trọng gây NKTN ở bệnh nhân TTTS và tỉ lệ mắc NKTN sẽ tăng theo chiều dài của đợt đặt ống thông [22]

1.3.3.1 Ống thông tiểu lưu niệu đạo (Indwelling urethral catheter – ID)

Phương pháp đặt ID được sử dụng cho hầu hết các bệnh nhân trong giai đoạn sốc tủy Sau khi giai đoạn này được giải quyết, bệnh nhân sẽ được lựa chọn phương pháp dẫn lưu phù hợp [33] Loại ống này được đặt trong bàng quang của bệnh nhân trong suốt thời gian sử dụng Nếu so sánh giữa các phương pháp dẫn lưu thì bệnh nhân đặt ID có nguy cơ nhiễm khuẩn cao nhất [29] Thêm vào đó tỉ lệ tái nhiễm trùng [15], tỉ lệ gặp biến chứng: sỏi tiết niệu, ung thư bàng quang [17], [52] cũng cao hơn, vì vậy ID không phải là phương pháp thường được sử dụng để dẫn lưu bàng quang [27] Tuy nhiên khi sử dụng ID cũng có những lợi ích nhất định như đảm bảo được lượng nước tiểu đầu ra, tránh được các tình trạng tắc ống thông, bàng quang quá giãn, và chấn thương do đặt ống thông tiểu Ngoài ra bệnh nhân nhiễm trùng cấp cũng cần được đặt ID để đảm bảo bàng quang luôn rỗng với áp lực bên trong thấp [27]

1.3.3.2 Ống thông tiểu ngắt quãng (Intermittent catheter – IC)

Đây là loại ống được thông vào bàng quang 3 – 4 giờ 1 lần để đảm bảo thoát nước tiểu cho bệnh nhân [53] Các nghiên cứu đã chứng tỏ sử dụng IC làm giảm tỉ

lệ NKTN, do vậy đây phương pháp điều trị chính và thích hợp trên bệnh nhân TTTS có chức năng tay bình thường và sức khỏe phù hợp [29] Tuy nhiên đặt IC cũng tồn tại những nguy cơ như chấn thương khi đặt ống thông, chít hẹp niệu đạo, tiểu máu và viêm mào tinh hoàn [49]

1.3.3.3 Dẫn lưu nước tiểu bằng bao cao su (capot)

Phương pháp này được sử dụng cho các bệnh nhân là nam giới Tỉ lệ NKTN

ở bệnh nhân sử dụng capot và IC là bằng nhau [22], [49] Tuy nhiên lượng tiểu tồn

dư trên những bệnh nhân đặt capot lại nhiều hơn so với các phương pháp khác [22] Loại dẫn lưu này ống dẫn lưu được đặt ở ngoài niệu đạo nhưng vẫn có nguy cơ đưa

vi khuẩn vào trong niệu đạo đặc biệt là Pseudomonas và Klebsiella [49]

1.3.3.4 Ống thông tiểu lưu trên xương mu (Suprabubic catheterization–SC)

Phương pháp SC đem lại hiệu quả cao và tỉ lệ NKTN thấp Đây là một phương pháp hiệu quả và dung nạp tốt với bệnh nhân rối loạn bàng quang thần kinh

có phẫu thuật [47] SC được coi như một lựa chọn thay thế cho IC ở bệnh nhân nữ trẻ trong trường hợp bệnh nhân bất tiện trong việc lặp lại đặt ống hoặc những bệnh nhân gặp khó khăn về kinh tế [34] Bất lợi lớn nhất của SC là gây sỏi bàng quang, ước tính có khoảng 25% bệnh nhân đặt SC dài ngày mắc sỏi bàng quang [47]

1.3.4 Vi khuẩn

Vi khuẩn gây NKTN trên bệnh nhân TTTS rất đa dạng Tuy nhiên tỉ lệ E.coli,

Klebsiela phân lập được đã giảm đi không còn ở mức 80% như ở NKTN thông

thường, thay vào đó các loài: Enterococci, Pseudomonas, Proteus, Serratia,

Acinetobacter tăng lên so với NKTN trên các đối tượng khác [49] Đặc biệt loại

ống thông tiểu mà bệnh nhân sử dụng cũng ảnh hưởng tới chủng vi khuẩn nhiễm

phải Theo các số liệu thu được, Staphylococci là nguyên nhân thường gặp trên bệnh nhân NKTN có đặt ống thông tiểu [33], E.coli và Enterococcus chiếm tới 2/3

số ca NKTN ở bệnh nhân nữ sử dụng IC [16], và tình trạng nhiễm đa vi khuẩn được phân lập trong các mẫu nước tiểu của bệnh nhân sử dụng ID hoặc capot nhiều hơn

so với các phương pháp dẫn lưu khác [50]

1.3.5 Chẩn đoán

1.3.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu trứng điển hình của NKTN đã nêu ở trên thường rất mờ nhạt trên bệnh nhân TTTS, nguyên nhân là do bệnh nhân TTTS có rối loạn bàng quang thần kinh và suy giảm cảm giác Vì vậy mà việc chẩn đoán NKTN có thể bị chậm trễ hoặc bỏ qua [19], [33], [41]

Các tài liệu [22], [53] đã đưa ra một số các triệu chứng sau có thể gợi ý NKTN

ở bệnh nhân TTTS

- Sốt

- Khó chịu vùng thận, bàng quang

- Tiểu khó, tiểu dắt, tiểu đục, hôi

- Cơn co cứng mạnh và xuất hiện nhiều, tăng phản xạ tự phát

1.3.5.2 Cận lâm sàng

Cũng giống như NKTN thông thường, tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định NKTN trên bệnh nhân TTTS là ≥ 105 vi khuẩn/ml [27], [41], [49] Tuy nhiên do việc đặt ống dẫn tiểu cũng ảnh hưởng tới tiêu chuẩn chẩn đoán, do đó khái niệm vi khuẩn niệu đáng kể trên bệnh nhân TTTS còn phải dựa vào loại ống dẫn tiểu mà bệnh nhân đặt [19], [22], [33] Cụ thể :

- ≥ 102 vi khuẩn/ml với mẫu nước tiểu lấy từ ống thông IC

- ≥ 104 vi khuẩn/ml với mẫu nước tiểu lấy từ ống capot của bệnh nhân nam

- Và ở bất kì nồng độ vi khuẩn nào không kể nhiều hay ít nếu chọc hút nước tiểu từ SC hoặc từ ống ID

Ngoài ra tài liệu [41] có đưa ra tiêu chuẩn để chẩn đoán NKTN bệnh nhân TTTS đặt IC: sự xuất hiện của số lượng vi khuẩn đáng kể và ít nhất 1 triệu chứng lâm sàng

1.3.6 Biện pháp phòng ngừa NKTN

Các biện pháp phòng ngừa đóng vai trò rất quan trọng trong việc giảm tỉ lệ

tử vong cũng như chi phí cho điều trị NKTN có liên quan đến đặt ống thông tiểu

1.3.6.1 Chăm sóc ống dẫn lưu tiểu của bệnh nhân

Để đề phòng NKTN, loại ống thông tiểu mà bệnh nhân nên sử dụng là ống capot hay IC Nên thay ống capot một lần 1 ngày nếu bệnh nhân sử dụng loại ống thông này Trong trường hợp bệnh nhân bắt buộc phải sử dụng ID, có 2 nguyên tắc cần tuân thủ để giảm thiểu khả năng NKTN là đảm bảo hệ thống ống thông luôn kín

và thay ống ngay khi có thể [30], Trước khi đặt ống thông cần rửa sạch và sát trùng vùng da, vệ sinh tay, giáo dục cho cả nhân viên y tế cũng như bệnh nhân về các biện pháp phòng ngừa NKTN cũng làm giảm tỉ lệ mắc bệnh lý này [22]

1.3.6.2 Giảm thiểu sự hình thành lớp biofilm

Lớp biofilm là nơi vi khuẩn trú ngụ, tránh khỏi những tác động của kháng sinh cũng như sự thực bào của bạch cầu [4] Việc sử dụng protamin sulphat, kháng sinh nhóm fluoroquinolon hay quả Nam Việt quất, được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm thiểu sự hình thành lớp màng này [30]

1.3.6.3 Chế phẩm sinh học

Nguyên tắc của phương pháp này là đưa một chủng vi khuẩn có khả năng hạn chế sự xâm lấn cũng như lây nhiễm của chủng khác đối với cơ thể vật chủ Phương pháp này có lợi hơn việc sử dụng vắc – xin, vì chủng vi khuẩn sử dụng là

các vi khuẩn chí bình thường, không phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch E.coli

83972 là chủng vi khuẩn đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ NKTN trên bệnh nhân TTTS [49]

1.3.6.4 Các chất acid hóa, kiềm hóa nước tiểu

Amoniumclorid (NH4Cl), sodiumbicarbonat (NaHCO3), acetazolamin, Vitamin C không có tác dụng trong việc phòng ngừa NKTN trên bệnh nhân có biến chứng bàng quang thần kinh Muối của methenamin có thể được sử dụng để dự phòng NKTN trên bệnh nhân sử dụng IC [30]

1.3.6.5 Kháng sinh dự phòng

Một số nghiên cứu đã chứng minh được hiệu quả của kháng sinh trong việc phòng ngừa NKTN, tuy vậy vẫn còn nhiều mâu thuẫn trong vấn đề này Các kháng sinh thường được sử dụng với mục đích phòng ngừa bao gồm cotrimoxazol và

fluoroquinolon Do chi phí điều trị, tác dụng không mong muốn cũng như làm tăng

tỉ lệ kháng kháng sinh mà liệu pháp kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo thường xuyên [30], [33]

1.3.7 Kháng sinh điều trị NKTN

Quá trình điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS vẫn phải tuân thủ theo đúng nguyên tắc chung, đặc biệt với bệnh nhân sử dụng ống dẫn tiểu, khi có các triệu chứng của NKTN cần phải thay ống trước khi tiến hành cấy nước tiểu [22], [33] Việc thay ống dẫn tiểu sẽ giúp tăng tính chính xác của kết quả cấy, tăng đáp ứng của bệnh nhân với kháng sinh điều trị do loại bỏ được lớp màng sinh học trong ống, nơi vi khuẩn có thể ẩn sâu bên trong và gây NKTN tái phát [22]

Liệu pháp kháng sinh ban đầu đóng vai trò quan trọng trong điều trị Kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ chỉ có được sau vài ngày kể từ ngày gửi mẫu bệnh phẩm, trong khoảng thời gian đó tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt hơn hay xấu đi phụ thuộc nhiều vào liệu pháp kháng sinh ban đầu Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp phải dựa vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, vị trí nhiễm khuẩn,

mô hình kháng kháng sinh [22], bên cạnh đó là tác dụng phụ, chi phí và các yếu tố nguy cơ [26] Phân loại NKTN có thể giúp lựa chọn được kháng sinh trong điều trị

Cụ thể:

1.3.7.1 Vi khuẩn niệu không triệu chứng

Vấn đề có điều trị NKTN ở bệnh nhân không triệu chứng hay không vẫn chưa được thống nhất Đa số các tác giả đều cho rằng việc dùng kháng sinh trong trường hợp này là không cần thiết và không có hiệu quả, thêm vào đó còn làm tăng tỉ lệ kháng kháng sinh [33], [41] Tuy nhiên có tác giả cho rằng việc điều trị nên được tiến hành ở những bệnh nhân có bất thường về đường tiết niệu hoặc đã trải qua các thao tác hay thủ thuật liên quan đến hệ sinh dục – niệu Và phần lớn các bệnh nhân SCI đều có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn trên [49]

1.3.7.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng

Trường hợp bệnh nhân không kèm sốt: fluoroquinolon là lựa chọn đầu tiên của liệu pháp kháng sinh ban đầu, cefuroxime là lựa chọn thay thế, tuy nhiên nồng

độ trong mô và nước tiểu của cefuroxim thấp hơn so với fluoroquinolon [22], [30]

Trường hợp bệnh nhân có kèm sốt: lựa chọn ban đầu vẫn là fluoroquinolon đường uống cho sốt nhẹ hoặc trung bình Lựa chọn thay thế bao gồm các kháng sinh: cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3, temocillin, cotrimoxazol Trong trường hợp có nhiễm khuẩn huyết, hoặc NKTN bệnh viện kèm sốt cao thì việc sử dụng các kháng sinh phổ rộng trên hầu hết các vi khuẩn đa kháng bằng đường tiêm như: fluoroquinolon, ampicillin + gentamicin hoặc imipenem là cần thiết [18], [22], [30], [33]

1.3.7.3 Thời gian điều trị

Thời gian sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS vẫn chưa được thống nhất Thông thường bệnh nhân nhiễm khuẩn tại bàng quang, thời gian điều trị ngắn hơn so với bệnh nhân NKTN trên hay viêm tuyến tiền liệt Tuy nhiên, việc xác định được vị trí nhiễm khuẩn lại không dễ dàng Do đó có thể dựa vào triệu chứng lâm sàng để lựa chọn thời gian điều trị kháng sinh cho bệnh nhân Cụ thể:

Bệnh nhân NKTN không kèm sốt hoặc sốt nhẹ, các triệu chứng nhanh chóng thuyên giảm: thời gian điều trị được khuyến cáo từ 5 (TTTS mãn tính) đến 7 ngày (TTTS cấp tính)

Bệnh nhân NKTN có sốt, hoặc đáp ứng muộn: điều trị ít nhất 14 ngày [30], [36]

1.3.8 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn

Sự kháng thuốc của vi khuẩn đang trở thành vấn đề cấp thiết trên toàn thế giới Tốc độ phát hiện kháng sinh mới đang có dấu hiệu chậm hơn so với sự phát triển bất thường của vi sinh vật, kéo theo đó là sự gia tăng của đề kháng kháng sinh

Theo nghiên cứu đa quốc gia tại châu Âu, tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn với các kháng sinh được trình bày trong bảng 1.2 [37]:

Bảng 1.2: Tỷ lệ kháng kháng sinh của một số vi khuẩn

Vi khuẩn ampicillin cotrimoxazol ciprofloxacin fosfomicin

E.coli/nitrofurantoin (60%), Klebsiella/cotrimoxazol (39%), Klebsiella/quinolon

(50%) Đặc biệt chủng vi khuẩn Mirabillis đã không còn nhạy cảm với

nitrofurantoin trên cả 2 đối tượng liệt tứ chi và liệt 2 chi [45]

Tại Việt Nam theo những tài liệu có được, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trên bệnh nhân TTTS nhằm xác định tính kháng của vi khuẩn gây NKTN Theo Vũ Thị Lan Hương nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương, tỉ lệ

kháng kháng sinh như sau: P.earuginosa/amikacin (20%), P.earuginosa/norfloxacin (25,09%), E.coli kháng cao nhất với cotrimoxazol (30%) [10]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân nội trú bị TTTS có sử dụng phương pháp dẫn lưu tiểu tại Trung tâm Phục hồi chức năng, ra viện từ 1/2012 đến 12/2012 được lưu tại kho lưu trữ bệnh án bệnh viện Bạch Mai

Những bệnh nhân trong diện nghiên cứu sẽ được chia thành 3 nhóm:

Nhóm 1: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là NKTN bao gồm:

- Chẩn đoán của bác sĩ được ghi trong bệnh án

- Không có chẩn đoán của bác sĩ nhưng đủ tiêu chuẩn để khẳng định là NKTN: Số lượng vi khuẩn niệu ≥ 105 /ml [26], [4]

Nhóm 2: Bệnh nhân nghi ngờ NKTN khi có 1 trong các triệu chứng lâm sàng và

cận lâm sàng sau:

- Sốt, rét run

- Có cơn co cứng mạnh, xuất hiện nhiều lần, tăng phản xạ tự phát

- Tiểu hôi, tiểu đục, tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu máu

- Đau tức hông lưng, hạ vị

- Bạch cầu niệu dương tính (≥10 WBC/µl) [22], [26]

Nhóm 3:

- Bệnh nhân không có bất cứ dấu hiệu nào của NKTN

- Bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn khác ngoài NKTN

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Khảo sát các số liệu, thông tin thu thập được từ các bệnh án thuộc đối tượng nghiên cứu tại kho lưu trữ bệnh án bệnh viện Bạch Mai, theo mẫu phiếu thu thập

thông tin (phụ lục 1), gồm các chỉ tiêu như sau:

2.2.2.1 Đặc điểm bệnh nhân TTTS

- Tuổi, giới, cân nặng

- Nguyên nhân gây TTTS

- Mức độ TTTS

- Thời gian nằm viện

- Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa vào độ thanh thải creatinin

Bảng 2.1: Phân loại mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải creatinin [1]

Mức độ suy thận Độ thanh thải creatinin (ml/phút)

Chức năng thận bình thường ≥ 80

Suy thận trung bình 15 – 50

Trong đó độ thanh thải creatinin được tính theo công thức [26]

ClCR nam = 186 x (Creatinin / 88.4)-1.154 x (tuổi)-0.203

ClCRnữ = 186 x (Creatinin / 88.4)-1.154 x (tuổi)-0.203 x 0,742

Ghi chú:Tuổi tính bằng năm

Creatinin là nồng độ creatinin huyết thanh tính bằng µmol/L

ClCR là độ thanh thải creatinin tính bằng ml/phút

- Bệnh mắc kèm

- Phương pháp dẫn lưu nước tiểu cho bệnh nhân

2.2.2.2 Đặc điểm bệnh nhân TTTS có NKTN

- NKTN mắc phải tại bệnh viện hay cộng đồng

Trong đó NKTN mắc phải tại bệnh viện được qui ước khi bệnh nhân có dấu

hiệu NKTN, hoặc có chẩn đoán NKTN sau 48 giờ nhập viện [43]

- Liên quan giữa phương pháp dẫn lưu tiểu và NKTN

- Kết quả xét nghiệm vi khuẩn

- Tên và tỉ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được

- Thống kê tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn căn cứ vào kết quả

kháng sinh đồ

2.2.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKTN

- Số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh

Các phần tiếp theo chỉ nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân thuộc nhóm 1

và nhóm 2 Bao gồm:

- Các kháng sinh điều trị NKTN

- Các kiểu phác đồ kháng sinh sử dụng

- Số phác đồ được sử dụng trong điều trị

- Đường dùng, thời gian sử dụng kháng sinh

- Tính hợp lí của việc lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh

đồ

2.2.3 Phương pháp xử lí số liệu nghiên cứu

Số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0 và Excel 2007

Chương 3 KẾT QUẢ

Nghiên cứu tiến hành khảo sát bệnh án của bệnh nhân nội trú bị TTTS, có sử dụng phương pháp dẫn lưu tiểu tại Trung tâm Phục hồi chức năng, ra viện từ 1/2012 đến 12/2012 được lưu tại kho lưu trữ bệnh án bệnh viện Bạch Mai thu được 169 bệnh án

Nghiên cứu 169 bệnh án thu được kết quả như sau

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TTTS

3.1.1 Đặc điểm về độ tuổi và giới tính

Độ tuổi và giới tính của 169 bệnh nhân được thể hiện trong bảng 3.1 dưới

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân TTTS

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến bệnh lý TTTS, bảng 3.2 mô tả về phân bố

bệnh nhân theo nguyên nhân gây TTTS

Bảng 3.2: Nguyên nhân gây TTTS

Theo kết quả nghiên cứu, trong tổng số 169 bệnh nhân, có 30 trường hợp

không ghi nhận được nguyên nhân gây TTTS Xét trên 139 trường hợp còn lại

nguyên nhân chính dẫn đến TTTS là do ngã, chiếm 45,3%, tiếp theo đó là tai nạn

giao thông (28,8%), và 25,9% trường hợp do các nguyên nhân khác như: di chứng

mổ u tủy, bạo lực…

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ tổn thương tủy sống

Theo hướng dẫn của ASIA, TTTS được chia thành 2 mức độ là: hoàn toàn và

không hoàn toàn Mức độ này có ảnh hưởng trực tiếp đến các chức năng của bệnh

nhân và cũng là một trong yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ NKTN Trong số 169 bệnh

nhân trong mẫu, có 11 trường hợp không ghi nhận được mức độ TTTS Bảng 3.3

mô tả phân bố bệnh nhân theo mức độ TTTS của 158 bệnh nhân

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ TTTS

Nhận xét:

Kết quả của nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân TTTS hoàn hoàn nhiều

hơn số bệnh nhân TTTS không hoàn toàn (53,8% so với 46,2%)

3.1.4 Phương pháp dẫn lưu nước tiểu cho bệnh nhân

Bệnh nhân TTTS thường có rối loạn chức năng bàng quang, vì vậy đặt ống

dẫn lưu nước tiểu là phương pháp tối ưu trên đối tượng bệnh nhân này Bảng 3.4 mô

tả số lượng từng loại ống tiểu mà bệnh nhân sử dụng

Bảng 3.4: Phương pháp dẫn lưu nước tiểu sử dụng cho bệnh nhân

Tần số bệnh nhân sử dụng phương pháp ID và IC là lớn nhất chiếm tới

96,2%, trong đó số lượt sử dụng ID là nhiều nhất (133 lượt) chiếm 50%, số lượt

bệnh nhân được thông tiểu trên xương mu là ít nhất (1,2%)

3.1.5 Chức năng thận của bệnh nhân

Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân giúp lựa chọn thuốc cũng như liều

dùng của thuốc một cách hợp lí Trong tổng số 169 bệnh nhân, có 47 trường hợp

không làm xét nghiệm creatinin máu 122 bệnh nhân còn lại chỉ có 42 trường hợp

ghi nhận được cân nặng Do đó, nghiên cứu áp dụng phương pháp tính độ thanh thải

creatinin theo công thức trình bảy trong mục 2.2.2.1 với tất cả 122 bệnh nhân

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận

Chức năng thận của bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có chức năng thận bình thường

(80,3%) Bệnh nhân suy thận nhẹ chiếm 16,4%, suy thận trung bình chiếm 2,5% và

chỉ có 1 trường hợp (0,8%) là suy thận nặng

3.1.6 Bệnh mắc kèm

Trong nghiên cứu, qui ước bệnh mắc kèm không kể bệnh chính là TTTS và

bệnh lý nghiên cứu là NKTN.Trong tổng số 169 bệnh nhân có 32 bệnh nhân có

bệnh mắc kèm, chiếm 19% Tổng số lượt bệnh kèm là 33, được phân thành các

nhóm tương ứng Bảng 3.7 mô tả sự phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh lý mắc

Qua khảo sát, nhóm Thận – tiết niệu là nhóm bệnh lý hay gặp nhất, chiếm

42,4%, tiếp theo là đến nhóm Tim mạch và Tiêu hóa, chiếm 21,2% Nhóm bệnh

ngoài da chiếm tỉ lệ khá thấp (6,1%)

3.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NKTN TRÊN BỆNH NHÂN TTTS

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân TTTS có NKTN

Bệnh nhân TTTS trong nghiên cứu được chia thành 3 nhóm Trong đó nhóm

1 + 2 được coi là nhóm có NKTN, nhóm 3 là nhóm không có NKTN Bảng 3.8 mô

tả tỷ lệ bệnh nhân TTTS có NKTN và không có NKTN

Bảng 3.7:Phân bố bệnh nhân theo NKTN

Trong tổng số 169 bệnh nhân TTTS có sử dụng phương pháp thông tiểu, tỷ

lệ bệnh nhân có NKTN khá lớn (84%), gấp 5 lần số bệnh nhân không có NKTN

(16%)

3.2.2 Liên quan giữa phương pháp dẫn lưu và NKTN

Phương pháp dẫn lưu nước tiểu mà bệnh nhân sử dụng là một trong những yếu

tố nguy cơ gây NKTN Tuy nhiên tỉ lệ mắc NKTN cao hay thấp còn phụ thuộc vào

từng loại ống thông Bảng 3.8 mô tả về phân bố bệnh nhân theo phương pháp dẫn

lưu tiểu đã sử dụng trước khi có dấu hiệu lâm sàng liên quan đến NKTN hoặc trước

Qua bảng 3.8, liên quan giữa phương pháp dẫn lưu nước tiểu và NKTN cho

thấy, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng ID trước khi có dấu hiệu NKTN hoặc chẩn đoán

NKTN là 82,6%, cao hơn tỉ lệ bệnh nhân sử dụng IC (75%) Bệnh nhân sử dụng

capot và ống thông tiểu trên xương mu trong nghiên cứu rất hạn chế, vì vậy chưa đủ

để kết luận về mối liên quan giữa NKTN với 2 phương pháp trên

3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo NKTN mắc phải tại bệnh viện

Đối với bệnh nhân NKTN tại bệnh viện, căn nguyên vi khẩn, kháng sinh

cũng như thời gian sử dụng kháng sinh có sự khác biệt so với NKTN tại cộng đồng

Bảng 3.9 mô tả tỉ lệ giữa hai loại NKTN trên trong mẫu nghiên cứu

Kết quả cho thấy có 31% bệnh nhân được xác định là NKTN tại cộng đồng,

trong khi có tới 69% số bệnh nhân có NKTN mắc phải tại bệnh viện

3.2.4 Tỉ lệ phát hiện được vi khuẩn

Xét nghiệm cấy vi khuẩn trong nước tiểu là công cụ giúp chẩn đoán xác định

NKTN Trong tổng số 169 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có 92 bênh nhân (54,4%)

được làm xét nghiệm vi khuẩn Tỉ lệ phát hiện được vi khuẩn thể hiện trong bảng

Trên tổng số 136 lượt xét nghiệm vi khuẩn, tỉ lệ mẫu dương tính là cao nhất,

chiếm 51,5% Tỉ lệ mẫu cấy nhiễm bẩn thấp (6,5%) Trong số 70 mẫu dương tính,

số mẫu nhiễm một loại vi khuẩn chiếm ưu thế, lên tới 85,7%, trong khi đó số mẫu

nhiễm 2 vi khuẩn chỉ là 10, chiếm 14,3%

3.2.5 Sự phân bố vi khuẩn

Vi khuẩn gây NKTN trên bệnh nhân TTTS rất đa dạng, trong tổng số 70 mẫu

nước tiểu dương tính có 78 lượt vi khuẩn được ghi nhận Số lượng và tỉ lệ vi khuẩn

phân lập được thể hiện trong bảng 3.11

Bảng 3.11:Số lượng và tỉ lệ các loại vi khuẩn phân lập được

Kết quả phân lập cho thấy vi khuẩn gây NKTN trên bệnh nhân TTTS tại TT

Phục hồi chức năng rất đa dạng Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số (89,7%), trong số

đó đứng đầu là E.coli chiếm 39,7% (31/78 lượt), kế tiếp là K pneumonia(20,5%) và

A.baumanii (10,3%) Tỉ lệ phát hiện P.aeruginosa xếp thứ 6 trong tổng số 9 chủng

vi khuẩn Vi khuẩn B.cepacia xuất hiện với tần số thấp nhất (2,6%) Trong số 8 lượt

phát hiện vi khuẩn Gram dương (10,3%), Enterococcus spp chiếm ưu thế với 7 lượt

phát hiện

3.2.6 Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn

Kháng kháng sinh đang trở thành một vấn đề cấp thiết trên toàn thế giới,

khảo sát tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn góp phần giúp thầy thuốc lựa chọn

kháng sinh một cách phù hợp hơn với tình hình tại cơ sở Hình 3.1, hình 3.2 và phụ

lục 4 mô tả tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn gặp trong NKTN trên bệnh nhân

TTTS

Hình3.1:Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Nhận xét:

Trên tổng số 9 chủng vi khuẩn nghiên cứu, Steptococcus spp (75%),

A.baumanii (65%) và Enterobacter (61%) là 3 chủng có tỉ lệ kháng kháng sinh cao

nhất Trong khi đó, P.eruginosa, P.mirabillis còn tương đối nhạy với các kháng

sinh được thử, tỉ lệ nhạy của 2 vi khuẩn đều trên 70% 2 chủng vi khuẩn thường gặp

nhất là E.coli và K.pneumonia có tỉ lệ nhạy và kháng tương đương nhau, khoảng

40%