NGUYỄN VIỆT ANH KHẢO sát TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG điều TRỊ NHIỄM KHUẨN DO một số CHỦNG GRAM âm GIẢM NHẠY cảm với KHÁNG SINH CARBAPENEM tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ hà nội – 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN VIỆT ANH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DO MỘT SỐ CHỦNG GRAM ÂM GIẢM NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN VIỆT ANH MÃ SINH VIÊN: 1501026 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DO MỘT SỐ CHỦNG GRAM ÂM GIẢM NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: ThS DS Nguyễn Thị Thu Thủy ThS BS Tô Hoàng Dương Nơi thực hiện: Bệnh viện Hữu Nghị Bộ môn Dược Lâm sàng HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn tới ThS DS Nguyễn Thị Thu Thủy – giảng viên Bộ môn Dược Lâm sàng, người thầy dẫn dắt thực đề tài từ ngày Trong suốt thời gian qua, nhiệt huyết, quan tâm bảo tận tình, truyền cho tơi tinh thần lạc quan, niềm tin vào thân, nguồn động lực to lớn để giúp tơi vượt qua trở ngại hồn thành khóa luận tốt nghiệp Em xin chân thành cảm ơn cô! Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS BS Tơ Hồng Dương – Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực – chống độc, Bệnh viện Hữu Nghị, người thầy thứ hai giúp đỡ tơi nhiệt tình lúc khó khăn cho tơi nhiều lời khun chun mơn q giá để đề tài hồn thiện Em xin chân thành cảm ơn thầy! Tôi xin cảm ơn ThS Nguyễn Thị Thu Hương, DS Nguyễn Thị Hải Yến – Khoa Dược Bệnh viện Hữu Nghị hỗ trợ ngày đầu thực đề tài bệnh viện Xin cảm ơn BS Mai Đức Thắng – khoa Vi sinh cô, chị Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Hữu Nghị tạo điều kiện tốt cho tơi q trình thu thập bệnh án Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS TS Phạm Thị Thúy Vân thầy cô Bộ môn Dược Lâm sàng tận tình góp ý để khóa luận tốt nghiệp tơi hồn thiện cách tốt đẹp Xin cảm ơn người bạn, người em nhóm nghiên cứu không quản ngại hỗ trợ kịp thời thu thập đủ số bệnh án Lời cuối cùng, xin cảm ơn gia đình bạn bè, người sát cánh động viên để giúp tơi có ngày hơm Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2020 Sinh viên Nguyễn Việt Anh MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………….……………………………… ……1 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan chủng vi khuẩn Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem 1.1.1 Khái quát đặc điểm vi sinh .2 1.1.2 Cơ chế giảm nhạy cảm với kháng sinh carbapenem 1.1.2.1 Sinh enzym bất hoạt kháng sinh 1.1.2.2 Giảm tính thấm màng tế bào vi khuẩn 1.1.2.3 Tăng biểu bơm tống thuốc 1.1.2.4 Biến đổi đích tác dụng 1.1.3 Tình hình dịch tễ vi khuẩn Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem 1.1.3.1 Trên giới 1.1.3.2 Tại khu vực Đông Nam Á 1.1.3.3 Tại Việt Nam 1.1.4 Các yếu tố nguy mắc chủng Gram âm giảm nhạy cảm với carbapenem 1.2 Tổng quan điều trị nhiễm khuẩn chủng vi khuẩn Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem 1.2.1 Các nhóm kháng sinh sử dụng điều trị .8 1.2.1.1 Carbapenem 1.2.1.2 Phác đồ carbapenem đôi (DCT) 10 1.2.1.3 Colistin 10 1.2.1.4 Fosfomycin đường tĩnh mạch 12 1.2.1.5 Aminoglycosid 13 1.2.1.6 Tigecyclin 15 1.2.1.7 Sulbactam 16 1.2.1.8 Minocyclin 17 1.2.1.9 Trimethoprim/sulfamethoxazol (TMPS) 17 1.2.1.10 Các kháng sinh chưa có Việt Nam 18 1.2.2 Tiếp cận lựa chọn phác đồ kháng sinh theo vi khuẩn 18 1.2.2.1 Acinetobacter baumannii 18 1.2.2.2 Enterobacteriaceae 20 1.2.2.3 Pseudomonas aeruginosa 21 1.2.3 Chế độ liều kháng sinh khuyến cáo điều trị chủng đa kháng 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Quy trình thu thập liệu 25 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 26 Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng vi sinh bệnh nhân nhiễm 2.2.3.1 khuẩn chủng Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem Bệnh viện Hữu Nghị 26 Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh bệnh nhân nhiễm 2.2.3.2 khuẩn vi khuẩn Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem Bệnh viện Hữu Nghị 26 2.2.4 Một số quy ước nghiên cứu 27 2.2.5 Một số tiêu chí đánh giá 28 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu .28 Chương 3: 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem 29 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 29 3.1.2 Đặc điểm vi sinh 32 3.2 Mục tiêu 2: Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram âm giảm nhạy carbapenem Bệnh viện Hữu Nghị 39 3.2.1 Đặc điểm phác đồ kháng sinh trước có kết phân lập 39 3.2.2 Đặc điểm phác đồ kháng sinh sau có kết vi sinh 41 3.2.3 Chế độ liều kháng sinh phác đồ sau có kết vi sinh .45 3.2.4 Đặc điểm hiệu điều trị .48 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng vi sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem 52 4.1.1 Về đặc điểm lâm sàng 52 4.1.2 Về đặc điểm vi sinh 53 4.2 Bàn luận đặc điểm sử dụng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram âm giảm nhạy carbapenem Bệnh viện Hữu Nghị 57 4.2.1 Về phác đồ kháng sinh trước có kết phân lập vi khuẩn 57 4.2.2 Về phác đồ kháng sinh sau có kết phân lập vi khuẩn 58 4.2.3 Về chế độ liều kháng sinh phác đồ sau có kết vi sinh 61 4.2.4 Về hiệu điều trị kháng sinh .65 4.3 Ưu điểm hạn chế đề tài 67 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……………………………………………………….64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT 95% CI Confident interval - Khoảng tin cậy 95% AMG Aminoglycosid BL/BLI β-lactam/β-lactamase inhibitor - β-lactam/chất ức chế β-lactamase BV Bệnh viện C3G/C4G Cephalosporin hệ 3, ClCr Creatinin clearance - Độ thải creatinin CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute - Viện Chuẩn thức Lâm sàng Xét nghiệm Hoa Kỳ CRAB Carbapenem resistant A baumannii - A baumannii kháng carbapenem CRE Carbapenem resistant Enterobacteriaceae - Enterobacteriaceae kháng carbapenem CRKP Carbapenem resistant K pneumoniae - K pneumoniae kháng carbapenem CRPA Carbapenem resistant P aeruginosa - P aeruginosa kháng carbapenem DCT Double carbapenem treatment - Phác đồ carbapenem đôi EUCAST The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - Ủy ban Thử Độ nhạy cảm Châu Âu ICU Intensive care unit - Khoa Hồi sức tích cực KPC K pneumoniae carbapenemase KQVS Kết vi sinh KS Kháng sinh MBL Metallo-betalactamase MDR Multidrug resistance - Đa kháng thuốc MIC Minimum inhibitory concentration - Nồng độ ức chế tối thiểu NDM New Delhi metallo-betalactamase OMP Outer membrane porin - Protein porin lớp màng OR Odds ratio – Tỷ số chênh PBP Penicilin binding protein - Protein liên kết với penicilin PDR Pandrug-resistant - Toàn kháng PĐ Phác đồ PK/PD Pharmacokinetics/Pharmacodynamics - Dược động học/Dược lực học TB±SD (min-max) Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (giá trị thấp – giá trị cao nhất) TMPS Trimethoprim/sulfamethoxazol WHO World Health Organisation - Tổ chức Y tế giới XDR Extensively drug-resistant - Kháng mở rộng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phác đồ phối hợp điều trị A baumannii kháng mở rộng 19 Bảng 1.2: Các phác đồ điều trị A baumannii theo tính nhạy cảm 19 Bảng 1.3: Phác đồ phối hợp điều trị Enterobacteriaceae kháng mở rộng 21 Bảng 1.4: Khuyến cáo lựa chọn điều trị CRE dựa vào độ nhạy cảm 22 Bảng 1.5: Các phối hợp kháng sinh cho nhiễm khuẩn Gram âm XDR 23 Bảng 1.6: Khuyến cáo phác đồ P aeruginosa MDR/XDR 23 Bảng 1.7: Liều khuyến cáo kháng sinh 24 Bảng 3.1: Đặc điểm chung bệnh nhân 29 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo khoa điều trị 29 Bảng 3.3: Đặc điểm nhiễm khuẩn theo hệ quan 30 Bảng 3.4: Đặc điểm bệnh mắc kèm 30 Bảng 3.5: Đặc điểm chức thận bệnh nhân 31 Bảng 3.6: Đặc điểm can thiệp thủ thuật/ phẫu thuật 32 Bảng 3.7: Phân bố chủng vi khuẩn Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem 33 Bảng 3.8: Phân bố vi khuẩn Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem theo bệnh phẩm 33 Bảng 3.9: Đặc điểm tính đồng nhiễm .34 Bảng 3.10: Đặc điểm giảm nhạy cảm carbapenem chủng 35 Bảng 3.11: Đặc điểm giá trị MIC với carbapenem colistin 38 Bảng 3.12: Đặc điểm phác đồ sử dụng trước có KQVS 39 Bảng 3.13: Các phác đồ dùng trước có KQVS 40 Bảng 3.14: Đặc điểm thay đổi phác đồ sau có kết vi sinh 41 Bảng 3.15: Các phác đồ dùng sau có kết vi sinh .42 Bảng 3.16: Tính nhạy cảm vi khuẩn phân lập với phác đồ sử dụng sau có kết vi sinh 43 Bảng 3.17: Các mức liều kháng sinh nhóm carbapenem 45 Bảng 3.18: Đặc điểm mức liều số kháng sinh khác .46 Bảng 3.19: Cách dùng số kháng sinh đường tiêm truyền 48 Bảng 3.20: Đặc điểm kết điều trị viện .49 Bảng 3.21: Tỷ lệ đáp ứng với phác đồ thời điểm ngừng KS theo phân nhóm 51 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ Hình 1.1: a) Đồ thị nồng độ – thời gian chế độ liều meropenem; b) Khả đạt mục tiêu 50% fT>MIC chế độ liều meropenem khác Hình 1.2: Tiếp cận điều trị đề xuất cho nhiễm khuẩn CRAB 20 Hình 3.1: So sánh đặc điểm giảm nhạy cảm carbapenem chủng .35 Hình 3.2: Mức độ đa kháng chủng Gram âm giảm nhạy carbapenem .36 Hình 3.3: Tỷ lệ đề kháng tất chủng giảm nhạy carbapenem với kháng sinh khác 37 Hình 3.4: Tỷ lệ đề kháng chủng kháng tất carbapenem với kháng sinh khác 37 Hình 3.5: Các kháng sinh sử dụng nhiều vi khuẩn phân lập trung gian (hình a) hoặc đề kháng (hình b) .44 Hình 3.6: Đặc điểm đáp ứng với phác đồ kháng sinh toàn thể mẫu nghiên cứu nhóm bệnh nhân tử vong/nặng xin 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị nhiễm khuẩn chủng Gram âm Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae Escherichia coli thách thức lớn điều trị nay, đặc biệt chủng giảm nhạy cảm hoặc đề kháng kháng sinh [120] Theo Tổ chức Y tế giới WHO (2017), bốn chủng đồng thời thuộc danh sách vi khuẩn kháng thuốc cần ưu tiên cấp độ cao (CRITICAL) nghiên cứu, khám phá phát triển thuốc toàn cầu [120] Với hoạt phổ rộng, hiệu an toàn, carbapenem coi kháng sinh dự trữ điều trị nhiễm khuẩn chủng Gram âm đa kháng Tuy nhiên, tỷ lệ đề kháng với carbapenem năm qua có xu hướng gia tăng dẫn tới lựa chọn điều trị lại hạn chế [20], [55], [83] Nhiễm khuẩn chủng giảm nhạy cảm carbapenem làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện tăng đáng kể chi phí y tế [101] Tuy nhiên nay, hướng dẫn hoặc đồng thuận giới chiến lược điều trị nhiễm khuẩn chủng Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem hạn chế, đa số đề cập nghiên cứu đơn lẻ hoặc tổng quan hệ thống Tại Bệnh viện Hữu Nghị, tỷ lệ giảm nhạy cảm với carbapenem vi khuẩn Gram âm có xu hướng gia tăng vài năm trở lại đây, bốn chủng thường gặp A baumannii, P aeruginosa, K pneumoniae E coli [1], [3] Thêm vào đó, đặc điểm bệnh nhân đa phần tuổi cao, chức thận giảm, việc sử dụng colistin, kháng sinh coi “vũ khí cuối cùng” điều trị nhiễm khuẩn Gram âm đa kháng, cần cân nhắc tỷ lệ độc tính cao ghi nhận [8] Do đó, việc khảo sát đặc điểm bệnh nhân, mức đề kháng kháng sinh, thực trạng sử dụng kháng sinh kết điều trị bệnh nhiễm khuẩn tác nhân quan trọng, cung cấp góp phần nâng cao chất lượng quản lý, sử dụng kháng sinh Bệnh viện Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn số chủng Gram âm giảm nhạy cảm với kháng sinh carbapenem Bệnh viện Hữu Nghị” với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng vi sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn chủng Gram âm giảm nhạy cảm với kháng sinh nhóm carbapenem; Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn vi khuẩn Gram âm giảm nhạy cảm với kháng sinh nhóm carbapenem PHỤ LỤC 01: Phiếu thu thập thơng tin bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem Mã bệnh án: Mã y tế: I ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Họ tên: …………………………… Ngày nhập viện: / /20… Tuổi: …… □ Nam □ Nữ Cân nặng: … Chiều cao: … Chẩn đoán nhập viện: …………………………………………………………… Quá trình nằm viện: Khoa………………………………từ … /… /20… đến … /… /20… Chẩn đoán vào khoa: Khoa………………………………từ … /… /20… đến … /… /20… …………………………………… Loại nhiễm khuẩn □ NK huyết (… /… /20… ) □ NK hô hấp (… /… /20… ) (ngày chẩn đoán): □ NK ổ bụng (… /… /20… ) □ NK tiết niệu (… /… /20… ) Bệnh mắc kèm: □ Khác: …………………… (… /… /20… ) □ Hệ tuần hồn: …………………………… □ Hệ hơ hấp: …………………………… □ Hệ hô hấp: ……………………………… □ Hệ nội tiết: …………………………… □ Hệ tiêu hóa: …………………………… □ Hệ sinh dục: …………………………… □ Hệ tiết niệu: ……………………………… Phẫu thuật: □ Có: ………………………………………………… ngày … /… /20… □ Khơng Thủ thuật xâm lấn (ngày thực hiện): Đặt ống nội khí quản Thở máy (… /… /20… ) Mở khí quản (… /… /20… ) Đặt catheter (… /… /20… ) Đặt sonde tiểu/ dày Chọc hút dịch/dẫn lưu dịch Nội soi phế quản/bàng quang Cắt lọc hoại tử (… /… /20… ) (… /… /20… ) (… /… /20… ) (… /… /20… ) (… /… /20… ) Lọc máu: □ Không □ Lọc máu liên tục: từ … /… /20… đến … /… /20… Ngày viện: … /… /20… □ Lọc máu chu kỳ: từ … /… /20… đến … /… /20… Ngày lọc: ……………………………………………… từ … /… /20… đến … /… /20… Số lọc: ……………………………………………… Tình trạng viện: □ Khỏi □ Đỡ, giảm □ Không đổi □ Nặng lên/xin □ Tử vong II ĐẶC ĐIỂM VI SINH Lần XN Kết Tên BF Ngày lấy Ngày trả (+/-) VK phân lập Giảm nhạy với carbapenem (có/khơng) KSĐ (có/khơng) Đồng nhiễm Họ & tên BN: Tuổi: Mã bệnh án: Mã y tế: Vi khuẩn làm KSĐ: Ngày trả kháng sinh đồ: … /… /20… Kháng sinh S I R Kháng sinh S Amoxicilin/Clavulanat Fosfomycin Cefepim Cotrimoxazol Imipenem Ciprofloxacin Meropenem Levofloxacin Ertapenem Moxifloxacin Cefuroxim Cefoperazol Ceftazidim Cefoperazol/Sulbactam Ceftriaxon Piperacilin/Tazobactam Gentamicin Doxycyclin Amikacin Ampicilin/Sulbactam I R Chloramphenicol Kháng sinh Ngày chỉ định Ngày trả kết làm MIC Giá trị MIC Colistin □ Có: …… mg/L □ Khơng Imipenem □ Có: …… mg/L □ Khơng Meropenem □ Có: …… mg/L □ Khơng Kết luận về vi kh̉n: □ MDR □ XDR □ PDR III ĐẶC ĐIỂM PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH Ngày nhập viện: … /… /20… Phác đồ kháng sinh ban đầu: Ngày……… Kháng sinh Chế độ liều Ngày……… Kháng sinh Chế độ liều Ngày……… Kháng sinh Chế độ liều Phác đồ kháng sinh sau có kết vi sinh: Ngày……… Kháng sinh Chế độ liều Ngày……… Kháng sinh Chế độ liều Ngày……… Kháng sinh Chế độ liều IV THEO DÕI ĐIỀU TRỊ Thông số Cân nặng Thân nhiệt Tần số thở Đờm Khó thở Ho Rale phổi Màu sắc nước tiểu Số lượng nước tiểu Cơng thức máu Bạch cầu BC trung tính/lympho Sinh hóa CRP/PCT Mức lọc cầu thận Xquang phổi Ngày nhập viện: … /… /20… Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày …… …… …… …… …… …… …… …… …… PHỤ LỤC 02: Phân loại carbapenemase Cơ chất enzym Phân loại Amber (vị trí tác Tên enzym Bị ức chế bởi các BLI có Vi khuẩn sinh Penicilin Cephalosporin Cephalosporin phổ hẹp phổ mở rộng Aztreonam Carbapenem dụng) (acid clavulanic, tazobactam, sulbactam) A KPC – Chủ yếu thấy K (serine) đến pneumoniae (xác định 22 chủng Có Có Có Có Có Khơng Có Có Có Khơng Có Khơng Có Có Thay đổi Không Thay đổi Không không lên men Enterobacteriaceae) B (thiol NDM- Các chủng không lên liên kết men với kẽm Enterobacteriaceae – MBL) D OXA- Enterobacteriaceae (các (serine) 48 loại OXA khác chủ yếu phát Acinetobacter spp.) PHỤ LỤC 03: Khuyến cáo các phác đồ điều trị chủng Gram âm giảm nhạy carbapenem ❖ Các lựa chọn phác đờ theo mơ hình đề kháng [44] Carbapenemase Nhạy/kháng Lựa chọn điều trị Enterobacteriaceae kháng carbapenem (E coli, K pneumoniae) MBL KPC Nhạy AMG AMG + meropenem Nhạy quinolone Quinolone + meropenem Kháng AMG Nhạy colisitn Colistin + meropenem Nhạy tigecyclin Tigecyclin + meropenem Nhạy ceftazidim/avibactam Ceftazidim/avibactam + aztreonam Nhạy AMG AMG + meropenem Nhạy quinolon Quinolon + meropenem Kháng AMG Nhạy colisitn Colistin + meropenem Nhạy tigecyclin Tigecyclin + meropenem Nhạy ceftazidim/avibactam Ceftazidim/avibactam OXA-48 Nhạy ceftazidim/avibactam Ceftazidim/avibactam Không phân loại Nhạy colisitn Colistin + meropenem Nhạy ceftazidim/avibactam Ceftazidim/avibactam Nhạy fosfomycin Cân nhắc fosfomycin + meropenem KPC/GES Phác đồ cứu Khơng có Nhạy colistin Colistin + ertapenem + meropenem cánh đáp ứng Kháng colistin Ertapenem + meropenem P aeruginosa kháng carbapenem Không phân loại KPC/GES MBL Nhạy ceftolozan/tazobactam Ceftolozan/tazobactam (+ colisitn) Nhạy ceftazidim/avibactam Ceftazidim/avibactam (+ colisitn) Kháng ceftolozan/tazobactam ceftazidim/avibactam Colistin + meropenem Nhạy ceftazidim/avibactam Ceftazidim/avibactam + colisitn Kháng ceftazidim/avibactam Colistin + meropenem Nhạy aztreonam Aztreonam Kháng aztreonam Colistin + meropenem Nhạy ceftazidim/avibactam aztreonam Ceftazidim/avibactam + aztreonam A baumannii kháng carbapenem Nhạy colistin Colistin + meropenem (imipenem) Nhạy colistin tigecyclin Colistin + tigecyclin Phác đồ cứu cánh Colistin + meropenem + ampicilin/sulbactam Colistin + meropenem + tigecyclin Phác đồ cứu cánh (thay thế) Minocyclin + meropenem hoặc imipenem (+ colistin) Minocyclin + colistin ❖ Các lựa chọn phác đồ điều trị nhiễm khuẩn CRKP kháng colistin dựa theo giá trị MIC meropenem và vị trí nhiễm khuẩn [79] Chủng sinh carbapenemase serine (KPC, OXA-48 like) MIC meropenem ≤ 16 mg/L MIC meropenem > 16 mg/L - Ceftazidim/avibactam - Ceftazidim/avibactam Nhiểm - Meropenem + fosfomycin - Ceftazidim/avibactam ± fosfomycin hoặc khuẩn - Meropenem + gentamicin gentamicin huyết - Meropenem + fosfomycin + gentamicin - Khi kháng ceftazidim/avibactam: fosfomycin + gentamicin - Meropenem + fosfomycin - Ceftazidim/avibactam + fosfomycin ± Viêm phổi - Ceftazidim/avibactam ± fosfomycin ± gentamicin bệnh viện/ gentamicin - Khi kháng ceftazidim/avibactam: fosfomycin thở máy + gentamicin - Ceftazidim/avibactam + tigecyclin ± - Ceftazidim/avibactam + tigecyclin ± Nhiễm gentamicin gentamicin khuẩn ổ - Meropenem + tigecyclin ± gentamicin - Ceftazidim/avibactam + tigecyclin ± bụng fosfomycin - Ceftazidim/avibactam ± fosfomycin ± - Ceftazidim/avibactam ± fosfomycin ± Nhiễm gentamicin gentamicin khuẩn tiết - Meropenem ± fosfomycin ± gentamicin - Khi kháng ceftazidim/avibactam: fosfomycin niệu - Cân nhắc fosfomycin trometamol cho + gentamicin UTI không phức tạp Nhiễm - Meropenem ± tigecyclin - Ceftazidim/avibactam ± tigecyclin khuẩn da - Ceftazidim/avibactam ± tigecyclin - Ceftazidim/avibactam ± fosfomycin mô mềm - Ceftazidim/avibactam + tigecyclin ± biến chứng fosfomycin Ghi chú: Áp dụng chế độ liều cao truyền kéo dài với meropenem Loại nhiễm khuẩn Chủng sinh MBL (VIM, IMP, NDM) Ceftazidim/avibactam + aztreonam Ceftazidim/avibactam + aztreonam PHỤ LỤC 04: Các lựa chọn kháng sinh chưa có Việt Nam Ceftazidim/avibactam: phối hợp β-lactam chất ức chế β-lactamase mới, phê duyệt cho điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn niệu có biến chứng, viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi thở máy Avibactam ức chế β-lactamase nhóm A D, bao gồm KPC OXA-48 Việc kết hợp thêm avibactam giúp bảo tồn hoạt tính chống lại chủng Enterobacteriaceae P aeruginosa ceftazidim, thuốc có vai trò quan trọng điều trị MDR K pneumoniae, bao gồm CRKP kháng colistin [17], [79], [95] Tuy nhiên, thuốc khơng có tác dụng lên MBL nhóm B; việc phối hợp aztreonam (có hoạt tính chống MBL nhóm B) giúp đạt hiệu chủng K pneumoniae [79], [95] Meropenem/vaborbactam: vaborbactam chất ức chế β-lactamase có hoạt tính chống lại nhiều vi khuẩn kháng meropenem cách ức chế carbapenemase nhóm A, KPC Tuy nhiên, thuốc khơng có tác dụng chống lại chủng sinh MBL nhóm B hay OXA-48 nhóm D Thuốc FDA phê duyệt cho định nhiễm khuẩn niệu có biến chứng, gồm viêm thận – bể thận vào tháng 8/2017 [95] Sau thuốc EMA chấp thuận để điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn niệu có biến chứng, viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi thở máy nhiễm khuẩn chủng Gram âm hiếu khí người lớn còn ít lựa chọn điều trị [17] Ceftolozan/tazobactam: phối hợp β-lactam chất ức chế β-lactamase mới, có hoạt tính mạnh chống lại CRPA, nhiên khơng có hoạt tính với CRE Thuốc FDA EMA phê duyệt cho định nhiễm khuẩn ổ bụng nhiễm khuẩn niệu có biến chứng [17] Plazomicin: kháng sinh AMG bán tổng hợp mới, phân tử bền với hầu hết enzym biến đổi AMG (AME) Thuốc thể hoạt tính mạnh amikacin gentamicin, chống lại nhiều chủng Gram âm sinh AME và/hoặc carbapenemase [69], [95] Cụ thể, plazomicin có hoạt tính chống lại Enterobacteriaceae MDR A baumannii, gồm chủng đề kháng carbapenem polymyxin; có hoạt tính chống chủng P aeruginosa tương đương hoặc chút so với AMG khác [85] Plazomicin FDA phê duyệt cho định nhiễm khuẩn niệu có biến chứng, gồm viêm thận – bể thận, người trưởng thành cịn hoặc khơng còn lựa chọn điều trị thay [95] PHỤ LỤC 05: Chế độ liều cách dùng số kháng sinh theo khuyến cáo BV Hữu Nghị Kháng sinh Meropenem Imipenem/cilastatin (theo imipenem) ClCr Liều khuyến cáo/ngày > 50 g 25 – 50 g 12 10 – 25 g 12 < 10 g 24 IDH g 24 CVVH g > 90 g 60 – 90 0,5 g 30 – 60 0,5 g 15 – 30 0,5 g < 15 Không khuyến cáo IHD 0,5 g 12 CVVH 0,5 g Cách dùng Truyền Truyền Amikacin Cefoperazon/ sulbactam (theo sulbactam) Piperacilin/ tazobactam Doxycyclin > 80 20 mg/kg 24 60 – 80 15 mg/kg 24 40 – 60 10 mg/kg 24 30 – 40 mg/kg 24 20 – 30 10 mg/kg 48 10 – 20 mg/kg 48 – 10 mg/kg 72 Truyền 30 – 60 phút ≥ 30 g 12 15 – 30 g 12 Tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền 15 < 15 0,5 g 12 – 60 phút IHD 0,5 g 12 > 40 4/0,5 g 20 – 40 4/0,5 g < 20 4/0,5 g 12 IHD 2/0,25 g CVVH 4/0,5 g Liều trì 100 mg 12 Truyền – Ciprofloxacin Levofloxacin > 30 400 mg đến 12 < 30 400 mg 24 IHD 400 mg 24 CVVH 400 mg 12 > 50 750 mg 24 20 – 50 750 mg 48 10 – 19 500 mg 48 Truyền tối thiểu Liều 500 mg: truyền tối thiểu 60 phút; Liều 750 mg: truyền tối thiểu 90 phút IHD Liều trì 500 mg 48 CVVH Liều trì 250 mg 24 Liều nạp: truyền tối thiểu 60 phút; Colistin Liều trì: truyền tối thiểu 30 phút ❖ Hướng dẫn hiệu chỉnh liều colistin: Css đích = mg/L Liều nạp tính theo cân nặng Css đích = 1,5 mg/L Css đích = 1,0 mg/L Cân nặng Liều nạp Cân nặng Liều nạp Cân nặng Liều nạp < 45 kg MIU < 45 kg MIU < 55 kg 45 – 49 MIU 45 – 59 kg MIU 55 – 69 kg 50 – 59 MIU 60 – 69 kg MIU ≥ 70 kg 60 - 69 MIU ≥70 kg MIU ≥70 kg MIU Liều Css đích = mg/L Css đích = 1,5 mg/L Css đích = mg/L Ứng với MIC > 0,38 mg/L Ứng với MIC 0,25 – 0,38 mg/L Ứng với MIC < 0,25 mg/L chưa có trị sớ MIC trì CLcr tính Tởng Liều lần CLcr liều/ngày theo Tổng Liều lần CLcr Tổng liều/ngày Liều lần liều/ngày chức 0–9 MIU MIU 12 – 30 MIU MIU 12 – 25 MIU MIU 12 10 – 39 MIU MIU 12 31 - 65 MIU MIU 12 26 - 70 MIU MIU 12 thận 40 – 65 MIU MIU 12 > 65 MIU MIU 12 > 71 MIU MIU 12 > 65 MIU 12 10 MIU Liều trì bệnh nhân có liệu pháp thay thế thận: Liệu pháp thay thận Css đích = mg/L Css đích = mg/L Ngày không lọc MIU 12 MIU 12 Lọc máu ngắt Ngày lọc MIU 12 Bổ sung liều sau lọc MIU 12 Bổ sung liều sau lọc quãng Tính liều bổ sung sau lọc: Liều cần bổ sung sau lọc = Tổng liều hàng ngày x số lọc máu/10 Lưu ý: Nên lọc máu vào khoảng cuối liều colistin, liều sau lọc dùng liều ngày 1-Tính liều: Tổng liều/ngày = Liều theo mức chức thận x (1 + số lọc/10) Lọc máu liên tục hoặc 2-Áp dụng chế độ liều cố định: - 12 MIU/ngày chia – lần với đích Css = mg/L Chế độ liều 12 MIU, chia lần/ngày khuyến cáo ưu tiên PHỤ LỤC 06: Thống kê các phác đồ sau có KQVS sử dụng cho chủng Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem Phác đồ Phác đồ dựa BL/BLI Đơn độc Fluoroquinolon AMG Phối hợp: Doxycyclin Khác Phác đồ dựa colistin Meropenem Phối hợp: Khác Phác đồ dựa carbapenem Colistin AMG Phối hợp: Tigecyclin Fosfomycin Khác Phác đồ dựa doxycyclin Đơn độc BL/BLI FQ Phối hợp: AMG Khác Phác đồ dựa AMG BL/BLI Carbapenem Phối hợp: Doxycyclin Tigecyclin Khác A baumannii (N = 39) 21 (53,8%) (14,3%) (38,1%) (28,6%) (28,6%) (9,5%) (17,9%) (100%) (28,6%) 11 (28,2%) (63,6%) (18,2%) (18,2%) (18,2%) 11 (28,2%) (18,2%) (54,5%) (27,3%) (18,2%) (18,2%) 10 (25,6%) (60,0%) (20,0%) (20,0%) (10,0%) (30,0%) P aeruginosa (N = 36) 22 (61,1%) (27,3%) (40,9%) (22,7%) (9,1%) (11,1%) (75,0%) (25,0%) (16,7%) (50,0%) (50,0%) 0 (5,6%) (100%) 0 0 10 (27,8%) (50,0%) (30,0%) 0 (20,0%) K pneumoniae (N = 31) (36,4%) (87,5%) (12,5%) 0 (18,2%) (100%) (25,0%) (36,4%) (50,0%) (37,5%) (12,5%) (12,5%) (9,1%) 0 (50,0%) (100%) (27,3%) (16,7%) (50,0%) 0 (16,7%) E coli (N = 9) (66,7%) (16,7%) (66,7%) (16,7%) 0 (11,1%) 0 (100%) 0 (11,1%) (100%) 0 0 ... HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN VIỆT ANH MÃ SINH VIÊN: 1501026 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DO MỘT SỐ CHỦNG GRAM ÂM GIẢM NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINH CARBAPENEM TẠI BỆNH VIỆN... tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn số chủng Gram âm giảm nhạy cảm với kháng sinh carbapenem Bệnh viện Hữu Nghị? ?? với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng vi sinh bệnh nhân nhiễm... Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem: + Số vi khuẩn Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem phân lập bệnh nhân; + Tỷ lệ chủng Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem; + Phân bố chủng Gram âm giảm nhạy cảm carbapenem