LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HÓA CHẤT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU (Thuyết minh)

Để có cái nhìn khái quát về những vấn đề liên quan đến việc sử dụng hóa chất trong điều trị ung thư đại trực tràng, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị ung thư đại trực tràng tại TRUNG tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai”Với các mục tiêu sau:1.Khảo sát đặc điểm sử dụng hóa chất trong điều trị ung thư đại trực tràng.2.Khảo sát tác dụng không mong muốn của hóa chất điều trị ung thư đại trực tràng và các biện pháp xử trí.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HÓA CHẤT TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG TẠI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN

VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

HÀ NỘI 2010

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU, VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh ung thư đại trực tràng 3

1.1.1 Dịch tễ bệnh ung thư đại trực tràng 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ung thư đại trực tràng 4

1.1.3 Chẩn đoán và xếp loại giai đoạn bệnh 5

1.2 Điều trị bệnh ung thư đại trực tràng 9

1.2.1 Phẫu thật 9

1.2.2 Xạ trị 9

1.2.3 Kháng thể đơn dòng điều trị UTĐTT 23

1.3 Theo dõi và xử trí các tác dụng không mong muốn của hóa trị liệu 24

1.3.1 Theo dõi và xử trí độc tính trên hệ tạo máu 24

1.3.2 Theo dõi và xử trí độc tính trên hệ tiêu hóa 25

1.3.3 Theo dõi và xử trí tác dụng không mong muốn khác 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cách chọn mẫu 27

2.3 Các chỉ tiêu khảo sát 28

2.4 Phương thức xử lí số liệu 30

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm bệnh nhân ung thư đại trực tràng 31

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 31

3.1.2 Phân loại UTĐTT theo vị trí, giai đoạn và tình trạng di căn 31

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ 34

3.2 Đặc điểm về sử dụng hóa chất điều trị UTĐTT 35

3.2.1 Các phương pháp điều trị bệnh UTĐTT 35

3.2.2 Hóa chất điều trị ung thư đại trực tràng 35

3.2.3 Phác đồ hóa chất điều trị ung thư đại trực tràng 37

3.2.4 Liều lượng, liệu trình điều trị 42

3.2.5 Đánh giá sơ bộ đáp ứng với hóa trị liệu 43

3.2.6 Tương tác, tương kị giữa hóa chất và các thuốc dùng phối hợp 44

3.3 Tác dụng không mong muốn của hóa chất và phương thức xử trí 47

3.3.1 Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo máu 47

3.3.2 Tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa 49

3.3.3 Tác dụng không mong muốn trên hệ thận tiết niệu 52

3.3.4 Các tác dụng không mong muốn khác 53

3.3.5 Phương thức xử trí tác dụng không mong muốn 55

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 58

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 58

4.1.2 Đặc điểm về giai đoạn bệnh và tình trạng di căn 58

4.2 Đặc điểm sử dụng hóa chất 59

4.2.1 Phương pháp điều trị bằng hóa chất 59

4.2.2 Các hóa chất trong điều trị UTĐTT 60

4.2.3 Phác đồ hóa chất điều trị UTĐTT 61

4.2.4 Liều lượng, liệu trình điều trị và đáp ứng của hóa chất 64

4.2.5 Tương tác, tương kị giữa hóa chất và các thuốc dùng phối hợp 67

4.3 Tác dụng không mong muốn của hóa chất và phương thức xử trí 67

4.3.1 Trên hệ tạo máu 67

4.3.2 Trên hệ tiêu hóa 69

4.3.3 Trên hệ thận tiết niệu 69

4.3.4 Tác dụng không mong muốn khác 70

KẾT LUẬN 71

1 Đặc điểm sử dụng hóa chất 71

2 Tác dụng không mong muốn và phương thức xử trí 72

KIẾN NGHỊ 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO 74

PHỤ LỤC 1 79

PHỤ LỤC 2 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤC LỤC 1

PHỤC LỤC 2

DANH MỤC KÝ HIỆU, VIẾT TẮT

2 ASCO American society of clinical oncology

3 ASR Age standardized rate

7 DFCR Deoxy Fluoro-Cystosine Riboside

8 DFUR Deoxy-Fluoro Uracil Riboside

9 GOT Glutamic Oxalic Transaminase

10 GPT Glutamic/Glutamate Pyruvic Transaminase

16 NCCN National comprehensive cancer network

17 PET Positron Emission Tomography

24 UTĐTT Ung thư đại trực tràng

25 UTTT Ung thư trực tràng

26 WHO World Health Organization

27 5-FU 5-Fluoro-uracil

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng ‎1.1 Ung thư đại trực tràng tại 5 tỉnh thành giai đoạn 2001-2004 4

Bảng ‎1.2 Phân loại bệnh theo TNM, Dukes 8

Hình ‎1.1 Sơ đồ biểu diễn mối liên quan giữa số lượng tế bào và các đợt điều trị 11 Hình ‎1.2 Con đường tác dụng qua TP và TK của 5 – fluorouracil (5-FU) 13

Hình ‎1.3 Sơ đồ chuyển hóa của capecitabine 16

Bảng ‎3.1 Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo khoảng tuổi 31

Bảng ‎3.2 Phân loại theo vị trí ung thư 32

Bảng ‎3.3 Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo giai đoạn bệnh 32

Hình ‎3.1 Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo giai đoạn bệnh 32

Bảng ‎3.4 Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo tình trạng di căn 33

Hình ‎3.2 Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo tình trạng di căn 33

Bảng ‎3.5 Các yếu tố nguy cơ 34

Bảng ‎3.6 Phân bố bệnh UTĐTT theo phương pháp điều trị 35

Hình ‎3.3 Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo phương pháp điều trị 35

Bảng ‎3.7 Tần suất sử dụng các hóa chất trong điều trị UTĐTT 36

Hình ‎3.4 Tần suất sử dụng các hóa chất trong điều trị UTĐTT 36

Bảng ‎3.8 Đường dùng hóa chất trong điều trị UTĐTT 37

Bảng ‎3.9 Tần suất sử dụng các phác đồ hóa chất 38

Hình ‎3.5 Tần suất sử dụng các phác đồ hóa chất điều trị UTĐTT 38

Bảng ‎3.10 Tần suất sử dụng các phác đồ hóa chất phối hợp với kháng thể đơn dòng 39

Bảng ‎3.11 Thay đổi phác đồ điều trị 40

Bảng ‎3.12 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và giai đoạn bệnh 41

Bảng ‎3.13 Hiệu chỉnh liều hóa chất trong điều trị UTĐTT 42

Bảng ‎3.14 Các đợt điều trị 43

Bảng ‎3.15 Đánh giá nồng độ CEA sau 3 hoặc 6 đợt điều trị hóa chất 43

Bảng ‎3.16 Các thuốc dùng phối hợp với hóa chất 45

Bảng ‎3.17 Các cặp tương tác thuốc 46

Bảng ‎3.18 Sử dụng NaCl 0,9% trong các đợt truyền của Oxaliplatin 46

Bảng ‎3.19 Mức độ giảm bạch cầu theo tiêu chuẩn đánh giá của WHO 47

Bảng ‎3.20 Mức độ giảm hemoglobin theo tiêu chuẩn đánh giá của WHO 48

Bảng ‎3.21 Mức độ hạ tiểu cầu theo tiêu chuẩn đánh giá của WHO 49

Bảng ‎3.22 Tác dụng không mong muốn của hóa chất trên gan theo chuẩn đánh giá của WHO 50

Bảng ‎3.23 Biểu hiện lâm sàng của TDKMM trên đường tiêu hóa 51

Bảng ‎3.24 Mức độ tăng creatinin theo tiêu chuẩn đánh giá độc tính của WHO 52

Bảng ‎3.25 TDKMM trên toàn bộ cơ thể 54

Bảng ‎3.26 Xử trí tác dụng không mong muốn trên huyết học 55

Bảng ‎3.27 Các thuốc dùng để xử trí ADR trên hệ tiêu hóa 56

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình ‎1.1 Sơ đồ biểu diễn mối liên quan giữa số lượng tế bào và các đợt điều trị 11

Hình ‎1.2 Con đường tác dụng qua TP và TK của 5 – fluorouracil (5-FU) 13

Hình ‎1.3 Sơ đồ chuyển hóa của capecitabine 16

Hình ‎3.1 Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo giai đoạn bệnh 32

Hình ‎3.2 Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo tình trạng di căn 33

Hình ‎3.3 Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo phương pháp điều trị 35

Hình ‎3.4 Tần suất sử dụng các hóa chất trong điều trị UTĐTT 36

Hình ‎3.5 Tần suất sử dụng các phác đồ hóa chất điều trị UTĐTT 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là bệnh thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Ở Mỹ, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân gây chết vì ung thư

ở cả 2 giới với trên 150.000 ca mới mắc và 55.000 ca tử vong mỗi năm, chiếm khoảng 10% số bệnh nhân chết vì ung thư [36], [40]

Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng nằm trong số các bệnh ung thư hay gặp, đứng vị trí thứ 5 trong số các bệnh ung thư sau ung thư phế quản, dạ dày, gan và ung thư vú

Với sự tiến bộ của y học, các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh, nội soi, siêu

âm ổ bụng, siêu âm nội trực tràng, chụp cắt lớp vi tính CT-scan), chụp cắt lớp PET , ung thư đại trực tràng có thể được chẩn đoán nhanh hơn, sớm hơn Tuy nhiên, phần đông người Việt Nam không được khám sức khỏe định kì hoặc nếu có khám, vẫn chưa có các mục sàng lọc ung thư Khi những biểu hiện lâm sàng của bệnh rầm rộ, thì bệnh đã ở giai đoạn muộn

Điều trị ung thư đại trực tràng có nhiều phương pháp, chủ yếu là: phẫu thuật và hóa trị, riêng với ung thư trực tràng có thêm phương pháp xạ trị Trong đó, phương pháp hóa trị liệu có ý nghĩa quan trọng Đặc biệt, đối với những bệnh nhân ung thư đại trực tràng đã ở giai đoạn muộn thì hóa trị liệu

có thể kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Hiện nay có nhiều loại hóa chất được phối hợp trong các phác đồ khác nhau điều trị ung thư đại trực tràng

Việc điều trị ung thư bằng hóa chất bên cạnh tác dụng chính nhằm tiêu diệt tổ chức, tế bào ung thư, còn gặp phải những tác dụng không mong muốn lên mô lành Bởi vậy, bên cạnh việc lựa chọn đúng hóa chất, đúng phác đồ để đem lại hiệu quả điều trị cao cần theo dõi, đề phòng và xử trí tác dụng không

Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân ung thư đại trực tràng đến khám và được điều trị bằng các biện pháp khác nhau, trong đó có một lượng lớn bệnh nhân được điều trị bằng hóa chất

Để có cái nhìn khái quát về những vấn đề liên quan đến việc sử dụng hóa chất trong điều trị ung thư đại trực tràng, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Khảo sát tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị ung thư đại trực tràng tại TRUNG tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - bệnh viện Bạch Mai”

Với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm sử dụng hóa chất trong điều trị ung thư đại trực tràng

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của hóa chất điều trị ung thư đại trực tràng và các biện pháp xử trí

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về bệnh ung thư đại trực tràng

1.1.1 Dịch tễ bệnh ung thư đại trực tràng

1.1.1.1 Tình hình ung thư đại trực tràng trên thế giới

Ung thư đại - trực tràng UTĐTT là bệnh thường gặp ở các nước công nghiệp phương tây Hoa kỳ, Canada, Newzeland, các nước tây Âu , hơn các nước châu Á, Nam Mỹ và châu Phi Từ năm 1978 tỷ lệ chết do bệnh ung thư đại trực tràng giảm ở các nước tây Âu và Mỹ Trong khi tỷ lệ mắc phải và chết vì bệnh này đang tăng lên ở Nhật và Trung Quốc

Hiện nay ở Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng đứng thứ 3 ở cả nam sau ung thư tuyến tiền liệt, ung thư phổi và nữ sau ung thư vú và ung thư phổi UTĐTT cũng là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư, mỗi năm có hơn 150.000 ca mới mắc và 55.000 ca tử vong, chiếm khoảng 10% số lượng bệnh nhân chết vì ung thư.Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng giảm 2,1% từ năm 1992 – 1996 Lứa tuổi đặc biệt mắc phải bệnh này ở Hoa Kỳ đang tăng lên, 90% số ca được phân tích trên 50 tuổi Tỷ lệ nam: nữ

là 1,34 với ung thư đại tràng và 1,73 với ung thư trực tràng [5], [29], [40], [41]

1.1.1.1 Tình hình ung thư đại trực tràng Việt Nam

Theo số liệu công bố của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for research on cancer – IARC , ở Việt Nam năm 2000,

có 5673 ca UTĐTT mới mắc Trong đó có 2973 ca xảy ra ở nam giới và 2686

ca xảy ra ở nữ giới, tỷ lệ mắc ở nam là 11,67/100.000 dân còn ở nữ là 8,42/100.000 dân Ung thư đại trực tràng đứng vị trí thứ 5 trong các loại ung thư Giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ASR của UTĐTT tại 5 thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ,

Bảng 1.1 Ung thư đại trực tràng tại 5 tỉnh thành giai đoạn 2001-2004

Giới Hà Nội Hải phòng Thái Nguyên Thừa Thiên Huế Cần Thơ

Nữ 10,1 5,8 4,9 3,4 11,1 Nam 13,9 8,1 8,1 4,9 15,5

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của ung thư đại trực tràng

1.1.2.1 Nguyên nhân

Cho tới nay, chưa có nguyên nhân rõ rệt nào được chứng minh là yếu tố gây UTĐTT nhưng người ta thấy có một tỷ lệ UTĐTT liên quan tới yếu tố về gen, chế độ ăn, và một số yếu tố viêm:

- Yếu tố di truyền bao gồm cả yếu tố pô-líp gia đình và không pô-líp gia đình thấy ở dưới 15% trong tổng số bệnh nhân UTĐTT

- Trong chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, những thực phẩm có nhiễm các hóa chất gây ung thư như benzopyren, nitrosamine… cũng có khả năng gây ung thư Chế độ ăn ít chất xơ, làm giảm khối lượng của phân

và kéo dài thời gian phân ở lại trong ruột, tạo cơ hội cho sự sản xuất các chất sinh ung thư nội sinh, làm niêm mạc ruột tiếp xúc lâu hơn với các chất gây ung thư Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trò quan trọng gây UTĐTT

- Tiền sử mắc bệnh viêm ruột mạn tính cũng là những yếu tố làm tăng tỉ

lệ mắc các bệnh này Tỷ lệ mắc UTĐTT ở những người bị viêm ruột mạn tính từ 15% - 40% [4], [28]

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế sinh bệnh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư Quá trình sinh bệnh của UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh UTĐTT, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa pô-líp đại trực tràng gia đình Familial adenomatous Polyposis và hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không có pô-líp (Hereditary Nonpo-liposis Colorectal Cancer)

Các hội chứng di truyền trong UTĐTT bao gồm:

- Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không pô-líp

- Bệnh đa pô-líp đại trực tràng gia đình

- Hội chứng Peutz – Jeghers

- Gen RAS: là một tiền gen ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, mã hóa một

loại protein gắn với Glutamate Pyruvic Transaminase (GTP) để truyền tín hiệu phân bào

- Gen DCC: đây là một loại gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của nhiễm

sắc thể 18

- Gen P53: là loại gen kháng ung thư nằm ở nhánh ngắn của nhiễm sắc thể

17 Sự bất hoạt của gen p53 là một yếu tố tiên lượng xấu

- Gen hMSH2, hoặc hMLH1: là những gen nằm ở nhiễm sắc thể 2,3 kiểm

soát việc sửa chữa AND [4], [41], [21]

1.1.3 Chẩn đoán và xếp loại giai đoạn bệnh

Chẩn đoán UTĐTT dựa vào khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng [4], [6], [10], [22]

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Những triệu chứng thay đổi về bài tiết phân:

 Hội chứng lị: mót rặn, đau quặn bụng, ỉa phân nhầy mũi, hay gặp ở UTĐT sigma, trực tràng và ống hậu môn

 Hội chứng ỉa lỏng nhầy mũi: bán tắc ruột kiểu Koening chướng bụng đau quặn, khi bài tiết được thì hết hay gặp khối u ở đại tràng phải

 Hội chứng táo bón bán tắc ruột, tắc ruột thường gặp ở UTĐT trái

+ Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u qua thành bụng hoặc ở hậu môn

- Triệu chứng thực thể:

+ Thăm khám trực tràng phát hiện khối u trực tràng, ống hậu môn

+ Thăm khám khối u qua thành bụng

- Các thương tổn tiền ung thư

+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn

- Xét nghiệm tìm máu trong phân

- Chụp cắt lớp vi tính CT-scan hoặc chụp cộng hưởng từ MRI)

- Chụp cắt lớp Positron Emission Tomography - PET) ‎‎

- Xét nghiệm CEA (Carcino-Embryonic Antigen)

Đây là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi, là một trong những chất chỉ điểm chính của UTĐTT Những nghiên cứu cho thấy hàm lượng CEA trong huyết thanh người bình thường có giới hạn cao nhất là 5ng/ml Trong UTĐTT

có sự tương quan giữa tỉ lệ CEA và giai đoạn bệnh CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Điều trị bệnh có kết quả khi CEA trở về bình thường sau 6 tuần Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi tái phát, di căn sau điều

trị, tỉ lệ CEA tăng cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn

1.1.3.3 Phân loại

 Phân loại Duckes

Năm 1932, Cuthbert Duckes nhà giải phẫu bệnh học của Viện St Mark Anh lần đầu tiên đề xuất phân loại UTĐTT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này

bổ xung thêm giai đoạn D [4], [36]:

- Giai đoạn A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa

di căn hạch

- Giai đoạn B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưng

chưa di căn hạch

- Giai đoạn C: có di căn hạch

- Giai đoạn D: di căn xa

 Phân loại theo TNM

Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên đề xuất giai đoạn TNM Năm 1954, hiệp hội quốc tế chống ung thư UICC 2002 công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới [4], [36]

Bảng 1.2 Phân loại bệnh theo TNM, Dukes

+ Tx: khối u nguyên phát không đánh giá được

+ T0: không có bằng chứng của u nguyên phát

+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc

+ Ti: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc

+ T2: u xâm lấn lớp cơ

+ T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp thanh mạc, vào vùng tổ chức quanh đại trực tràng nhưng chưa vượt quá phúc mạc tạng dính vào tổ chức kế cận quanh đại tràng trên vi thể

+ T4: u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan và tổ chức kế cận, và hoặc xuyên thủng phúc mạc tạng dính vào tổ chức kế cận quanh đại trực tràng thấy

rõ trên đại thể

- N: hạch vùng:

+ Nx: không đánh giá được hạch vùng

+ N0: chưa di căn hạch vùng

1.2.2 Xạ trị

Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực tràng trung bình

và đoạn thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức xung quanh [4]

Điều trị bằng hoá chất

1.2.2.1 Vai tr c a điều trị hóa ch t trong UTĐTT

Hiện nay, ngay ở các nước phát triển có rất nhiều bệnh nhân được chẩn đoán ung thư khi đã ở giai đoạn muộn, sau khi được điều trị bằng các biện pháp tại chỗ bao gồm: phẫu thuật và tia xạ, các tổn thương di căn vẫn tồn tại, bởi vậy cần thiết phải được điều trị bằng hóa chất

Một số hóa chất điển hình bao gồm luorouracil, irinotecan, oxaliplatin, capecitabine và vai trò của thuốc hóa chất đối với UTĐTT ở từng giai đoạn bệnh là khác nhau:

- Giai đoạn I: điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ là đủ, không cần thiết điều trị

hóa chất

- Giai đoạn II: phương pháp chính vẫn là phẫu thuật, vai trò của hóa chất

trong giai đoạn này còn nhiều tranh cãi Tuy nhiên, bệnh nhân UTĐTT giai đoạn II ở nhóm có nguy cơ cao có tắc ngh n ruột khi mổ hoặc đã thủng ruột hoặc hình ảnh vi thể ở độ ác tính cao nên cân nhắc điều trị hóa trị liệu bổ trợ như giai đoạn III

- Gai đoạn III: sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ, bệnh nhân nên được tiếp tục

điều trị hóa chất trong 1 năm với phác đồ kinh điển 5-FU phối hợp với Levamisole hoặc 6 tháng, 5 – FU phối hợp với Leucovorin hoặc các phác

đồ mới FOLOX 4, FOLFIRI

- Giai đoạn IV:

Đối với bệnh nhân di căn lan tràn, mục đích chính của điều trị là giảm nhẹ triệu chứng dựa vào từng cá thể Cho tới nay có nhiều phác đồ hóa chất

để lựa chọn

+ Điều trị bằng phác đồ hóa chất có luorouracil 5-FU mang lại hiệu quả giảm nhẹ bệnh cho 20% bệnh nhân Sự lựa chọn phác đồ có 5 –FU cho mỗi bệnh nhân nên dựa vào tỷ lệ đáp ứng, cân nhắc độc tính của từng phác đồ và tính đến chất lượng sống cho bệnh nhân

+ Irinotecan, tác nhân chặn men topoisomerase I được dùng cho các trường hợp kháng với phác đồ có 5 – FU Ở các bệnh nhân này dùng irinotecan

có tỉ lệ đáp ứng là 20%

Oxaliplatin cũng là 1 hóa chất mới, có tác dụng tốt trong điều trị ung thư đại trực tràng Phác đồ phối hợp 5 – FU với irinotecan hoặc oxaliplatin truyền tĩnh mạch là những phác đồ hiệu quả được áp dụng nhiều hiện nay [4], [9], [11]

1.2.2.2 Các nguyên tắc c a phối hợp hóa ch t trong điều trị ung thư

- Các thuốc dùng đơn lẻ phải có tác dụng với một loại ung thư nào đó

- Các thuốc phối hợp phải có cơ chế tác dụng khác nhau lên các thời kỳ

khác nhau của quá trình phân chia tế bào và để giảm khả năng đề kháng

- Có tác dụng hiệp đồng chống ung thư

- Sự đề kháng chéo giữa các thuốc phải tối thiểu

- Các thuốc phối hợp phải có độc tính khác nhau để có thể dùng liều đầy đủ

- Khoảng cách giữa các liều dùng ngắn nhất để khống chế được tế bào ung

thư đồng thời đủ thời gian để các tế bào bình thường như tủy xương hồi phục

Các lợi ích đạt được nhờ phối hợp thuốc

- Diệt tế bào ung thư tối đa và độc tính tối thiểu

- Tăng tỷ lệ diệt tế bào ung thư

- Giảm đề kháng thuốc

Cứu nguy cho tế bào bình thường [4], [11], [12]

1.2.2.3 Thời gian điều trị

Qua nhiều nghiên cứu cho thấy: mỗi đợt điều trị hóa chất chỉ diệt được 3 log tế bào ung thư ban đầu Trong thời gian nghỉ xen k giữa hai đợt điều trị thì một log tế bào ung thư s phát triển trở lại Khi đạt lui bệnh xuống mức dưới hoặc bằng 109 tế bào, trên lâm sàng s không tìm thấy khối u nhưng khối

u s phát triển trở lại nếu ngừng điều trị sớm

Qua sơ đồ trên thấy rằng một phác đồ có tác dụng khi số lượng tế bào ung thư bị tiêu diệt bởi hóa chất nhiều hơn số lượng tế bào phát triển trở lại Sau 5 đợt điều trị thường vẫn còn sót lại một số tế bào ung thư nên thực tế lâm sàng người ta dùng 6 đợt hóa chất điều trị [4]

1.2.2.4 Một số hóa ch t thường dùng điều trị UTĐTT

 5-FLUORO-URACIL (5-FU)

- Tên quốc tế: 5-fluoro-uracil

- Biệt dược: 5-FU, Adrucil, Fivoflu

- Tên khoa học: 2,4-dioxo-5-fluoropyrimidine; 5-FU

- Nhóm: kháng chuyển hóa đối kháng Pyrimidine

Hình 1.2 Con đư ng tác dụng qua TP và TK của 5 – fluorouracil (5-FU)

FdUMP tạo thành một phức hợp gồm 3 yếu tố đồng hóa trị với các enzym đích của nó: thymidylate synthase (TS), đồng yếu tố olate N5-10 – methylenetetrahydrofolate gắn với thymidylate synthase và bằng cách đó làm cản trở quá trình chuyển hóa dUMP thành dTMP, là một tiền chất cần thiết của dTPP, dTPP là một trong bốn chất nền cần thiết cho quá trình tổng hợp ADN Qua thử nghiệm trong phòng thí nghiệm và trên lâm sàng cho thấy, thêm nguồn acid olic từ bên ngoài như leucovorin (5-formyl-tetrahydrofolate) làm tăng tạo thành phức hợp TS–F–dUMP – olat và làm tăng tỷ lệ đáp ứng ở bệnh nhân UTĐTT

Fluorouracil cản trở sự tổng hợp acid deoxyribonucleic ADN và ức chế kém hơn sự tạo thành acid ribonucleic ARN , nên làm cho sự phát triển mất cân bằng và tế bào bị chết

+ Liều lượng:

 500 mg/m2 truyền tĩnh mạch, ngày thứ 1-5 nhắc lại sau 4 tuần hoặc

 450 – 600 mg/m2 truyền tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần

 200 – 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch liên tục hàng ngày

 1000mg/m2 mỗi ngày truyền liên tục trong 4 ngày, nhắc lại sau mỗi 3-4 tuần

- Tác dụng không mong muốn:

+ Ức chế tủy xương: gây thiếu máu, hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu

+ Buồn nôn và nôn, và ỉa chảy: có thể xảy ra nhưng không nặng

+ Da và niêm mạc:

 Viêm niêm mạc miệng, viêm thực quản, viêm trực tràng

 Tăng sắc tố của da mặt, tay và tĩnh mạch nơi truyền thuốc Da tăng nhạy cảm với ánh sáng mặt trời, phổng rộp da hiếm gặp

 Hội chứng bàn chân-bàn tay có đau: nổi ban đỏ, chốc vẩy, nứt loét gan bàn chân, bàn tay thường xảy ra khi truyền liên tục

+ Các tác dụng không mong muốn khác:

 Thần kinh: Đau đầu, giảm thị giác hiếm gặp

 Tim: Loạn nhịp, đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim, đột tử hiếm gặp có thể xảy ra liên tục ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành

 Tăng tiết nước mắt hiếm gặp

 Tăng triglycerid máu khi phối hợp với levamisole

 Rụng tóc hiếm gặp

- Tương tác thuốc: Folinat calci làm tăng tác dụng và độc tính của 5 FU

[4], [31], [36], [38], [46], [29]

 CAPECITABINE

- Tên quốc tế: Capecitabine

- Biệt dược: Xeloda

- Tên khoa học: 2',3'-di-O-acetyl-5'deoxy-5-fluorocytidin

- Nhóm: kháng chuyển hóa Đối kháng Pyrimidine

Capecitabine là một tiền chất hoạt động dạng uống của 5 – FU, đã được chứng minh kháng ung thư hiệu quả ngang với 5 FU trong ung thư vú và UTĐTT

Hình 1.3 Sơ đồ chuyển hóa của ca ecitabine

1 tuần, chu kì 3 tuần

+ Uống Capecitabine vào bữa ăn bảo vệ thuốc khỏi mất hoạt tính và đạt nồng độ chất chuyến hóa có tác dụng cao hơn trong huyết tương

- Tác dụng không mong muốn:

+ Ức chế tủy xương: thường gặp, nhưng ở mức độ nhẹ đến vừa chủ yếu + Buồn nôn, nôn, chán ăn, mệt mỏi: phổ biến

+ Da và niêm mạc: hội chứng bàn tay, bàn chân hay gặp 45% và có thể nặng Viêm da hay gặp 35% , kích thích mắt hiếm gặp

+ Đau bụng phổ biến, iả chảy hay gặp 50% , 13% bệnh nhân có xuất hiện

ỉa chảy ngay hiểm đến tính mạng

+ Dị cảm, sốt, độc với tim, tăng bilirubin huyết hiếm gặp [4], [29]

 IRINOTECAN

- Tên quốc tế: Irinotecan hydrochoride

- Biệt dược: Campto cs, campto, camptosar, CPT-11

- Nhóm: tương tự Camptothecin

- Cơ chế tác dụng: là dẫn chất bán tổng hợp của camptothecin, có khả năng

ức chế men topoisomerase I là men cần thiết cho quá trình nhân đôi và giải

mã Nó kết hợp với phức hợp topoisomerase I- ADN ngăn chặn sự tái tổ hợp sau khi bị phân cắt bởi men topoisomerase I

- Các tác dụng không mong muốn khác

+ Ức chế tủy xương: hay gặp giảm bạch cầu hạt, thiếu máu, ít khi giảm tiểu cầu

+ Hội chứng cholinergic cấp: buồn nôn và nôn hiếm gặp; Đau bụng hay gặp

và đôi khi nặng; Ỉa chảy hay gặp và thường nặng, >30% số bệnh nhân đi ngoài >7 lần một ngày; Vã mồ hôi ít gặp; Khó thở đôi khi gặp

+ Da và niêm mạc: rụng tóc, viêm niêm mạc, da nổi ban đỏ đôi khi gặp + Chán ăn, khó tiêu, táo bón đôi khi gặp

+ Sốt, đau đầu, đau lưng, rét run và phù đôi khi xảy ra

+ Tăng các xét nghiệm về chức năng gan, hiếm khi nặng, trừ những bệnh nhân có di căn gan

+ Mất ngủ, chóng mặt, ít gặp

- Tương tác thuốc:

+ Thuốc ức chế thần kinh cơ: do irinotecan có hoạt tính kháng cholinesterase Các thuốc có hoạt tính kháng cholinesterase có thể kéo dài tác dụng ức chế thần kinh cơ của Suxamethonium

+ Dexamethason có thể đóng góp vào việc tăng glucose máu, hạ bạch cầu ở một số bệnh nhân dùng irinotecan

+ Các thuốc nhuận tràng: làm xấu hơn về tần xuất và độ nghiêm trọng của tiêu chảy

+ Thuốc lợi niệu: mất nước thứ phát sau nôn hoặc tiêu chảy có thể bị cảm ứng irinotecan

+ Thuốc chống co giật: gây cảm ứng CYP3A Ví dụ: Phenobarbital s làm giảm hàm lượng chất chuyển hóa có hoạt tính của Irinotecan

+ Ketoconazole: làm giảm độ thanh lọc của irinotecan dẫn tới làm tăng hàm lượng chất chuyển hóa có hoạt tính của irinotecan

+ Atazanavir sul at: gây ức chế CYP3A và UGT1A1 s làm tăng mạnh hàm lượng chất chuyển hóa còn hoạt tính của irinotecan [4], [29]

 OXALIPLATIN

- Tên quốc tế: Oxaliplatin

- Biệt dược: Eloxatin, Oxaliplatin “EBEWE”, Liplatin

- Nhóm: Các hợp chất Platinum mới

- Cơ chế tác dụng: các nghiên cứu về cơ chế hoạt động của oxaliplatin, mặc

dù chưa hoàn toàn sáng tỏ nhưng đã cho thấy các chất chuyển hóa của oxaliplatin đã tương tác với ADN tạo ra cả hai loại kết dính giữa và trong các sợi chéo nhau gây ra hiện tượng phá vỡ sự tổng hợp của ADN dẫn đến kết quả kháng u và độc tế bào Tác dụng độc tế bào được tăng cường khi kết hợp với 5FU

- Chỉ định: ung thư đại-trực tràng có di căn bằng cách kết hợp với

5-fluorouracil và folinat calci

- Liều lượng và cách dùng:

Thuốc chỉ dùng cho người lớn

Liều dùng: 85 mg/m2 cơ thể đường tĩnh mạch mỗi 2 tuần Liều dùng nên được điều chỉnh theo độ dung nạp Oxaliplatin chủ yếu được dùng kết hợp với 5- luorouracil liều cơ bản, cho một liệu trình điều trị mỗi 2 tuần

Cách dùng: Nên dùng oxaliplatin tiêm truyền tĩnh mạch Không cần bù

nước khi dùng oxaliplatin Oxaliplatin pha trong 250-500 ml dung dịch dextrose 5% tạo ra dung dịch có nồng độ không thấp hơn 0,2mg/ml, tiêm truyền qua đường tĩnh mạch ngoại biên hay tĩnh mạch trung tâm trong 2-6 giờ Luôn tiêm truyền oxaliplatin trước khi dùng 5- luorouracil Khi thuốc bị thoát ra ngoài mạch phải ngưng tiêm truyền ngay tức thì

- Tác dụng không mong muốn:

Rối loạn tiêu hóa, rối loạn tạo máu, rối loạn thần kinh cảm giác, loạn cảm giác vùng hầu họng, phản ứng dị ứng, độc với tai và thận

- Chống chỉ định:

+ Quá mẫn với oxaliplatin

+ Phụ nữ có thai và cho con bú

+ Suy tủy: bạch cầu trung tính < 2 x 10 g/l, tiểu cầu < 100 X 10 g/l,

+ Bệnh thần kinh ngoại biên

+ Suy thận nặng độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút

- Tương tác thuốc: với những bệnh nhân dùng một liều oxaliplatin

85mg/m2 ngay trước khi dùng 5 FU, thì không có gì thay đổi thông số

dược động học của 5 FU Trên in vitro, không thấy oxaliplatin bị đẩy ra

khỏi mối liên kết với các protein của huyết tương khi dùng cùng các thuốc

sau: erythromycin, salicylat, paclitaxel [29]

+ Folinat calci (FOL) 500 mg/m2 truyền TM ngày thứ nhất và thứ 2

+ 5-fluoro-uracil (F) = 5 FU 400 mg/m2/ngày truyền TM từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 2

+ 5 FU 600mg/ m2 truyền TM trong 46 giờ ngày thứ nhất và thứ 2

+ Irinotecan (IRI) 180 mg/m2 truyền tĩnh mạch trên 90 phút ngày thứ nhất Chu kì 14 ngày

+ 5 FU 600mg/ m2 truyền TM trong 46 giờ ngày thứ nhất và thứ 2

+ Oxaliplatin (OX) 85 mg/m2 truyền TM ngày 1

Chu kì 14 ngày x 12 chu kỳ

- IO (Irinotecan – Oxaliplatin)

+ Oxaliplatin 85 mg/m2 truyền TM ngày thứ nhất

+ Irinotecan 200 mg/m2 truyền TM ngày thứ nhất

Chu kì 21 ngày

- CAPOX

+ Capecitabine 850 mg/m2 uống trong 14 ngày

+ Oxaliplatin 130 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày thứ nhất

Chu kì 21 ngày

- CAPIRI

+ Capecitabine 1000 mg/m2 uống trong 14 ngày

+ Irinotecan 250 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày thứ nhất

- Oxaliplatin

Oxaliplatin 130 mg/m2

Chu kì 21 ngày

 Phác đồ hóa ch t kết hợp với kháng thể đơn d ng

- FOLFOX & Bevacizumab

+ Folinat calci 200 mg/m2 truyền TM ngày thứ nhất và thứ 2

+ Oxaliplatin 85 mg/m2 truyền TM ngày thứ nhất và thứ 2

+ 5 FU 400 mg/m2 tiêm TM ngày thứ nhất và thứ 2

+ 5 FU 600 mg/m2 truyền TM trong 22h liên tục 2 ngày

+ Bevacizumab 5mg/kg truyền TM ngày 3

Chu kì 14 ngày

- FOLFIRI & Bevacizumab

+ 5 FU 400 mg/m2 tiêm TM ngày thứ nhất và thứ 2

+ 5 FU 600 mg/m2 truyền TM trong 46 giờ ngày thứ nhất và thứ 2

+ Irinotecan 180 mg/m2 truyền tĩnh mạch trên 90 phút, ngày thứ nhất

+ Folinat calci 500 mg/m2 truyền TM ngày thứ nhất và thứ 2

+ Bevacizumab 5mg/kg truyền TM ngày thứ 3

Chu kì 14 ngày

- IO & Bevacizumab

+ Oxaliplatin 85 mg/m2 truyền TM ngày thứ nhất

+ Irinotecan 200 mg/m2 truyền TM ngày thứ nhất

+ Bevacizumab 5mg/kg truyền TM ngày 2

Chu kì 21 ngày

- Capecitabine & Bevacizumab

+ Capecitabine 1250 mg/m2, uống hai lần mỗi ngày trong 14 ngày sau đó là

7 ngày nghỉ thuốc

+ Bevacizumab 5mg/kg truyền TM ngày 2 Chu kì 21 ngày [29], [44]

1.2.3 Kháng thể đơn dòng điều trị UTĐTT

Một số kháng thể đơn dòng sử dụng trong điều trị ung thư đại trực tràng: bevacizumab (Avastin), cetuximab, panitumumab

Tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai sử dụng Bevacizumab kết hợp với hóa trị liệu trong điều trị ung thư đại trực tràng, cho những bệnh nhân giai đoạn muộn

Bevacizumab (Avastin) là 1 kháng thể đơn dòng tái tổ hợp IgG1 nó liên kết với yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu vascular endothelial growth factor - VEGF) Bevacizumab ngăn ngừa tương tác giữa yếu tố tăng trưởng VEGF với receptor của nó, Flt -1 và KDR trên bề mặt trong của màng tế bào Điều này s làm giảm sự tăng sinh tế bào nội mô mạch máu mới hình thành

và giảm cung cấp máu cho khối u Các thuốc kháng hình thành mạch máu làm giảm tính thấm của mạch máu, giảm áp lực k khối u, cải thiện việc cung cấp hóa chất vào khối u

- Chỉ định: trường hợp bệnh nhân nặng

+ Ung thư đại trực tràng

+ Ung thư vú

- Liều lượng:

+ Ung thư đại trực tràng: liều 5 mg/kg mỗi 2 tuần

+ Ung thư vú: 7,5mg/kg mỗi 2 tuần

Chưa thiết lập được liều trong trường hợp suy thận, suy gan

+ 20% bệnh nhân bị tăng protein trong nước tiểu, 1% bị thận hư

+ Suy tim sung huyết [29]

1.3 Theo dõi và xử trí các tác dụng không mong muốn của hóa trị liệu

Trong và sau mỗi đợt điều trị hóa chất bệnh nhân được theo dõi chặt ch

để phát hiện các tác dụng không mong muốn, độc tính của hóa chất theo bảng phân loại các mức độc tính của WHO- phụ lục 2 nhằm có các biện pháp

xử trí kịp thời [4]

1.3.1 Theo dõi và xử trí độc tính trên hệ tạo máu

- Hạ bạch cầu hạt: giảm bạch cầu trong thời gian ngắn bệnh nhân có thể chịu

đựng được nhưng hạ bạch cầu kéo dài làm tăng nguy cơ bị nhiễm khuẩn Bệnh nhân bị hạ bạch cầu cần được ngừng truyền hóa chất, có thể dùng thêm các thuốc nâng cao thể trạng Arcalion, vitaminB, E và các thuốc điều biến miễn dịch Cyclo eron Đối với bệnh nhân hạ bạch cầu hạt độ 3

và độ 4 nên được dùng thuốc kích thích bạch cầu hạt như ilgrastime leukokine 30MUI tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch, ngày 01 lọ, thường tiêm 2-3 ngày và kháng sinh phổ rộng để dự phòng nhiễm khuẩn (ceftazidim, ciprofloxacin )

- Hạ tiểu cầu: số lượng tiểu cầu từ 20g/l -50g/l có nguy cơ chảy máu, bệnh

nhân cần được theo dõi chặt ch Với bệnh nhân hạ tiểu cầu độ 4, số lượng tiểu cầu dưới 20g/l hoặc hạ tiểu cầu nếu có dấu hiệu xuất huyết đe dọa đến tính mạng được truyền khối tiểu cầu

- Bệnh nhân có độc tính hạ bạch cầu, Hb, tiểu cầu cần được xử trí các biện

như trên, cho đến khi các chỉ số huyết học trở về bình thường mới được tiếp tục điều trị đợt hóa chất tiếp theo

1.3.2 Theo dõi và xử trí độc tính trên hệ tiêu hóa

- Nôn và buồn nôn:

Mục đích của điều trị là ngăn ngừa nôn và buồn nôn ở 3 pha: dùng trước điều trị, trong vòng 24 giờ sau điều trị, sau điều trị 24 giờ Mức độ gây nôn phụ thuộc vào từng loại hóa chất: gây nôn nhẹ 5-FU, capecitabine), gây nôn vừa oxaliplatin

Nôn được điều trị chủ yếu bằng:

+ Tác nhân chẹn thụ thể dopamin : metochlopramide Primperan

+ Tác nhân chẹn thụ thể serotonin: odansetron

+ Các corticoid: dexamethasone

+ An thần: benzodiazepin (Lorazepam)

- Ỉa chảy:

+ Rất nhiều nguyên nhân gây ỉa chảy ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng:

do tác dụng cường phó giao cảm gặp phải khi điều trị irinotecan, do độc tính dạ dày ruột gây tiêu chảy khi điều trị oxaliplatin hoặc nguyên nhân nhiễm khuẩn như clostridium hoặc vi khuẩn khác gây viêm

+ Các thuốc giảm nhu động ruột không nên dùng quá 24 giờ trừ khi nguyên nhân nhiễm khuẩn được loại trừ Thuốc hay dùng để điều trị ỉa chảy là loperamid và atropin sulfat

- Nấc, viêm miệng, chán ăn, mệt mỏi,

+ Nấc: nhiều thuốc dùng phối hợp để điều trị nấc như metoclopramid,

omeprazol,

+ Viêm miệng: niêm mạc miệng dễ bị tổn thương bởi hóa trị do sự phát triển của tế bào ở đây rất nhanh Phòng ngừa viêm miệng bằng cách cung

cấp dinh dưỡng đầy đủ, vệ sinh răng miệng Điều trị triệu chứng, súc miệng sau bữa ăn và trước khi đi ngủ bằng chlorhexidrine Peridex Nếu loét và đau tiến triển thì dùng hỗn hợp gồm diphenhydramin, Antacid, vitamin E, Xylocain

+ Mệt mỏi, chán ăn: bệnh nhân được sử dụng các thuốc nâng cao thể trạng như arcalion, polyvitamin,

1.3.3 Theo dõi và xử trí tác dụng không mong muốn khác

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân ung thư đại trực tràng được điều trị nội trú bằng hóa chất tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai trong năm 2009 từ tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư đại trực tràng

- Bệnh nhân được điều trị nội trú tại Trung tâm trong khoảng thời gian

nghiên cứu

- Bệnh nhân được điều trị bằng hóa chất

- Bệnh nhân có ít nhất 3 đợt điều trị hóa chất

2.1.1 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận trước khi điều trị hóa chất Đánh giá chức năng gan, thận của bệnh nhân dựa vào tiêu chuẩn độc tính trên các cơ quan của WHO 2000 phụ lục 2

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 1/1/2009 đến 30/12/2010 Những bệnh nhân vào trong tháng 11

và tháng 12 năm 2009 tiếp tục theo dõi bệnh án đến hết đợt thứ 3 năm 2010

2.2 Phương há nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa lọn, loại trừ nêu trên

2.2.2 Cách chọn mẫu

Thu thập thông tin, số liệu từ bệnh án của bệnh nhân ung thư đại trực tràng được lưu trữ tại phòng lưu trữ bệnh án của bệnh viện Bạch Mai

Mỗi một lần vào viện bệnh nhân được lập một bệnh án Mỗi bệnh án có thể theo dõi 1 hay nhiều đợt điều trị hóa chất tùy vào thời gian nằm viện của bệnh nhân Bệnh án của bệnh nhân ung thư đại trực tràng lưu trữ tại kho lưu trữ, được mã hóa bằng mã bệnh án C18/X Với X là số thứ tự của bệnh án Cứ

25 bệnh án được xếp vào 1 ile Trong năm 2009 lượng bệnh án được xếp vào

38 ile, như vậy có 950 bệnh án Qua khảo sát sơ bộ 3 ile, mỗi ile chỉ có khoảng 12 bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn

Do đó, chúng tôi khảo sát toàn bộ bệnh án của bệnh nhân ung thư đại trực tràng, với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã nêu ở trên Chúng tôi đã lựa chọn được 470 bệnh án (của 101 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn), trong đó có theo dõi 514 đợt điều trị hóa chất

Các thông tin thu được từ bệnh án được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin phụ lục 1

2.3 Các chỉ tiêu khảo sát

2.3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân ung thư đại trực tràng

- Độ tuổi và giới tính

- Phân loại:

+ Theo vị trí ung thư

+ Phân loại bệnh UTĐTT theo hệ thống TNM UICC 2002

+ Tần suất sử dụng các phác đồ

+ Sự thay đổi phác đồ

+ Mối liên hệ giữa việc lựa chọn phác đồ theo giai đoạn bệnh

- Liều lượng, liệu trình điều trị:

+ Liều dùng hóa chất trong điều trị UTĐTT

 Công thức tính liều:

D = S x D’

D: Liều riêng cho BN mg S: Diện tích bề mặt da m2) D’: Liều tính trên m2 da (mg/ m2)

 Hiệu chỉnh liều hóa chất

+ Đợt điều trị

- Đáp ứng đối với hóa trị liệu:

Giá trị CEA và sơ bộ đánh giá đáp ứng với hóa chất (so sánh các kết quả định lượng CEA sau mỗi đợt điều trị hóa chất)

- Tương tác, tương kị giữa hóa chất và các thuốc dùng phối hợp

2.3.1.3 Tác dụng không mong muốn c a hóa ch t gặp phải ở từng phác đồ

và phương thức xử trí

 Tác dụng không mong muốn của hóa chất

- Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo máu:

+ Đánh giá tình trạng thiếu máu thông qua chỉ số huyết sắc tố Hb

+ Đánh giá mức độ hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu dựa trên tiêu chuẩn đánh giá

mức độ độc tính của WHO theo Phụ lục 2

- Tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa

+ Đánh giá độc tính trên gan qua chỉ số men gan GOT, GPT dựa trên tiêu

chuẩn đánh giá mức độ độc tính của WHO theo Phụ lục 2

+ Tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa khác: buồn nôn, nôn, nấc, tiêu chảy, táo bón, đau thượng vị, chán ăn

- Tác dụng không mong muốn trên hệ thận tiết niệu: đánh giá độc tính trên

thận qua chỉ số creatinin dựa trên tiêu chuẩn đánh giá mức độ độc tính của

WHO theo Phụ lục 2

- Tác dụng không mong muốn khác: sốt, dị ứng, shock phản vệ, trên hệ thần

kinh (rối loạn cảm giác hầu họng, dị cảm, loạn cảm, chóng mặt ), trên da, tóc (rụng tóc, xạm da, đỏ da , gây lỗ thủng áp xe

 Phương thức xử trí các ADR của hóa chất

2.4 Phương thức xử lí số liệu

Sử dụng phần mềm xử lí số liệu SPSS 16.0 và Exell 2007

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài được ban giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh

viện Bạch Mai thông qua

- Danh sách bệnh nhân không nêu tên, giữ kín thông tin cá nhân bệnh nhân

- Kết quả nghiên cứu chỉ để áp dụng trong nghiên cứu điều trị cho bệnh

nhân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm bệnh nhân ung thư đại trực tràng

Dựa vào các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chúng tôi đã chọn được

101 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu, có các đặc điểm bệnh tật sau:

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo khoảng tuổi

Tỉ lệ mắc UTĐTT ở nam và nữ không có sự khác nhau nhiều, với tỉ lệ nam/ nữ là 50,5: 49,5 tương ứng là 1,02/1

3.1.2 Phân loại UTĐTT theo vị trí, giai đoạn và tình trạng di căn

Phân loại UTĐTT theo vị trí ung thư và theo TNM, xếp loại giai đoạn bệnh, tỉ lệ di căn được thể hiện rõ trong các bảng sau:

3.1.2.1 Phân loại theo vị trí ung thư

Bảng 3.2 Phân loại theo vị trí ung thư Loại ung thư Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %

3.1.2.2 Phân loại theo TNM và giai đoạn bệnh UTĐTT

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo giai đoạn bệnh