4.2.3.1. Tần su t sử dụng phác đồ hóa ch t
Tần suất sử dụng các phác đồ đa hóa trị cao hơn rất nhiều so với các phác đồ đơn hóa trị kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với đặc điểm sử dụng hóa chất trong ung thư, nhìn chung phối hợp hóa chất trong điều trị ung thư thường cho kết quả trị liệu tốt hơn dùng hóa chất đơn trị [4].
Ba phác đồ đa hóa trị được sử dụng nhiều nhất tại trung tâm là phác đồ FOLFOX4, FOLFIRI và FUFA.
Trong các phác đồ phối hợp hóa chất, các phác đồ có sử dụng các hóa chất mới được sử dụng nhiều: tần suất bệnh nhân sử dụng FOLFOX4 chiếm 58,42% số bệnh nhân tương ứng với 44,94% số đợt điều trị , tiếp đến là phác đồ FOLFIRI có tần suất bệnh nhân sử dụng 35,64% tương ứng với 27,82% đợt điều trị . Qua một nghiên cứu cho thấy, giữa hai phác đồ FOLFOX4 và FOLFIRI có sự khác biệt về tỉ lệ đáp ứng của bệnh nhân. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV dùng phác đồ FOLFOX và FOLFIRI tương ứng là (21,5 tháng và 20,4 tháng; p = 0.0001) [29].
Theo NCCN, FOLFOX 4 có thể được sử dụng cho bệnh nhân UTĐTT giai đoạn II, III, và IV khi bệnh đã di căn xa, FOLFIRI có thể được sử dụng cho bệnh nhân UTĐTT giai đoạn III và IV.
Sử dụng phác đồ kinh điển FUFA chiếm 10,89% bệnh nhân tương ứng với 13,04% đợt điều trị ít hơn so với hai phác đồ mới FOLFOX4 và FOLFIRI. Điều này có thể do tỉ lệ đáp ứng với phác đồ FUFA ít hơn và, thời gian sống trung bình của bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV sử dụng FUFA 12,6 tháng, p=0,04 ngắn hơn so với phác đồ FOLFOX4 và FOLFIRI [29].
Theo Goldberg RM et al. ASCO 2002 [27], sử dụng phác đồ IO thời gian sống toàn bộ là 17,4 tháng. Tần suất sử dụng phác đồ đa hóa trị IO tại trung tâm rất thấp chiếm 5,06% số đợt điều trị do độc tính nhiều hơn, nên chỉ dùng cho bệnh nhân đã kháng các phác đồ đa hóa trị khác.
Các phác đồ đơn hóa chất được sử dụng rất ít: oxaliplatin được sử dụng trên 7,92% số bệnh nhân tương đương với 5,64% số đợt điều trị . Phác đồ irinotecan được sử dụng ít nhất chiếm 0,99% số bệnh nhân dùng tương ứng với 0,58% số đợt điều trị .
Theo NCCN 2008 [42], không có khuyến cáo phác đồ đơn chất cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, trên thực tế các phác đồ đơn chất oxaliplatin và irinotecan được sử dụng cho các bệnh nhân tuổi cao có thể trạng yếu không chịu được các phác đồ đa hóa trị, với mục đích giảm nhẹ triệu chứng.
4.2.3.2. Tần su t sử dụng các phác đồ hóa ch t phối hợp với bevacizumab
Bevacizumab được sử dụng với tần suất rất thấp trong 6,8% tổng số đợt điều trị hóa chất. Bevacizumab là kháng thể đơn dòng - thuốc điều trị ung thư đầu tiên có tác dụng ngăn chặn hình thành hệ thống mạch máu nuôi dưỡng các khối u ung thư. Bevacizumab ngăn ngừa tương tác giữa yếu tố tăng trưởng VEGF với receptor của nó, Flt -1 và KDR trên bề mặt trong của màng tế bào. Điều này s làm giảm sự tăng sinh tế bào nội mô, giảm hình thành mạch máu mới và giảm cung cấp máu cho khối u. Các thuốc kháng hình
thành mạch máu làm giảm tính thấm của mạch máu, giảm áp lực k khối u, cải thiện việc cung cấp hóa chất vào khối u.
Bevacizumab được FDA chấp thuận cho lưu hành tại Mỹ: năm 2004 với chỉ định ung thư đại trực tràng, liều dùng 5mg/kg; Năm 2008 với chỉ định ung thứ vú với liều 7,5mg/kg .
Bevacizumab được khuyến cao kết hợp với FOLFOX như là lựa chọn đầu tiên cho UTĐTT giai đoạn IV [29].
Theo NCCN 2008 [42], nghiên cứu E3200 cho thấy: tỉ lệ đáp ứng chung của phác đồ bevacizumab kết hợp với FOLFOX 4 là 21,8% cao hơn so với tỉ lệ đáp ứng chung của FOLFOX 4 là 9,2% (p = 0,011).
Cũng theo NCCN 2008 [42], nghiên cứu TREE 2 thấy rằng thêm bevacizumab làm tăng tác dụng không mong muốn: làm thủng ruột, tăng huyết áp. Trong nghiên cứu này, không ghi nhận được trường hợp nào sử dụng bevacizumab gây thủng ruột, tăng huyết áp có thể do tần suất sử dụng bevacizumab tại Trung tâm còn thấp.
Ngày 15/12/2010, FDA đã rút chỉ định điều trị ung thư vú của bevacizumab sau nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ phản ứng có hại lớn hơn lợi ích [34].
4.2.3.3. Thay đổi phác đồ
Bệnh nhân UTĐTT điều trị hóa chất được đánh giá đáp ứng sau 3 hoặc 6 đợt điều trị.
Những bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ ban đầu (FUFA, FOLFOX4, FOLFIRI được chuyển sang dùng phác đồ đa hóa trị khác như, FOLFIRI, FOLFOX4, IO hoặc phác đồ hóa chất kết hợp với kháng thể đơn dòng bevacizumab.
Những bệnh nhân tuổi cao, thể trạng yếu, không chịu được độc tính của phác đồ đa hóa trị được chuyển đổi sang dùng phác đồ đơn hóa trị như Oxaliplatin, Capecitabine.
Như vậy, việc chuyển đổi phác đồ hóa chất hoàn toàn phù hợp với các hướng dẫn điều trị hiện nay như NCCN, ASCO và điều kiện thực tế.
4.2.3.4. Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và giai đoạn bệnh
Trong mẫu nghiên cứu, phác đồ FUFA chủ yếu được sử dụng cho bệnh nhân UTĐTT giai đoạn II chiếm 54,55% .
FOLFIRI được sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân giai đoạn III chiếm 44,44%) và giai đoạn IV chiếm 47,22% .
FOLFOX 4 được sử dụng cho chủ yếu cho bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV với tỉ lệ tương ứng là 62,71%.
Theo hướng dẫn điều trị NCCN 2008 [42], FUFA được khuyến cáo dùng cho UTĐTT giai đoạn II và III, không được khuyến cáo cho UTĐTT giai đoạn IV. Tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu có 27,27% số đợt truyền FUFA cho bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV. Điều này còn chưa phù hợp với hướng dẫn điều trị NCCN 2008. Tuy nhiên, trong thực tế các phác đồ mới FOLFOX, FOLFIRI tại thời điểm 2009 chưa được đưa vào trong danh mục chi trả của bảo hiểm y tế. Tỷ lệ nhỏ bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV khó khăn về kinh tế, được lựa chọn dùng phác đồ FUFA được bảo hiểm chi trả .