Từ ngày 1/1/2009 đến 30/12/2010. Những bệnh nhân vào trong tháng 11 và tháng 12 năm 2009 tiếp tục theo dõi bệnh án đến hết đợt thứ 3 năm 2010.
2.2. Phương há nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa lọn, loại trừ nêu trên.
2.2.2. Cách chọn mẫu
Thu thập thông tin, số liệu từ bệnh án của bệnh nhân ung thư đại trực tràng được lưu trữ tại phòng lưu trữ bệnh án của bệnh viện Bạch Mai.
Mỗi một lần vào viện bệnh nhân được lập một bệnh án. Mỗi bệnh án có thể theo dõi 1 hay nhiều đợt điều trị hóa chất tùy vào thời gian nằm viện của bệnh nhân. Bệnh án của bệnh nhân ung thư đại trực tràng lưu trữ tại kho lưu trữ, được mã hóa bằng mã bệnh án C18/X. Với X là số thứ tự của bệnh án. Cứ 25 bệnh án được xếp vào 1 ile. Trong năm 2009 lượng bệnh án được xếp vào 38 ile, như vậy có 950 bệnh án. Qua khảo sát sơ bộ 3 ile, mỗi ile chỉ có khoảng 12 bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn.
Do đó, chúng tôi khảo sát toàn bộ bệnh án của bệnh nhân ung thư đại trực tràng, với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã nêu ở trên. Chúng tôi đã lựa chọn được 470 bệnh án (của 101 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn), trong đó có theo dõi 514 đợt điều trị hóa chất.
Các thông tin thu được từ bệnh án được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin phụ lục 1 .
2.3. Các chỉ tiêu khảo sát
2.3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ung thư đại trực tràng
- Độ tuổi và giới tính.
- Phân loại:
+ Theo vị trí ung thư
+ Phân loại bệnh UTĐTT theo hệ thống TNM UICC 2002 + Tình trạng di căn
- Yếu tố nguy cơ.
2.3.1.2. Đặc điểm sử dụng hóa ch t
- Các phương pháp điều trị kết hợp.
- Hoá chất điều trị UTĐTT: + Tần suất sử dụng hóa chất + Đường dùng hóa chất
+ Tần suất sử dụng các phác đồ + Sự thay đổi phác đồ
+ Mối liên hệ giữa việc lựa chọn phác đồ theo giai đoạn bệnh
- Liều lượng, liệu trình điều trị:
+ Liều dùng hóa chất trong điều trị UTĐTT Công thức tính liều:
D = S x D’
D: Liều riêng cho BN mg S: Diện tích bề mặt da m2)
D’: Liều tính trên m2 da (mg/ m2) Hiệu chỉnh liều hóa chất
+ Đợt điều trị
- Đáp ứng đối với hóa trị liệu:
Giá trị CEA và sơ bộ đánh giá đáp ứng với hóa chất (so sánh các kết quả định lượng CEA sau mỗi đợt điều trị hóa chất).
- Tương tác, tương kị giữa hóa chất và các thuốc dùng phối hợp
2.3.1.3. Tác dụng không mong muốn c a hóa ch t gặp phải ở từng phác đồ và phương thức xử trí
Tác dụng không mong muốn của hóa chất
- Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo máu:
+ Đánh giá tình trạng thiếu máu thông qua chỉ số huyết sắc tố Hb
+ Đánh giá mức độ hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu dựa trên tiêu chuẩn đánh giá mức độ độc tính của WHO theo Phụ lục 2 .
- Tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa
+ Đánh giá độc tính trên gan qua chỉ số men gan GOT, GPT dựa trên tiêu chuẩn đánh giá mức độ độc tính của WHO theo Phụ lục 2 .
+ Tác dụng không mong muốn trên hệ tiêu hóa khác: buồn nôn, nôn, nấc, tiêu chảy, táo bón, đau thượng vị, chán ăn.
- Tác dụng không mong muốn trên hệ thận tiết niệu: đánh giá độc tính trên thận qua chỉ số creatinin dựa trên tiêu chuẩn đánh giá mức độ độc tính của WHO theo Phụ lục 2 .
- Tác dụng không mong muốn khác: sốt, dị ứng, shock phản vệ, trên hệ thần kinh (rối loạn cảm giác hầu họng, dị cảm, loạn cảm, chóng mặt...), trên da, tóc (rụng tóc, xạm da, đỏ da , gây lỗ thủng áp xe.
Phương thức xử trí các ADR của hóa chất.
2.4. Phương thức xử lí số liệu
Sử dụng phần mềm xử lí số liệu SPSS 16.0 và Exell 2007
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
- Đề tài được ban giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai thông qua.
- Danh sách bệnh nhân không nêu tên, giữ kín thông tin cá nhân bệnh nhân.
- Kết quả nghiên cứu chỉ để áp dụng trong nghiên cứu điều trị cho bệnh nhân.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ung thư đại trực tràng
Dựa vào các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chúng tôi đã chọn được 101 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu, có các đặc điểm bệnh tật sau:
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo khoảng tuổi
Đặc điểm Số lượng BN Tỷ lệ % Tuổi ≤ 16 0 0 17 - 39 10 9,90 40 - 49 10 9,90 50 - 60 49 48,51 61 - 70 26 25,74 > 70 6 5,94 Giới Nam 51 50,50 Nữ 50 49,50 Nhận xét:
Bệnh nhân cao tuổi nhất trong mẫu nghiên cứu là 76 tuổi; bệnh nhân ít tuổi nhất là 23 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất của UTĐTT ở lứa tuổi từ 50 – 60 chiếm 48,51%, tiếp đến là lứa tuổi 61-70 chiếm 25,74%.
Tỉ lệ mắc UTĐTT ở nam và nữ không có sự khác nhau nhiều, với tỉ lệ nam/ nữ là 50,5: 49,5 tương ứng là 1,02/1.
3.1.2. Phân loại UTĐTT theo vị trí, giai đoạn và tình trạng di căn
Phân loại UTĐTT theo vị trí ung thư và theo TNM, xếp loại giai đoạn bệnh, tỉ lệ di căn được thể hiện rõ trong các bảng sau:
3.1.2.1. Phân loại theo vị trí ung thư
Bảng 3.2. Phân loại theo vị trí ung thư
Loại ung thư Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %
Ung thư đại tràng 99 98,02
Ung thư trực tràng 2 1,98
Tổng số 101 100
Nhận xét:
Từ bảng 3.2 cho thấy, trong mẫu nghiên cứu hầu hết là bệnh nhân ung thư đại tràng chiếm 98.02%, ung thư trực tràng chiếm tỷ lệ rất nhỏ 1.98%.
3.1.2.2. Phân loại theo TNM và giai đoạn bệnh UTĐTT
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo giai đoạn bệnh
Giai đoạn bệnh Số lượng BN Tỷ lệ %
Giai đoạn I 0 0
Giai đoạn II 18 17,82
Giai đoạn III 32 31,68
Giai đoạn IV 51 50,50
Tổng số 101 100
Nhận xét:
Theo bảng 3.3 & hình 3.1, hầu hết bệnh nhân UTĐTT điều trị hóa chất tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu bệnh viện Bạch Mai nhập viện ở giai đoạn muộn. Tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn IV cao nhất chiếm 50,50 %, tiếp đến là giai đoạn III chiếm 31,68 %; giai đoạn II ít nhất chiếm 17.82% và không có bệnh nhân ở giai đoạn I được điều trị hóa chất.
3.1.2.3. Tình trạng di căn
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo tình trạng di căn
Tình trạng di căn Số lượng BN Tỷ lệ %
Chưa di căn 33 32,67
Đã di căn 64 63,37
Không xác định 4 3,96
Tổng số 101 100
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo tình trạng di căn
Nhận xét:
Qua bảng 3.4 & hình 3.2 cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân UTĐTT điều trị hóa chất tại trung tâm đã ở tình trạng di căn chiếm 63,37% lớn hơn rất nhiều so với bệnh nhân chưa bị di căn chiếm 32,67%.
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ
Bảng 3.5. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ Số lượng BN Tỷ lệ %
Bệnh viêm ruột 9 8,91
Pô-líp đại tràng 1 0,99
Gia đình có người UTĐTT 1 0,99
Yếu tố môi trường và chế độ ăn Không đánh giá được
Nhận xét:
Qua bảng 3.5 cho thấy, trong mẫu nghiên cứu chỉ có 8,91% số bệnh nhân UTĐTT có tiền sử mắc các bệnh viêm ruột viêm tá tràng, viêm đại tràng). Tỷ lệ người có tiền sử bị pô-líp đại tràng và tiền sử gia đình có người bị mắc UTĐTT chiếm tỉ lệ nhỏ 0,99%. Không đánh giá được yếu tố môi trường và chế độ ăn liên quan đến các bệnh nhân UTĐTT.
3.2. Đặc điểm về sử dụng hóa chất điều trị UTĐTT
3.2.1. Các phương pháp điều trị bệnh UTĐTT
Bảng 3.6. Phân bố bệnh UTĐTT theo hương há điều trị
Phương há điều trị Số lượng BN Tỷ lệ %
Hóa trị đơn thuần 9 8,91
Hóa trị+Phẫu thuật 90 89,11
Hóa trị+Phẫu thuật+Xạ trị 2 1,98
Tổng số 101 100
Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo hương há điều trị
Nhận xét:
Theo bảng 3.6 & hình 3.3 thấy rằng, hóa chất kết hợp với phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất chiếm 89,11%, tiếp đó đến phương pháp hóa trị liệu đơn thuần chiếm 8,91%; phương pháp hóa trị, phẫu thuật và xạ trị chỉ được sử dụng ở các bệnh nhân ung thư trực tràng chiếm 1,98 %.
3.2.2. Hóa chất điều trị ung thư đại trực tràng
Nghiên cứu trên 514 đợt điều trị hóa chất của 101 bệnh nhân ung thư đại trực tràng cho thấy, hóa chất điều trị ung thư đại tràng và ung thư trực tràng tương đồng với nhau và tập trung vào 4 loại hóa chất: 5-FU, oxaliplatin,
irinotecan, capecitabin được sử dụng theo hai đường là đường uống và tiêm truyền tĩnh mạch. Tần suất sử dụng các hóa chất và tỉ lệ các hóa chất theo đường dùng được thể hiện qua bảng sau:
3.2.2.1. Tần su t sử dụng các hóa ch t
Bảng 3.7. Tần suất sử dụng các hóa chất trong điều trị UTĐTT
Hóa chất điều trị Tần suất BN sử dụng Tần suất sử dụng trong các đợt điều trị
Tên quốc tế Biệt dược Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 5 FU Adrucil, Fivoflu 92 91,09 441 85,80 Capecitabine Xeloda 6 5,94 15 2,92 Oxaliplatin Eloxatin, Liplatin 68 67,33 286 55,64 Irinotecan Campto, Camptosar 44 43,56 172 33,46
Nhận xét:
Qua bảng 3.7 & hình 3.4 cho thấy:
- Hóa chất 5-FU được dùng nhiều nhất với tần suất bệnh nhân sử dụng 91,09% (tương đương với tần suất sử dụng trong các đợt điều trị 85,80%). Do 5-FU là hóa chất kinh điển đã dùng nhiều thập kỉ qua, đồng thời nó có mặt trong nhiều phác đồ hóa chất điều trị UTĐTT như FOLFOX4, FOLFIRI, FUFA. Tiếp đến, là hóa chất oxaliplatin và irinotecan.
- Capecitabine được sử dụng ít nhất với tần suất bệnh nhân sử dụng 5,94% lượng bệnh nhân dùng (tương đương với tần suất sử dụng trong các đợt điều trị 2,92%).
3.2.2.2. Đường dùng hóa ch t
Bảng 3.8. Đư ng dùng hóa chất trong điều trị UTĐTT
Đư ng dùng Bệnh nhân Đợt điều trị
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
Uống 6 5,94 15 2,92
Truyền tĩnh mạch 95 94,06 499 97,08
Tổng 101 100 514 100
Nhận xét:
Qua bảng 3.8 thấy rằng, có hai đường dùng hóa chất trong điều trị UTĐTT là đường uống capecitabine và tiêm truyền tĩnh mạch oxaliplatin, irinotecan, 5 FU . Hầu hết bệnh nhân UTĐTT được điều trị hóa chất bằng đường tiêm truyền tĩnh mạch chiếm 94,06% số bệnh nhân dùng tương ứng với 97,08% đợt điều trị . Hóa chất dùng theo đường uống được sử dụng rất ít chiếm 5,94% số bệnh nhân tương ứng với 2,92% số đợt điều trị .
3.2.3. Phác đồ hóa chất điều trị ung thư đại trực tràng
Xem xét 514 đợt điều trị của 101 bệnh nhân thấy rằng có hai loại phác đồ hóa chất là phác đồ đa hóa trị và đơn hóa trị. Ngoài ra còn có phác đồ hóa chất phối hợp với kháng thể đơn dòng bevacizumab. Một số bệnh nhân được
chuyển phác đồ sau 3 đợt hoặc 6 điều trị hóa chất. Tần suất sử dụng, tỉ lệ chuyển đổi phác đồ, mối quan hệ giữa phác đồ và giai đoạn bệnh được thể hiện ở các bảng dưới đây:
3.2.3.1. Tần su tsửdụng Bảng 3.9. Tần suất sử dụng các hác đồ hóa chất Phác đồ Tần suất BN sử dụng Tần suất sử dụng trong các đợt điều trị Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ (%) Đa hóa trị FOLFOX4 59 58,42 231 44,94 FOLFIRI 36 35,64 143 27,82 FUFA 11 10,89 67 13,04 IO 11 10,89 26 5,06 Đơn hóa trị CAPECITABINE 6 5,94 15 2,92 IRINOTECAN 1 0,99 3 0,58 OXALIPLATIN 8 7,92 29 5,64
Nhận xét:
Qua bảng 3.9 và hình 3.5 thấy rằng, hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ đa hóa trị. Trong đó, FOLFOX4 được sử dụng nhiều nhất với tần suất bệnh nhân sử dụng 58,42% tương ứng với tần suất sử dụng trong các đợt điều trị 44,94% ), tiếp đến là phác đồ FOLFIRI , FUFA, IO. Phác đồ IO được sử dụng trên bệnh nhân đã kháng với các phác đồ hóa chất khác.
Các phác đồ đơn hóa trị (capecitabine, oxaliplatin, irinotecan) có tần suất sử dụng ít. Hai phác đồ irinotecan và oxaliplatin chủ yếu được sử dụng cho bệnh nhân có thể trạng yếu không chịu được các phác đồ đa hóa trị.
Bảng 3.10. Tần suất sử dụng các hác đồ hóa chất hối hợ với kháng thể đơn dòng
Phác đồ Tần suất BN sử dụng Tần suất sử dụng trong các đợt điều trị Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) FOLFOX4+ BEVACIZUMAB 7 6,93 13 2,53 FOLFIRI+ BEVACIZUMAB 6 5,94 13 2,53 CAPECITABINE+ BEVACIZUMAB 1 0,99 2 0,39 IO+ BEVACIZUMAB 2 1,98 7 1,36 Tổng 16 15,84 35 6,81 Nhận xét:
Qua bảng 3.10 thấy rằng, tần suất sử dụng các phác đồ hóa chất phối hợp với kháng thể đơn dòng tính theo bệnh nhân sử dụng chiếm 15,84% còn tính theo đợt điều trị chỉ có 6,81%.Trong đó, phác đồ FOLFOX 4 & BEVACIZUMAB có tần suất sử dụng cao nhất chiếm 6,93% tính theo bệnh nhân sử dụng 2,53% đợt điều trị .
3.2.3.2. Sự thay đổi phác đồ
Bảng 3.11. Thay đổi hác đồ điều trị
Phác đồ ban đầu Phác đồ chuyển đổi Số lượng BN
FUFA FOLFOX 4 7 FOLFOX 4 FOLFIRI 1 IO 3 FOLFOX 4 + BEVACIZUMAB 2 CAPECITABINE 1 OXALIPLATIN 1 FOLFIRI FOLFOX 4 8 IO 1 FOLFIRI + BEVACIZUMAB 4 CAPECITABINE 1 OXALIPLATIN 1 CAPECITABINE + BEVACIZUMAB 1 Tổng Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ % 30,69 31 Nhận xét:
Sau 3 hoặc 6 đợt điều trị hóa chất bệnh nhân không đáp ứng điều trị hay không chịu được các độc tính của hóa chất, được chuyển sang phác đồ khác.
Qua bảng 3.11 cho thấy, có 30,69% số bệnh nhân UTĐTT được đổi phác đồ sau 3 hoặc 6 đợt điều trị.
3.2.3.3. Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và giai đoạn bệnh
Nghiên cứu sự lựa chọn phác đồ theo giai đoạn bệnh của 101 bệnh nhân được thể hiện qua bảng dưới đây:
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa hác đồ điều trị và giai đoạn bệnh Phác đồ Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV Tổng FOLFOX4 BN 0 5 17 37 59 (%) 0 8,47 28,81 62,71 100 FOLFIRI BN 0 3 16 17 36 (%) 0 8,33 44,44 47,22 100 FUFA BN 0 6 2 3 11 (%) 0 54,55 18,18 27,27 100 IO BN 0 0 1 10 11 (%) 0 0 9 91 100 CAPECITABINE BN 0 1 1 4 6 (%) 0 17 17 67 100 IRINOTECAN BN 0 0 0 1 1 (%) 0 0 0 100 100 OXALIPLATIN BN 0 4 1 3 8 (%) 0 50 12,50 37,50 100 Nhận xét:
Qua bảng 3.12 cho thấy:
- Ba phác đồ FOLFOX4, FOLFIRI, FUFA được sử dụng ở cả 3 giai đoạn bệnh giai đoạn II, III & IV . Trong đó, phác đồ FOLFOX4 được sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân giai đoạn IV, phác đồ FOLFIRI chủ yếu sử dụng cho bệnh nhân giai đoạn III và IV, phác đồ FUFA chủ yếu được sử dụng cho bệnh nhân giai đoạn II.
- Phác đồ IO chỉ được sử cho bệnh nhân giai đoạn IV, khi đã kháng với các phác đồ FOLFOX4, FOLFIRI, FUFA.
- Phác đồ oxaliplatin, capecitabine được sử dụng cho cả ba giai đoạn, bệnh nhân có thể lực yếu không chịu được hóa chất đa trị.
3.2.4. Liều lượng, liệu trình điều trị
3.2.4.1. Liều lượng
- Tính liều:
Trong mẫu nghiên cứu, 100% bênh nhân đều được tính liều riêng theo diện tích bề mặt da m2).
- Hiệu chỉnh liều hóa ch t trong điều trị UTĐTT
Trong phần tổng quan chúng tôi đã đề cập liều dùng của hóa chất trong từng phác đồ. Đa số bệnh nhân được sử dụng theo đúng liều tính theo diện tích bề mặt da, số ít bệnh nhân được hiệu chỉnh giảm liều, liều hiệu chỉnh bằng 80 – 85% liều tính theo diện tích da, được thể hiện qua bảng dưới đây: