ĐẶT VẤN ĐỀ: UTĐTT có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển.Ở Việt Nam, UTĐTT đứng thứ 5 trong số các bệnh ung thư ở cả hai giới.PP hóa trị liệu có ý nghĩa quan trọng trong điều trị UTĐTT. Với mục tiêu sau:Khảo sát đặc điểm bệnh nhân UTĐTT.Khảo sát tình hình sử dụng hóa chất trong điều trị UTĐTT.
Trang 1MỤC LỤC
CHƯƠNG 1 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1
1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1
1.1.1 Giải phẫu đại trực tràng 1
1.1.2 Dịch tễ và sinh bệnh học ung thư đại trực tràng 6
1.1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng 8
1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 11
1.2.1 Phẫu thuật ung thư đại trực tràng 11
1.2.2 Xạ trị 12
1.2.3 Điều trị hóa chất 13
CHƯƠNG 2 18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 18
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 18
2.1.3 Cách lấy mẫu 18
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 19
2.2.2 Nội dung nghiên cứu 19
CHƯƠNG 3 20
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 20
3.1.1 Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân 20
3.1.2 Đặc điểm vị trí U trước điều trị 21
3.1.3 Đặc điểm giai đoạn bệnh của UTĐTT 21
3.1.4 Các triệu chứng lâm sàng 22
3.1.5 Các phương pháp điều trị bệnh UTĐTT 22
Trang 23.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HÓA CHẤT 22
3.2.1 Danh mục hóa chất và các phác đồ hóa chất sử dụng trong điều trị 22
3.2.2 Các thuốc dùng phối hợp trong điều trị UTĐTT 24
3.2.3 Tác dụng không mong muốn của hóa chất điều trị 24
CHƯƠNG 4 26
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 26
CHƯƠNG 5 26
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 26
CHƯƠNG 6 27
KẾ HOẠCH VÀ KIẾN NGHỊ 27
4.1 DỰ KIẾN KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 27
4.2 DỰ KIẾN THẦY HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 27
PHỤ LỤC 1 28
PHỤ LỤC 2 31
MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO 32 eBook for You
Trang 3- 1-
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.1.1 Giải phẫu đại trực tràng
1.1.1.1 Giải phẫu đại tràng
Đại tràng ở người trưởng thành dài khoảng 1,5m - 2m, bắt đầu từ manh tràng tới
ống hậu môn Đại tràng có nhiều van và các nếp gấp, các nhà giải phẫu học chia
đại tràng thành nhiều đoạn [25]
Hình 1 Giải phẫu ruột già
Đại tràng được chia làm nhiều đoạn: Manh tràng (Cecum);
Đại tràng lên (Ascending Colon);
Đại tràng góc gan (Right Hepatic Flexure) ;
Đại tràng ngang (Transverse Colon);
Đại tràng góc lách (Left Spienic Flexure) ;
Đại tràng xuống (Descending Colon);
Đại tràng Sigma (Sigmoid Colon);
Ruột thừa (Appendix);
Trang 4- 2-
a Đại tràng phải
Khối manh trùng tràng
Vị trí và hình thể ngoài
- Manh tràng (cecum) hay ruột tịt là phần đại tràng ở dưới góc hồi manh
tràng, hình túi phồng có chiều cao 6 chỉ, chiều rộng 6 - 8 cm
- Trùng tràng hay ruột thừa (appendix) là một phần của manh tràng cằn cỗi
bám vào mặt sau trong đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng khoảng
2 cm, nơi tụm lại của 3 dải cơ dọc (mốc để tìm ruột thừa) Trùng tràng
hình ống, dài 2 – 20 cm (trung bình khoảng 8 cm)
Liên quan
Có 6 mặt:
- Mặt trước: là mặt phẫu thuật Manh trùng tràng nằm áp sát ngay sau các
lớp của thành bụng trước, có điểm đối chiếu ruột thừa lên thành bụng
trước là điểm giữa đường kẻ từ gai chậu trước trên đến rốn
- Mặt sau: nằm áp vào thành bụng sau liên quan với động mạch sinh dục,
niệu quản phải, các nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng, cơ thắt lưng
chậu Cần chẩn đoán phân biệt giữa viêm ruột thừa cấp với sỏi niệu quản
hoặc viêm cơ thắt lưng chậu
- Mặt ngoài: liên quan với hành lang đại tràng phải và hố chậu phải
- Mặt trong: có góc hồi manh tràng, liên quan với các quai tiểu tràng
- Mặt trên: thông với đại tràng lên
- Mặt dưới: nằm trong góc nhị diện giữa hố chậu phải và thành bụng trước
Ở dưới đáy góc và Ở ngoài phúc mạc có khoang Brogos bên trong chứa
nhiều tổ chức liên kết mỡ
Đại tràng lên, góc gan và phần dính kết tràng ngang
Vị trí
- Đại tràng lên (colon ascendens): là phần tiếp theo manh tràng tới mặt dưới
gan, dài 22 chỉ nằm trong mạng sườn phải, áp sát và được dính vào thành
bụng sau bởi mạc dính đại tràng lên hay mạc Ton phải Càng đi lên trên,
càng đi vào sâu
Trang 5- 3-
- Góc gan (góc đại tràng phải - flexura con dextra): là phần tiếp nối giữa kết
tràng lên và đại tràng ngang nằm ở mặt dưới gan
- Phần dính của đại tràng ngang (colon transversum): từ góc gan đến bờ
ngoài khúc II tá tràng
Liên quan chung cho cả 3 phần
- Mặt nước: liên quan với thành bụng trước bên, mặt dưới thùy gan phải và
các quai tiểu tràng
- Mặt sau: liên quan với cơ thắt lưng chậu, cơ vuông thắt lưng và thận phải
- Mặt trong: liên quan với các quai tiểu tràng, với khúc II tá tràng
- Mặt ngoài: cùng với thành bụng trước bên tạo thành rãnh hành lang đại
tràng phải
Mạch máu chung cho đại tràng phải
Đại tràng phải được nuôi dưỡng bởi các ngành của động mạch mạc treo tràng
7 Ngach hồi manh tràng dưới
8 Mạc treo ruột thừa
Trang 6- 4-
Từ bờ trong phần xuống tá tràng tới góc tỳ, chạy chếch lên trên sang trái và
ra sau Kích thước dài từ 30 - 50 cái Đại tràng ngang (colon transversum) được
treo vào thành bụng sau bởi mạc treo đại tràng ngang còn góc tỳ (góc đại tràng
trái - flexra consinistra) cố định vào cơ hoành bởi dây chằng hoành đại tràng nên
đại tràng ngang trông như bị võng xuống dưới
- Liên quan:
+ Ở mặt trước nằm sát ngay sau thành bụng trước, có mạc nối lớn che
phủ
+ Ở mặt sau đại tràng ngang và mạc treo của nó chia ổ bụng làm 2 phần:
trên và dưới mạc treo đại tràng ngang, liên quan với khối tá tuỵ và thận
trái
+ Ở mặt trên liên quan với bờ cong lớn của dạ dày và tỳ
+ Ở mặt dưới liên quan với các quai tiểu tràng
Đại tràng xuống
Đại tràng xuống (colon descendens) đi từ góc tỳ đến hố chậu trái Dài 22 cm,
nhưng đường kính nhỏ hơn đại tràng lên và nằm ở sâu hơn Hình thể ngoài chỉ
có 2 dải cơ dọc không có các bờm mỡ, được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động
mạch mạc treo tràng dưới
- Liên quan:
+ Ở phía trước và phía trong liên quan với các quai ruột non
+ Ở phía sau liên quan với thận trái và niệu quản trái
+ Ở phía ngoài là hành lang đại tràng trái và thành bụng bên
Đại tràng chậu hông hay đại tràng sigma
- Đại tràng chậu hông (colon sigoideum) là phần tiếp theo đại tràng xuống
từ bờ trong cơ thắt lưng chậu đến đốt sống cùng III, dài 30 - 50 cm
- Liên quan: ở trên liên quan với các quai ruột non, ở dưới liên quan với các
tạng trong chậu hông bé (các tạng niệu dục)
1.1.1.2 Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng nối tiếp với đại tràng xích ma từ đốt
sống cùng 3 đến hậu môn Gồm 2 phần: bóng trực tràng nằm trong chậu hậu
Trang 7- 5-
môn bé, dài từ 12-15 cm có chức năng chứa phân, ống hậu môn nằm ở tầng sinh
môn, hẹp và ngắn: 2-3 cm có chức năng giữ phân và tháo phân
Thành trực tràng dầy trung bình 2mm gồm:
+ Lớp niêm mạc và lớp dưới niêm
+ Lớp cơ: nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng
+ Lớp thanh mạc: phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới
trực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết [6], [7]
Có 2 cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ trơn Cơ thắt ngoài nằm bao quanh cơ
thắt trong là cơ vân, do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức
Liên quan định khu:
- Mặt trước: ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas và mặt sau
bàng quang Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng
quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt Ở nữ, phần phúc mạc qua
túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới
phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần
kinh bịt
Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức
mỡ quanh trực tràng Ung thư trực tràng thường xâm lấn qua trực tràng vào tổ
chức mỡ xung quanh [14]
Mạch máu và bạch huyết
Trực tràng được nuôi dưỡng bằng 3 bó mạch Bó mạch trực tràng trên là
bó mạch chính nuôi dưỡng trực tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo tràng
dưới, tưới máu cho phần trực tràng cao và trung bình Bó mạch trực tràng giữa ở
hai cánh trực tràng, xuất phát từ động mạch hạ vị Bó mạch trực tràng dưới xuất
phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và các cơ tròn hậu
môn
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về chặng hạch dọc thân mạch trực tràng
Trang 8- 6-
1.1.2 Dịch tễ và sinh bệnh học ung thư đại trực tràng
1.1.2.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng
a) Trên thế giới
Ung thư đai - trực tràng (UTĐTT) là bệnh thường gặp ở các nước công
nghiệp phương tây (Hoa kỳ, Canada, Newzeland, các nước tây Âu) hơn các
nước châu Á, Nam Mỹ và châu Phi Từ năm 1978 tỷ lệ chết do bệnh ung thư đại
trực tràng giảm ở các nước tây âu và Mỹ Trong khi tỷ lệ mắc phải và chết vì
bệnh này đang tăng lên ở Nhật và Trung Quốc Hiện nay ở Hoa Kỳ, ung thư đại
trực tràng là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư, mỗi
năm có hơn 150.000 người ca mới mắc và 55.000 người chết, chiếm khoảng
10% chết vì ung thư Lứa tuổi đặc biệt mắc phải bệnh này ở Hoa Kỳ đang tăng
lên, 90% số ca được phân tích trên 50 tuổi Tỷ lệ nam: nữ là 1,34 với ung thư đại
tràng và 1,73 với ung thư trực tràng [2], [3], [18], [22]
b) Việt Nam
Theo số liệu công bố của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế ở Việt Nam vào
năm 2000 có 5673 ca UTĐTT mới mắc Trong đó có 2973 ca xảy ra ở nam giới
và 2686 ca xảy ra ở nữ giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) ở nam là 11,67 còn
ở nữ là 8,42 Ung thư đại trực tràng đứng vị trí thứ 5 trong các loại ung thư [9]
1.1.2.2 Sinh bệnh học ung thư đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ đến chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật Những thực phẩm có nhiễm các hóa chất gây ung thư như benzopyren,
nitrosamine… cũng có khả năng gây ung thư Chế độ ăn ít chất xơ, làm giảm
khối lượng của phân và kéo dài thời gian phân ở lại trong ruột, tạo cơ hội cho sự
sản xuất các chất sinh ung thư nội sinh, làm niêm mạc ruột tiếp xúc lâu hơn với
các chất gây ung thư Chế độ ăn thiếu các vitamin A, B, C, E thiếu canxi làm
tăng nguy cơ gây ung thư [16]
a) Các thương tổn tiền ung thư
+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
+ Polyp đại trực tràng
Trang 9- 7-
b) Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh UTĐTT, với gen sinh
ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia
đình (Familial Adenomatous Polyposis) và hội chứng ung thư đại trực tràng di
truyền không có polyp (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer)
Các hội chứng di truyền trong UTĐTT bao gồm:
Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp
Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình
Hội chứng Peutz – Jeghers
+ Gen RAS: là một tiền gen ung thư nằm ở nhiễm sắc thể12, mã hóa một
loại protein gắn với GTP để truyền tín hiệu phân bào
+ Gen DCC: đây là một loại gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của
nhiễm sắc thể 18
+ Gen P53: là loại gen kháng ung thư nằm ở nhánh ngắn của nhiễm sắc
thể 17 Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố tiên lượng xấu
+ Gen hMSH2, hoặc hMLH1: là những gen nằm ở nhiễm sắc thể 2,3 kiểm
soát việc sửa chữa AND [16], [18], [19]
c) Cơ chế sinh bệnh ung thư đại trực tràng
Cơ chế sinh bệnh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh
ung thư Quá trình sinh bệnh của UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến
tổn thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư [18],
[20]
Trang 10- 8-
1.1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư đại trực tràng
1.1.3.1 Phân loại mô bệnh học
Phân loại mô học các u biểu mô đại trực tràng của Tổ chức Y tế Thế giới
năm 2000 được trình bày ở bảng dưới đây [19]
Tân sản nội biểu mô tuyến độ thấp
Tân sản nội biểu mô tuyến độ cao
Ung thư biểu mô
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến nhầy
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
Ung thư biểu mô tế bào vẩy
Ung thư biểu mô tuyến vẩy
Ung thư biểu mô tủy
Ung thư biểu mô không biệt hóa
Carcinoid (u nội tiết biệt hóa cao)
U tế bào EC, sản xuất serotonin
U tế bào L, sản xuất peptid giống
Trang 11- 9-
Típ mô học
glucagon và PP/PYY
Các loại khác
Ung thư biểu mô tuyến – carcinoid kết hợp với các loại khác
1.1.3.2 Các hình thức xâm lấn của ung thư biểu mô đại trực tràng
- Xâm lấn trong thành đại trực tràng:
Xâm lấn theo chiều dày đại trực tràng, ung thư vượt qua cơ niêm, xâm lấn
vào lớp cơ ruột theo đám rối bạch mạch vào cơ Nhiều nghiên cứu cho thấy để
xâm lấn hết thành trực tràng cần phải mất một thời gian khoảng 9-12 tháng
Xâm lấn theo chiều rộng: ung thư phát triển theo chu vi của ruột, khoảng 6
tháng xâm lấn được ¼ chu vi, xâm lấn toàn bộ chu vi ruột mất từ 12-24 tháng
- Xâm lấn tiếp cận:
Nghiên cứu xâm lấn tiếp cận cho thấy tổ chức mỡ quanh trực tràng hay bị
xâm lấn Sau đó là các cơ quan lân cận như âm đạo, tuyến tiền liệt, phúc mạc,
bàng quang, tử cung… Xâm lấn xương thường chậm vì xương cùng được bảo vệ
bởi dải cân trước xương cùng khá bền vững Ở mặt trước ung thư dễ xâm lấn lớn
cân trực tràng- âm đạo hớn là lớp cân trực tràng – tuyến tiền liệt
- Xâm lấn đường bạch mạch:
Xâm lấn theo đường bạch mạch là quan trọng nhất Theo P Gilchrist tế bào
ung thư xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm mạc rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết
cạnh trực tràng, sau đó đến các hạch dọc thân mạch Nhà giải phẫu Dukes cho
rằng khi tất cả các lớp thành ruột bị xâm lấn, lúc đó ung thư mới đến các hạch
- Di căn theo máu:
Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo đường máu đến các cơ quan
khác gây ra di căn xa UTTT hay di căn gan, phúc mạc, phổi chiếm khoảng
25-30% [14], [19]
1.1.3.3 Phân độ mô học của ung thư đại trực tràng
a) Phân độ mô học theo đặc điểm cấu trúc và tế bào
b) Phân độ mô học theo đặc điểm cấu trúc tuyến
Trang 12- 10-
1.1.3.4 Phân loại giai đoạn ung thư đại – trực tràng theo giải phẫu bệnh
a Phân loại Duckes
Năm 1932, Cuthbert Duckes nhà giải phẫu bệnh học của Viện St Mark
(Anh) lần đầu tiên đề xuất phân loại UTĐTT làm 3 giai đoạn A, B, C, sau này
bổ xung thêm giai đoạn D [3], [4], [16], [18]:
- Giai đoạn A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng, chưa
di căn hạch
- Giai đoạn B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưng
chưa di căn hạch
- Giai đoạn C: có di căn hạch
- Giai đoạn D: di căn xa
b Phân loại theo TNM
Năm 1943, Denoix nhà ung thư học nổi tiếng, lần đầu tiên đề xuất giai
đoạn TNM Năm 1954, hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân
loại TNM cho 28 bệnh ung thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng
trên toàn thế giới
Bảng 1.1 Phân loại bệnh theo TNM, Dukes [22], [23]
+ Tx: khối u nguyên phát không đánh giá được
+ T0: không có bằng chứng của u nguyên phát
Trang 13- 11-
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ Ti: u xâm lấn lớp dưới niêm mạc
+ T2: u xâm lấn lớp cơ
+ T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp thanh mạc, vào vùng tổ chức
quanh đại trực tràng nhưng chưa vượt quá phúc mạc tạng ( dính vào
tổ chức kế cận quanh đại tràng trên vi thể) + T4: u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan và tổ chức kế cận, và hoặc
xuyên thủng phúc mạc tạng (dính vào tổ chức kế cận quanh đại trực tràng thấy rõ trên đại thể)
1.2.1 Phẫu thuật ung thư đại trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp chính để điều trị UTĐTT Nguyên tắc phẫu
thuật UTĐTT là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn, nạo, vét
hạch vùng, lập lại lưu thông tiêu hóa Ngày nay, điều trị UTĐTT đang thay
đổi do những tiến bộ trong chẩn đoán như: CT, siêu âm nội – trực tràng… do
những kỹ thuật ngoại khoa mới như kỹ thuật khâu nối đại trạng - ống hậu
môn, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nội soi, MRI… Xu hướng là tăng cường
điều trị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị, hóa trị, miễn dịch
Trang 14- 12-
1.2.1.1 Phẫu thuật ung thư đại tràng
Chỉ định cắt nửa đại tràng hay cắt đoạn đại tràng hoặc cắt toàn bộ đại
tràng là tùy theo vị trí ung thư, tình trạng hạch và sự tưới máu của đại tràng Hai
nguyên tắc phẫu thuật đại tràng là: diện cắt phải cách xa khối u ít nhất 5 cm mới
đảm bảo an toàn và phải nạo vét hạch theo cuống mạch Một số trường hợp u đã
xâm lấn ra xung quanh có thể vẫn còn mổ triệt căn bao gồm: cắt đại tràng và tổ
chức xung quanh bị xâm lấn Với trường hợp u không còn chỉ định điều trị triệt
căn, có thể thực hiện nối tắt (by pass) hoặc mở thông đại tràng với mục đích tạm
thời
1.2.1.2 Phẫu thuật ung thư trực tràng
Với những u ở thấp cạnh rìa hậu môn dưới 5 cm, chỉ định cắt cụt trực
tràng qua đường bụng và tầng sinh môn, bệnh nhân sẽ phải mang hậu môn nhân
tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái Những u ở cao và trung bình được chỉ định điều trị
bảo tồn: cắt đoạn trực tràng, khâu nối đại tràng - trực tràng, hoặc đại tràng - ống
hậu môn Ngày nay với kỹ thuật khâu máy cho phép hạ thấp tỷ lệ cắt cụt trực
tràng qua đường bụng và tầng sinh môn
Những trường hợp ung thư sớm (T1 No Mo) có thể mổ cắt u qua đường
hậu môn: u có đường kính nhỏ hơn 3 cm, còn di động so với trực tràng không di
căn, giải phẫu bệnh là thể biệt hóa
1.2.2 Xạ trị
1.2.2.1 Chỉ định
Xạ trị được chỉ định trong các trường hợp ung thư trực trạng trung bình và
đoạn thấp, khi tổn thương chiếm trên 1/2 chu vi hoặc dính và xâm lấn tổ chức
xung quanh
Xạ trị tiền phẫu thuật được chỉ định trong các trường hợp u lớn, ít di động
để làm giảm thể tích khối u và tăng mức độ di động, tạo thuận lợi cho phẫu thuật
và làm tăng tỷ lệ bảo tồn cơ tròn Theo dõi lâu dài của tổ chức điều trị ung thư
Châu Âu (EORTC) thấy rằng xạ trị (XT) trước mổ làm giảm tỷ lệ tái phát tại
Trang 15- 13-
Xạ trị trong mổ được chỉ định cho các trường hợp khối u không được cắt
bỏ hết hoặc trong các trường hợp tái phát
1.2.2.2 Nguyên tắc xạ trị
- Trường chiếu xạ bao gồm: khối u, với 2-5 cm rìa khối u, mặt trước xương
cùng và hạch chậu trong
- Xạ trị nhiều trường chiếu: có thể sử dụng 3-4 trường chiếu
- Đối với các trường hợp đã được phẫu thuật cắt bỏ qua đường bụng – tầng
sinh môn (PT Milles), trường chiếu phải bao gồm tầng sinh môn
- Liều xạ:
+ 45-50 Gy trong 25-38 buổi chiếu cho toàn khung chậu
+ Các trường hợp cắt bỏ được, xạ trị hậu phẫu 45 Gy, nâng liều vào
diện u 6-10 Gy
+ Khối u nhỏ có thể xạ trị liều tối thiểu 45 Gy
- Xạ trị trong mổ, nếu có sẵn: rìa khối u còn tế bào ung thư, xạ trị khu trú
vào tổn thương, đặc biệt là T4 hoặc u tái phát Nếu xạ trị trong mổ không
có sẵn, xạ trị ngoài 10-20Gy sớm sau phẫu thuật, sau đó hóa trị bổ trợ
- Đối với các trường hợp không cắt bỏ được: Xạ trị liều cao trên 54 Gy
- Hóa trị 5 – FU đồng thời với xạ trị
1.2.3 Điều trị hóa chất
1.2.3.1 Cơ sở phối hợp hóa chất trong điều trị ung thư [3], [11]
Động học sự tăng trưởng của tế bào ung thư theo kiểu Gompertz: sự tăng
trưởng của tế bào ung thư lúc khởi đầu mang tính chất lũy tiến vì lúc này khối u
chứa phần tăng trưởng cao Về sau, khi số lượng bướu tăng lên, động học của sự
tăng trưởng không còn theo tốc độ lũy tiến mà chậm lại Như vậy, phần tăng
trưởng và số lượng khối u có mối quan hệ tỉ lệ nghịch Do đó người ta phối hợp
thuốc tác động đặc hiệu lên chu kỳ tế bào và thuốc tác động không đặc hiệu lên
chu kỳ tế bào trong điều trị ung thư, vì thuốc tác động đặc hiệu lên chu kỳ tế bào
làm giảm phần tăng trưởng của khối u, thuốc tác động không đặc hiệu lên chu
kỳ tế bào làm giảm số lượng u
Trang 16- 14-
Phối hợp hóa chất trong điều trị là việc sử dụng hai hay nhiều thuốc được
chứng minh là có tác dụng tiêu diệt một loại khối u, nhưng có cơ chế tác dụng
khác nhau Hai hoặc nhiều thuốc này được dùng đồng thời với nhau hoặc dùng
theo một trình tự nhất định Việc phối hợp này đạt hiệu quả tốt là do:
- Khả năng tiêu diệt tế bào ung thư là lớn nhất nhưng vẫn nằm trong giới
hạn độc tính mà tế bào chịu đựng được
- Sự phát triển của nhóm tế bào mới kháng thuốc là tối thiểu hoặc là rất
chậm
1.2.3.2 Nguyên tắc phối hợp hóa chất [3], [11]
- Dùng phối hợp các thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau
- Không phối hợp nhiều thuốc có cùng độc tính trên cùng một cơ quan
- Dùng liều cao, từng đợt ngắn, ngắt quãng có hiệu quả hơn liều thấp kéo
dài
- Không dùng loại hóa chất mà bản thân nó ít hiệu quả khi dùng đơn độc
1.2.3.3 Các hóa chất điều trị UTĐTT
a Điều trị tân bổ trợ (Neoadjuvant Chemotherapy)
Hóa chất tân bổ trợ trong điều trị UTĐTT được chỉ định dùng trước khi phẫu
thuật hoặc xạ trị, nhằm mục đích khu trú khối u tạo thuận lợi cho phẫu thuật
Một số phác đồ điều trị bổ trợ: FUFA, FOLFOX, FOLFIRI,
b Điều trị hóa bổ trợ trong UTĐTT (Adjuvant chemotherapy)
Hóa chất bổ trợ được chỉ định cho UTĐTT giai đoạn từ Duckes B2, C
nhằm tăng tỷ lệ sống trên 5 năm Các hóa chất này được dùng sau khi phẫu thuật
hoặc xạ trị nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại
Trong vài năm gần đây với sự tìm ra một số loại hóa chất mới để điều trị
bổ trợ UTĐTT như Irinotecan với các phác đồ FOLFIRI, IFL…đã đem lại kết
quả cao hơn hẳn so với các phác đồ cũ (FUFA, FuFol)
Trang 17- 15-
c Hóa trị triệu chứng (Palliative)
Những bệnh nhân UTĐTT giai đoạn muộn, không còn chỉ định triệt căn,
người ta có thể sử dụng hóa chất toàn thân, để điều trị triệu chứng chống đau,
chống chèn ép nhằm cải thiện thêm chất lượng sống cho người bệnh
Hiện nay, các bệnh nhân UTĐTT giai đoạn di căn xa được điều trị bằng
phác đồ FOLFOX 4, FOLFOX 6, XELOX…cho kết quả khả quan
d Điều trị hóa chất tại chỗ
Điều trị hóa chất tại chỗ trong UTĐTT bao gồm hóa chất đường động
mạch gan và hóa chất đường tĩnh mạch cửa để phòng di căn gan nhằm tăng thời
gian sống cho bệnh nhân
e Điều trị hóa chất phối hợp với kháng thể đơn dòng:
- Bevacizumab (Avastin) là kháng thể đơn dòng nhân hóa tái tổ hợp gắn
chọn lọc và trung hòa hoạt tính sinh học của yếu tố sinh trưởng nội mạc
mạch máu người (VEGF) Sự trung hòa hoạt tính sinh học của VEGF làm
giảm sinh mạch của khối u, vì vậy ức chế sinh trưởng của khối u, giảm
tính thấm mao mạch và ngăn chặn bệnh tiến triển Avastin thường được
sử dụng phối hợp với hóa trị liệu phác đồ có fluoropyrimidine (FOLFIRI,
FOLFOX, XELO, IFL, ) AVASTIN được chỉ định cho bệnh nhân
UTĐTT đã di căn
- Cetuximab (Erbitux) là kháng thể đơn dòng chống lại thụ thể của yếu tố
phát triển biểu bì (EGFR: epidermal grow factor receptor) Erbitux được
chỉ định điều trị cho các bệnh nhân UTĐTT lan rộng mà các tế bào khối u
có thụ thể của yếu tố phát triển biểu bì Có thể dùng Erbitux đơn trị liệu
hoặc dùng phối hợp với Irinotecan
f Hóa trị liệu phối hợp
Những nghiên cứu gần đây cho thấy 5 FU có tác dụng làm tăng tính nhạy
cảm với xạ trị của UTĐTT Cho đến nay có rất nhiều nghiên cứu phối hợp hóa,
xạ trị tiền phẫu thuật cho thấy có hiệu quả hạ thấp giai đoạn bệnh, giảm tỷ lệ tái
phát tại chỗ, tăng thời gian sống thêm
g Một số yếu tố đáp ứng hóa trị liệu
- Thể sùi đáp ứng với hóa trị tốt hơn thể loét và thể thâm nhiễm
![Bảng 1.1. Phân loại bệnh theo TNM, Dukes [22], [23]. - ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG HÓA CHẤT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG](https://media.store123doc.com/figures/003/751/bang-phan-loai-benh-tnm-dukes-3751130.webp)
