Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não mủ tại khoa nhi bệnh viện đa khoa xanh pôn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HÀ DIỆU LINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HÀ DIỆU LINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: TS. Phạm Minh Hưng HÀ NỘI 2013 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não mủ (VMNM) - Bacterial meningitis là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do vi khuẩn, xảy ra tại màng não, là một cấp cứu thường gặp trong nhi khoa và nguy hiểm ở trẻ em cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời [2], [5]. VMNM chiếm 1/3 trường hợp viêm màng não (VMN), trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em vẫn còn khá cao. Theo hiệp hội chống nhiễm khuẩn Mỹ (IDSA), kể từ thế chiến thứ II tỷ lệ mắc VMNM đã thay đổi từ 0,5 đến 1,5 trường hợp trên 100.000 dân, trong những năm 1990 số lượng bùng phát VMNM do não mô cầu cũng tăng lên, từ giữa năm 1994 – 2002 phát hiện có 76 ổ dịch trong cộng đồng tập trung chủ yếu ở các trường cao đẳng, trung học, tiểu học, nhà dưỡng lão trên khắp nước Mỹ. Sau đó đến năm 2007 tỷ lệ giảm còn 0,35 trường hợp trên 100.000 dân [20, 22, 25, 27]. Ở nước ta, khoảng 10% trường hợp VMNM không tìm ra tác nhân gây bệnh nên rất khó điều trị. Tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung Ương, VMNM chiếm 0,7% số trẻ sơ sinh nhập viện [14]. Tại viện Bảo vệ bà mẹ trẻ em và trẻ sơ sinh, VMNM chiếm 32,6%, trong đó lứa tuổi ≤ 3 ngày là 49% [13]. Theo báo cáo của viện Vệ sinh dịch tễ trung ương trong 10 tháng đầu năm 2002 cả nước ta có 352 trường hợp viêm màng não do não mô cầu tỷ lệ tử vong khoảng 2% [11]. Thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay đang làm gia tăng tỷ lệ kháng thuốc của các vi khuẩn. Việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị VMNM là rất cần thiết. Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là một bệnh viện đa khoa trực thuộc sở y tế Hà Nội, với qui mô 700 giường bệnh tham gia vào công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn và các khu vực lân cận, là tuyến cuối về nhi khoa của thành phố Hà Nội tiếp nhận và điều trị bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên. Nhằm tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong 2 điều trị bệnh viêm màng não mủ ở trẻ em và phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trên các đối tượng này từ đó có cái nhìn tổng quan về điều trị bệnh viêm màng não mủ ở trẻ em tại bệnh viện, đồng thời đề xuất một số giải pháp nhằm góp phần nâng cao sử dụng kháng sinh một cách an toàn, hợp lí, và hiệu quả. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài: “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” với mục tiêu:  Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân Viêm màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn.  Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.  Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viêm màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH VMNM: 1.1.1 Dịch tễ: VMNM là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em, phổ biến cả ở những nước phát triển và đang phát triển. Theo số liệu thống kê chính thức tại Mỹ năm 1995, tỷ lệ mắc VMNM là 3-5/ 100.000 dân [9, 20, 22]. Ở các nước đang phát triển, bệnh có xu hướng trầm trọng hơn , tỷ lệ mắc bệnh có thể gấp 10 lần so với ở các nước phát triển [9, 27]. Ngoài ra, tỷ lệ này cũng tăng lên trong một số nhóm dân tộc (người da đỏ, người da đen, dân Bắc Mỹ), một số gia tộc, và người ta nhận thấy rằng anh chị em ruột của những bệnh nhân viêm màng não có thể thiếu khả năng tự tổng hợp kháng thể chống lại Haemophilus influenzae (H.influenzae) [35]. Vi khuẩn gây bệnh VMNM thay đổi theo từng thời kỳ, theo từng lứa tuổi và theo từng vùng địa lý của từng nước. Trên thế giới, H.influenzae, phế cầu, não mô cầu là nguyên nhân VMNM của trẻ dưới 5 tuổi . Sau này do có vacxin phòng H.influenzae nên các vi khuẩn thường gặp lại là liên cầu nhóm B, phế cầu, não mô cầu [22] [23, 35]. Ở Việt Nam, theo Phạm Nhật An, VMNM xảy ra hầu hết ở lứa tuổi dưới 5 tuổi (89,71%),trong đó tập trung chủ yếu ở trẻ 1-12 tháng (57,35%) [2].Ở khoa Nhi Bệnh viện Nhi đồng II – thành phố Hồ Chí Minh có 256 bệnh nhân VMNM nhập viện, tỷ lệ tử vong là 4,8%, tỷ lệ di chứng là 19% [17]. Tỷ lệ gặp ở trẻ nam bao giờ cũng cao hơn trẻ nữ [2, 17, 35] 1.1.2 – Nguyên nhân: 1.1.2.1 Nguyên nhân thường gặp: Các loại vi khuẩn (VK) gây VMNM rất phong phú. Người ta xác định được có ít nhất 14 loại vi khuẩn là căn nguyên của VMNM . Trong đó, ba loại vi khuẩn gây bệnh VMNM hay gặp nhất là: [11] 4 - Phế cầu Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae). - H. Influenzae. - Não mô cầu Neisseria meningitidis (N.meningitidis). Bảng 1.1 : Các căn nguyên gây bệnh VMNM theo lứa tuổi:[7] Lứa tuổi Căn nguyên thƣờng gặp < 2 tháng - Liên cầu nhóm B, các trực khuẩn Gram âm đường ruột như E.Coli, Klebsiella, và Listeria monocytogenes. - Các vi khuẩn khác như: H.influenzae typ B, tụ cầu… > 2 tháng - H.influenzae typ B, phế cầu, màng não cầu. - Các vi khuẩn khác như: tụ cầu vàng, tụ cầu da, thương hàn, L.monocytogenes. 1.1.2.2 Đặc điểm một số căn nguyên gây bệnh:  Haemophilus influenzae: H.influenzae là vi khuẩn Gram (-), có vai trò gây bệnh quan trọng trong VMNM do có độc lực cao. VMNM do H.influenzae chiếm khoảng 45-48% tổng số bệnh nhân VMNM, tỷ lệ tử vong 3-6%. Người ta nhận thấy H.influenzae gây VMNM chủ yếu là typ b vì typ gây bệnh này có vỏ. H.influenzae là căn nguyên chính cho lứa tuổi dưới 6 tuổi, đặc biệt là trẻ 6-12 tháng. Hiện nay, nguy cơ của H.influenzae đã giảm nhiều ở một số nước do có vacxin phòng bệnh đã được sử dụng rộng rãi cho trẻ em từ 2 tháng tuổi trở lên [8, 9, 22, 32, 35].  Neisseria meningitidis: (não mô cầu) Là cầu khuẩn Gram (-) chỉ gây bệnh ở người, VMNM do não mô cầu hay gặp ở trẻ em và thanh niên, có thể gây thành dịch lớn do đường hô hấp là đường lây truyền chủ yếu. Năm 1991 ở nước ta có vụ dịch VMN do não mô cầu ở Hà Giang. Năm 1996 có một vụ dịch xảy ra ở Trung Phi làm mắc trên 200.000 và 25.000 trẻ bị chết. Ở trẻ sơ sinh, hiếm gặp VMN do não mô cầu [2, 12, 22, 32, 35]. 5  Streptococcus pneumoniae (phế cầu): Phế cầu là cầu khuẩn Gram (+), VMNM do phế cầu chiếm khoảng 13- 17% tổng số bệnh nhân VMNM. Tỷ lệ tử vong là 19-26%. Phế cầu là căn nguyên gây bệnh VMNM phổ biến ở người trưởng thành và một trong ba căn nguyên chính ở trẻ em. Phế cầu thường cư trú ở đường hô hấp trên của trẻ khỏe mạnh. Khi cơ thể của trẻ thay đổi vì một lý do nào đó, VK xâm nhập vào hệ tuần hoàn gây nhiễm khuẩn máu và tràn vào màng não gây nên VMNM [4, 22, 32, 35].  Group B Streptococcus agalatiae (Liên cầu khuẩn nhóm B): Liên cầu khuẩn nhóm B là vi khuẩn Gram (+), thường cư trú ở đường sinh dục dưới của mẹ và lan truyền sang con trong thời gian mang thai hoặc khi chuyển dạ, cũng có khi vi khuẩn được truyền từ tay nữ hộ sinh sang cho trẻ. Tỷ lệ nhiễm bệnh cao ở những trẻ mà bà mẹ có nhiễm vi khuẩn thường trú tại đường sinh dục, những trẻ đẻ non hay trẻ có mẹ vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo dài [15, 22, 32, 35].  Listeria monocytogenes: Là trực khuẩn Gram (+), hay gặp ở trẻ sơ sinh (chiếm 10%), trẻ bị ung thư, giảm miễn dịch, bệnh gan thận mạn. Phụ nữ mang thai có thể mang Listeria ở bộ phận sinh dục, trực tràng mà không có triệu chứng và có thể truyền bệnh cho con. [15, 22, 32, 35].  Trực khuẩn Gram (-) ái khí (Klebsiella, E.coli, Pseudomonas…): Là trực khuẩn Gram (-), là căn nguyên của nhiều bệnh nhiễm khuẩn nhưng hay gặp là viêm đường hô hấp và viêm màng não mủ ở trẻ em, đặc biệt là lứa tuổi sơ sinh, tỷ lệ tử vong của căn nguyên này tương đối cao do các vi khuẩn này kháng lại kháng sinh rất mạnh. Gần đây Klebsiella và E.coli là nguyên nhân chính gây VMNM ở trẻ sơ sinh, vi khuẩn đường ruột khác như Enterobacter cũng đang được chú ý [17, 22, 32, 35]. 6  Staphylococci ( Tụ cầu): Là cầu khuẩn Gram (+), tỷ lệ tử vong do tụ cầu ở bệnh nhân VMNM từ 14 - 77% tùy từng loài, S.epidermidis là căn nguyên chủ yếu ở bệnh nhân có thông dịch não tủy. Tụ cầu vàng thường có liên quan đến nhiễm khuẩn ngoài da, và cũng là căn nguyên quan trọng gây VMNM ở trẻ mọi lứa tuổi kể cả trẻ sơ sinh. Streptococcus nhóm A thường gây biến chứng áo xe não [17, 22, 32, 35]. Một số vi khuẩn hiếm gặp như P.aeruginosa, Listeri, Proteus mirabilis, nấm cũng có vai trò gây VMNM ở trẻ em. Mặc dù tỷ lệ gây bệnh của chúng rất thấp nhưng bệnh gây nên thường nặng và có tỷ lệ tử vong cao [2, 17, 22]. 1.1.3 – Cơ chế bệnh sinh: Hình 1.1: Tóm tắt cơ chế bệnh sinh VMNM [1, 9, 11] 1.1.4 - Triệu chứng bệnh VMNM ở trẻ em: 1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng: Tùy theo căn nguyên, vùng địa lý ở từng nước, thời kỳ bệnh, lứa tuổi khác nhau mà triệu chứng của VMNM có những đặc điểm khác nhau, trong đó có các triệu chứng chính là hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng màng não như sau [11, 18, 25]: 7  Sốt: Sốt cao, đột ngột thường 39 0 – 40 0 C, có thể kèm theo viêm đường hô hấp trên, biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng. Ở trẻ sơ sinh có thể sốt hoặc không sốt, có thể còn hạ thân nhiệt.  Hội chứng màng não: - Các dấu hiệu cơ năng: nôn tự nhiên và bồn nôn, đau đầu (ở trẻ nhỏ thường quấy khóc hoặc khóc thét từng cơn), táo bón (ở trẻ nhỏ thường gặp tiêu chảy), có thể có dấu hiệu sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng. - Các dấu hiệu thực thể: gáy cứng (ở trẻ nhỏ có thể gặp dấu hiệu cổ mềm), dấu hiệu kernig, brudzinsky, vạch màng não dương tính. Trẻ nhỏ còn có dấu hiệu thóp trước phồng hoặc căng, li bì, mắt nhìn vô cảm. - Các biểu hiện khác: Co giật, liệt khu trú, rối loạn tri giác, hôn mê, ban xuất huyết hoại tử hình sao (gặp trong nhiễm não mô cầu), các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn. Riêng ở trẻ sơ sinh bệnh thường xảy ra trên trẻ đẻ non, nhiễm trùng ối, ngạt sau đẻ. Trẻ thường bỏ bú, nôn trớ, thở không đều hoặc có cơn ngừng thở, thóp phồng hoặc căng nhẹ, bụng trướng, tiêu chảy, giảm trương lực cơ, mất các phản xạ sinh lý của trẻ sơ sinh và có thể co giật. 1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng: - Quan trọng nhất và có tính chất quyết định cho chẩn đoán là xét nghiệm dịch não tủy (DNT). Cần tiến hành chọc dò dịch não tủy sớm ngay khi khám xét lâm sàng có nghi ngờ VMNM. (Chú ý: chống chỉ định với các trường hợp: tăng áp lực nội sọ nặng có nguy cơ gây tụt kẹt thùy hạnh nhân tiểu não, tình trạng sốc nặng, suy hô hấp nặng chưa ổn định, viêm tấy hoặc ổ nhiễm khuẩn tại vị trí chọc dò…) [11, 18, 25]. Xác định chẩn đoán khi DNT có các biểu hiện sau: [9, 11] 8 - Bình thường khi trẻ nằm yên, khi chọc tốc độ chảy của DNT từ 10 - 20 giọt/ phút (tương đương 50 -100 mm nước), ở trẻ lớn từ 100 – 200 mm nước, áp lực nội sọ tăng khi chọc có tốc độ chảy >20 giọt/phút tương đương >100mmH 2 O, có khi chậm, có khi đặc như mủ. - DNT màu sắc đục như nước dừa non, nước vo gạo hoặc như mủ. DNT có thể trong trong một số trường hợp như: chọc tủy sống sớm trong 24h đầu của bệnh hoặc trong giai đoạn bệnh đã điều trị dở dang. - Soi hoặc cấy DNT: có thể (+) hoặc (-), nếu kết quả (+) là tiêu chuẩn chắc chắn nhất và giúp rất nhiều trong việc chọn kháng sinh và tiên lượng bệnh. - Xét nghiệm sinh hóa DNT: + Nồng độ Protein tăng cao: > 1g/l ở trẻ sơ sinh, 0,4 g/l ở trẻ trên 1 tháng. + Glucose: Thường giảm nhiều, có khi chỉ còn vết, lượng glucose < 1,1 mmol/l ở trẻ sơ sinh, < 2,2 mmol/l ở trẻ trên 1 tháng. + NaCl bình thường hay giảm nhẹ ≤122mmol/l. + Tế bào tăng cao – từ vài trăm tới hàng nghìn/mm 3 , trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng > 100 mm 3 , với trẻ đủ tháng tăng >30 BC/mm 3 , với trẻ đẻ non tăng >50 BC/mm 3 , với trẻ lớn tăng >5 BC/mm 3 . - Các xét nghiệm khác: + Cấy máu và cấy dịch hầu, dịch hút tại ổ xuất huyết hoại tử… Có thể xác định được vi khuẩn gây bệnh. + Chụp cắt lớp vi tính sọ não, siêu âm qua thóp… để xác định các biến chứng có thể gặp. + Các xét nghiệm DNT giúp chẩn đoán phân biệt trường hợp VMNM không điển hình (thường do điều trị kháng sinh không đúng trước đó) như : PCR (Polymerase chain reaction), ELISA (Enzyme linked Immunosorbent [...]... chọn phác đồ kháng sinh trong điều trị VMNM - Hiệu quả điều trị bệnh VMNM tại khoa nhi bệnh viện Xanh Pôn - Tính an toàn trong sử dụng thuốc 2.3.3 Phân tích tính hợp lí trong sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh VMNM tại khoa Nhi: - Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo HDĐT của Bộ y tế 2009 - Đánh giá việc sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ - Phân tích về chế độ... tuổi và giới tính mắc bệnh - Thời điểm mắc bệnh trong năm - Đường vào của vi khuẩn gây bệnh VMNM 22 - Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng - Đặc điểm vi khuẩn phân lập được 2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn: - Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện - Khảo sát danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM - Khảo sát... quinolon… Một số nhóm kháng sinh nhóm marcrolid, tetracyclin và một số aminosid kháng với tỷ lệ khá cao trên 50% 31 3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VMNM: 3.2.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện: Việc sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện gây khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng cũng như kết quả vi sinh, tuy nhi n do Xanh Pôn là bệnh viện tuyến trên,... số liệu quan trọng trong việc định hướng sử dụng kháng sinh ban đầu khi BN mới nhập viện 3.2.2 Khảo sát danh mục các loại kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VMNM: Chúng tôi thống kê toàn bộ các nhóm kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu và tần suất sử dụng của các kháng sinh trong phác đồ điều trị Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh theo cả tên biệt... cấy cả dịch não tủy và cấy máu trong 65 bệnh nhân (54%), chỉ nuôi cấy dịch não tủy có 47 bệnh nhân (39%), và chỉ nuôi cấy máu có 9 bệnh nhân (7%) [22] 1.4 Vài nét về bệnh viện đa khoa Xanh Pôn: Bệnh viện Xanh Pôn là bệnh viện hạng 3 của thành phố Hà Nội, bệnh viện bao gồm chuyên khoa đầu ngành của thành phố về: ngoại khoa, nhi khoa, nội khoa Chức năng và nhi m vụ của bệnh viện là: khám, chữa bệnh và chăm... mg/kg/ngày trong 4 ngày - Áp dụng các biện pháp cách ly và khử khuẩn môi trường, dụng cụ… theo qui định [1, 5] 13 1.2 ĐẠI CƢƠNG VỀ KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VMNM: 1.2.1 Các yếu tố ảnh hƣởng đến nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong điều trị VMNM: Viêm màng não mủ là một trong các bệnh cấp cứu, cần được xác định chẩn đoán, điều trị kịp thời và theo dõi chặt chẽ tiến triển của bệnh Kháng sinh (KS)... Quinolons 42-72 26 Kháng sinh khác 7-14 7-56 15 ** Nồng độ kháng sinh xâm nhập vào dịch não tủy so với nồng độ kháng sinh trong huyết thanh 1.2.2 Các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM: 1.2.2.1 Kháng sinh β-lactam: Các β-lactam là nhóm kháng sinh phổ rộng, thuốc có thể được dùng đơn độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác trong điều trị, các β- lactam được lựa chọn tùy theo mức độ của bệnh Các β-lactam... phải bao gồm các kháng sinh có trong HDĐT 2.5.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ: - Các phác đồ phù hợp với kháng sinh đồ: là các phác đồ có chứa ít nhất 1 kháng sinh mà vi khuẩn phân lập được còn nhạy cảm trên kháng sinh đồ 23 - Các phác đồ không phù hợp với kháng sinh đồ: là phác đồ mà vi khuẩn đã kháng với tất cả các kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ - Không có... không còn điển hình nữa [1, 11, 18, 25] Cụ thể như sau: - Nếu DNT trong hoặc không rõ đục, nồng độ protein tăng, số lượng tế bào tăng từ vài chục nghìn đến hàng trăm: cần phân biệt chẩn đoán với viêm màng não do virus và lao màng não - Nếu DNT vàng, ánh vàng: cần phân biệt với lao màng não hoặc xuất huyết não - màng não + Với viêm màng não (hoặc viêm não – màng não) do virus: DNT thường trong, protein... kết quả dương tính Hình 3.3: Tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh VMNM gặp trong mẫu nghiên cứu Nhận xét kết quả hình 3.3: - Có 4 chủng là nguyên nhân chính gây VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn, trong đó phế cầu chiếm một tỷ lệ cao nhất 75%, tiếp đến là E.coli 12,5%, H.influenzae 8,3%, N.meningitidis 4,2% 30 3.1.5.4 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh: Tỷ lệ kháng kháng sinh của của mỗi vi . khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn.  Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.  Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng. “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn với mục tiêu:  Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân Viêm màng não mủ tại. ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HÀ DIỆU LINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC