VMNM:
- Nhìn vào bảng 3.17 chúng tôi thấy các KS khởi đầu đa số sử dụng với mức liều đúng như trong hướng dẫn của Dược thư quốc gia và Martindal (82,5%). Các trường hợp sử dụng không đúng theo khuyến cáo chủ yếu do
53
dùng liều quá thấp, một số kháng sinh đáng lẽ phải đưa thuốc làm nhiều lần trong ngày (ampicillin+sulbactaam, meropenem, vancomycin …) nhưng khi sử dụng thì khoảng cách đưa liều lại quá xa, chẳng hạn, theo Martindal, liều dùng của meropenem trong viêm màng não mủ là 40mg/kg, cách 8h dùng thuốc một lần. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh án dùng meropenem với liều 40mg/kg x 2 lần/ngày. Như vậy với nhóm kháng sinh này nếu khoảng cách đưa thuốc như vậy là hơi xa sẽ dẫn đến thuốc không đủ nồng độ trong máu để diệt vi khuẩn. Một số kháng sinh lại sử dụng quá liều so với khuyến cáo do khoảng cách đưa liều nhiều lần trong ngày, ví dụ liều sử dụng ceftriaxon được khuyến cáo trong Dược thư quốc gia là 100mg/kg (không vượt quá 4g/ngày) ngày dùng 1-2 lần, tuy nhiên trong nghiên cứu có 2 trường hợp sử dụng ceftriaxon với liều như trên nhưng đưa thuốc 3 lần/ngày.
- Đối với trường hợp của amikacin, vancomycin, đại đa số dùng liều thấp hơn so với khuyến cáo (liều dùng theo khuyến cáo của amikacin là đối với trẻ sơ sinh và đẻ non là 10mg/kg sau đó giảm xuống còn 7,5mg/kg, trẻ lớn là 15mg/kg/ngày, và chỉ cần dùng 1 lần/ ngày để giảm nguy cơ gây độc trên thận và thính giác; Đối với vancomycin: trẻ em: 10 mg/kg, cứ 6 giờ/lần, trẻ sơ sinh: liều đầu tiên 15 mg/kg, tiếp theo là 10 mg/kg, cứ 12 giờ/lần trong tuần đầu tuổi, và cứ 8 giờ/lần các tuần sau cho tới 1 tháng tuổi) [6]. Tuy nhiên trong nghiên cứu, các trường hợp dùng amikacin liều thấp chiếm đến 18,2%, vancomycin chiếm 22,2%. Đó có thể là do qui cách đóng gói ống tiêm với lượng kháng sinh không phù hợp với cách chia liều theo cân nặng cho trẻ em. Do vậy những trường hợp có liều dùng gần với liều được khuyến cáo có thể coi là hợp lí.
4.3.3 Bàn luận về hiệu quả điều trị VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn:
Thời gian điều trị VMNM ở trẻ sơ sinh phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả nuôi cấy DNT. Nếu VMNM do liên cầu nhóm B hoặc
54
L.monocytogenes thì thời gian điều trị trung bình 10-14 ngày, và thời gian điều trị tối thiểu là 3 tuần đối với vi khuẩn đường ruột Gr(-), đối với VMNM do Enterococcus thời gian điều trị khoảng 2-3 tuần, 4-7 ngày điều trị là hợp lý cho hầu hết các trẻ sơ sinh và trẻ em bị VMNM biến chứng, 7-10 ngày cho VMNM do Haemophilus, và 10 ngày hoặc lâu hơn cho VMNM do phế cầu khuẩn [18, 28] , [34], [35].
Đánh giá về độ dài đợt điều trị ở 2 nhóm cấy khuẩn âm tính và cấy khuẩn dương tính của nhóm bệnh nhân vào viện với tình trạng bệnh nặng thấy: tỷ lệ bệnh nhân nằm viện <7 ngày ở 2 nhóm là tương đương (25,5% và 25,8%), tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân nằm viện >21 ngày của nhóm cấy khuẩn dương tính (22,6%) cao hơn nhóm cấy khuẩn âm tính (7,8%). Có lẽ đây cũng là 1 trong những nguyên nhân làm cho tỷ lệ khỏi bệnh ở nhóm cấy khuẩn dương tính thấp hơn nhóm cấy khuẩn âm tính.
55
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
Qua nghiên cứu 94 bệnh nhân được chẩn đoán mắc VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn từ 01/01/2009 đến 30/12/2012 chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
Về đặc điểm của bệnh nhân VMNM tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn:
- Lứa tuổi mắc bệnh: 1 – 12 tháng. Nam > Nữ. - Thời gian mắc bệnh: tháng 5,6.
- Khoảng 80% không xác định được đường vào của vi khuẩn gây bệnh. - ĐĐ lâm sàng điển hình: Sốt, co giật, nôn, li bì, thóp phồng, cổ cứng, mắt trợn, kirnig…
- ĐĐ cận lâm sàng: Cprotein/DNT tăng, Cglucose/DNT giảm, số lượng
bạch cầu trong DNT tăng.
- Tác nhân gây VMNM chính là do vi khuẩn Gr(+) Stretococcus pneumoniae chiếm 75%.
- Các nguyên nhân do Gr(-) chiếm 35% trong đó E.coli 13%,
H.influenzae 8%, Neisseria meningitidis 4%.
Về khảo sát tình hình sử dụng KS trong điều trị VMNM:
- Tỷ lệ BN đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện chiếm 25,5%. - Có 7 nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị VMNM, chiếm tỷ lệ cao là các C3, trong đó ceftriaxon chiếm tỷ lệ SD cao nhất 76,6%; các aminosid SD chỉ có amikacin chiếm 74,5%; Carbpenem chiếm 47,9%, các nhóm KS khác được sử dụng: glycopeptid, quinolon, polymicin, penicilin.
- Các phác đồ KS sử dụng: phác đồ đơn độc chiếm 26,6%, phác đồ phối hợp chiếm 73,4%.
- Các kiểu phối hợp KS: PH 2 KS, PH 3KS. - Số lần thay đổi phác đồ: từ 1-2 lần.
56
Về tính hợp lý trong sử dụng KS điều trị VMNM:
- Về lựa chọn KS ban đầu: tỷ lệ thực hiện theo đúng phác đồ chiếm tỷ lệ thấp dưới 20%, không theo phác đồ chiếm trên 80%.
- KS sử dụng không đúng liều chiếm tỷ lệ 17,5%.
- Tỷ lệ khỏi bệnh ở nhóm cấy khuẩn âm tính là 47,6%, nhóm dương tính là 15,9%.
- Thời gian nằm viện trung bình của nhóm cấy khuẩn âm tính là 11,1±
7,1, nhóm dương tính là 14,4 ± 9,7 ngày.
- Có 3/94 BN gặp TDKMM. Có 2 kiểu phối hợp gây tương tác thuốc, làm tăng nguy cơ độc tính trên thận.
Đề xuất
Kháng sinh đồ là cơ sở vững chắc để lựa chọn, sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả trong điều trị VMNM, tuy nhiên việc làm kháng sinh đồ đòi hỏi một thời gian nhất định và một số trường hợp cấy vi khuẩn không mọc (mặc dù biểu hiện bệnh rất rõ). Mặt khác, VMNM là một bệnh nhiễm khuẩn nặng nguyên nhân gây bệnh rất đa dạng, tỷ lệ tử vong và di chứng cao nếu không được sử dụng kháng sinh kịp thời. Không thể có một phác đồ kháng sinh chung cho tất cả các bệnh viện vì tại mỗi nơi có một dịch tễ học khác nhau và tình hình kháng thuốc của vi khuẩn cũng khác nhau. Do vậy, để lựa chọn được kháng sinh hợp lý cần dựa vào các số liệu thống kê mức độ kháng thuốc của vi khuẩn tại nơi điều trị. Vì vậy chúng tôi đề nghị:
• Tiếp tục nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, mức độ kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh trong các năm tiếp theo nhằm đưa ra phác đồ điều trị VMNM phù hợp cho từng giai đoạn.
• Cần chú ý hiệu chỉnh liều phù hợp với khuyến cáo nhằm giảm tác dụng không mong muốn.
57
DANH MỤC TÊN VIẾT TẮT CỦA KHÁNG SINH
AMK Amikacin AMP Amipicilin AZN Aztreonam AZT Azithomycin CFL Cefalothin CFP Cefepim CLIN Clindamycin CLR Chloramphenicol CPF Ciprofloxacin CPR+SUL Cefoperazol+sulbactam CTA Ceftriaxon CTD Ceftazidim CTM Cotrimoxazol CTX Cefotaxim DXC Doxycilin ERY Erythromycin ETP Ertapenem GTM Gentamycin IMI Imipenem LVF Levofloxacin LZN Lizonalid MRN Meropenem NFL Norfloxacin OFL Ofloxacin OXA Oxacilin PFX Pefloxacin PNC Penicilin PPR Piperacilin TBM Tobramycin TCC Ticarcilin+Acid clavulanic TCL Tetracyclin TZB Tazobactam+Clavu VAN Vancomycin
58
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
C3 Cephalosporin thế hệ 3
DNT Dịch não tủy
ELISA Enzyme linked Immunosorbent Assay
Hb Hemoglobin
HRMMN Hàng rào mạch máu não
Gr Gram
IM Tiêm bắp
IV Tiêm tĩnh mạch
KS Kháng sinh
LDH Lactate dehydrogenase
MRSA Methicillin resitant Staphilococcus aureus
PCR Polymerase chain reaction
TNF Yếu tố hoại tử khối u
VK Vi khuẩn
VMN Viêm màng não
VMNM Viêm màng não mủ
59
DANH MỤC HÌNH
Tên hình Trang
Hình 1.1 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh VMNM 6
Hình 3.1 Biểu đồ tỷ lệ trẻ mắc bệnh VMNM theo độ tuổi và giới tính.
25
Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm 26
Hình 3.3 Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh VMNM gặp trong mẫu nghiên cứu
30
Hình 3.4 Tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae 31
Hình 3.5 Độ dài đợt điều trị của nhóm cấy khuẩn âm tính và dương tính
38
Hình 3.6 Hiệu quả điều trị ở nhóm cấy khuẩn âm tính và dương tính
38
Hình 3.7 Tỷ lệ thực hiện theo phác đồ sau khi có kết quả kháng sinh đồ
60
DANH MỤC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Các căn nguyên gây bệnh VMNM theo lứa tuổi 4
Bảng 1.2 Liệu pháp kháng sinh được chỉ định khi chưa xác định căn nguyên
11 Bảng 1.3 Liệu pháp kháng sinh được chỉ định khi đã có kết quả
kháng sinh đồ
12 Bảng 1.4 Đặc điểm dược động học của một số kháng sinh thường
dùng trong điều trị VMNM
15
Bảng 1.5 Khả năng thấm qua dịch não tủy của một số kháng sinh 15
Bảng 3.1 Tỷ lệ trẻ mắc bệnh VMNM theo độ tuổi và giới tính. 25
Bảng3.2 Phân bố mắc bệnh VMNM theo các tháng trong năm 26
Bảng 3.3 Đường vào của vi khuẩn gây VMNM. 27
Bảng 3.4 Một số biểu hiện lâm sàng thường gặp 27
Bảng 3.5 Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa DNT 28
Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi khuẩn. 29
Bảng 3.7 Tỷ lệ cấy dịch não tủy của bệnh nhân được chẩn đoán VMNM
30
Bảng 3.8 Tình hình được sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện. 32
Bảng 3.9 Các loại kháng sinh được sử dụng. 33
Bảng 3.10 Tỷ lệ phác đồ điều trị VMNM đơn độc khởi đầu 34
Bảng 3.11 Tỷ lệ các phác đồ phối hợp khởi đầu trong điều trị VMNM
35
Bảng 3.12 Phác đồ thay thế khi có kết quả cấy máu âm tính 36
Bảng 3.13 Phác đồ thay thế khi có kết quả cấy máu dương tính 37
Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốn gặp khi sử dụng thuốc 39
Bảng 3.15 Các tương tác gặp trong nghiên cứu 39
Bảng 3.16 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh theo HDĐT của bộ y tế.
40
61 MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ... 3 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH VMNM ... 3 1.1.1 Dịch tễ ... 3 1.1.2 Nguyên nhân ... 3 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ... 6 1.1.4 Triệu chứng bệnh VMNM ở trẻ em ... 6 1.1.5 Các biến chứng và di chứng bệnh VMNM ... 10 1.1.6 Điều trị ... 10 1.1.7 Phòng bệnh ... 13
1.2 ĐẠI CƢƠNG VỀ KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VMNM ... 14
1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong điều trị VMNM ... 14
1.2.2 Các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM ... 16
1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ VMNM ... 18
1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN ... 20
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 22
2.1 – ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ... 22
2.2 – PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 22
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ... 22
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu ... 22
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ... 22
62
2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh VMNM tại
khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn ... 23
2.3.3 Phân tích tính hợp lí trong sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh VMNM tại khoa Nhi ... 23
2.4 PHƢƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU ... 23
2.5 CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ ... 23
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 25
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ... 25
3.1.1 Đặc điểm độ tuổi và giới tính mắc bệnh. ... 25
3.1.2 Thời điểm mắc bệnh trong năm ... 26
3.1.3 Đường vào của vi khuẩn ... 26
3.1.4 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng... 27
3.1.5 Đặc điểm vi khuẩn phân lập được ... 29
3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VMNM ... 32
3.2.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện ... 32
3.2.2 Khảo sát danh mục các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị VMNM ... 32
3.2.3 Khảo sát việc lựa chọn phác đồ kháng sinh trong điều trị VMNM ... 34
3.2.4 Khảo sát về hiệu quả điều trị bệnh VMNM tại khoa Nhi ... 38
3.2.5 Một số tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị. ... 39
3.2.6 Các tương tác gặp trong nghiên cứu ... 39
3.3 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÍ TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ BỆNH VMNM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN XANH PÔN. 40 3.3.1 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo HDĐT của Bộ y tế 2009 ... 40
3.3.2 Đánh giá việc thực hiện phác đồ KS sau khi có kết quả kháng sinh đồ………...41
63
3.3.3 Phân tích về liều dùng của KS ở phác đồ khởi đầu trong điều trị
VMNM ... 42
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ... 43
4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ... 43
4.1.1 Tuổi, giới và thời điểm mắc bệnh ... 43
4.1.2 Đường vào của vi khuẩn gây VMNM ... 43
4.1.3 Các biểu hiện lâm sàng ... 44
4.1.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng ... 44
4.1.5 Đặc điểm vi khuẩn phân lập được ... 45
4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VMNM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN XANH PÔN ... 46
4.2.1 Bàn luận về sử dụng kháng sinh trước nhập viện ... 46
4.2.2 Bàn luận về danh mục kháng sinh được sử dụng trong điều trị VMNM ... 47
4.3 TÍNH HỢP LÍ TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VMNM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN XANH PÔN ... 50
4.3.1 Bàn luận về phác đồ kháng sinh được sử dụng trong điều trị VMNM
... .50
4.3.2 Bàn luận về liều dùng của kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM ... .52
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ... 55
PHỤ LỤC
64
PHỤ LỤC 1 : PHIẾU NGHIÊN CỨU 1. Thông tin về bệnh nhân:
Số bệnh án:……… Mã số bệnh nhân:……... Mã lưu trữ:…………..
Họ và tên:………... Tuổi:………. Cân nặng:………
Dân tộc:……… Giới tính: Nam/ Nữ Địa chỉ:………
2. Thời gian điều trị: Ngày vào viện: ………Ngày ra viện:……….
Thời gian sử dụng kháng sinh:………..
3. Bệnh sử: 3.1 Lý do vào viện:………... ……… ……… ……… 3.2 Triệu chứng lâm sàng:……….. ……… ……… ………
3.3 Diễn biến lâm sàng:………..
……….… ……….… ……….… ……….... 3.4 Chẩn đoán:………... ………. ……… 4. Bệnh lý mắc kèm:……… 5. Tiền sử:
65
- Tiền sử dị ứng thuốc: - Các kháng sinh đã dùng:
6. Biến chứng:
7. Các xét nghiệm cận lâm sàng trƣớc và trong khi sử dụng kháng sinh:
Xét nghiệm sinh hóa:
Chỉ số Ngày: Ngày: Ngày: Ngày:
Creatinin (mmol/l) Ure máu ( mmol/l) Protein (g/l) Albumin (g/l) GOT (U/l) GPT (U/l) Glucose (g/l) Xét nghiệm huyết học
Chỉ số Ngày: Ngày: Ngày: Ngày
WBC NEUT PLC
Xét nghiệm vi sinh:
Bệnh phẩm Ngày XN Ngày trả KQ +/- Vi khuẩn
Kết quả kháng sinh đồ:
- Bệnh phẩm: - Ngày gửi mẫu: - Ngày trả kết quả:
Kết quả phân lập:
Kháng sinh Mức độ nhạy cảm
Nhạy Trung gian Kháng
66
8. Đặc điểm sử dụng thuốc:
Các kháng sinh được sử dụng trước khi có kháng sinh đồ:
Tên thuốc, nồng độ Hoạt chất Số lần dùng/ ngày Cách dùng Ngày bắt đầu Ngày kết thúc
Các kháng sinh được sử dụng sau khi có kháng sinh đồ:
Tên thuốc, nồng độ Hoạt chất Số lần dùng/ ngày Cách dùng Ngày bắt đầu Ngày kết thúc
Số lần thay đổi phác đồ ( thêm, bớt, hoặc thay đổi ít nhất một thuốc trong phác đồ)
0 1 2 ≥3
9. Hiệu quả điều trị:
Khỏi : Không khỏi:
67
PHỤ LỤC 3: Hƣớng dẫn điều trị VMNM của hiệp hội chống nhiễm khuẩn Mỹ (IDSA):[18]
Bảng 4.1 Hƣớng dẫn điều trị VMNM theo kinh nghiệm của hiệp hội chống nhiễm khuẩn Mỹ (IDSA) [18]
Yếu tố xét Vi khuẩn thƣờng gặp Kháng sinh sử dụng
< 1 tháng Streptococcus agalactiae,
Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella species
Ampicilin kết hợp
cefotaxime hoặc ampicillin kết hợp với 1 aminosid 1 - 23 tháng Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli Vancomycin kết hợp với 1 C3*
2 – 50 tuổi N . meningitidis, S. pneumoniae Vancomycin kết hợp với 1 C3*
Các trƣờng hợp đặc biệt
Vỡ nền sọ S. pneumoniae, H. influenzae,
liên cầu khuẩn nhóm A tan huyết.
Vancomycin kết hợp với C3
Tổn thương não
Staphylococcus aureus, tụ cầu
đông huyết (đặc biệt là
Staphylococcus epidermidis), trực khuẩn Gram (-) hiếu khí (kể cả Pseudomonas
